Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38(2): 84-93ARTCULO ORIGINAL

Cuadros depresivos en el postparto en una cohorte de embarazadas: construccin de un modelo causalPostpartum Depression: the Construction of a Causal ModelRubn Alvarado, Marcela Rojas, Jorge Monardes, Ernesto Perucca, Emilio Neves, EugenioOlea, Aldo VeraDireccin para Correspondencia:

In a study of a group of 125 pregnant women followed until 2 months postpartum, 22.4% were found to suffer puerperal depression. A multiple logistic regression analysis was carried out, with the final equation including one isolated variable (dissatisfaction with the couple's relationship) and two pairs of interactive variables (little social support combined with a low socioeconomic level, and a teenaged mother who suffered depression during gestation). The model constructed has a good efficiency level overall (84.0%), emphasizing specificity (94.9%) over sensitivity (46.4%).Key words:postpartum depression, pregnancy, depressive disorder

Se estudia una cohorte de 125 embarazadas, que fueron seguidas hasta los 2 meses del postparto, encontrndose una incidencia de 22,4% de cuadros depresivos en el puerperio. Se realiz un anlisis de regresin logstica mltiple, cuya ecuacin final incluy una variable aislada (insatisfaccin con la relacin de pareja) y dos parejas de variables en interaccin (bajo apoyo social con bajo nivel socio-econmico y embarazada de edad adolescente con depresin durante su gestacin). El modelo construido presenta una buena eficiencia global (84,0%), destacando su especificidad (94,9%) por sobre su sensibilidad (46,4%).

