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Guías de actuación de enfermería en hipertensión arterial

y riesgos cardiovasculares asociados

DIRECTORASLucía Guerrero Llamas

DUE de la Unidad de HTA y Riesgo Cardiovascular del Hospital 12 de Octubre. MadridCoordinadora general del Grupo EHRICA

Luisa Fernández LópezDUE de la Unidad de HTA y Riesgo Cardiovascular del Hospital 12 de Octubre. Madrid

Coordinadora de los proyectos de investigación del Grupo EHRICA

COLABORADORESJosefina Andugar Hernández

Supervisora de Hospitalización del Servicio de Nefrología del Hospital 12 de Octubre. MadridColaboradora del Grupo EHRICA

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Comité asesor

Josefina Andugar Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Carmen Castillo PerisCentro de Salud Corea. Gandía.

Dolors Estrada Reventós Hospital Clinic. Barcelona.

Luisa Fernández LópezHospital 12 de Octubre. Madrid.

Lucía Guerrero Llamas Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Alicia Prudencio Muñoz Hospital de la Serranía, Ronda, Málaga.

Elena Ramos QuirósConsultorio de Quijorna. Madrid.

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Autores

Josefina Andugar Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Mercedes Benítez Bertolín C.S. Los Ángeles. Madrid.

M. Ángeles Bustamante López C.S. Los Ángeles. Madrid.

Mª Cruz Casal García Laboratorio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Carmen Castillo PerísC.S. Corea. Gandía.

Natividad Crespo TejeroDoctora en Psicología. Madrid.

Angela del Cuadro Torio C.S. Ventanielles. Asturias.

Rosario Delgado GarcíaC.S. Campamento. Madrid.

Luisa Domínguez Moreno Matrona. AP, Distrito Sanitario Serranía de Ronda.Málaga

Dolors Estrada Reventós Hospital Clinic. Barcelona.

Isabel Fernández BerdascoC. S. Los Ángeles. Madrid.

Luisa Fernández López Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Isabel Gómez RodríguezC.S. Los Ángeles. Madrid.

Mar González Gómez C.S. Campamento. Madrid.

Purificación González Sánchez C. S. Los Ángeles. Madrid

Lucía Guerrero Llamas Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Josep Mª Gutiérrez Vilaplana Hospital U. Arnau de Vilanova. Lleida.

Lourdes Jiménez Ordóñez Hospital Clinic. Barcelona.

Manuela Pereda Armayor Hospital La Paz. Madrid.

M. Alicia Prudencio MuñozHospital de Ronda. Málaga.

Ester Pujol Navarro Hospital Clinic Barcelona.

Elena Ramos Quirós Consultorio Quijorna. Madrid.

Rosa Ramos RamosC. S. Los Ángeles. Madrid.

Julián Segura de la Morena Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Pilar Serrano Alvarez C.S. Campamento. Madrid.

Filo Trócoli González Hospital La Paz. Madrid.

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Agradecimientos

Este libro pretende proporcionar información sobre el manejo integral del pacien-te hipertenso.

Ha sido para nosotros un honor el contar con profesionales expertos, en la aten-ción de estos pacientes, que han elaborado normas prácticas de actuación ante losfactores de riesgo cardiovasculares más comunes.

Agradecemos al Dr. Ruilope, jefe de la Unidad de Hipertensión del Hospital 12de Octubre y a todo el equipo de la Unidad, el apoyo que hemos recibido, en parti-cular al Dr. Segura de la Morena, por su aportación científica y las horas dedicadasa este proyecto, y también al Laboratorio Novartis S.A., por su apoyo y confianza. Sintodos ellos este proyecto no sería una realidad.

Gracias a todos.

GRUPO EHRICA

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La hipertensión arterial constituye uno de los principales problemas de saludpública en países desarrollados. Esta importancia de la hipertensión arterial está jus-tificada por dos hechos fundamentales: por un lado, su elevada prevalencia en lapoblación general, que aumenta de forma evidente a medida que dicha poblaciónenvejece, y por otro, a su influencia sobre el riesgo cardiovascular y el incremento delas tasas de morbilidad y mortalidad.

El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es conseguir lamáxima reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular global. Esteobjetivo requiere una valoración general del paciente hipertenso para conocer sunivel de riesgo cardiovascular individual, que va a determinar posteriormente unaintervención integral sobre todos los factores de riesgo reversibles: consumo detabaco, hiperlipidemia, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, manejo detrastornos clínicos asociados y, por supuesto, reducción de los niveles de presiónarterial. En esta tarea están implicados los equipos de Atención Primaria, Unidadesde Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular y todos aquellos profesionales queatienden pacientes de riesgo. Dentro de todos estos grupos de trabajo, el perso-nal de enfermería juega un papel clave en la detección de la hipertensión arterialy otros factores de riesgo, la estratificación de dicho riesgo cardiovascular, la medi-da adecuada de la presión arterial, el seguimiento posterior de los pacientes, laeducación sanitaria, la vigilancia del cumplimiento del tratamiento, entre otras.

