Criterios para la derivación a -...
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Criterios para la derivación a Unidades del Dolor
Cuando todo se complica en el dolor neuropático
¿qué otras opciones hay?
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QUE ES EL DOLOR?
“El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido, o descrito en
términos de dicho daño.“1
El dolor que dura más de 3 meses representa un reto terapéutico especial. 2
1 IASP, 1994 (International Association for the Study of Pain)
2Breivik H et al.: Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006; 10:287-333.
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PROBLEMAS DE SALUD CRONICOS EN
POBLACION ADULTA
• Hipertensión arterial: 18,4%
• Dolor de espalda lumbar: 17,3%
• Hipercolesterolemia: 16,5%
• Artrosis: 16,3%
• Dolor cervical crónico: 14,7 %
DOLOR: 48,3% Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2016. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
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CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA DEL DOLOR
CRÓNICO
Baron R & Treede RD. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132:2139-44
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DOLOR NEUROPATICO
Dolor, de gran repercusion sobre PACIENTE. Devastador.
Consumo elevado de RECURSOS SANITARIOS Y LABORALES.
MEDICO DE FAMILIA, primer contacto.
PREVALENCIA:
Encuesta EUROPEA: 6-8 %
Estudios Nacionales: 25-45% (neuropatico y mixto)
Tratamiento DIFERENTE (no escalera OMS). Multifactorial.
Se plantean DUDAS a la hora de DERIVACION a UNIDADES DEL DOLOR
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Dolor iniciado o causado por una
lesión primaria o una disfunción
en el sistema nervioso
Dolor como consecuencia de
una lesión o enfermedad que
afecta al sistema somatosensorial
Treede RD 2008 [2] IASP 1994 [1]
[1] Merskey H, Bogduk N. Seattle: IASP Press 1994.
[2] Treede RD et al. Neurology. 2008; Nov 14.
Definición Dolor Neuropático
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Clasificación según su origen
1.Dolor Neuropático Central: Accidentes vasculares cerebrales (ACV)
Lesión medular
Lesiones ocupantes de espacio (tumores, accesos, quistes, etc.)
Otras: Esclerosis múltiple, Siringomelia y Siringobulbia
2.Dolor Neuropático Periférico: Lesión nerviosa (incluida la iatrogénica): Accidentes, Cirugía, Amputaciones, Miembro fantasma, SDRC ….
Neuropatía isquémica: Trombosis venosa o arterial, tromboangeitis obliterante ….
Compresión nerviosa: S. Túnel carpiano/tarsiano, S. Atrapamiento, Radiculopatías Crónicas
Polineuropatías: infecciosa, metabólica, tóxica, déficit nutricionales, hereditarias ….
Lesión plexo: accidentes de tráfico (arrancamiento del plexo braquial), radioterapia
Neuralgia del trigémino y glosofaringeo
Neuropatía neoplásica (invasión del tumor, lesión quirúrgica, secundaria a radioterapia y quimioterapia) y paraneoplásica
Serra J. Tratado de Dolor Neuropático, Ed. Médica Panamericana 2007; (3) 17-26
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Prevalencia del DN
Se estima que el 7.7 % de la población europea padece D.N.
2.1 M personas, o 7.7% en España 1
3.5 M personas, o 6.0% en Alemania 1
2.5 M personas, o 6.4% en Francia 2
3 M personas, o 7.5% en Reino Unido 3
1. Neuropathic Pain Network. Neuropathic Pain Fact Sheet- Koleva et al. Eur J Public Health. 2005 Oct;15:475-9 2. Bouhassira D, et al. Pain. 2008;136(3):380-7. 3. Torrance N, et al. J Pain. 2006 Apr;7(4):281-;9
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Prevalencia DN en Atención Primaria
54.3 45.7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sin Dolor Neuropático Con Dolor Neuropático
15
Blanco E et al. Semergen 2012;38(4):203-210
Prevalencia del DN en la población estudiada fue del 45.7%
• Utilizacion de 2,4 farmacos, en 3 meses anteriores (53% aines, 51% analgésicos no opioides)
• La prevalencia más alta se observó entre los 45 y los 65 años.