IntroduccinEn el ltimo tiempo se ha brindado cada vez mayor importancia a los aspectos psicolgicos y psiquitricos del proceso grvido-puerperal. Se ha sealado que esta etapa corresponde a un cambio vital trascendente para la vida de la mujer y de su grupo familiar, donde se produce un alto estrs que pone en juego las capacidades de adaptacin individuales y grupales (1-4).El reconocimiento de las dimensiones psico(pato)lgicas de este momento de la vida (1,4-8) y los mayores riesgos de dao en la relacin de pareja y en el desarrollo del nio (9-12), han determinado una mayor preocupacin por los trastornos emocionales y, especialmente, depresivos durante el puerperio.Los estudios epidemiolgicos sobre depresin en el postparto han encontrado tasas de incidencia que fluctan entre 2,9% y 34,0%, situndose gran parte de ellos entre el 10% y el 20% (1,2,4,5,13-21). Estas diferencias tan marcadas se deben a la diversidad de mtodos y de criterios diagnsticos utilizados.Una parte importante de los autores ha utilizado cuestionarios autoadministrados (test de Beck, Goldberg, Raskin, etc.) sin que se haya estudiado su validez y confiabilidad previamente. De ah que, de acuerdo con esto, tampoco se realicen ajustes de tasas.En general, los trabajos que usan entrevistas clnicas encuentran tasas menores a los que utilizan cuestionarios, y entre los primeros las cifras son aun menores cuando los criterios diagnsticos son ms estrictos. Sin embargo, los manuales de uso internacional (DSM III-R y CIE-10) no incluyen esta categora como entidad especfica, de tal forma que la aplicacin directa de sus criterios diagnsticos, sin considerar los grandes cambios biolgicos y psicosociales de este perodo, tambin merecen discusin. Se puede concluir que hasta ahora no existen criterios uniformes y cualquier opcin que se tome tiene beneficios y desventajas.Se han descrito diversos factores asociados con el desarrollo de este tipo de cuadros (2-8,13-18,22-25), los que se sintetizan a continuacin:embarazo en adolescentes,embarazo en mujeres mayores de 35 aos,ciertos rasgos de personalidad (elevado neuroticismo, etc.)antecedentes personales de cuadros depresivos y/o de intentos suicidas,historia familiar de cuadros depresivos y/o parasuicidio,cuadro depresivo durante el embarazo,actitud negativa hacia el embarazo,problemas con los padres (dificultades para asumir el rol materno y una pobre identificacin con la madre),sucesos vitales relevantes durante el transcurso del embarazo (relacionados directamente o no con ste), ymala relacin de pareja y pobre apoyo del cnyuge durante el postparto (sta es la variable que ha sido sealada con mayor frecuencia).En la mayora de estos estudios no se encuentra asociacin con clase social, paridad, estado marital, nivel educacional o presencia de patologa gineco-obsttrica.Por otra parte, en la bibliografa revisada no se encontraron trabajos que analizaran potenciales interacciones de variables o efectos de confusin, por lo cual el estudio de causalidad es an incipiente.En este trabajo se describen los resultados de un estudio de seguimiento de 125 embarazadas, sintetizando publicaciones previas (26-29) acerca de la prevalencia encontrada y los factores que fueron asociados. El objetivo final es proponer un modelo causal que resulta de un anlisis de regresin logstica mltiple.Material y mtodosA. MuestraSe tom al azar un grupo de 135 gestantes (a travs de un muestreo aleatorio sistemtico) que tenan entre 25 y 32 semanas de embarazo y estaban bajo control en dos Centros de Atencin Primaria de zonas urbanas y uno de zona rural (Codegua). Estasmujeres fueron seguidas hasta los dos meses del postparto, perodo en el cual 10 de ellas no continuaron (9 se trasladaron de domicilio y fue imposible seguirlas y una se neg a seguir participando), lo que determin que el grupo definitivo estuviera constituido