Cuando los síntomas nos despistan · 2015-09-05 · VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los...
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VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Pág. 1 de 9 Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza CUANDO LOS SÍNTOMAS “ NOS DESPISTAN… Autores: Riverola Aso P, Sánchez Fuentes N, Gónzalez Penabad M, Esarte Muniain JM. Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Email de contacto del autor principal: [email protected] ANTECEDENTES PERSONALES Paciente varón de 42 años de edad alérgico a los contrastes yodados y con antecedentes personales de dislipemia y obesidad mórbida intervenida en el año 2009 efectuándose técnica de Scopinaro ( derivación biliopancreática) HISTORIA CLÍNICA Nuestro paciente acude a Urgencias en Marzo de 2011 por presentar un cuadro de dolor abdominal agudo de inicio en epigastrio que posteriormente se fue irradiando a ambos hipocondrios de unas 12 horas de evolución. A su llegada a Urgencias el paciente refiere que “ mientras estaba conduciendo” ha presentado un cuadro de mareo, visión borrosa, palidez mucocutánea y un vómito aislado. EXPLORACIÓN FÍSICA En el box de Urgencias el paciente se encuentra estable hemodinámicamente con una TA de 130/80 mmHg, una FC de 47 latidos por minutos y una saturación de oxígeno basal del 100%. A la exploración abdominal el paciente presenta un abdomen blando, depresible, ligeramente doloroso a la palpación sin defensa ni signos de irritación peritoneal. Ante los hallazgos de la exploración abdominal se deciden solicitar las siguientes pruebas complementarias. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Analítica de sangre: -11.700 leucocitos con 85% de neutrofilia. - Hb: 12,8 g/ dl y un Htco del 38%. - Actividad de protrombina del 70%. - Equilibrio ácido-base: acidosis respiratoria.
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VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Pág. 1 de 9 Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza
CUANDO LOS
SÍNTOMAS “ NOS
DESPISTAN…
Autores: Riverola Aso P, Sánchez
Fuentes N, Gónzalez Penabad M,
Esarte Muniain JM.
Centro de trabajo: Hospital Universitario
Miguel Servet. Servicio de Cirugía General y
del Aparato Digestivo.
Email de contacto del autor principal:
ANTECEDENTES
PERSONALES
Paciente varón de 42 años de edad alérgico a
los contrastes yodados y con antecedentes
personales de dislipemia y obesidad mórbida
intervenida en el año 2009 efectuándose
técnica de Scopinaro ( derivación
biliopancreática)
HISTORIA CLÍNICA
Nuestro paciente acude a Urgencias en Marzo
de 2011 por presentar un cuadro de dolor
abdominal agudo de inicio en epigastrio que
posteriormente se fue irradiando a ambos
hipocondrios de unas 12 horas de evolución.
A su llegada a Urgencias el paciente refiere
que “ mientras estaba conduciendo” ha
presentado un cuadro de mareo, visión
borrosa, palidez mucocutánea y un vómito
aislado.
EXPLORACIÓN FÍSICA
En el box de Urgencias el paciente se
encuentra estable hemodinámicamente con
una TA de 130/80 mmHg, una FC de 47
latidos por minutos y una saturación de
oxígeno basal del 100%.
A la exploración abdominal el paciente
presenta un abdomen blando, depresible,
ligeramente doloroso a la palpación sin
defensa ni signos de irritación peritoneal.
Ante los hallazgos de la exploración
abdominal se deciden solicitar las siguientes
pruebas complementarias.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
1. Analítica de sangre:
-11.700 leucocitos con 85% de
neutrofilia.
- Hb: 12,8 g/ dl y un Htco del
38%.
- Actividad de protrombina del
70%.
- Equilibrio ácido-base:
acidosis respiratoria.
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- Encimas cardíacas, iones en
suero, amilasa en sangre y en orina
dentro de la normalidad.
2. Rx de tórax: datos compatibles con
la normalidad.
3. Rx de abdomen: neumatización de
asas de delgado con algún nivel
hidroaéreo y escaso gas a nivel distal,
junto con aumento de la densidad
centroabdominal con efecto masa
sobre las asas adyacentes, lo cual era
todo compatible con un cuadro de
oclusión intestinal .
Ante los hallazgos de la Rx de
abdomen el Servicio de Urgencias
decide solicitar una cuarta prueba
complementaria.
4. Eco abdominal: que informa de
dilatación de asas de delgado con
contenido en su interior y
peristaltismo aumentado con presencia
de líquido libre perihepático, interasas
y en FID.
Con el resultado de la Eco abdominal
el Servicio de Urgencias decide
solicitar colaboración al Servicio de
Cirugía General.
A nuestra llegada llama la atención
que el paciente refiere un intento dolor
abdominal agudo de unas 16 horas de
evolución y a la exploración física el
paciente presenta un abdomen blando,
depresible, no distendido ni timpánico,
sin signos de defensa ni de irritación
peritoneal.
Al valorar las pruebas
complementarias efectuadas hasta el
momento ( Rx de abdomen y Eco de
abdomen) ambas compatibles con un
cuadro de oclusión intestinal y al
haber una disociación entre la clínica y
la radiología, decidimos solicitar una
quinta prueba complementaria.
5. TC abdominal: el que muestra una
dilatación de asas con probable
cambio de calibre en FID, adyacente a
suturas de cirugía previa, lo cual es
sugestivo de un ileo oclusivo de
intestino delgado por brida/ hernia
interna.
Además se aprecia una alteración de
las grasa en región paracólica derecha
con presencia de pequeña cantidad de
líquido libre perihepático y en gotiera
derecha.
Con el resultado del TC abdominal se
barajan los siguientes diagnósticos
diferenciales.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
1) Oclusión intestinal secundaria a brida
de intestino delgado.
