Criterios para la e valuación de programas y proyectos de salud Prof. Dr. Germán Lobos Santiago,...

Criterios para la evaluación de programas y proyectos de salud

Prof. Dr. Germán Lobos

Santiago, 26 junio 2015

Magíster en Gestión de Sistemas de Salud

Metodología General: Guía para la preparación y evaluación de un proyecto

• Preparando un Proyecto (etapa I)• “preparación social de proyectos”

• Evaluando un Proyecto (etapa II)• “evaluación social de proyectos”

Etapa I: Preparación del Proyecto

El objetivo es la recopilación y análisis de los antecedentes e información que permitan justificar la ejecución del proyecto. En esta etapa deberán abordarse tres aspectos:

1. identificación del problema,

2. diagnóstico de la situación actual y proyectada,

3. identificación de alternativas de solución.

1. identificación del problema (1)

El problema deberá formularse como un estado negativo, que afecta a una determinada población, y no como la falta de una solución

• Incorrecto: "Se requiere un programa de capacitación“• Correcto: “No hay suficientes trabajadores calificados"

• Incorrecto: "No hay repuestos"• Correcto: “El equipo funciona de manera deficiente" • Incorrecto: "Hace falta un centro de salud"• Correcto: “Existe una alta morbilidad"


• Problema mal formulado: “Baja cobertura de los servicios de atención primaria de salud para la población materno infantil de la Provincia de Cauquenes”

• Problema social bien formulado: “Alta incidencia de morbilidad y mortalidad infantil de la población de la Provincia de Cauquenes”

• Problema mal formulado: “Poca cantidad de escuelas en la Región del Maule”

• Problema social bien formulado: “Bajo nivel educacional de la población en edad escolar de la Región del Maule”

• Problema mal formulado: “Insuficiente oferta de servicios de

capacitación para el empleo de jóvenes del sector rural”• Problema social bien formulado: “Altos niveles de desempleo y

subempleo en la población juvenil del sector rural”


• En la situación analizada pueden visualizarse varios problemas, sin embargo, es necesario enfocarse en el problema principal, estableciendo las causas que lo originan y los efectos que produce.

El PROBLEMA PRINCIPAL

1. Es una proposición en sentido negativo: describe situación insatisfactoria.

2. Es un hecho o situación; no es una expresión.3. Es importante: afecta a gran parte de la población objetivo.4. No es la ausencia de una solución.5. Existe, no es un problema posible o potencial.6. El problema principal debe ser verdadero, por lo cual tiene

que existir evidencia empírica y que pueda ser sustentado con indicadores.


El problema puede ser identificado de distintas formas:

• Observación de la realidad: apreciación de situaciones o hechos que no son deseados y provocan efectos negativos en la sociedad

• Detectar disfuncionalidades en las intervenciones sociales existentes: cuando algún programa o proyecto realizado previamente no ha logrado los objetivos buscados

• Contrastar la situación a analizar respecto a niveles habituales, normales o estándares.

“Convertir el Problema Principal (Central) en Objetivo Principal”… (1)


• Por ejemplo, « El Problema: “La producción agrícola es baja », como Objetivo se convierte en: « Incrementar la producción agrícola en no menos del 10% ».

Por ejemplo, « El Problema: “Limitada provisión de energía eléctrica durante el día” », como Objetivo se convierte en: « Mejorar la provisión de energía eléctrica durante el día ».

Por ejemplo, « El Problema: “No hay suficientes trabajadores calificados para la cosecha” », como Objetivo se convierte en: « Aumentar el número de trabajadores calificados »

Las CAUSAS del Problema dan pie a la formulación de los Objetivos del proyecto, se convierten en MEDIOS

Los EFECTOS (Consecuencias) del problema se

convierten en FINES


El adecuado planteamiento de un proyecto o programa nos permite responder las siguientes preguntas (EML):

• ¿Cuál es la finalidad que se persigue con su ejecución?

• ¿Qué impacto concreto se espera alcanzar?

• ¿Qué bienes o servicios deberán ser producidos?

• ¿Cómo se va a hacer para producir dichos bienes o servicios?

• ¿Cuánto nos va a costar producirlos?

• ¿Cómo sabremos si se han cumplido los objetivos?

• ¿Qué factores externos pueden comprometer el éxito?