por 125 personas.La muestra tena un rango de edad entre 13 y 41 aos. Con un promedio de 23,6 aos y una desviacin estndar de 5,3. Un 75,2% de ellas viva en un sector urbano y 24,8% lo hacan en un sector rural. Cincuenta y nueve de ellas (47,2%) eran primigestas, 39 (31,2%) tenan un hijo y 27 (21,6%) dos o ms. Al comenzar el estudio, 51,2% estaban casadas, 28,0% eran solteras, 17,6% convivan y 3,2% estaban separadas. En relacin al nivel educacional alcanzado, haba 2 mujeres sin estudios, 22 (17,6%) con enseanza bsica incompleta y 28 (22,4%) con bsica completa, 39 (31,2%) con enseanza media y/o tcnica incompleta y 31 (24,8%) completa. Tres cursaban estudios superiores.B. Evaluaciones e instrumentosTodas las mujeres del estudio fueron evaluadas en los siguientes aspectos:Variables socio-demogrficas, con un cuestionario estructurado construidoad hoc.Nivel socio-econmico, con la encuesta de Graffar validada para nuestro medio (30).Antecedentes psiquitricos personales y familiares, con un cuestionario estructurado construidoad hoc.Autoevaluacin del estado actual de su relacin de pareja.Presencia de cuadro depresivo durante el embarazo, evaluado por una entrevista clnica hecha por un mdico-psiquiatra, utilizando los criterios diagnsticos del DSM III-R para episodio depresivo.Eventos vitales, a travs de una escala desarrollada en el Departamento de Salud Mental de California y que consta de 27 temes que indagan por la existencia de sucesos vitales acaecidos en el ltimo ao (31).Apoyo social, al igual que el anterior, tambin fue desarrollado por el Departamento deSalud Mental de California y consta de 11 temes que exploran el grado de apoyo social real y esperado durante el ltimo mes (31).Evolucin del embarazo, parto, puerperio y recin nacido, con un instrumento estructurado construidoad hoc.Se consider como "caso" el que presentaba un cuadro depresivo en alguna de las entrevistas clnicas del postparto (evaluado por un mdico psiquiatra, utilizando los criterios diagnsticos del DSM III-R para episodio depresivo), excluyendo a aquellas que evolucionaron con un cuadro de disforia puerperal ("maternity blue").La cohorte de mujeres estudiada fue separada, al final, entre aqullas que presentaron un cuadro depresivo en el postparto y las que no lo tuvieron. Entre estos dos grupos se compararon los diferentes factores estudiados.ResultadosA. Incidencia de cuadros depresivos en el postpartoDe las 125 gestantes que fueron seguidas, 28 presentaron un cuadro depresivo en el postparto, lo que corresponde a un 22,4%.De estas 28 mujeres, 16 (57,1%) presentaron tambin un cuadro depresivo en el embarazo y slo 12 (42,7%) iniciaron su episodio despus del parto.Dado que la distribucin de edad en el grupo estudiado presentaba una mayor proporcin de menores de 19 aos, se procedi a realizar un ajuste de tasas por grupo de edad, usando como referencia la poblacin de embarazadas del Servicio de Salud Metropolitano Sur. La tasa obtenida fue de 20,5% (27). Al aplicar a esta cifra la proporcin de cuadros que comenzaron despus del parto se obtiene que la incidencia de cuadros depresivos que se inicia en el puerperio es de 8,8% (27).B. Factores asociados a la presencia de un cuadro depresivo en el postparto (anlisis bivariado)En esta etapa se procedi a verificar la existencia de asociacin entre los diversos factores incluidos en el estudio y la presencia de un cuadro depresivoen el postparto. Se calcul la estadstica dechicuadrado (aceptando un nivel crtico para unp-valuemenor a 0,05) y el riesgo relativo (R.R.) (con su intervalo de confianza al 95%), en cada caso.En laTabla 1se muestran los resultados para los factores que se consideraron relevantes dentro del modelo causal y que posteriormente se incluyeron en el anlisis de regresin logstica mltiple. A continuacin se describen los resultados por grupos de variables.

