Cuando iniciar insulinoterapia

en el diabético

Dra. Victoria Novik

Agosto 2015

Curso de factores de riesgo y prevención cardiovascular

Manejo de la Hiperglicemia

Inzucchi S et al. Diabetes Care. Jan 2015

Cómo iniciar el Tratamiento de la Diabetes

tipo 2

Estilo de vida: alimentación saludable,

control del peso, aumento de la actividad

física, y educación en diabetes.

La primera línea farmacológica es

metformina.

Si la HbA1c establecida como meta no se

alcanza en 3 meses, iniciar la combinación

de 2 fármacos.

ADA & EASD. Diabetes Care 2015; 38: 140-149.

Cómo iniciar el Tratamiento de la Diabetes

tipo 2

¿Cómo elegir el segundo fármaco? Considerar

◦ Eficacia

◦ Riesgo de hipoglicemias

◦ Efecto en el peso corporal

◦ Efectos colaterales

◦ Costo

ADA & EASD. Diabetes Care 2015; 38: 140-149.

ADA/EASD 2015

Algoritmo para el Manejo de la DM Tipo 2

Inzucchi S et al. Diabetes Care. Jan 2015

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin high low risk

neutral/loss

GI / lactic acidosis

low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

high low risk

gain

edema, HF, fxs

low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk

neutral

rare

high

DPP-4 inhibitor

highest high risk

gain

hypoglycemia

variable

Insulin (basal)

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Basal Insulin +

Sulfonylurea

+

TZD

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin§

or

or

or

or

Thiazolidine-dione

+ SU

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin§

TZD

DPP-4-i

GLP-1-RA

high low risk

loss

GI

high

GLP-1 receptor agonist

Sulfonylurea

high moderate risk

gain

hypoglycemia

low

SGLT2 inhibitor

intermediate low risk

loss

GU, dehydration

high

SU

TZD

Insulin§

GLP-1 receptor agonist

+

SGLT-2 Inhibitor +

SU

TZD

Insulin§

Metformin +

Metformin +

or

or

or

or

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

Mono- therapy

Efficacy* Hypo risk

Weight

Side effects

Costs

Dual therapy†

Efficacy* Hypo risk

Weight

Side effects

Costs

Triple therapy

or

or

DPP-4 Inhibitor

+ SU

TZD

Insulin§

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

or

DPP-4-i

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin +

Combination injectable therapy‡

GLP-1-RA Mealtime Insulin

HbA1c≥9%

Me orminintoleranceorcontraindica on

Uncontrolledhyperglycemia

(catabolicfeatures,BG≥300-350mg/dl,HbA1c≥10-12%)

Insulin (basal)

+

or

or

or

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0

Algoritmo de Manejo de la Diabetes

tipo 2

Asociación Latino Americana de Diabetes. Guías 2013.

Guía Clínica GES Diabetes tipo 2

MINISTERIO DE SALUD. GUIA CLINICA DIABETES MELLITUS TIPO 2. SANTIAGO: Minsal, 2010.

Conducta Terapéutica en Diabetes

tipo 2

MINISTERIO DE SALUD. GUIA CLINICA DIABETES MELLITUS TIPO 2. SANTIAGO: Minsal, 2010.

Insulinoterapia en pacientes con

reciente diagnóstico de DMt2

(uso indefectible)

Embarazo DM fuera

de objetivos

No usar AOD

Estrés Emergen-cia

LADA

Hiper-

glicemia

Costa Gil JE

Paciente glucointoxicado con glicemias en ayunas > 240

mg/dL y/o A1c > 9%, sintomático o adelgazado

Diabetes gestacional

Intercurrencias, emergencias, estado crítico o complicaciones moderadas o severas

Toxicidad, alergia o contraindicaciones a AOD o a miméticos del receptor de GLP1

Medicación

hiperglicemiante,

cirugía, estrés

psicofísico severo o

alimentación de

excepción

(enteral/parenteral)

Diabetes autoinmune de

lento comienzo y evolución

en el adulto (LADA)

MK-2015-03-0954

Fundamentos para administrar

insulina en pacientes con

diabetes tipo 2

Se observa la pérdida progresiva de la función

de la célula beta durante el curso natural de la

enfermedad

1Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:1231-1239. 2Ahren B, Taborsky GJ and Kahn S, Porte D. In Porte D et al.