Prólogo

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Esta Guía de Actuación de Enfermería en Hipertensión Arterial y Riesgo Car-diovascular asociado es un material de estudio y profundización en estos proble-mas, pero también una herramienta útil para la práctica clínica diaria, que puedecontribuir a mejorar la atención a nuestros pacientes. Animo a todo aquel que reci-ba este material a que lo aplique en su quehacer cotidiano y felicito a las autoraspor el esfuerzo de recopilación y síntesis. Por último, quisiera aprovechar para ani-mar al grupo EHRICA a que siga generando iniciativas dirigidas a mejorar la cali-dad del trabajo de enfermería y a resaltar su papel en el manejo del paciente deriesgo cardiovascular.

Dr. Julián SeguraUnidad de Hipertensión Arterial

Hospital 12 de Octubre

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1. Introducción 1Josefina Andugar Hernández

2. Detección, diagnóstico, clasificación de la hipertensión.Estratificación del riesgo cardiovascular 3Lucía Guerrero Llamas, Luisa Fernández López

3. Metodología de la presión arterial 11Metodología de la toma de presión arterialLucía Guerrero Llamas, Luisa Fernández López AMPA y MAPAÁngela del Cuadro Torio

4. Evaluación inicial y seguimiento del paciente hipertenso 33Lucía Guerrero Llamas

5. Hipertensión y obesidad 41Carmen Castillo Perís

6. Hipertensión y dislipemia 57Mar González Gómez, Rosario Delgado García, Pilar Serrano Alvarez

7. Hipertensión y síndrome metabólico 69Luisa Fernández López, Julián Segura de la Morena, Lucía Guerrero Llamas

8. Hipertensión y diabetes 79Lourdes Jiménez Ordóñez, Ester Pujol Navarro

Índice

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9. Hipertensión y lesión de órganos diana 89Manuela Pereda Armayor

10. Hipertensión y enfermedad cardiovascular (ECV) 101Dolors Estrada Reventós

11. Hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC) 113Josep Mª Gutiérrez Vilaplana, Filo Trócoli González

12. Hipertensión arterial en situaciones especiales

12.1. Hipertensión y embarazo 123Luisa Domínguez Moreno, M. Alicia Prudencio Muñoz

12.2. Hipertensión en niños y adolescentes 133Luisa Fernández López

12.3. Hipertensión y climaterio 141Isabel Fernández Berdasco, Purificación González Sánchez, Rosa Ramos Ramos

12.4. Hipertensión en el anciano 151Luisa Fernández López

12.5. Hipertensión y estrés 159Natividad Crespo Tejero

13. Tratamiento farmacológico de la HTA y efectos secundarios 165Mercedes Benítez Bertolín, M. Ángeles Bustamante López, Isabel Gómez Rodríguez

14. Hipertensión y cumplimiento 187Elena Ramos Quirós

15. Glosario de rangos de normalidad 199Mª Cruz Casal García

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La hipertensión arterial es un problema de salud pública de primera magnitudpor ser uno de los factores de riesgo cardiovascular más importante. Partiendo dela distribución de presión arterial (PA) en la población española de 35 a 64 años yde los riesgos relativos de muerte establecidos en estudios internacionales, se haestimado que la HTA está relacionada con el 46,4% de las muertes por enfermeda-des cerebrovasculares, con el 42% de las muertes coronarias y con el 25,5% delas muertes totales.

También se asocia con frecuencia a otros factores de riesgo cardiovascular,sobre todo a alteraciones de los lípidos y del metabolismo de los hidratos de car-bono, lo que multiplica la repercusión que tienen los niveles elevados de la PA.

La HTA es uno de los primeros motivos de consulta en Atención Primaria y, apesar de ello, no se consigue una reducción suficiente de las cifras tensionales yun abordaje correcto de los distintos factores de riesgo relacionados.

El papel de la enfermería en la prevención, detección y tratamiento de la hiper-tensión arterial, así como de todos los factores de riesgo cardiovascular, es cadadía más activo y relevante, ya que nuestro trabajo no debe limitarse a la simple tomade la presión arterial, sino que participamos en el diagnóstico del paciente hiper-tenso, en el abordaje multifactorial, en la anamnesis de los efectos secundarios deltratamiento farmacológico y en la educación sanitaria para modificar los hábitos delestilo de vida.

Pero no debemos olvidar que la labor que desarrolla la enfermería debe estarbasada en unos conocimientos sólidos, y que los resultados que obtengamos depen-derán del trabajo de todo el equipo de salud.

1

Introducción1

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Por todo lo anteriormente descrito, el grupo EHRICA se ha planteado la nece-sidad de elaborar una guía práctica de actuación de enfermería. Su objetivo es apor-tar pautas de actuación de la enfermería en hipertensión y factores de riesgo car-diovascular asociados con el propósito de que sirva de referencia tanto para la enfer-mería de Atención Primaria como para las de las Unidades de Hipertensión.

Josefina Andugar HernándezSupervisora de Hospitalización

del Servicio de Nefrología.Hospital 12 de Octubre

Guía de actuación de enfermería en hipertensión arterial y riesgos cardiovasculares asociados

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Detección, diagnóstico, clasificación de la hipertensión.

Estratificación del riesgo cardiovascular

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La detección de la hipertensión arterial empieza con una medición adecuada dela presión arterial (PA). En la mayoría de los casos, es el profesional de enfermeríael encargado de la toma de la presión, de ahí la importancia de nuestra intervención,pues de ella depende en muchas ocasiones el hecho de etiquetar erróneamente o noa un individuo de hipertenso.

