CRONICIDAD - Un RetoCambio de Modelo

J. A. Esparza, Médico de Familia de A.P.

C. Lorente, D.U.E. de Atención Primaria

• En 2005 la O.M.S. publicó un documento que instaba a que los Sistemas de Salud de todo el mundo diseñaran y establecieran estrategias adecuadas con medidas eficaces para hacer frente al desafío de la cronicidad , reorientando sus sistemas de atención socio-sanitaria.

• En 2012 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó la estrategia para el abordaje e implantación de la cronicidad en las distintas CCAA, las cuales están procediendo paulatinamente a su desarrollo e implantación.

Por qué

Para dar respuestas a las necesidades de Atención Sanitaria y Socio-sanitaria que nos va a ocasionar el envejecimiento de la población, el incremento de las patologías crónicas y sus complicaciones, con las consiguientes limitaciones en la actividad. Las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020.

“Tenemos un aumento progresivo de costes sanitarios(un 60% en los Últimos 10 años),

Pocos pacientes consumen muchos recursos”

Pirámide de población a 1 de enero de 2013Fuente: Padrón Municipal de Habitantes a 1 de enero de 2013Elaboración. Instituto Aragonés de Estadística .

Padrón Municipal de Habitantes 1/1/2013

5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 %

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 a 89

90 a 94

95 y más

Total Hombres Total MujeresExtranjeros Hombres Extranjeros Mujeres

Esperanza de vida :

En 1991 en Aragón era de :75,28 años en varones 80,67 años en mujeres

Pasando en 2012 a :79,97 años en varones85,13 años en mujeres

Por qué

• En el Servicio Aragonés de Salud partimos de una muy buena situación , en la que la cobertura básicade servicios a pacientes crónicos está garantizada.

• Sin embargo tenemos un grado de fragmentaciónimportante entre los distintos niveles asistenciales, (Atención Primaria, Atención Hospitalaria, Servicios Sociales).

• Precisamos de un Modelo Integrador de los Procesos Asistenciales.

Promoción de la SALUD

Estrategias de SALUDCancer, Cardio, Metab, Respir.Demencias etc

Modelo deAtención a la

Cronicidad

Programas deAtención Continuada, Urgéncias

Programa deCuidados Paliativos

CoordinaciónSocio-sanitaria

EstrategiaSalud Mental

RecursosHumanos

Sistemas deInformación

Investigación

RecursosMateriales

El Sistema Actual está basado fundamentalmente en atención a AGUDOS, es un sistema REACTIVO, por lo que precisa un cambio .

Pasar a un Sistema PROACTIVO, modelo ORGANIZADO .Integrador de Procesos Asistenciales.

Hay que cambiar la “FORMA DE HACER Y PENSAR ”con respecto a los pacientes CRONICOS

Para qué (Objetivos-Mejorar calidad de vida)

Con la atención integral a los procesos crónicos, intentaremos retrasar y/o evitar aparición de complicaciones , disminución de reagudizaciones e ingresos hospitalarios, mejorando la calidad de vida, consiguiendo una disminución de costes sanitarios.

Hay que implicar al paciente en la gestión de su propio proceso asistencial, fomentando el conocimiento de suenfermedad , Empoderamiento. (Paciente experto, activo, escuela de pacientes)

Todo ello debe permitir, además, mejorar la sostenibilidad de los sistemas sanitarios mediante el logro de importantes ahorros en términos de costes económicos, sanitarios y sociales, a través de un uso mas eficiente y coste efectivo de los recursos

La responsabilidad en los cuidados y en la utilización de los servicios sanitarios y sociales, ha de ser compartida por profesionales y ciudadanos”

CCóómomoPrevenciPrevencióón : n :

PRIMARIA :PRIMARIA : Evitar apariciEvitar aparicióón enfermedad, actuacin enfermedad, actuacióón sobre n sobre determinantes de la saluddeterminantes de la salud