“Convertir las Causas en Medios”… (2)

“Convertir los Efectos (Consecuencias) en Fines”… (3)

“Transformar los Estados Negativos (Problemas) en Situaciones Positivas (Objetivos)”… (4)

• Los « estados negativos » del árbol de los problemas se convierten en soluciones, expresadas en forma de « estados positivos »

• Es necesario revisar cada problema (negativo) y convertirlo en un objetivo (positivo), realista y deseable.

Introducción Objetivos Indicadores Medios de Verificación Supuestos

Árbol del Problema

Altamortalidad

Grandes daños a la propiedad

Descontento con la autoridad

comunal

Gran número de heridos

Altos costos reparaciones

Pérdida de votos Altos costos de atención de salud

Alta inasistencia laboral

Menor calidad de vida

Pérdida de productividad

Alta tasa de accidentes en la intersección

Gran número de peatones cruzando

Visibilidad limitada

Falta de señalización

Exceso de velocidad de los vehículos

Imprudencia de los conductores

Inexistencia de un puente peatonal

Imprudencia de los peatones

Gran distancia a semáforos aguas

arriba y abajo

Hay vehículos estacionados

No hay señal de prioridad

No hay semáforo C

au

sas

Efe

cto

s

(con

secu

en

cia

s)


Árbol del Problema

Deficiente acceso a centros

de salud

Contaminación del agua

Ambiente contaminado e

insalubre

Malos hábitos de

higiene

Vías a centros vecinos en malas condiciones

No hay atención en la localidad

No hay atención en la localidad

Inexistencia de

alcantarillado

Falta de educación en

higiene

Falta de educación en

higiene

Mal manejo de los residuos

sólidos

Alta tasa de enfermedades en la localidad

Alta tasa de mortalidad

Mayor inasistencia

laboral

Mayor inasis-tencia y repi-tencia escolar

Elevados costos de atención de

salud

Alta tasa de mortalidadAlta tasa de mortalidad

Mayor inasistencia

laboral

Mayor inasistencia

laboral




salud


salud

Menor rendimiento

Deficiente calificación

laboral

Postergación de otras necesidades

Mayor costo de producción

Menor rendimiento

Menor rendimiento


laboral


laboral





Menor calidadde vida

Menor calidadde vida

Bajo potencial productivo local

Menores remuneraciones

Menores remuneraciones

Cau

sas

Efe

cto

s

(con

secu

en

cia

s)


Árbol de Objetivos

Altamortalidad

Grandes daños a la propiedad

Descontento con la autoridad

comunal

Gran número de heridos

Altos costos reparaciones

Pérdida de votos Altos costos de atención de salud

Alta inasistencia laboral

Menor calidad de vida

Pérdida de productividad

Alta tasa de accidentes en la intersección

Gran número de peatones cruzando

Visibilidad limitada

Falta de señalización

Exceso de velocidad de los vehículos

Imprudencia de los conductores

Inexistencia de un puente peatonal

Imprudencia de los peatones

Gran distancia a semáforos aguas

arriba y abajo

Hay vehículos estacionados

No hay señal de prioridad

No hay semáforo

Bajamortalidad

Menores daños a la propiedad

Satisfacción con la autoridad

comunal

Pocosheridos

Menores costos de atención de salud

Bajos costos de reparaciones

Se mantiene apoyo electoral

Menor inasistencia laboral

Mejor calidad de vida

Buena productividad

Baja tasa de accidentes en la intersección

Bajo número de peatones cruzando

Buena visibilidad

Existeseñalización

Adecuada velocidad de los vehículos

Menor distancia a semáforos aguas

arriba y abajo

Prudencia de los conductores

Prudencia de los peatones

Hay señal de prioridad

Existe un puente peatonal

No hay vehículos estacionados

Haysemáforo

Cau

sas s

e

con

vie

rten

en

Med

ios

Efe

cto

s s

e

con

vie

rten

en

Fin

es


Baja tasa de enfermedades en la localidad

Árbol de Objetivos

Baja tasa de mortalidad

Menor inasistencia

laboral

Menor inasis-tencia y repi-tencia escolar

Moderados costos de atención de salud

Mayor rendimiento

Adecuada calificación laboral

Menor costo de producción

Priorización de otras necesidades

Mayor calidad de vida

Buen potencial productivo local

Mayores remuneraciones

Adecuado acceso a centros de salud

No hay contami-nación del agua

Ambiente descon-taminado y sano

Buenos hábitos de higiene

Vías a centros vecinos en buenas condiciones

Hay atención en la localidad

Existe alcantarillado

Existe educación en higiene

Buen manejo de los residuos sólidos

Cau

sas s

e

con

vie

rten

en

Med

ios

Efe

cto

s s

e

con

vie

rten

en

Fin

es


Identificar acciones

Existe educación en higiene

• Para cada base del árbol de objetivos se busca creativamente al menos una acción que permita lograr el medio.