B.1. Variables socio-demogrficasNo se encontraron diferencias significativas en la incidencia de cuadros depresivos en el postparto para nivel socio-econmico, edad de la madre, aos de estudio de la mujer, lugar de residencia (urbano o rural), estado civil, ni nmero de hijos previos.En el caso de la edad materna, las menores de 19 aos presentaron una incidencia de 33,3% de cuadros depresivos en el puerperio, en contraste con un17,7% para las de 19 a 34 aos, con un p = 0,065 (cercano al nivel crtico definido) y un intervalo de confianza para el R.R. cuyo lmite inferior estuvo levemente por debajo de 1.B.2. Antecedentes personales sobre problemas de salud mentalSe indag por los antecedentes de: tratamiento psiquitrico y/o psicolgico, de cuadro depresivo previo, de intento suicida y de otro tipo de trastorno emocional, sin encontrar diferencias significativas. El antecedente de intento suicida fue el que se asoci ms fuertemente con la presencia de cuadro depresivo en el postparto, sin ser esta asociacin estadsticamente significativa.B.3. Antecedentes familiares sobre problemas de salud mentalSe explor el antecedente de depresin, de intento suicida, otro trastorno emocional y beber problema en padres y hermanos(as) de la gestante, no encontrndose diferencias significativas.Dada la habitual dificultad para obtener datos fidedignos en este aspecto, se decidi no incluir variables de este grupo para el modelo de regresin logstica mltiple.B.4. Relacin de parejaDe la muestra investigada, 38 mujeres (30,4%) no vivan con su pareja al momento de ingresar al estudio y 6 de estas lo comenzaron a hacer despus del parto. No se registr ninguna separacin durante el perodo de seguimiento.De las 87 mujeres que vivan con su pareja al inicio de la investigacin, 16 (18,4%) relataban una relacin insatisfactoria con sta. De estas ltimas, 10 mantuvieron dicha situacin a las 8 semanas del postparto. Entre las 71 que evaluaron satisfactoriamente su relacin antes del parto, 62 mantuvieron esa opinin en el postparto. O sea, en la ltima entrevista, de las 93 mujeres que vivan con su pareja, 20 (21,5%) referan un sentimiento de insatisfaccin en su relacin.No se encontr una diferencia significativa en elriesgo de presentar un cuadro depresivo en el puerperio, al comparar el grupo que viva con su pareja con aqullas que no lo hacan. Sin embargo, entre las primeras hay una marcada diferencia entre las que califican de satisfactoria la relacin de pareja durante el embarazo con aquellas que no lo hacen, con un R.R. de 2,73 e intervalo de confianza que va entre 1,36 y 5,47.B.5. Antecedentes de cuadro depresivo en el embarazoEn la muestra estudiada se encontr a 38 embarazadas (30,4%) con sntomas depresivos importantes durante la evaluacin realizada al ingreso. De este grupo un 42,1% tuvo una depresin en el postparto. Esto contrasta con la incidencia de 13,8% entre las que no tuvieron dicho cuadro. Como se puede ver, el R.R. es de 3,05 con un lmite de confianza entre 1,60 y 5,81.B.6. Eventos vitalesSe dividi el grupo entre aquellas mujeres que tuvieron hasta 4 eventos vitales (43,2%) y las que presentaron 5 y ms (56,8%). En relacin a estas ltimas, el R.R. de presentar un cuadro depresivo en el puerperio fue de 1,23 (con un intervalo entre 1,00 y 1,52) y un p=0,034.B.7. Apoyo socialEn la escala de apoyo social se dividi el grupo entre las que presentaron menos de 20 puntos (bajo soporte social) (56,0%) y las que tuvieron 20 y ms (alto soporte social) (44,0%). No se encontr diferencias significativas para los dos grupos con respecto a desarrollar una depresin en el postparto (p=0,468).B.8. Antecedentes relacionados al embarazo, parto, puerperio y recin nacidoDe las 125 mujeres, 35,2% haban planificado su embarazo. No hay diferencias significativas en las tasas de incidencia para las que planificaron su embarazo con respecto a las que no lo hicieron.Semanas postpartoSe evalu la actitud de la mujer hacia su embarazo al momento de su ingreso al programa de investigacin. Se catalog como actitud positiva a aqulla donde la gestante refera estar contenta y aceptar sin gran disconfort los cambios que este proceso implica. Se defini como actitud negativa lo opuesto (estar molesta, indiferente o rechazarlo).Se encontr que un 89,6% de las embarazadas tenan una actitud positiva. Las mujeres que presentaban una actitud negativa hacia su embarazo tienen una mayor incidencia de cuadros depresivos en el puerperio: 53,9% contra 18,8%, con un R.R. de 2,87 (intervalo de confianza entre 1,52 y 5,41) y un p=0,011.No se encontr asociacin de depresin en el postparto con la presencia de patologa durante el embarazo, la forma de inicio y/o de trmino del parto, la existencia de patologa durante el puerperio, ni con problemas de salud en el recin nacido. Cabe resaltar la tendencia a tener cifras de incidencia mayores dentro del grupo que present algn problema obsttrico y/o con su neonato, en comparacin con aqullas que no tuvieron este tipo de dificultades (las diferencias no fueron significativas).Slo aquellas mujeres que tuvieron una infeccin del tracto urinario (7,2%) durante el embarazo presentaron una incidencia significativamente mayor de cuadros depresivos en su puerperio (R.R. de 2,80 con un intervalo de confianza entre 1,41 y 5,58).Tambin hay que resaltar que el grupo que desarrolla una depresin en el postparto presenta un porcentaje significativamente mayor de mujeres que suspenden la lactancia natural en las primeras 8 semanas del puerperio (ver Grfico 1).