•• FACTORES GENFACTORES GENÉÉTICOSTICOS•• FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES•• HHÁÁBITOS NO SALUDABLES: BITOS NO SALUDABLES: •• TABAQUISMO 26,2 % de la poblaciTABAQUISMO 26,2 % de la poblacióón 3,7 % ocasionaln 3,7 % ocasional•• ALCOHOLALCOHOL 7,4 % consumidores de riesgo, 0,3 % dependientes7,4 % consumidores de riesgo, 0,3 % dependientes•• SOBREPESO, OBESIDAD 15 % de la poblaciSOBREPESO, OBESIDAD 15 % de la poblacióón, 37% sobrepeson, 37% sobrepeso•• ACTIVIDAD FISICA, ETCACTIVIDAD FISICA, ETC•• SALUD MENTALSALUD MENTAL•• PREVENCIPREVENCIÓÓN DE LESIONES Y ACCIDENTESN DE LESIONES Y ACCIDENTES tanto tanto en los en los áámbitos domestico, laboral, deportivo, trmbitos domestico, laboral, deportivo, trááficofico•• ENF. CRENF. CRÓÓNICAS Y DEGENERATIVASNICAS Y DEGENERATIVAS•• EDUCACIEDUCACIÓÓN PARA LA SALUD, fomento hN PARA LA SALUD, fomento háábitos saludablesbitos saludables

��SECUNDARIA : SECUNDARIA : deteccideteccióón, diagnostico, tratamiento, fomentar el n, diagnostico, tratamiento, fomentar el conocimiento de la enfermedadconocimiento de la enfermedad

��TERCIARIA TERCIARIA : Retrasar el desarrollo de la enfermedad y de su : Retrasar el desarrollo de la enfermedad y de su discapacidaddiscapacidad

Las personas en su ciclo vital (personal y social) son el centro de esta estrategia.

Se precisa potencia r el papel de los profesionales de la Atención Primaria , ya que esta es el eje de la atención al paciente.

Aparición de Nuevos Roles y perfiles (papel de enfermería)

La Atención se traspasa a niveles intermedios.

La Continuidad Asistencial es un elemento esencial a desarrollar.

El modelo de cronicidad Kaiser Permanente (estratificación del riesgo) , es el más seguido en Europa, Estados Unidos, Australia y Canadá.

En Reino Unido se realiza una adaptación de la pirámide de Kaiser, es el modelo King,s Fund , combinando la visión sanitaria y social como dos partes integradas de la atención requerida por los pacientes.

CRONICIDAD EN ARAGON

“ El problema no es integrar estructuras, sino realizar una INTEGRACIÓN de procesos ASISTENCIALES”

“ Debemos Gestionar SERVICIOS, no Estructuras”Planificación de CIRCUITOS asistenciales

AyuntamientosComarcas

Salud Pública

IASSAH

AP

Definir muy claramente :

Qué se haceQuién lo haceComo se hace

““DeberDeberíía estar Vincularlo a los Acuerdos de Gestia estar Vincularlo a los Acuerdos de Gestióónn””

““Todo ello evaluado e Incentivado segTodo ello evaluado e Incentivado segúún resultadosn resultados””

� Implicar la participación de todos (pacientes, profesionales, instituciones, agentes sociales)

� Traspaso de recursos y responsabilidades hacia la Atención Primaria

� Tiene un bajo coste en relación con la atención hospitalaria� Es un sistema abierto, flexible y fácil acceso� Tiene una alta competencia profesional� Nos encontramos con una alta frecuentación� Hay banalización de consultas en Medicina de Familia� Está muy bien valorada por los ciudadanos

� Replanteamiento de procesos asistenciales

� Reconsideración de roles, en especial enfermería

� Un liderazgo y apoyo claro desde la Dirección

Qué se hace

� Equipos Directivos .- Hay una apuesta clara por parte del Departamento� Profesionales:

Enfermería, Fisiosterapeutas, Matronas, TCAESAsistenciales Médicos de Familia, Odontólogos

Pediatras,Unidades Salud MentalTrabajadores SocialesAdministrativos, Aux. Administrativos

Técnicos InformáticosUnidades de Calidad, Prevención Riesgos Laborales

� Instituciones Salud PúblicaServicios Sociales

� Usuarios Escuelas de Salud, Asociaciones ProfesionalesAsociaciones de Pacientesetc.