Diabetes Mellitus. 6th ed. McGraw Hill, 2003:43-65, 331-366. 3Gastaldelli A et al. Diabetologia 2004;47:31-39. 4Holman

RR et al. Diabet Med 1987;4:457-62. 5Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881-885. MK-2015-03-0954

Fundamentos para administrar insulina

en pacientes con diabetes tipo 2

La insulina es la forma más eficaz

de descender la hiperglicemia. Se

puede administrar en cualquier

estado biológico del diabético y

momento evolutivo de la

enfermedad.

1Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:1231-1239. 2Ahren B, Taborsky GJ and Kahn S, Porte D. In Porte D et al.

Diabetes Mellitus. 6th ed. McGraw Hill, 2003:43-65, 331-366. 3Gastaldelli A et al. Diabetologia 2004;47:31-39. 4Holman

RR et al. Diabet Med 1987;4:457-62. 5Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881-885. MK-2015-03-0954

La insulinoterapia en la diabetes

de tipo 2

La insulina como paso posterior a CEV y

metformina en la DM2

Fortalezas Debilidades

Se puede administrar en

cualquier momento de la

DM

Sin límite en las dosis

Mejores posibilidades

para alcanzar los

objetivos

Respuesta rápida y eficaz

Inyectable

Requiere de monitoreo

Aumento de peso

Hipoglucemia

Los análogos pueden

tener mayor costo de

compra

Costa Gil JE MK-2015-03-0954

Insulinas: diferentes tipos de

acuerdo a su tiempo de acción

Efe

cto

re

lati

vo

de

la

in

su

lin

a

2 4 6 8

Tiempo en horas

12 14 16 18 20 10 0 22 24

Rápida (lispro, aspart, glulisin)

Regular

Intermedia (NPH)

Análogo premezclado

Prolongada (detemir)

Prolongada (Glargina) Ultra-larga (Degludec)

Costa Gil JE MK-2015-03-0954

Duración por vía subcutánea

Pautas para iniciar insulinización

Insulina basal más antidiabéticos orales

◦ Sencilla y efectiva

◦ Se mantiene metformina si no

contraindicación

◦ Cuidado con secretagogos

Características clínicas entre NPH y

análogos ultra lento

¿Cómo iniciar insulinoterapia?

Habitualmente monodosis nocturna

Pero elegiremos diurna:

◦ Insuficiencia hepática o renal

◦ Riesgo de hipoglicemias nocturnas (adulto mayor, paciente dependiente)

◦ corticoterapia

Iniciar a 0,1 a 0,3 U/Kg

Ajustar en función de insulina basal: aumentar 2 UI cada 3 días si es mayor al objetivo deseado

Iniciando insulinoterapia

Nunca cambie la dosis antes de

comprobar que la variación no es debida

a alteraciones de la dieta, el ejercicio u

otros factores. El tratamiento de la

diabetes es mucho más que insulina.

Una determinación aislada no es

suficiente. Antes de hacer un cambio,

debe comprobar la existencia de una

tendencia

Candidatos y situaciones para el uso

de Análogos Premezclados en la

DM2

Pacientes con diabetes tipo 2

Con insulinas de base

pero hiperglucemia

prandial (NPH o

análogos lentos) 1 a 3 Agentes no

insulínicos para la

diabetes

Régimen combinado de

Insulina (de base y/o

prandial) y AOD

Mezcla IRH 70/30

Con limitaciones para

la comprensión, la

preparación o la

aplicación de insulina

Con mal control (A1c

8.5%) bajo diferentes

tratamientos

Costa Gil JE

AOD: Agentes orales para la Diabetes

MK-2015-03-0954

El uso de análogos de insulina

premezclados en el tratamiento de

la diabetes de tipo 2

Insulinas Premezcladas en la práctica

clínica de los pacientes con DM2

Fortalezas Debilidades

Facilita la indicación en

pacientes con dificultad

para preparar mezclas

de insulina

Combina en forma

precisa y simple las

insulinas Rápido inicio de acción Inyección más cercana a la comida Buen control de la glicemia prandial e interprandial Bajo riesgo de hipoglicemia