C. Anlisis de regresin logstica mltiple para la presencia de un cuadro depresivo en el postpartoPara construir un modelo de regresin logstica mltiple se confeccion una ecuacin con las variables relevantes para este estudio (son aqullas descritas en laTabla 1) y todas las interacciones potenciales entre stas. Se comprob que el modelo completo ajustaba bien los datos (p=0,5956).Se procedi a eliminar interacciones y variables (en ese orden) a travs de una prueba de razn de verosimilitudes.El modelo definitivo se describe en laTabla 2, el cual tambin presenta un buen ajuste a los datos (p=0,5059).

Se aprecia que la interaccin de las variables apoyo social y nivel socio-econmico conforma una nueva variable que presenta una relacin de tipo directo con el desarrollo de un cuadro depresivo en el postparto (p=0,006).La insatisfaccin en la relacin de pareja es una variable significativa por s misma, actuando en forma directa (p=0,033).La interaccin de depresin en el embarazo y edad de la gestante es significativa, o sea, actan mutuamente como variables modificadoras del efecto de la otra, y su interaccin se relaciona en forma directa con el cuadro en estudio (p=0,053).Este modelo presenta los siguientes valores en el tamizaje, para el caso de esta muestra:Sensibilidad= 46,43%

-Especificidad= 94,85%

Valor predictivo positivo= 72,22%

-Valor predictivo negativo= 85,98%

Eficiencia global= 84,00%

Como se puede apreciar, se trata de un modelo con un buen nivel de eficiencia y de valores predictivos, siendo especialmente especfico (ms que sensible).Los resultados encontrados son coincidentes con la literatura revisada y se pueden sintetizar grficamente tal como se muestra en laFigura 1. El modelo concluye que existen tres tipos de variables que presentan una asociacin significativa con el desarrollo de una depresin en el postparto:a. Variables relacionadas con condiciones propias de la gestante. Aqu se incluyen la edad de la madre y la presencia de un cuadro depresivo durante el embarazo, que actuaran en interaccin. Estas variables son indicadores de riesgo o, dicho de otra forma, condiciones de mayor susceptibilidad probablemente vinculadas a dimensiones ms biolgicas de la persona.b. Variables relacionadas con la relacin de pareja. Que incluye el grado de insatisfaccin actual con la relacin de pareja. sta corresponde a la variable que ms frecuentemente se menciona en otros trabajos similares a ste.c. Variables de tipo psico-social. El modelo incluye una interaccin entre nivel socio-econmico y el apoyo social. Es interesante destacar que en el anlisis bivariado ninguna de estas dos variables presentaba una asociacin estadsticamente significativa, al mismo tiempo que s lo haca la variable eventos vitales. Aqu se aprecia un efecto confundente, dada la relacin que existe entre esta ltima variable y las dos primeras (29).