Ante una toma aislada de PA se recomienda seguir, en lo referente a los inter-valos para nuevas determinaciones, las directrices de VI Informe del Joint NationalCommittee (JNC) de 1997(1) (Figura 1).

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PAS < 130PAD < 85

Nueva tomacada 4-5 añosde 14-40 añosCada 2 años enmayores de 40

PAS: 130-139PAD: 85-89

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PAS > 179PAD > 109

Evaluar antesde 1 mes

Evaluacióninmediata o antes

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Evaluación ytratamiento

Sí No

Toma de PA en la 1ª visita

Confirmación

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Toma de PA cada3 meses durante 1 año

Detección, diagnóstico, clasificación de la hipertensión.

Estratificación del riesgo cardiovascular2

Figura 1.

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Si PAS >135 mmHg y PAD > 89 mmHg se debe confirmar estas cifras reali-zando dos determinaciones en tres ocasiones más, con un intervalo semanal.

En función de la media obtenida de las tres tomas:• Para PAS < 135 / PAD < 85 mmHg debe hacerse mínimo un control anual.• Para PAS > 135 / PAD > 85 mmHg se confirma HTA.

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓNLa hipertensión arterial se define por una presión arterial sistólica de 140 mmHg

o superior y/o una presión arterial diastólica de 90 mmHg o superior, en personasque no están tomando medicación antihipertensiva, o como la necesidad de tomartratamiento antihipertensivo. Esta definición se basa en cifras arbitrarias cuyo obje-tivo principal es identificar qué individuos tienen riesgo elevado de presentar una enfer-medad cardiovascular.

En la tabla I podemos ver la definición y clasificación de la SEH/SEC de 2003(2),con la puntualización de que el umbral que define hipertensión sea considerado fle-xible, en función del perfil individual de riesgo cardiovascular.


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TABLA I. CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS

Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Óptima <120 <80

Normal 120-129 80-84

Normal-alta 130-139 85-89

HipertensiónGrado 1 (ligera) 140-159 90-99Grado 2 (moderada) 160-179 100-109Grado 3 (grave) ≥180 ≥110Sistólica aislada ≥140 <90

Cuando las PAS y PAD se encuentren en categorías diferentes se aplicará la categoría superior. Lahipertensión sistólica aislada se clasifica también en grados (1, 2 o 3) según el valor de la PAS.

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¿HASTA QUÉ MEDIDAS SE DEBE BAJAR LA PRESIÓN ARTERIAL PARADECIR QUE UN PACIENTE ESTÁ CONTROLADO?

Como objetivo general: < 140/90 mmHg. Si el paciente es diabético o tiene enfermedad clínica: < 130/80 mmHg. Si el paciente tiene daño renal (insuficiencia renal, proteinuria): < 125/75 mmHg.

Estratificación de riesgo cardiovascular(3)

La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo car-diovascular (FRCV) con una prevalencia alta, junto a ella la presencia de otros fac-tores de riesgo asociados y enfermedades clínicas puede incrementar el riesgo car-diovascular del paciente.

Dichos factores asociados y enfermedades clínicas los describimos a conti-nuación:


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Factores de riesgoPAS / PADHombres > 55Mujeres > 65TabaquismoDislipemia Colesterol > 250 mg/dlC – LDL > 155 mg/dlC – HDL (H < 40, M < 48)Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular: < 55 H, < 65 MObesidad abdominal: H = 102 cm, M = 88 cmProteína C reactiva = 1 mg/dl

Diabetes mellitusGlucosa en plasma ayunas ≥ 126 mg/dl Glucosa plasma postprandial ≥ 198 mg/dl

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Las directrices internacionales, y muy especialmente las europeas, tanto las con-juntas de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología como las direc-trices europeas para la prevención cardiovascular, han presentado la propuesta demanejo de la HTA en función del riesgo cardiovascular global del paciente.

En la tabla II podemos ver la estratificación del riesgo para valorar el pronós-tico del paciente y las decisiones terapéuticas en función de dicho riesgo y de lacategoría de presión arterial recomendada por la Liga Europea 2003 de la Sociedad


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Enfermedad clínica asociadaEnfermedad cerebrovascular

ACVHemorragia cerebralAIT

Enfermedad cardíacaIAM–AnginaInsuficiencia cardíacaRevascularización

Enfermedad renalCreatinina: H > 1,5; M > 1,4 mg/dlProteinuria > 300 mg/24 h

Enfermedad vascular periféricaRetinopatía avanzadaHemorragias, exudados

Lesión órgano dianaHipertrofia ventrículo izdo.Engrosamiento pared arterial (carótida ≥ 0,9 mm) o placa ateroescleróticaLigero aumento de creatinina: H 1,3 - 1,5; M 1,2 - 1,4Microalbuminuria: H ≥ 22; M ≥ 31 mg/g

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Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología(3) y adoptadas por laSociedad Española de Hipertensión Arterial/Liga Española para la lucha contra laHipertensión Arterial:• Riesgo bajo: < 15% de eventos cardiovasculares graves en 10 años.• Riesgo medio: 15%-20% de eventos cardiovasculares graves en 10 años.• Riesgo alto: 20%-30% de eventos cardiovasculares graves en 10 años.• Riesgo muy alto: > 30% de eventos cardiovasculares graves en 10 años.