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2) Oclusión intestinal secundaria a hernia
interna de cirugía previa.
EVOLUCIÓN
Con todos los hallazgos se decide ingreso en
el Servicio de Cirugía General para
intervención quirúrgica urgente.
Durante la intervención quirúrgica se
localizón una oclusión de intestino delgado
por volvulación de las asas sobre las
anastomosis del asa biliopancreática (
FIGURA 1 Y FIGURA 2).
Se realizó desvolvulación de las mismas
quedando en ese momento la anastomosis
enlongada y estenosada ( FIGURA 3).,
precisando resección de la misma y nueva
anastomosis.
Un vez realizada la desvolvulación se observa
un asa de más de un metro de intestino
delgado con signos de sufrimiento que
posteriormente recuperó tras la colocación de
suero caliente sobre la misma. ( FIGURA 4).
Por lo tanto la realización de una Cirugía
precoz evitó que fuera necesaria la resección
de ese asa de intestino delgado.
El paciente presentó una evolución
postoperatoria favorable, sin ningún tipo de
complicación y siendo dado de alta al 8º día
tras la intervención quirúrgica.
DIAGNÓSTICO FINAL
Tras la intervención quirúrgica establecimos
como diagnóstico final del cuadro de dolor
abdominal el de una oclusión intestinal
secundaria a una hernia interna por la cirugía
baríatrica previa.
DISCUSIÓN
Se trata de un caso en el que queda reflejado
como un paciente presenta una disociación
entre la clínica y las pruebas
complementarias, las cuales eran compatibles
con un cuadro de oclusión intestinal de
delgado, mientras que el paciente presentaba
como único síntoma un dolor abdominal
agudo no acompañado ni de ausencia de
emisión de heces y gases, ni de náuseas ni
vómitos, ni de distensión abdominal , que son
síntomas muy habituales en los cuadros
oclusivos( 1, 4,5, 7)
Por lo tanto el objetivo de este caso clínico es
mostrar a través de nuetra experiencia la
oclusión intestinal como una complicación
grave y tardía en el paciente sometido a
cirugía bariátrica con un diagnóstico tardío,
en muchos de los casos por los escasos
síntomas de los que suele acompañarse. (6, 7)
Recordar que hasta el 3% de los pacientes
sometidos a cirugía bariátrica van a presentar
obstrucciones intestinales como complicación
a largo plazo ( en este caso secundaria a una
hernia interna).
Los signos y síntomas de las hernias internas (
diagnóstico final de nuestro caso) son vagos,
poco específicos y el diagnóstico oportuno
requiere un alto índice de sospecha cuando se
evalúa a un paciente con dolor abdominal y
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náuseas que tienen antecedentes de cirugía
bariátrica.(4,7,9)
La ubicación del dolor es variable, siendo más
frecuente en el hemiabdomen superior.(6)
El dolor es típicamente postprandial y la
distensión abdominal se ve generalmente en
fases tardías ( en nuestro caso ausente)(6)
Los estudios radiológicos son o bien normales
o no conclusivos.(7)
Sin embargo, el TC es útil y puede incluir
signos de oclusión intestinal, segmentos
intestinales, engrosamiento, apelotonamiento
de asas, además de distorsión e ingurgitación
de vasos mesentéricos ( tal y como se
visualizó de forma intraoperatoria en nuestro
paciente).
Además la obstrucción del asa
biliopancreática cursa con escasa
sintomatología lo que puede derivar en un
retraso en el diagnóstico y tratamiento
precisando resecciones intestinales.(2,5)
A todo esto se añade que el adelgazamiento
de los mesos en estos pacientes hace que se
formen verdaderos ovillos de asas intestinales
implicándose una gran superficie intestinal en
el cuadro oclusivo, lo que conlleva en
ocasiones la necesidad de realizar resecciones
intestinales de gran amplitud.(1,4)
Por lo tanto sacamos varias conclusiones que
“ NOS PUEDE AYUDAR A TODOS”:
1) La oclusión intestinal es una
complicación frecuente en
pacientes sometidos a cirugía
bariátrica.
2) Suele cursar con escasa
sintomatología.
3) La sospecha de un cuadro
oclusivo y un tratamiento
quirúrgico precoz son
imprescindibles en estos
pacientes.
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American Society for Bariatric Surgery; 2005.
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DESGLOSE DE LAS IMÁGENES:
FIGURA 1: Imagen donde se observa una
volvulación de asas de intestino delgado ( en
forma de nudo u ovillo).
FIGURA 2: Imagen donde se visualiza al
igual que en la anterior la volvulación de las
asas de intestino delgado junto con el “ nudo”
formado por la hernia interna.
FIGURA 3: Imagen donde podemos apreciar
como habia quedado la anastomosis del asa
biliopancreática estenosada y enlongada.
FIGURA 4: Imagen donde se visualiza el asa
de intestino delgado con signos de
sufrimiento que posteriormente se recuperó
con la administración de suero caliente, tras la
desvolvulcación de la hernia interna por lo
que no fue necesaria su resección.
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FIGURA 1: Imagen donde se observa una
volvulación de asas de intestino delgado ( en
forma de nudo u ovillo).
FIGURA 2: Imagen donde se visualiza al
igual que en la anterior la volvulación de las
asas de intestino delgado junto con el “ nudo”
formado por la hernia interna.
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FIGURA 3: Imagen donde podemos apreciar
como habia quedado la anastomosis del asa
biliopancreática estenosada y enlongada.
FIGURA 4: Imagen donde se visualiza el asa
de intestino delgado con signos de
sufrimiento que posteriormente se recuperó
con la administración de suero caliente, tras la
desvolvulcación de la hernia interna por lo
que no fue necesaria su resección.
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