No hay contami-

nación del agua

Vías a centros

vecinos en buenas

condiciones

Hay atención de salud en la localidad

Existe alcantarillado

Buen manejo de

los residuos sólidos

Curso de capacita-ción en higiene

personal y manejo de alimentos

Mejora-miento

del camino Construc-

ción de un centro de

salud

Construc-ción de una planta de

tratamiento

Construc-ción de

sistema de alcantari-

llado

Mejorar la recolección

y la disposición

final

2. diagnóstico de la situación actual y proyectada (1)

El diagnóstico de la situación actual tiene por objetivo realizar una descripción y análisis de los principales aspectos relacionados al problema definido.

Para ello, se deberá recopilar la información apropiada, de fuentes de origen primario y/o secundario.


2.1 Identificación Área de estudio y Área de influencia

• El área de estudio corresponde a la zona geográfica que da contexto al problema en estudio.

• El área de influencia corresponde a los límites dentro de los cuales el proyecto podría constituir una solución real al problema detectado y queda definido principalmente por la ubicación de la población afectada.

• Eventualmente, las áreas de estudio e influencia podrían coincidir, pero generalmente la segunda es un subconjunto de la primera.


Los antecedentes que deberán recopilarse para ambas áreas de estudio son los siguientes:

• Tipo de Zona (urbana y/o rural)• Extensión de la superficie• Características físicas del territorio (tipo de suelo, clima,

etc.)• Principales actividades económicas• Caracterización de la infraestructura y servicios

disponibles• Condiciones socioeconómicas de la población• Aspectos culturales y sociales• Institucionalidad y Administración sectorial y/o local• Otros aspectos relevantes para el proyecto


2.2 Identificación de la Población Objetivo

• La población objetivo es aquella que será beneficiada con el proyecto.

• Se identifica a partir de la población de referencia, definida como la población total del área de influencia, perteneciente al grupo en estudio

• Por ejemplo, si el problema identificado afecta a la tercera edad, la población de referencia es el total de la población de la tercera edad ubicada en el área de influencia.

• De la población de referencia se identifican dos subgrupos: la población afectada por el problema (población con problema o potencial) y la no afectada (población potencial o sin problema).


• Las fuentes de información para determinar la población de referencia: Censo más reciente, estadísticas municipales.

• Para la identificación de la población potencial: encuesta CASEN, estudios previos relacionados al problema bajo análisis o recopilación de información en terreno.

• Será necesario realizar una proyección de la población de referencia, que permita a la vez proyectar la población con problema o potencial, en el horizonte de evaluación del proyecto.

• Deberá incorporarse el efecto (positivo o negativo) que podrán tener proyectos u otros sucesos de alta probabilidad de ocurrencia (por ejemplo, construcción de nuevas viviendas sociales en el área).


2.3 Demanda Actual y Proyectada

• La demanda se define como el requerimiento que realiza la población afectada sobre el conjunto de bienes o servicios, por unidad de tiempo.

• La demanda debe medirse en las magnitudes apropiadas, por ejemplo, número de atenciones médicas al año, kilos de alimento al mes, litros de agua potable al día, etc.

• Método más utilizado para la estimación de la demanda es a través del consumo individual, esto es, per cápita o familiar.

• Para obtener el consumo individual, se puede utilizar los registros históricos del consumo de una población de similares características.


2.4 Oferta Actual y Proyectada

La oferta es la cantidad del bien o servicio provista en el área de influencia. Para su estimación se debe considerar :

– Capacidad de la infraestructura existente– Equipos y personal capacitado disponible– Cumplimiento de normas de calidad del servicio

Para proyectar la oferta, se debe considerar la evolución esperada de la provisión del bien o servicio por parte de los oferentes actuales o la entrada de nuevos proveedores en al área de influencia.


2.5 Déficit Actual y Proyectado

• El déficit corresponde a la diferencia entre la demanda total y la oferta. El déficit también puede ser expresado en términos cualitativos, esto es, como deficiencias en la calidad, incumplimiento de normativas, etc.