• 60% mujeres
• En pacientes con edad mayor de 65 años, la prevalencia media fue del 47.5%
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Prevalencia del DN en las Unidades de Dolor
103 Unidades de Dolor de todo el Estado
2.173 pacientes visitados durante 1 día
Prevalencia de DN: 47,7%
16
Estudio epidemiológico transversal 2010
6%
36%58%
DN central
DN periférico
DN mixto
Pérez C, Ribera MV, Gálvez Mateos R, Barutell Farinós C, Micó JA; Grupo de Estudio de Dolor Neuropático de la Sociedad Española del Dolor. 2010
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Síntomas de DN en Atención Primaria
17
Blanco E et al. Semergen 2012;38(4):203-210
30
18.1
29.2
26.4
47.7
55.6
54.5
40.6
25.5
43
0 10 20 30 40 50 60
Quemazón
Frío doloroso
Descargas eléctricas
Hormigueo
Pinchazo
Entumecimiento
Escozor
Hipoestesia al tacto
Hipoestesia al pinchazo
Intensificación de dolor por roce
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Etiologías del DN en Atención Primaria
1.7 %
1.7 %
2 %
2.5 %
3.4 %
9.5 %
13.1 %
17.9 %
54.1 %
0 10 20 30 40 50
Radiculopatía
Neuralgia
Neuropatía
Sindrome de atrapamiento periférico
Síndorme doloroso regional complejo
Plexopatía
Dolor Neuropático Oncológico
Dolor Neuropático Central
Otros
18
Blanco E et al. Semergen 2012;38(4):203-210
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IMPACTO del Dolor Neuropático
• Alta prevalencia en Europa 6% al 8%1
– España: 7.7% lo que supone 2.1 Millones de pacientes1
• Impacto devastador sobre la vida de los pacientes
– Paciente describe su dolor como “un castigo cruel” o “fatigoso y agotador”2
– Altos niveles de sufrimiento emocional (insomnio, depresión y ansiedad)3
– Disminución calidad de vida: deterioro actividades cotidianas y rendimiento laboral3
– Terapia de aceptación y compromiso ayudan al paciente a vivir con su dolor3
• Elevada carga sobre los recursos sanitarios:
– El DN supone entre el 25 y el 50% de todas las visitas clínicas por dolor4
– Provocan costes sanitarios tres veces mayores que el resto de pacientes5
19 1. Neuropathic Pain Website. 2009. www.neuropathicpainnetwork.org/english/index.asp; 2. Gilron I, et al. CMAJ 2006;175(3):265–275;
3. Morley S. Br J Anaesth 2008;101(1):25–31; 4. Verma S, et al. CNS Drugs 2005;19(4):325–334; 5. Berger A, et al. J Pain 2004;5(3):143–149
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Tratamiento Del Dolor Neuropático
1. Antiepilépticos
Pregabalina, Gabapentina, Lamotrigina, Carbamazepina
2. Antidepresivos
Duloxetina, Escitalopram, Venlafaxina, Amitriptilina
3. Opioides
Tapentadol, Oxicodona, Morfina,Tramadol
4. Fármacos tópicos
Capsaicina 0.075%. Lidocaína 5%,
Capsaicina 8% (QutenzaTM)
O’Connors & Dworking, Am J Med 2009
20
X
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Combinación Racional de Fármacos
21
Primera línea Terapia a añadir Evitar Duloxetina Gabapentina, pregabalina, opioides, tratamientos
tópicos ADT, tramadol
Gabapentina, Pregabalina
Duloxetina, ADT, opioides, tramadol, tratamientos tópicos
Combinación de pregabalina y gabapentina
ADT Gabapentina, pregabalina, opioides, tratamientos tópicos
Duloxetina, tramadol
Opioides Duloxetina, gabapentina, pregabalina, ADT, Tratamientos tópicos
Otros opioides
Tramadol Gabapentina, pregabalina opioides, tratamientos tópicos
Duloxetina, ADT
Tratamientos tópicos Duloxetina, gabapentina, pregabalina, ADT, opioides, tramadol, tratamientos tópicos
Ninguno
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¿Es necesaria una Guía Clínica para
mejorar el tratamiento del DN en AP?
