PART 2

QUERATOCONO Y CROSS-LINKING

QUERATOCONO

QUERATOCONO

DEFINICIN

-Enfermedad degenerativa no inflamatoria

-Principio generalmente a pubertad(12-15 aos )

-Bilateral

-Ectasia central o paracentral + astigmatismo

miopico irregular + adelgazamiento stromal

QUERATOCONO

INCIDENCIA

-Poblacin general 1/2000

-PERO despues de estudios estatisticos

recientes + estudios topograficos y paquimetricos: una incidencia de 1/600

o 1/300 sera mas real.

FREQUENCIA DE KC FRUSTRO en Cs de ciruga refractiva

QUERATOCONO

TIPOS

- Inferior+++

-Superior ( Africa)

-Posterior ( Raro- Grupo de Desgenesies Mesencymateuses du sa Sindr. AXENFELD / PETERS)

QUERATOCONO: GENTICA

Normalmente forma ESPORDICA

10% :existe forma hereditaria de tipo familial , transmisible con modo DOMINANTE ++ o no

( En el cuerpo humano existe 25000 genes; todos no son representados en la cornea.

En el KC hay modificacin en la matriz de mas de 5000 genes , lo que afecta a la forma de la cornea )

QUERATOCONO : DIAGNOSTICO

JAVAL : deformacin de las miras

LH:

- Adelgazamiento cornea

- Estrias ( rotura mbrana de Bowman)

- Anillo de Fleischer

- Adelgazamiento Epitelio

DIAGNOSTICO

ANILLO de FLEISCHER

- Linea de HUDSON-STAHLI ( ancianos- tauma- lasik ): linea bruna (HEMOSIDERINA) nivel C/ basales EP.

- KC : igual, base del cono

. Raramente completo

. No concntrico al centro cornea

. Oval ++

QUERATOCONO

ASOCIACIN

- Terreno ATPICO

- Retinitis Pigmentosa

- Miopa

QUERATOCONO : AVANCE

-Bilateral / Asimetrico

-Sexo M=F

-Pubertad (10-20 aos) ( Astigm. >)

-Lineal mas o menos rpido

-Estabilizacin espontnea 35-40 aos ( 1 nocin CL edad-dependiente)

Afecta el avance - Edad (+joven,+rpido)

- Raza ( negros-Asiaticos)

QUERATOCONO :

COMPLICACIONES

- Vx

- Estrias- cicatrices ( rotura Bowman)

- Edema Corneal (rotura Descemet)

- Perforacin

>>> Transplante ( KC 1 causa de transplante en Europa, 2 en EU despues de Edema corneal post ciruga catarata )

QUERATOCONO : ULTRAESTUCTURA

- CORNEA NORMAL:

= Orientacin regular fibras colgeno:

.circular( Periferia),H-V (Centre ), // superficie

= Reparto regular masa de colgeno

KC : A nivel del adelgazamiento :

= torsin Fibras colgeno

= perdida masa colgeno

QUERATOCONO

PROCESO ENZIMATICO

Keratocitos incremento de Metaloproteasas (enzima de degradacin del colgeno ) mas degradacin / sintesis del colgeno perdida masa de colgeno

PART 3

CROSS-LINKING CORNEAL

CROSS-LINKING CORNEAL

INVENTORES:

- Theo SEILER

- Eberhard SPRL

- Gregor WOLLENSAK

Universidad de DRESDEN 1998

1-DEFINICIN GENERAL DEL CROSS-LINKING BIOLGICO

El Cross-Linking representa una reaccin de

POLIMERIZACIN de Colgeno

- bioqumica, enzimtica o fotodinmica

- natural o inducida

- caracterizada por la formacin intra y/o interhelice de enlaces convalentes capaces de incrementar la resistencia del tejido

2-INTRODUCCIN

-Hasta hoy no exista TTo capaz de moderar el avance del KC

-Todos los TTos mini-invasivos (intacts) solo mejoran los efectos secundarios del KC, sin moderar avance de la ectasia

- El Cross-Linking ( CL ) , todavia relativemente experimental, podra convertirse en un tto permitiendo reducir de manera importante el % de pacientes KC candidatos a transplante ( 50%)

2-INTRODUCCIN

-El CL de colgeno aplicado en otros campos de la biomedicina: PROTESIS VALVULAR PIEL ARTIFICIAL- TRAUMATOLOGA