BIBLIOGRAFÍA

1. The Sixth Report of the Jiont National Committee on Prevention, Detection, Evaluation andTreatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157: 2413-2427.

2. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertensión. Guidelines for theManagent of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999;17:151-183.

3. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee.2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for themanagement of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.


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Metodología de la presión arterial

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Ya que la medición de la presión arterial es una herramienta básica con la queel profesional sanitario cuenta para el diagnóstico, control y seguimiento de la HTA,debemos tener en cuenta varios aspectos. A la hora de etiquetar a un sujeto de hiper-tenso nos encontramos que el problema no estám los límites de la presión arterial,ya que estos están bien definidos, sino en los factores que influyen y alteran las cifrastensionales a la hora de medir la presión arterial (PA).

Estos factores son:

VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL(1)

La PA presenta una variabilidad intrínseca relacionada con las fluctuacionesde los mecanismos de ajuste de presión y con una variabilidad extrínseca debida ala influencia de factores externos (andar, hablar, reuniones de trabajo, ver la televi-sión, etc.).

Otro de los factores a tener en cuenta es:

Reacción de alerta Elevación transitoria de la PA. Esta reacción es inconsciente y depende princi-

palmente del tipo de persona que haga la medición y del lugar donde se realiza. Estareacción de alerta también es mayor en la primera visita y tiende a atenuarse en suce-sivos controles.

La reacción de alerta también tiende a extinguirse con el tiempo, aún dentro dela misma visita, por lo que si se realizan tomas reiteradas de PA se observan des-censos hasta la cuarta o quinta medida.

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Metodología de la presión arterial3

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Tipos de medidas de presiónExisten tres tipos de mediciones de presión arterial:

• Medida de presión arterial en consulta.• AMPA: automedida domiciliaria de la presión arterial.• MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial.

Técnica de la medida de la presión arterial en consulta La medida de la PA debe ser cuidadosamente efectuada para evitar etiquetar

erróneamente a un individuo de hipertenso.La mayoría de los profesionales consideran que esta técnica es fácil y que

sus resultados son exactos, pero el método suele estar lleno de pequeños errores yfrecuentemente es inexacto.

Las indicaciones siguientes se han adaptado de las recomendaciones de laSociedad Americana de Hipertensión(2).

Estas indicaciones tienen por objeto garantizar las mejores condiciones técni-cas en su medida.

La normativa de la Comunidad Europea preconiza la paulatina retirada de losdispositivos clínicos que contengan mercurio, siendo el esfigmomanómetro aneroidey los aparatos automáticos los herederos del actual esfigmomanómetro de mercurio.


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Dispositivo de medida• Esfigmomanómetro de mer-

curio mantenido de formaadecuada

• Manómetro aneroide cali-brado en los últimos 6 meses

• Aparato automático validadoy calibrado en el último año

Manguito• La cámara debe cubrir el

80% del perímetro• Disponer de manguitos de

diferentes tamaños: delgado,normal, obeso

• Velcro o sistema de cierreque sujete con firmeza

• Estanqueidad en el sistemade aire

Perímetro brazo<33 cm

33 y 40 cm>40 cm

Manguito12 x 24 cm

15 x 30-35 cm18 x 36-42 cm

CONDICIONES DEL EQUIPO

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Guía 27/2/06 13:49 Página 17

BIBLIOGRAFÍA

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2. Recommendations for routine blood presure measurement by indirect cuff sphygmomanometry.American Society of Hypertension. Am J Hypertens 1992; 5:207-209.

AUTOMEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (AMPA)

IntroducciónEl diagnóstico de la HTA y la evaluación del grado de control del paciente hiper-

tenso actualmente se sigue basando en la determinación exacta de la presión arterial(PA) en consulta o presión arterial clínica (PAC). Sin embargo, la determinación de la PACestá sujeta a una gran variabilidad(1). Las lecturas clínicas habituales ofrecen una pobreestimación de la PA, no sólo porque la técnica es imprecisa (aparatos de medida y obser-vador), sino también porque de manera típica consisten en una o dos determinacionesaisladas, y la variabilidad de la PA es tal que un número pequeño de lecturas ofrecesólo una estimación bruta del valor medio de PA. Por otro lado existe la tendencia de laPA a elevarse en presencia de personal sanitario (el llamado «efecto bata blanca»).

La automedición ambulatoria de la PA (AMPA) y monitorización ambulatoriade la PA (MAPA) surgen como técnicas adicionales a la medición de la PA con elobjetivo de mejorar el grado de exactitud y precisión, disminuyendo las limitacionesde la PA determinada en la consulta.

Se define como AMPA las lecturas de PA realizadas fuera del consultorio, habi-tualmente en el domicilio, por personas que no son profesionales sanitarios, esdecir, por el propio paciente o sus familiares(2).

Técnica de medida de AMPA La utilidad del AMPA depende de la fiabilidad de las medidas, que a su vez está

condicionada por la técnica del paciente y el aparato de medida.