Quién lo hace

1º.- Estratificación de la Población

2º.- Definir competencias profesionales

3º.- Fortalezas, debilidades, propuestas de mejora del Sistema Aragonés de Salud

4º.- Establecimiento de rutas y procesos asistenciales, flujogramas.

5º.- Desarrollo procesos informáticos

6º.- Elementos de mejora en la información y comunicación entre pacientes y cuidadores

7º.- Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación sanitaria.

8º.- Formación Continuada en Cronicidad

9º.- Evaluación de la estrategia y su impacto

Como se hace – Desarrollo del modelo

� Existe un Proyecto de ESTRATIFICACIÓN desde el Ministerio de Sanidad para las CC.AA, en el que Aragón Participa, al que deberíamos dar impulso pa ra su aplicación, (Se puede recopilar datos a través de OMI-AP, ACG, datos socio-sanitarios, etc)

� Utilidad : Identifica a las personas según su nivel de salud, para poder ofrecerles la respuesta asistencial mas adecuada y permite segmentar a la población en diferentes grupos, a partir del nivel de complejidad y comorbilidad de las personas.

“ Es importante la identificación de los pacientes frágiles, pluripatológicos, por el alto consumo de recursos que originan ”

1º.- Proceso de Estratificación de la población

Proceso de Estratificación de la población :(Pirámide Kaiser)

Se podría hacer por el Diagnóstico Principal, obteniendo datos a traves de (OMI-AP, clasificación CIAP), y por su estado de salud (ACG)

� DM� EPOC , influencia del tabaco (fumadores desciende al

24,0%, desde el 26,4% del año 2006) EES 2011� Enf. Cardiovasculares, I.C . son de edad avanzada, co-

morbilidad, gran complejidad, es la 1ª causa de hospitalización en pacientes de > 65 años, Cardiopatiaisquémica

� Ictus� Enf. Degenerativas y Oncológicas� Enf. Osteoarticulares.

Osteoporosis Fracturas , cadera, vertebrales etc

Según el estado de salud nos encontraremos con :

SANO Prevención y Promoci ón de la Salud

Complejidad BAJA, Recién diagnosticadoComplejidad MEDIA, Requiere cierto grado de gestión CronicidadComplejidad ALTA . Requiere coordinación socio-sanitariaCrónico dependiente

Terminal y Tumores severos Paliativos- ESAD

Diagnósticode Cronicidad

Por tanto, el objetivo que se persigue con la estratificación es, diseñar estrategias para:

Evitar que la población sana enferme , fortaleciendo la prevención y promoción de la salud.

Que los pacientes enfermos se mantengan controlados y no desarrollen complicaciones , fomentando su implicación y autonomía con el apoyo profesional adecuado.

Que los pacientes pluripatológicos y/o complejos sean atendidos de la manera más adecuada , asegurando la coordinación sistemática de todos los profesionales implicados en su tratamiento y seguimiento.

2º.- Definición de competencias profesionales en A.P

La Atención Primaria es el eje de la Asistencia Sanitaria, todos los profesionales del Equipo deben implicarse y trabajar en la mejora de la atención al ciudadano.

Hay que definir las competencias de cada grupo profesional :

• Personal de admisión : Gestión de expedientes , facilitar citas, hacer que el ciudadano se mueva por el circuito adecuado dentro del sistema sanitario, etc.

• TCAES. Tareas de colaboración con el personal sanitario

• Enfermería : Nuevo ROL, tareas de educación, prevención (campañas sanitarias), control y continuidad de cuidados al paciente , trabajo multidisciplinar con otros profesionales sanitarios del Equipo, y con otros profesionales Hospitalarios, Gestión de la demanda en Atención Primaria,

• Médico de Familia, Pediatra: colaboración con enfermería en el seguimiento del control del paciente crónico, atendiendo las patologías agudas y reagudizaciones en procesos crónicos

• Fisioterapeutas, Matronas y resto profesionales : estarán también implicados en la atención asistencial.