• La proyección del déficit consiste en calcular para cada periodo “t” del horizonte de evaluación la diferencia entre demanda y oferta:

Una aplicación:

Demanda que enfrenta el proyecto: oferta y demanda de atenciones de urgencia

En la tabla 1 se presenta la determinación de las cantidades demandadas de atenciones de emergencia, a una unidad de emergencia, en el principal hospital base de la región de O’Higgins.Los programas de atenciones de urgencia son los siguientes: infantil, adulto, materno y salud bucal.

Tabla 1. Demanda anual por atenciones de emergencia

Programa Población asignada

Tasa(AT/HAB/año)

Demanda(AT/año)

Infantil 46.950 0,613 28.780

Adulto 88.896 0,316 28.091

Materno 66.162 0,159 10.520

Salud bucal 135.846 0,019 2.581

Total 69.972

La oferta de atenciones de urgencia es función de la cantidad de profesionales y su rendimiento.La oferta de atenciones debe determinarse por programa de atención, de acuerdo a las horas que los profesionales destinan en el año a las atenciones (tabla 2)Considere que sus contratos señalan que el profesional trabaja 240 días/año y 8 horas/día.

Tabla 2. Oferta anual por atenciones de emergencia

Programa Rendimiento(AT/hora)

Cantidad(AT/año)

Nº profesionales

Oferta(AT/año)

Infantil 4 7.680 3 23.040

Adulto 4 7.680 2 15.360

Materno 4 7.680 1 7.680

Salud bucal 6 11.520 1 11.520

Total 57.600

Al comparar la demanda de atenciones anuales con la oferta médica actual, se observa la existencia de un déficit en los programas infantil, adulto y materno, con excepción del programa odontológico que presenta un superávit (tabla 3)

Tabla 3. Cálculo de déficit o superávit de demanda anual por atenciones de emergencia

Programa Demanda(AT/año)

Oferta(AT/año)

Déficit(AT/año)

Infantil 28.780 23.040 5.740Adulto 28.091 15.360 12.731

Materno 10.520 7.680 2.840Salud bucal 2.581 11.520 -8.939

Total 69.972 57.600

Para la determinación de la demanda insatisfecha que presenta el período de análisis, ésta corresponde a la demanda que no es posible satisfacer con los recursos que el hospital destina para tales efectos.La demanda insatisfecha agregada de los tres programas analizados asciende a 21.311 AT/año (tabla 4).

Tabla 4. Determinación de la demanda anual insatisfecha

Programa Demanda insatisfecha(AT/año)

Infantil 5.740Adulto 12.731

Materno 2.840Total 21.311

Finalmente, para cubrir esta demanda insatisfecha en los programas infantil, adulto y materno, es necesario disponer de las jornadas horarias de personal médico (tabla 5)

Tabla 5. Requerimientos de personal médico

Programa Demanda(AT/año)

Cantidad(AT/año)

Nº Jornadas Médicas

Contrato(Horas/día)

Infantil 5.740 7.680 0,74 6

Adulto 12.731 7.680 1,66 14

Materno 2.840 7.680 0,37 3

3. Identificación de alternativas de solución (1)

3.1 Optimización de la Situación Base

• La optimización de la situación base consiste en identificar medidas de bajo costo que puedan mejorar la situación actual, eliminando parcial o totalmente el problema.

• Entre estas medidas se pueden encontrar:– Inversiones menores: mejoramientos, ampliaciones y/o

reparaciones de la infraestructura o equipamiento existentes– Medidas de gestión y/o administrativas– Capacitación al personal

3. Identificación de alternativas de solución (2)

3.2 Configuración de Alternativas de Solución

• Tamaño

• Localización

• Tecnología

• Obras físicas

Etapa II: Evaluación del Proyecto

• La evaluación tiene por objetivo establecer la conveniencia técnico-económica de ejecutar el proyecto.

• Para la evaluación de un proyecto se puede adoptar un enfoque costo-beneficio o un enfoque costo eficiencia, dependiendo si es posible cuantificar y/o valorar los beneficios del proyecto.