18

Guía 27/2/06 13:49 Página 18

Es imprescindible que los pacientes o allegados familiares sean instruidos porpersonal cualificado en relación a cuáles son las condiciones de medida correcta dePA en domicilio.

En el anexo 1 se recoge un ejemplo del formulario de instrucción al pacientey un ejemplo de hoja de recogida de datos.

Recomendaciones sobre los aparatos de AMPA(3,4)

Los aparatos automáticos que utilizan la técnica oscilométrica son los más reco-mendados actualmente por su fácil manejo y fiabilidad.

Existe una enorme variedad de aparatos comercializados, pero no todos son váli-dos para la realización de la AMPA. Los dispositivos, para ser fiables, han de supe-


19

Condiciones del paciente • Las mismas que la medida en consulta (posición, tiempo de reposo, ambien-

te, etc.).

Condiciones del equipo • Dispositivos automáticos o semiautomáticos validados para uso domiciliario

y calibrados al menos una vez al año.• Los mismos requisitos de manguito que la técnica estándar.

Colocación del manguito y medida • Paciente instruido en técnica de medida.

Programación• Uso puntual diagnóstico o de valoración terapéutica: 3 a 5 días laborables,

medidas en mañana y tarde por duplicado y con un intervalo mínimo de 2min entre ambas. Se excluye el primer día en el promedio de la PAS y PAD.

• Uso habitual en seguimiento de pacientes estables y controlados. Autome-didas durante 2 días (lecturas por duplicado mañana y noche) con una fre-cuencia del programa de 15 o 30 días.

Guía 27/2/06 13:49 Página 19

rar los protocolos de validación de la BHS (British Hypertension Society), AAMI (Asso-ciation for the Advancement of Medical Instrumentation) y ESH (European Societyof Hypertension). Los aparatos de muñeca no son recomendables, con independen-cia de su fiabilidad, por estar influidos por la posición del antebrazo y además, enalgunos pacientes pueden producir oclusión incompleta de arterias. Tampoco sonaconsejables los aparatos que registren la presión en el dedo ya que se ven afecta-dos por el estado de la circulación periférica.

Se pueden consultar listados actualizados en la página web de la Sociedad Bri-tánica de Hipertensión.

Modificada de http://www.dableducational.com y http://www.hyp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automatic.htm.


20

Compañía Modelos

Omron MIT, M5-I; 705-IT, HEM-705-CP, HEM-722-C, HEM-735-C, HEM-71, HEM-737,HEM-907, HEM 706/711, HEM 713-C

A& D Instruments D-767; D-779, UA-767 plus, UA-787, UA 774, UA 631

Microlife 3BT0-A, 3AC1

Angelini Línea F

Aparato para AMPA de muñeca (brazalete normal y de obesos).

Aparato para AMPA de brazo.

Guía 27/2/06 13:49 Página 20

Valores de referencia Los valores de PA obtenidos en la AMPA suelen ser inferiores para el mismo

individuo a los medidos en la consulta. Para que la AMPA sea un método fiable debe-mos conocer sus valores de normalidad.

Se acepta como límites superiores de normalidad las cifras de 135 mmHg parala PAS y de 85 mmHg para la PAD(5, 6). Aunque este umbral puede considerarse comopreliminar y requiere validación basada en estudios prospectivos.

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA AMPA(7-9)


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Ventajas de la AMPA Limitaciones de la AMPA

• Mejor reproducibilidad que la toma • Son necesarios nuevos estudios pros-de PA clínica por el elevado número pectivos para confirmar las cifras de lecturas que se pueden obtener. diagnósticas de normalidad y evaluar el

• Permite la realización de lecturas en valor pronóstico de la AMPA en relación diferentes momentos del día y a lo con la morbimortalidad cardiovascular.largo del tiempo. • No permite hacer tomas de PA durante

• La lectura automática delimita el sesgo las horas de sueño.del observador y puede disminuir el de • Necesidad de entrenamiento adecuado la propia técnica de medición siempre del usuario para utilización de AMPA.que se realice con aparatos previamen- • Es necesario utilizar aparatos validados te validados. clínicamente.

• Se evita la aparición del fenómeno • Puede inducir a los pacientes a tomar bata blanca y del efecto placebo. decisiones terapéuticas.

• Las medidas obtenidas con AMPA • Posibilidad de falsear resultados de la tiene mejor correlación que la PAC PA por el paciente. con lesión de órganos diana y con morbimortalidad cardiovascular.

• Permite valorar el efecto de fármacos antihipertensivos.

• Facilita la implicación del paciente en el conocimiento y control de su HTA y mejora el cumplimiento terapéutico.

• Probable reducción del coste farma-céutico y número de visitas al centro sanitario.

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MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA)Se define como la medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca a

intervalos programados durante las 24 horas, mediante un dispositivo automáticono invasivo que el paciente lleva incorporado mientras sigue con sus actividades dia-rias normales, permitiendo efectuar un gran número de medidas que posteriormen-te se procesan estadísticamente.