• Trabajadora Social: Como nexo de unión con el área socio-sanitaria.

• Equipo ESAD : Atención paciente terminal, coordinado con Atención Primaria y Hospitalaria.

Seria importante una ATENCIÓN PRIMARIA como eje de coordinación con otros dispositivos asistenciales :

• Atención Hospitalaria, 061• Sector Socio-Sanitario• Salud Pública• Rehabilitación media o larga estancia • Salud Mental• Salud Laboral• Salud Escolar• Organizaciones Comunitarias y No gubernamentales

“Las personas, tanto en su esfera individual como so cial, son el centro del Sistema de Salud de Aragón”

3º.- Fortalezas, debilidades, propuestas de mejora del Sistema Sanitario Aragonés:

FORTALEZAS:

• Consenso en la necesidad de un cambio de modelo (Liderado por Autoridades Sanitarias)

• Existencia de Programas de Salud , ya implementados:Cribado de cáncer colo-rectal, Polimedicado

Vacunaciones, revisión niño sano, Vacunación anti-gripal

Código Ictus, Código IAM Teleasistencia,Telemedicina, (teledermatología)

PABIJ, Programa de atención buco-dental infanto-juvenil

Retinografías (Informatización ) Protocolos , Paciente terminal, Anticoagulado, etc.

Consolidar y generalizar estos programas, potenciándolos en su desarrollo, iniciar proyectos nuevos.

• Número adecuado de profesionales : 1.161 TIS por MF (medio urbanos unas 1500), 999 TIS por Pediatra 1367 TIS por DUE

• Alta capacitación profesional

• Trabajo en equipo muy asumido en los Equipos de Atención Primaria

• Encuestas de salud favorables de la población hacia nuestro sistema sanitario.

• Desarrollo de los Sistemas Informáticos (OMI-AP, Intralab, etc)

• Implantación de la Hª Clínica electrónia, y de la Receta Electrónica

• Fácil acceso a la citación presencial, telefónica o informática

• El Desarrollo de actividades de Formación Continuada facilita la actualización de los profesionales

• Experiencias consolidadas de Telemedicina (Tele-retinografía. Proyectos piloto en vías de desarrollo)

• Coordinación Socio-Sanitaria.

DEBILIDADES

• Dispersión de la población, envejecimiento.

• Elevada frecuentación, por encima de la media nacional.

• En la coordinación entre niveles asistenciales, es preciso impulsar y establecer pautas de continuidad conjunta.

• Es preciso impulsar la coordinación entre la Asistencia Primaria y la Salud Pública

• Variabilidad en la distribución de cargas asistencialesentre profesionales. Sería conveniente una redistribución según carga asistencial (ACG).

• Existencias de espacios compartidos en algunos Centros de Salud.

• Mejorar la interrelación entre las Residencias Geriátricas y los Equipos de Atención Primaria (mayor control del Crónico institucionalizado)

• Consideramos que algunos de los pacientes crónicos no complicados que actualmente son controlados por médicos hospitalarios, deberían ser controlados desde la Atención Primaria. (Protocolización con Hospitalaria). De esta forma trasladaríamos parte del nivel de Atención Hospitalaria a su espacio natural en Atención Primaria.

Propuestas de Mejora

• Mejorar la accesibilidad : asignación TIS en enfermería , (libre elección en enfermería), al igual que ocurre con el Médico de Familia.

• Mejorar el acceso a Hª Clínica Electrónica de algunos profesionales sanitarios (Enfermería, etc).

• Fomentar la implantación de consultas no presenciales.

• Hay que reforzar la conexión Enfermería-Médico de Familia-ámbito hospitalario

• Adaptación de Roles profesionales a las nuevas necesidades,

• Valorar la figura de enfermera gestora de casos en niveles complicados, etc) .

• Implantar la figura de Especialista consultor (Medicina Interna, Geriatra) desde el Hospital de referencia.