- Existe en biologa otras maneras de producir CL del colgeno ( qumica- fotoqumica); pero todas son tcnicamente mas complicadas o/y mas agresivas para la cornea, que la tcnica utilizada en el CCL( RIBOFLAVINA + LUZ ULTRAVIOLETA) ( CL fotooxidativo)

2-INTRODUCCIN

EXISTE OTROS CL CORNEALES =

ENZIMATICOS

CL FISIOLGICO EDAD-DEPENDIENTE ( envejecimiento)

CL PATOLGICO-DISMETABLICO (Diabete tipo I )

= en los dos casos hay ENDURECIMIENTO Y AUMENTO de las fibras de colgeno por proceso de GLICOLISACIN del procolgeno.

2-INTRODUCCIN

El CL Corneal es un CL

* Teraputico

* Biolgico

* Fotooxidativo

* Inducido ( Riboflavina * UV-A)

RIBOFLAVINA

RIBOFLAVINA ( o VIT.B2 ) 0.1%

( + DEXTRAN 20%)

Sustancia fotoactivadora + combinacin de la radiacin UV, inicia un proceso de reticulacin del colgeno corneal

(fotopolimerizacin del colgeno por produccin de radicales libres de O2

formacin de enlaces qumicos estables inter o intra moleculares

RIBOFLAVINA

PROPRIEDADES =

Absorcin y concentracin de la radiacin UV

=> Fotoactivador a nivel del estroma corneal

=>Proteccin de las estructuras del ojos

( ENDOTELIO )

RIBOFLAVINA

+ DEXTRAN 20%

Mantiene la Osmolaridad lo que evita el empatado e hinchazn de la cornea durante el Tto

estroma corneal : 380-420 mosmol/l

Ribofl + dextran 20% : 400 mosmol/l

SISTEMA UV

-Consiste en un emisor slido de luz UV ( Rx UV-A), altamente homogeneizada, de LO :365 nm

-Radiacin es contnua

-Intensidad de la luz emitida :

3 mW/cm2 5,4 J/cm2

3- EFECTOS DE CL

- En los diferentes factores que determinen la estabilidad de la cornea

Factores intracorneales ++

- Espesor

- Densidad y entrecruzamiento de las fibras de colgeno ( 15000 km de fibrillas de colgeno)

3- EFECTOS DEL CL

1/ LUGAR =

Solamente en los 200-300 micras anteriores de la cornea

3- EFECTOS DEL CL

2/ PROCESO=

+ Reticulacin del colgeno

+ Efecto anti Metaloproteasas

+ Efecto de saneamiento del estroma anterior

3/ EFECTO DEL CL PROCESO

A/ RETICULACIN DEL COLGENO =

Desaminacin oxidativa con produccin de radicales libres de O2 encremento de los enlaces convalentes intra e interhelices y del diametro de las fibras de colgeno

== > encremento de la RESISTENCIA y ESTABILIDAD BIOMECNICA de la cornea

== > el adelgazamiento progresivo de la cornea

se ralentiza, o incluso se detiene por completo.

RETICULACIN DEL COLGENO

3/ EFECTO DEL CL PROCESO

B/ EFECTO ANTI METALLOPROTEASAS (?)

3/ EFECTO DEL CL PROCESO

C/ EFECTO DE SANEAMIENTO DEL ESTROMA ANTERIOR Y INTERMEDIARIO

Repoblacin celular (keratocitos degenerativos) de la parte anterior y intermediaria del estroma, a partir de keratocitossanosque vienen del estroma posterior y perifrico

Teora en la duracin del efecto del CL= los keratocitos sanos producen colgeno no patolgico que se sustituye al colgeno cross-linkado

(duracin del efecto CL > a duracin de repoblacin del colgeno corneal 24-36 meses )

3/ EFECTO DEL CL

PRINCIPIO DE MEDICIN

Time of flight del efecto CL

Heredar Satish :para ver si el CL es rapidamente eficaz,desarroll una medicin de la velocidad del US para determinar el cambio en el mdulo elstico de la cornea.

Corneas de ojos de cerdo: con CL, otra no.

Mido el tiempo de viaje (time of flight) del US requerido en los dos grupos de corneas.