Técnica de medida de MAPAEl equipamiento estándar incluye un manguito, un pequeño monitor que el pacien-

te lleva adosado en la cintura y un tubo que conecta el manguito con el monitor.Durante una sesión de MAPA, la PA se mide cada 15-30 min durante un período de24 h, incluyendo horas de vigilia y sueño, los datos de las lecturas de PA se alma-cenan en el monitor y posteriormente son descargados al ordenador mediante un pro-grama informático específico del dispositivo, que permite trabajarlos estadísticamen-te. Se deben utilizar monitores validados por las principales Sociedades CientíficasInternacionales(3,4).


22

Indicaciones de la AMPA Contraindicaciones de la AMPA

• Detección del fenómeno bata blanca • No son tributarios de AMPA: pacientes • Se utiliza ante sospecha de HTA de con arritmias cardíacas, déficit auditi-

bata blanca, aunque su diagnóstico vo o visual, trastornos obsesivos o de requiere confirmación mediante MAPA(5) ansiedad (pueden sobreutilizar la técni-

• Diagnóstico de HTA leve sin lesión de órgano ca y presentar mayor ansiedad).diana • Pacientes no colaboradores o sospecha

• HTA episódica de sesgo en la selección de las lecturas.• Pacientes con síntomas de hipotensión durante • Pacientes que se automedican de acuer-

el tratamiento do con los valores de las medidas.• HTA refractaria• Pacientes con menor accesibilidad a centros

sanitarios • Ensayos o estudios clínicos • Necesidad de controles rigurosos

(nefropatía, embarazo, etc.)

Guía 27/2/06 13:49 Página 22


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Condiciones del paciente • Elegir un día representativo de la vida del sujeto (día laboral).• Evitar ejercicio físico intenso o situaciones de estrés inusual.• Debe tomar su medicación habitual y en el mismo horario.• Si hay modificaciones terapéuticas recientes es preferible posponer el regis-

tro.• El registro comenzará por la mañana, antes del fármaco antihipertensivo.

Preparación del equipo y programación• Dispositivos validados y calibrados de monitorización.• Programar el monitor para que realice medidas 15-20 min durante la activi-

dad, 20-30 min durante el sueño. Duración del registro 24 horas.• Mismos requisitos de manguito que la técnica estándar.• Medir la presión en ambos brazos, si la diferencia en la PA sistólica de

ambos es < 10 mmHg colocar el manguito en el brazo no dominante, si≥ de 10 mmHg colocarlo en el brazo que tenga la PA más alta.

• Ajustar el manguito sin holgura y con la firmeza suficiente para que no sedesplace.

• Conectar el monitor con el tubo del manguito.• Realizar lecturas de calibración con esfigmomanómetro de mercurio para ase-

gurarse que el aparato da lecturas precisas (los valores no deben diferir en± 5 mmHg).

• Explicar claramente al paciente en qué consiste la prueba, haciendo especialhincapié en que durante cada medición mantenga el brazo inmóvil, evite hablary cualquier movimiento.

• Inactivar el visor del aparato durante el registro para impedir que el pacien-te pueda ver el resultado de las lecturas.

• A las 24 horas desconectar y retirar el dispositivo del brazo. Proceder a latransferencia de las mediciones almacenadas en el monitor mediante un sis-tema informático que permita su análisis.

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Valores de referencia Los valores obtenidos para un mismo individuo mediante MAPA suelen ser infe-

riores a los de la consulta y, aunque no existe un consenso claro sobre los valores nor-males de PA medida mediante MAPA, las cifras que se muestran en la tabla son lasactualmente aceptadas como límite de normalidad para los valores medios de PA diur-na, nocturna y de 24 h(5,6).

Además de la toma de la presión arterial, la MAPA permite obtener más infor-mación, entre la que destaca la presencia o ausencia de caída fisiológica nocturna dela presión arterial; así, se pueden diferenciar individuos con un patrón de descenso«dipper», en los cuales la PA durante el período nocturno (sueño) cae un 10% o másrespecto a la PA diurna (vigilia), de aquellos individuos con un patrón de descensoinsuficiente o «no dipper» con reducciones de PA < 10% entre el período nocturnoy el diurno. Este último patrón se asocia con un peor pronóstico cardiovascular tantoen hipertensos como en población normal.

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA MAPA(5-7)


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VALORES MEDIOS DE REFERENCIA PARA LA PRESIÓN ARTERIAL POR MAPA (MMHG)

Límite alto de normalidad Período PAS PAD

24 horas < 130 < 80Vigilia < 135 < 85Sueño < 120 < 70

Ventajas de la MAPA Limitaciones de la MAPA

• Permite realizar múltiples medidas de • Posible pérdida de datos por fallo delPA de un sujeto en su ambiente normal equipo o de cooperación.y durante sus actividades habituales • Puede interferir en el trabajo o sueño.(trabajo, actividad, descanso).

• Mediciones durante el sueño.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Robles NR, Variabilidad de la presión arterial y morbimortalidad cardiovascular. Rev Esp Cardiol2000; 53:110-63.


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Ventajas de la MAPA Limitaciones de la MAPA

• Estimación del ritmo circadiano. • Posible intolerancia por molestias, • Mejor correlación con lesión de órgano alergias, incluso síntomas de isquemia

diana y pronóstico cardiovascular. en el brazo.• Sirve como guía para determinar la • Coste de la técnica.

eficacia del tratamiento farmacológico a • Necesidad de mantenimiento dello largo de 24 horas, lo que facilita el equipo y de entrenamiento del ajuste de dosis y el momento óptimo personal para manejarlo.de administración.