Difícil de aplicar en

pacientes con estilo de

vida cambiante

Ocasional dificultad

para titular

Costa Gil JE MK-2015-03-0954

Presentación de las Insulinas

Lápices 3ml/ 300 UI

Cartuchos 3m/300 UI Frasco:10ml/1000 UI

JERINGAS Jeringas de 1 cc (100 unidades) graduadas de 2 en 2 unidades

Jeringas de 1/2 cc (50 unidades) graduadas de 1 en 1 unidad

Jeringas de 1/3 cc (30 unidades) graduadas de 1 en 1 unidad

Aguja no desmontable

Frasco de Insulina 1000 U / 10 ML

Una o dos veces

al día en

combinación con

agentes no

insulínicos

Opciones de inicio de la terapia con

Insulina en pacientes con DM2

Insulina

Basal

Con cada comida

(tres veces al día)

en combinación

con agentes

orales

Insulina

prandial

Una, dos o tres

dosis con las

comidas

principales

Análogo

pre

mezclado

Insulina basal una

o dos dosis +

insulina prandial

con cada comida,

decisión y

titulación

Insulinas

basal y

bolo por

separado

Las variables para elegir la estrategia depende de múltiples factores

Costa Gil JE 23 MK-2015-03-0955

La A1C <7% después de

3 meses adicionales

Realice el monitoreo de la

glicemia pre comidas, si está

fuera del rango, considere

incorporar otra inyección

prandial

Continúe el régimen.

Controle el nivel de A1C

cada 3 meses.

Si la A1C continúa fuera del rango, verifique los

niveles de GPP a las 2 horas y ajuste la insulina

a la hora de las comidas según corresponda

SI NO

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203.

Inicio/Ajuste de Regímenes de

Insulina a la hora de las Comidas

24 MK-2015-03-0955

Criterios de derivación de paciente

diabético a la atención secundaria Dos dosis de insulina NPH que no logre

compensación (necesidad de agregar insulina rápida)

Pacientes DM tipo 2 que presenten hipoglicemias a repetición

Nefropatía diabética: VFG < 30 y/o proteinuria que no cede con IECA o ARA2

DM tipo 2 que planifique embarazo

D gestacional

Estrategias del tratamiento

Insulinas Insulina basal: dirigida a la GPA > GPP ◦ Beneficio: sólo 1 a 2 inyecciones por día.

◦ Desventaja: Es posible que se necesite de insulina prandial para alcanzar las metas de HbA1c

Insulina prandial (con las comidas): dirigida a la GPP > GPA ◦ Beneficio: Es más fisiológica; mejor dirigida a la GPP.

◦ Desventaja: Múltiples Inyecciones. Con alta frecuencia requiere de insulina basal para manejar la GPA.

Insulina premezclada: dirigida tanto a GPP como a GPA ◦ Beneficio: Menos inyecciones y mayor simpleza que el uso de un

plan de basal y bolos. Mayor ajuste que basal sola o bolos solos.

◦ Desventaja: No es posible titular los componentes de la insulina por separado.

Lasserson DS, y col. Diabetologia. 2009;52(10):1990-2000. 26 MK-2015-03-0955

Insulinización. Puntos clave:

Considerar factores del paciente como

horario de trabajo, estilos de vida, apoyo

familiar.

Considerar costo.

Considerar disponibilidad de enfermeras,

educadores en diabetes y otros para

implementar y continuar el tratamiento

con insulina.