Hubo diferencia altamente significativa entre los dos grupos, lo que documenta el efecto de refuerzo inmediato despus el CL

4/ INDICACIONES

Todo proceso corneal donde se busque una estabilizacin biomecnica de la cornea :

- QUERATOCONO progresivo o no, documentado

- ECTASIA IATROGNICA ( post lasik )

- DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA

- MELTING CORNEAL

- + Tras implantacin anillos intracorneales

+ Prevencin de islas centrales

+ Tto suplementario tras o antes ciruga de superficie ?

OTRAS INDICACIONES

5/ CONTRINDICACIONES

A/ OCULARES:

- Paquimetra < 400 micras

-Patologa corneal asociada

-Sequedad severa

-Recuento endotelial < 2000

-Necesitad Cornea TRANSPARENTE -Cicatrices subepiteliales o estromales

-Estrias de VOGT ( micoscopia confocal)

. B/ GENERALES:

- Edad < 18 > 40-45 ?

- Embarazo o lactancia

- Enfermedad de colgeno

PAQUIMETRA +++

6/ TECNICA

PRUEBAS PRE-OP

- AVSC

- AVCC

- LH

- PIO

- PAQUI

- TOPO

- ABERROM

- ESPECULAR

+ ORA

+ Microscopia Confocal

6/ TECNICA

Duracin del procedimiento: 1 Hora

Secuencia del Tratamiento :

- Paquimetra

- Desepitelizacin corneal partial

- Administracin tpica de gotas de fotoactivador

- Comprobacin de la saturacin del fotoactivador

- Irradiacin UV 30 minutos

- Durante la irradiacin ,seguir administrando el fotoactivador cada 5 mn

- Tras finalizar la irradiacin , lavado abundante con BSS

, LC teraputica

, Tto local+ general de PRK

Revisiones :

D1,D4-5,D8,D15,1mes,3 meses

6/ TECNICA

7/ COMPLICACIONES

Difcil de conocer exactamente

COMPLICACIONES:

. Posibilidad de dolor (PRK) 24-48h

.Edema corneal transitorio 30-60 dias / 30%

.Edema que puede permanecer + 2 meses

.Haze - Precoz 1-3 mes / 15% / Corticoide

- Tardo despus 1 ao / 5%

( Edema y Haze pueden en 10% de los casos producir perdida de + 2 lineas )

COMPLICACIONES =

Congresso de Barcelona febrero 2008:

MELTING CORNEAL

OTRAS CONSECUENCIAS

No son complicaciones

pero ( Microscopa confocal)

- Desaparicin de . QUERATOCITOS

. NERVIOS CORNEALES

en el estroma anterior, con recuperacin completa en 3 y 6 meses.

7/ COMPLICACIONES

Con un protocolo riguroso respetando I y CI, normalmente no se conoce efectos segundarios en el endotelio y cristalino.

ENDOTELIO = estudio en ojos de cornejo : por un grosor corneal de 500 micras, irradiacin UVA de 3 mW/cm2 + Riboflavina 1% , existe una reduccin de 95% de la luz UVA, lo que provoca una irradiacin de 0,15 mW/cm2 a nivel endotelial. Y se ha demostrado que la tolerancia citotxica para la celula del endotelio despus el Tto UVA/Riboflavina es de 0,36 mW/cm2.

CRISTALINO= el nivel cataragenoso de dosis UVA es de 70 J/cm2.

No riesgo . Mas pbma con UV-B

CONCLUSIN

El Cross-Linking es un tratamiento para quirrgico conservador del queratocono y ectasia corneal.

Permite ralentizar el adelgazamiento progresivo de la cornea o incluso detenerlo por completo.

PERO CUANTIFICACIN DIFCIL

CONCLUSIN

CUANTIFICACIN :

- AV +- endurecimiento corneal => aplanamiento corneal y disminucin de la miopa

-Astigm. Resultados muy diferentes segn autores.

- Topo / Paqui

- Aberrom. Disminucin del coma

- ORA pocas indicaciones en el endurecimiento de la cornea , pero es la nica prueba que permite conocer elasticidad de la cornea

El CL del colgeno podr convertirse en un Tto estndar para el queratocono progresivo .

Si los estudios a largo plazo excluyan complicaciones serias y confirman la duracin del efecto de rigidez , se amplara el campo de las indicaciones : corneas fragiles / queratocono frustro / Tto > 8 D ( Laser tras CL ).

GRACIAS por su INDULGENCIA