Otra variable confundente fue la actitud hacia el embarazo, razn por la cual qued eliminada durante el anlisis de regresin logstica mltiple. Esta variable se encuentra asociada a la edad de la madre y a la presencia de un cuadro depresivo durante la gestacin (27), lo que determina su asociacin esprea con el desarrollo de una depresin en el postparto.De acuerdo a los valores presentados en laTabla 2, la ecuacin del modelo sera la siguiente:Log(odds) = 0,85 2,15 (Ap. Social) 1,89 (Niv. Soc.) + 1,44 (Rel. Pareja) + 0,87 (Dep. Emb.) + 0,03 (Edad Emb.) + 2,99 (Ap. Social (Niv. Soc.) + 2,32 (Dep. Emb. (Edad Emb.)De esta manera, si se quiere calcular el mayor riesgo (O.R.) entre dos gestantes basta despejar el logaritmo de base natural y asignar los valores a cada variable (0 cuando est presente el factor de riesgo y 1 cuando no lo est).Por ejemplo, si se compara una embarazada adolescente (menor de 19 aos), que presenta un cuadro depresivo en su gestacin, con poco apoyo social y bajo nivel socio-econmico, con una gestante que no presenta ningn factor de riesgo, su O.R. es de 8,76; o sea, tiene 8,76 veces mayor probabilidad dedesarrollar un cuadro depresivo en el postparto. De esta forma se puede hacer cualquier comparacin.Para finalizar, queremos destacar la relevancia de generar modelos causales cuyo origen es emprico, que permitan orientar las actividades de prevencin, deteccin de problemas de salud mental sobre grupos de mayor riesgo (que se identifican a travs del anlisis de riesgo) e intervenciones psicosociales (definiendo grupos a intervenir y/o variables que deben ser prioritariamente modificadas con el objeto de obtener la mayor eficacia posible).Referencias1. Melges FT. Post-partum psychiatric syndromes. Psychosomatic Medicine 1968; 30:95-108[Links]2. Uddenberg N, and Englesson I. Prognosis of post partum mental disturbance. A prospective study of primiparous women and their 4 year - old children. Acta Psychiat Scand 1978; 58:201-12[Links]3. True - Soderstrom B A, Coen K, Kerfoot K M. Postpartum depression. Mat Child Nurs J, 1983; 9:109-18[Links]4. Hopkins J; Marcus M, Campbell S B. Postpartum depression: a critical review. Psychol Bull 1984; 95:498-515[Links]5. Watson J P, Elliot S A, Rugg A J, Brough D I. Psychiatric disorder in pregnancy and the first postnatal year. Br J Psychiatry, 1984; 144:453-62[Links]6. Appleby L, Forshaw D. Psychiatric disorders of pregnancy and related disorders. En: Postgraduate Psychiatry: Clinical and Great Britain, 1990.[Links]7. Trucco M. Desrdenes mentales del puerperio. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 1987; 25:18-28[Links]8. Jadresic E. Depresin postparto. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 1990; 28:147-58[Links]9. Ghosian M, Zajicek E, Wolkind S. A longitudinal study of maternal depression and child behaviour problems. J. Child Psychol Psychiat 1984; 25:91-109[Links]10. Wrate R M, Rooney A C, Thomas P F, Cox J L. Postnatal depression and child development. A three year follow - up study. Br J Psychiatry 1985; 146:622-7[Links]11. Whiffen, V.E. and Gotlib, I.H. Infants of postpartum depressed mathers: temperament and cognitive status. J Abn Psychol 1989; 98:274-9[Links]12. Stein A, Gath D H, Bucher J, Bond A, Day A, Cooper P J. The relationship between post - natal depression and mother - child interaction. Br J Psychiat 1991; 158:46-52[Links]13. O'Hara M W, Neunaber D J, Zekoski E M. Prospective study of postpartum depression: prevalence, course and predictive factors. J Abn Psychol 1984; 93:158-71[Links]14. Atkinson A K, Rickel A U. Postpartum depression in primiparous parents. J Abn Psychol 1984; 93:115-9[Links]15. Gard P R, Handley S L, Parsons A D, Waldron G. A multivariate investigation of postpartum mood disturbance. Br J Psychiatry 1986; 148:567-75[Links]16. Gotlib I H, Whiffen V E, Mount J H, Milne K, Cordy N I. Prevalence rates and demographic caracteristic associated with depression in pregnancy and the postpartum. J Cons Clin Psychol 1989; 57:269-74[Links]17. Kumar R, Robson K M. A prospective study of emotional disorder in childbearing women. Br J Psychiatry 1984; 144:35-47[Links]18. Gotlib I H, Whiffen V E, Wallace P M, Mount J H. Prospective investigation of postpartum depression: factors involved in onset and recovery. J Abn Psychol 1991; 100:122-32[Links]19. Kang J H. A study on the depression level of pregnant women and puerperal. Taehan - Kanho 1989; 28:46-55[Links]20. Cooper P J, Campbell E A, Day A, Kennerley H, Bond A. Non - psychotic psychiatric disorder after childbirth. A prospective study of prevalence, incidence, course and nature. Br J Psychiatry 1988; 152:799-806[Links]21. Trutman B R, Cutrona C E. Nonpsychotic postpartum depression among adolescent mothers. J Abn Psychol 1990; 99:69-78[Links]22. Lemus V, Yez N. Estudio descriptivo-comparativo de la sintomatologa neurtica depresiva-angustiosa del pre y post parto en mujeres primparas. Tesis para optar al ttulo de Psiclogo. Escuela de Psicologa, Universidad Catlica de Chile, 1986[Links]23. Robinson G E, Olmsted M P, Garner D M. Predictors of postpartum adjustment. Acta Psychiat Scand 1989; 80:561-5[Links]24. Boyce P, Parker G, Barnett B, Cooney M, Smith F. Personality as a vulnerability factor to depression. Br J Psychiatry 1991; 159:106-14[Links]25. Laizner A M, Jeans M E. Identification of predictor variables of a postpartum emotional reaction. Health Care Women Int. 1990; 11:191-207[Links]26. Alvarado R, Perucca E, Rojas M, Neves E, Monardes J, Olea E. Cuadro clnico de la depresin postparto. Actualiz Ginecol Obst 1992; 5:271-6[Links]27. Alvarado R, Rojas M, Monardes J, Neves E, Olea E, Perucca E, Vera A. Cuadros depresivos en el postparto y variables asociadas, en una cohorte de 125 mujeres embarazadas. Rev Psiquiatra 1992; 9:1168-76[Links]28. Alvarado R, Perucca E, Rojas M, Monardes J, Olea E, Neves E, Vera A. Aspectos gineco-obttricos en mujeres que desarrollan una depresin en el postparto. Rev Chi. Obst Ginecol 1993; 58:239-44[Links]29. Alvarado R, Vera A, Rojas M, Olea E, Monardes J, Neves E, Perucca E. Eventos vitales, soporte social y depresin en el postparto. Rev Psiquiatra 1994; 11:121-6[Links]30. Alvarez M, Muzzo S, Ivanovic D. Escala para la medicin de nivel socio - econmico en el rea de la salud. Rev Med Chile 1985; 113:243-9[Links]31. Pez D, y colaboradores. Salud Mental y factores psicosociales. Ed. Fundamentos. Madrid, Espaa, 1986[Links]