•Enfermera educadora, formadora de autocuidados, enfermera educadora en diabetes, etc

• Desarrollo del acceso del paciente a la media estancia Hospitalaria (pacientes crónicos en fase de descompensación), sin necesidad de pasar por los Servicios de Urgencias de agudos de los Hospitales, establecer nuevos circuitos.

• Consideramos la necesidad de una figura que coordinetodas las actividades realizadas y las que planifiquen, coordinando la estrategia de cronicidad.

• Se precisa un apoyo claro por parte de la Dirección , no dejando estos cambios a la voluntariedad del personal Sanitario.

Es importante el establecimiento de RUTAS ASISTENCIALES definidas:

• Funcionamiento interno entre los integrantes del Equipo de Atención Primaria

• Derivación a pruebas diagnósticas y a especialistas de Hospital.

• Circuito de derivación del paciente crónico en su fase de descompensación hacia el hospital, sin que suponga una carga asistencial en los Servicios de Urgencias Hospitalarios

• Definir el circuito asistencial con Unidades ESAD

• Circuito asistencial de los pacientes entre :AP - Hospital - Socio Sanitario - AP

4º.- Establecer Rutas y Circuitos asistenciales definidos

• Relación Equipos de Atención Primaria con las ResidenciasGeriátricas de su Zona de Salud.

• Toda la coordinación entre los profesionales implicados requiere que tengamos establecidas unas competencias profesionales claras para evitar duplicidades, requiere así mismo algo importante como es el COMPARTIR INFORMACION Y CONOCIMIENTOS” . Cada profesional deberá tener claro que hacer con cada pacie nte según su nivel de riesgo.

• Algunas de estas Rutas están ya están establecidas y funcionando , por lo que consiste en mejorarlas y protocolizar aquellas que en cada momento se precisen

• OMI-AP, HCE, su acceso por parte de enfermería, consultas no presenciales entre profesionales de Atención Primaria y Atención Hospitalaria y entre profesionales y usuarios (telefónica, e-mail),Telemedicina, nuevos programas que están surgiendo.

5º.- Desarrollo y generalización de Procedimientos Informáticos

6º.-Incorporación de nuevos avances tecnológicos.

• Monitorización de pacientes en domicilio, control de la coagulación, nuevos dispositivos, etc

7º.- Elementos de mejora en la información y comunicación, entre paciente y cuidadores

• Fomentar la educación sanitaria (Empoderamiento del paciente), nos aparecen las figuras de Paciente experto (Cataluña), Paciente Activo (País Vasco), Escuela de Pacientes (Andalucía). El paciente formado, seguirá mejor control de su enfermedad y tendrá menos complicaciones.

• Representa el paso de una medicina paternalista a una medicina colaboradora con el paciente, formar al paciente para que sea gestor y responsable de su proceso.

• Hay que establecer colaboración entre el sector sanitario y organizaciones sociales, asociaciones de pacientes, colegios profesionales, ámbito escolar para promover hábitos saludables.

8º.- Formación Continuada de los Profesionales.

Adecuada a las necesidades asistenciales en el puesto que se desempeña

Despliegue estratégico: Resumen

Para este despliegue estratégico se formaría un grupo Técnico Coordinador del seguimiento de la estrategia, liderado por el Responsable de la Cronicidad en Aragón. El grupo contaría con representación de diferentes ámbitos del Servicio Aragonés de Salud y del Departamento de Planificación

Líneas de Ejecución:

1º.- Estratificación de la Población

2º.- Desarrollo de Nuevos Roles

Enfermera Gestora de casos Médico y/o personal enfermería consultor hospitalario

3º.- Desarrollo de oferta de servicios específica para los distintos niveles de Riesgo

4º.- Establecimientos de Rutas y Procesos asistenciales , Flujogramas .

Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados, rutas para las patologías priorizadas, Diabetes Mellitus, EPOC, HTA, Cardiopatía Isquémica.

Circuitos Urgente/Preferente, Planificación de altas hospitalarias, seguimiento activo del paciente en su domicilio.

Flujogramas consensuados, líneas de actuación relacionadas en las patologías mas prevalentes integrados en la Historia Clínica.