• Precisa un mínimo de adiestramiento del paciente.

Indicaciones de la MAPA Contraindicaciones de la MAPA

• Diagnóstico de HTA aislada en • Fibrilación auricular, extrasístoles u otras consulta o HTA de «bata blanca». taquiarritmias, circunferencia de brazo

• Confirmación de la hipertensión mayor de 42 cm. en pacientes recién diagnosticados • Negativa o cooperación insuficiente del sin afectación de órgano diana. sujeto.

• Evaluación de la HTA resistente a tratamiento.

• Sospecha de HTA enmascarada o aislada ambulatoria.

• Variabilidad inusual de la PA.• Pacientes con síntomas de hipotensión

con independencia de si reciben o no tratamiento antihipertensivo.

• Investigación clínica.

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2. World Hypertension League. Self-measurement of blood pressure:a statement by the World Hyper-tension League. J Hypertension 1988;6:257-61.

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11. Llisterri JL, Rodríguez GC, Alonso FJ. Automedidas de la presión arterial:estado de la cuestión.Semergen 2001; 27:70-9.

12. Divison Garrote JA,Artigao Ródenas LM, Sanchos Doménech C Y Puras Tellaeche A. Automedidaspresión arterial domiciliarias con aparatos electrónicos automáticos. Ventajas e inconvenientes suutilización como técnica de medición de la presión arterial. Hipertensión 2000; 17:53-61.

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Intervención de enfermería en AMPA y MAPA

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INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN AMPA

Información y educación de los pacientes(6,7,10,11)

Se considera requisito previo a la recomendación de la AMPA la informa-ción y adiestramiento de los pacientes en relación a esta técnica.

En este sentido es el profesional de enfermería el que ocupa una posiciónmás favorable para llevar a cabo esta actividad, debiendo sumarse a las demásactividades desarrolladas en el campo de la HTA.

La educación y entrenamiento que debe recibir el paciente candidato a AMPAcomprende los siguientes aspectos:

Objetivos de la automedida. El paciente debe tener conocimientos básicossobre la variabilidad de la PA, componentes de ésta, factores que influyen, núme-ro y frecuencia de mediciones a realizar y cifras consideradas de control óptimo ensu caso. Se debe insistir en que no debe tomar decisiones en cuanto a trata-miento si detecta cifras diferentes a las habituales y cuándo comunicarlas alequipo sanitario.

Metodología correcta. Es fundamental lograr un aprendizaje correcto de la téc-nica de automedida sin la cual la AMPA pierde su valor.

Dispositivos AMPA adecuados. En este sentido el profesional sanitario debemantener un papel activo en los pacientes que realizan AMPA recomendando laadquisición de equipos validados, su mantenimiento y calibración anual, así comoel tamaño del manguito adecuado.

Una buena alternativa es que el profesional o el centro disponga de apara-tos adecuados que se puedan prestar al paciente para que realice durante unosdías una medición fiable de PA. En este aspecto, los dispositivos dotados de memo-ria de lecturas son interesantes.

Funciones de enfermería respecto a la AMPA:

• Enseñanza de la técnica AMPA cuando esté indicada.• Seguimiento de los hipertensos controlados cada 3 o 6 meses.• Repaso de la técnica correcta de medida de AMPA en las visitas de segui-

miento.

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INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA MAPA

Información e instrucción para el paciente sobre la MAPAA todo paciente al que se le programe para una sesión MAPA se le debe expli-

car en qué consiste esta técnica y sus objetivos principales. Adicionalmente esnecesario instruirle sobre las precauciones que debe mantener mientras se reali-ce la prueba (realizar sus actividades cotidianas evitando ejercicio físico intenso,mantener el brazo inmóvil en cada medición, etc.). Sería conveniente que el pacien-te recibiera esta información tanto de forma oral como escrita (en forma de folle-to).

El profesional de enfermería debe encargarse de proporcionar esta informa-ción al paciente procurando que entienda todas las recomendaciones necesariaspara obtener un buen registro; es importante insistir en la importancia de anotaren una hoja de diario las actividades que realiza durante el día, así como la horaa la que se va a dormir y a la que se despierta.

En el anexo 2 se muestra un ejemplo del formulario de instrucciones pararealizar la MAPA(13) que se le debe entregar al paciente.

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ANEXO 1. NORMAS PARA LAS AUTOMEDIDAS DOMICILIARIAS DEPRESIÓN ARTERIAL

• Usar un aparato de medida para el brazo, automático, que debe estar validado siguiendo criterios de la «Bri-tish Hipertensión Society» y la «American Association for the Advancement of Medical Instrumentation».

• Los aparatos deben revisarse y calibrarse una vez al año o al menos comprobar frente a aparatos fiablesque funcionan correctamente.

ANTES DE COMENZAR LA MEDIDA• No realizar la medición después de comer o de realizar ejercicio físico intenso. • Evitar consumo de café, alcohol o tabaco en la media hora previa a la toma.• Vaciar la vejiga. • Reposar, sentado, al menos cinco minutos antes de la medición.• Elegir un ambiente tranquilo, sin ruidos, y con temperatura agradable.