• Enfoque costo-beneficio: VAN, TIR

• Enfoque costo-eficiencia: CAN, CAE

1. Enfoque costo-beneficio (1)

1.1Identificación de Beneficios

Los beneficios que genera un proyecto dependerán de la naturaleza de éste; entre ellos pueden estar: • Aumento del consumo de un bien o servicio.• Ahorro de costos.• Revalorización de bienes.• Reducción de riesgos.• Mejoras en el medio ambiente.• Seguridad nacional.


1.2 Cuantificación de los Beneficios La cuantificación de los beneficios consiste en asignar unidades de medida apropiadas a los beneficios identificados. Por ejemplo: • Consumo de 30 litros de leche por mes• 1.500 atenciones dentales al año• Aumento en un 5% de las plusvalías de terrenos• 30 minutos de espera del usuario ahorrados• 150 litros de combustible ahorrados al mes• Disminución de 200 accidentes al año


1.3 Valorización de los Beneficios • La valoración de los beneficios implica asignar un valor

monetario a los beneficios identificados y cuantificados en las etapas anteriores.

• Esto puede realizarse aplicando precios de mercado (sin IVA), en aquellos casos donde no se presentan distorsiones como impuestos o subsidios; o también, aplicando precios sociales calculados por el Ministerio de Desarrollo Social.

• En algunos casos, el formulador del proyecto deberá realizar una estimación específica para poder valorar los beneficios.


1.4 Identificación de Costos • Constituyen costos del proyecto todos aquellos recursos

utilizados para su materialización, en las etapas de diseño, ejecución y operación. Se pueden tener:

– Estudios y Diseños– Compra de materiales e insumos– Pago de salarios (trabajadores de la etapa de ejecución)– Adquisición de maquinaria y equipos– Supervisión y asesorías a la etapa de inversión– Terrenos

• El terreno debe considerarse como costo del proyecto, aun cuando éste sea de propiedad de la institución ejecutora y/o financiera.


Por otra parte, durante la etapa de operación del proyecto se deberá utilizar recursos para su funcionamiento período a período. Estos recursos constituyen los costos de operación y mantención:

• Sueldos y salarios personal contratado• Servicios básicos (luz, agua, teléfono, etc.)• Materiales e insumos• Repuestos • Costos de conservación o mantención.


1.5 Cuantificación de Costos

• La cuantificación de costos consiste en asignar unidades de medida apropiada a los costos identificados.

• Por ejemplo, 100 toneladas de cemento, 3000 horas-hombre, 3 equipos, etc.


1.6 Valoración de Costos

• La valoración de los costos de inversión, operación, mantención y conservación, se realiza principalmente a través de los precios de mercado.

• Dado que se está realizando una evaluación social, es necesario realizar ajustes para reflejar el verdadero costo para la sociedad de utilizar recursos en el proyecto.

• Para algunos recursos como: diésel, gasolina, tiempo de viaje, lubricantes de motor y neumáticos, el Ministerio de Desarrollo Social publica anualmente los precios sociales que deben ser utilizados en la evaluación de proyectos.


1.7 Flujo de Beneficios Netos

• Una vez valorados los costos y beneficios del proyecto, deberá calcularse el flujo de beneficios netos, para cada periodo del horizonte de evaluación del proyecto.

• Este último queda definido principalmente por la vida útil de la inversión, no debiendo ser superior a 30 años.

• En aquellos proyectos donde la vida útil de la inversión se estima superior al horizonte de evaluación, deberá considerarse un valor residual.


1.8 Indicadores de Rentabilidad

• VAN Social

• TIR Social

2. Enfoque costo-eficiencia (1)

En este enfoque el objetivo es identificar aquella alternativa de solución que presente el mínimo costo, para los mismos beneficios.

Para poder aplicar este enfoque es fundamental poder configurar alternativas que entreguen beneficios comparables.

Este enfoque se aplica cuando existe dificultad para cuantificar y/o valorar los beneficios del proyecto, especialmente cuando esto conlleva la aplicación de juicios de valor.

En estos casos, se reconoce que los beneficios son deseados por la sociedad y por lo tanto, el criterio a aplicar será el de mínimo costo.

Por lo tanto, para la evaluación bajo un enfoque costo-eficiencia no se valoran los beneficios, sino sólo sus costos involucrados.

2. Enfoque costo-eficiencia (2)

2.1 Indicadores Costo Eficiencia

Los indicadores utilizados bajo un enfoque costo eficiencia resumen todos los costos del proyecto, tanto de inversión, como de operación, mantención y conservación.

• VAC

• CAE

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