22
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23
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25
POBLACIÓN
DIANA AMBITO
SNS
AP
USUARIOS MAP
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Que pretende nuestro DOCUMENNTO Facilitar a los compañeros, una herramienta, sencilla y practica
Que facilite, el conocimiento, atraves del diagnostico del Dolor Neuropatico.
Que ayude, a la racionalizacion de los servicios sanitarios
Que los pacientes, tengan la oportunidad, de mejora.
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CRITERIOS PARA LA DERIVACION A
UNIDADES DE DOLOR EN DOLOR
NEUROPATICO
MANUAL
Seleccionadas 10 patologías de DN
Descripción breve, de su diagnostico, tratamiento, y derivacion a UDO.
ESQUEMA
Seleccionadas 10 patologias
Resumen esquematico, tipo algoritmo
De mano
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PROCESOS SELECCIONADOS
• Selección de PROCESOS MAS FRECUENTES:
• NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA
• NEURALGIA POSTHERPETICA
• RADICULOPATIAS
• PROCESOS MENOS FRECUENTES:
• NEURALGIAS DEL TRIGEMINO
• CICATRICES DOLOROSAS
• NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO
• DOLORES CENTRALES: Postictus. Parkinson
• ULCERAS EN MMI
• SDRC
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ESQUEMA
• RESUMEN DE LA CLINICA
• DIAGNOSTICO
• TRATAMIENTO
• CRITERIOS GENERALES DE DERIVACION
• CRITERIOS ESPECIFICOS DE DERIVACION
• POSIBILIDADES ANALGESICAS EN UNIDADES DEL DOLOR
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Criterios de derivación a Unidades Dolor
Deben adaptarse a las especificidades organizativas de cada área de salud y de cada UD
Cualquier paciente con dolor crónico diagnosticado de dolor neuropático no controlado, que el médico de AP estime oportuno, puede ser remitido o consultado.
La remisión debe cumplir una normativa imprescindible:
1. Diagnóstico adecuado de dolor neuropático periférico. 2. Agotamiento o falta de respuesta a fármacos de primera y segunda línea para el tratamiento
del DN 3. Prioridad para casos de dolor rebelde, sin respuesta analgésica tras un periodo adecuado de
tratamiento. 4. Prioridad en pacientes con múltiples alergias a los analgésicos, pluripatológicos o con
toxicomanías 5. Las Unidades del Dolor no son servicios de urgencias!!!.
30
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Criterios de derivación a Unidades Dolor
• Se recomienda dar información desde AP al paciente,
presentando la UD como una forma integral de abordaje.
• Debe constar de: – Los datos clínicos relevantes en relación al dolor
– Tiempo de evolución del Plan terapéutico: intervenciones realizadas y plan individualizado de enfermería – Valoración de la intensidad del dolor y funcionalidad con los resultados de las herramientas utilizadas
• Con la primera visita acudirá personalmente el paciente
aquejado del dolor.
“El paciente debe ser atendido en la UD en estrecha coordinación con su médico / enfermera de
atención primaria, activando el plan de acción compartida (PAC)”
31
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NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA
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NEURALGIA DEL TRIGEMINO
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NEURALGIA POSTHERPÉTICA
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RADICULOPATÍA LUMBAR Y RADICULAR
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NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO
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CICATRICES DOLOROSAS
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ULCERAS DE EXTREMIDADES
INFERIORES
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SINDROME REGIONAL COMPLEJO
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DOLOR CENTRAL
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El tratamiento eficaz del dolor
•Es un derecho de la persona
•Es un deber del profesional
•Es responsabilidad de todos
•Es negligencia no aliviarlo
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Cuando todo se complica en el dolor neuropático, ¿qué otras opciones hay? Criterios para la
derivación a Unidades del Dolor