5º.- Desarrollo Informático

OMI-AP, Hª Clínica Electrónica compartida y accesible, en la que figurara el nivel de riesgo del paciente como elemento clave que optimiza los recursos a poner en marcha.Consultas no presenciales, Telemedicina (teledermatología), Telemonitorización a domicilio, etc

6º.- Desarrollo de elementos para mejorar la comunicación entre pacientes y cuidadores

Implementar planes individualizados de atención, contando con la participación de pacientes y personas cuidadoras.

Establecer programas que fomenten el mantenimiento de la capacidad funcional de las personas. Monitorización de pacientes en domicilio, etc

Desarrollar soluciones de tecnología web, con contenidos avalados por la comunidad científica y autoridades sanitarias, para favorecer la información a los pacientes.

Crear programas de paciente experto, escuelas de cuidadores, redes de cuidadores profesionales y no profesionales.

Formación en el uso racional del medicamento a pacientes y cuidadores, fomentando la desmedicalización de la salud y los cuidados.

7º.- Desarrollo de elementos para potenciar la Coordinación Sanitaria :

Registro de casos sociosanitarios

Desarrollo del papel de la Atención Primaria en las Residencias, asegurando niveles de calidad adecuado

Acceso adecuado a la media estancia hospitalaria , potenciando su papel, y aumentando la capacidad de la Atención Primaria de derivar pacientes para su ingreso directo en hospitales de media estancia, conforme a criterios establecidos.

Importante establecer un coordinador de recursos socio-sanitarios

Promover alternativas a la hospitalización convenciona l (unidades de diagnóstico rápido, hospitalización a domicilio, hospital de día, hospitalización de corta estancia ,hospitales de subagudos, atención en residencias de mayores etc

En pacientes dependientes es fundamental la coordina ción entre sanitarios y servicios sociales

8º.- Formación Continuada en cronicidad :

Desarrollo de un plan de formación continuada para el abordaje de la atención a la cronicidad dirigido a profesionales, pacientes y Comunidad

9º.- Evaluación de la estrategia y su impacto:

Encuestas sobre expectativas y necesidades del pacientes y cuidadores.

Medidas de seguimiento cualitativas y cuantitativas que permitanmonitorizar la evolución de la Estrategia, ofreciendo resultados intermedios. Con indicadores específicos para cada profesional

“ La innovación sanitaria comprende no solo la innovación tecnológica sino también la innovación organizativa en los servicios, y debe entenderse como un proceso de mejora continua de la capacidad para atender las necesidades de la población y de los profesionales ”

El Programa del Paciente Experto o Activo . Formar formadores.

Se selecciona al Paciente experto por sus conocimientos y voluntariedadSe forma un grupo voluntario de pacientes con el mismo procesoSe inicia una formación entre iguales , dirigida por ellosEstructurada y Supervisada por profesionales, supone un cambio en la comunicación con el paciente, trabajando también el área social y emocional.No es un grupo de ayuda mutua, ni sustituye a la educación grupalSe sienten mas involucrados tomando conciencia de su proceso, la enfermedad es suya. “ Si tu no te cuidas, quien te va querer”.Se consigue mejores resultados clínicos .

Dime y lo OlvidoEnséñame y lo RecuerdoInvolúcrame y lo Aprendo

Programas que se están desarrollando:

� Formador de Formadores en autocuidados, (Diabetes, Salud Mental)

� Paciente en autocontrol TAO, Software específico para ello.

� Gestión de la Demanda (Enfermería)

� Cursos, Jornadas de formación por parte del IACS

� Seguimiento del programa del Polimedicado

Desarrollo del Programa de Cuidados tras el altahospitalaria: identificación de los pacientes, contactar telefónicamente y planificación de visitas y cuidados.

�Da seguridad al paciente�Mayor satisfacción de los usuarios�Mejora la coordinación asistencial entre niveles�Visitas programadas a domicilio,

Fomentar la consulta y seguimiento telefónico desde el Centro de Salud

Seguimiento del Programa de Polimedicado, rol importante de enfermería

jaesparza@salud.aragon.es

clorente@salud.aragon.es

Gracias por vuestra atención