CUÁNDO REALIZAR LA MEDIDA• La medida se debe realizar por la mañana, preferiblemente antes del desayuno, y por la noche, antes de

la cena. Realizar 2 o 3 medidas en cada ocasión dejando un intervalo de 2 o 3 minutos entre ellas.• La frecuencia de las medidas se lo indicará el personal sanitario. En general, si está bien controlado, una

vez por semana es suficiente.

PARA REALIZAR LA MEDIDA• Usar un manguito de tamaño adecuado y colocarlo dos o tres centímetros por encima del codo.• Adoptar una postura correcta; con la espalda apoyada y evitando cruzar las piernas, el brazo debe estar apo-

yado sobre la mesa sin ropas que lo compriman. Usar como brazo control el que se le haya indicado ensu centro de salud.

• No hablar ni mover el brazo mientras se realiza la medición.• Seguir las instrucciones del equipo. • Leer correctamente las cifras que aparezcan en la pantalla y apuntar los tres valores que correspondan a la

presión máxima (sistólica), a la mínima (diastólica) y las pulsaciones por minuto (frecuencia cardíaca)• Realizar dos mediciones separadas por dos minutos como mínimo. Si la diferencia entre ambas es mayor

de 5 mmHg, realizar más mediciones hasta que se estabilice la presión arterial. Aceptar como valor defi-nitivo la media de las dos últimas mediciones.

• Registrar los datos anteriores junto con fecha y hora de medición.• Si el pulso es irregular, repetir las lecturas de tres a cinco veces y apuntar las cifras.

FechaPAS PAD FC

Mañana

PAS PAD FC

Tarde TratamientoObservaciones

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32

ANEXO 2. INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE SOBRE LA MAPA

A Ud. se le va a colocar un dispositivo para realizar una monitorización arterial ambulatoria (MAPA), el aparatoque se le va colocar se ha programado para que realice cada 20 minutos durante el día y cada 30 minutosdurante la noche, medidas de su presión arterial. Ud notará que el manguito se hinchará y deshinchará de formaautomática, en ocasiones el aparato puede repetir alguna lectura para verificar datos.

Para obtener un registro correcto es necesario que Ud. siga las siguientes precauciones:

En el momento de la medida de la presión arterial (sentirá como se le hincha el manguito) procure no moverel brazo y manténgalo estirado pegado al cuerpo.

Evitar realizar ejercicio físico intenso el día de la prueba (correr, trabajos de carga y descarga, etc.).

No obstante, debe procurar realizar sus actividades normales ya que si se pasa el día descansando, sus pre-siones arteriales no serán representativas de su actividad habitual.

Procure no mover el manguito durante las 24 horas y que éste siga conectado al monitor.

Para que no le resulte molesto, durante la noche puede colocar el monitor debajo de la almohada.

En la hoja de diario debe anotar:• La actividad que está realizando en cada medición.• Cuándo toma la medicación antihipertensiva.• Hora a la que se va a la cama y hora a la que se levanta de la cama. También si duerme la siesta. • Cualquier acontecimiento importante durante la prueba.

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Evaluación inicial y seguimiento del paciente hipertenso

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La Atención Primaria es el ámbito donde habitualmente se desarrolla la mayorparte del proceso asistencial en la HTA. Para desarrollar de forma efectiva y eficien-te todo este proceso es fundamental el trabajo en equipo interdisciplinario. Para elloconviene definir las funciones básicas del personal médico y de enfermería(2), en elque destaca el papel de este último en el cribado (screening) de la HTA, en la con-firmación diagnóstica de la misma y en los aspectos de educación sanitaria bási-cos para garantizar el cumplimiento terapéutico.

La enfermería debe registrar una historia individualizada a todos los pacien-tes a los que se les ha detectado por primera vez cifras tensionales elevadas. El esque-ma de las variables comprendidas en esta historia la podemos ver en la figura 1.

EXPLORACIÓN FÍSICAUna vez realizada la historia clínica se realizará una exploración física del pacien-

te, que incluirá: • Medida de la presión arterial.• Peso.• Talla.• IMC: Peso (kg)/Talla2 (m2); IMC 25-29,9 = Sobrepeso.• Circunferencia abdominal: cinta métrica entre el borde de la última costilla y

la cresta ilíaca alrededor del abdomen a nivel umbilical: hombres <102 cm;mujeres < 88 cm.

• Circunferencia del brazo.

Evaluación inicial y seguimiento del paciente hipertenso(1)4

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36

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Figur

a 1.

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La forma correcta, así como los instrumentos para la medida y monitorizaciónde la PA se han descrito en el capítulo precedente.

Por su parte, la medida del peso y la talla y el cálculo del IMC son importantes decara a adoptar actitudes de reducción del sobrepeso en los pacientes que lo requieran.

Los valores de IMC + perímetro abdominal nos permiten valorar el riesgo rela-tivo del paciente a desarrollar cualquiera de los anteriores procesos.

Aunque la exploración física del paciente recae fundamentalmente en el facul-tativo, la enfermería debería tener en cuenta algunos aspectos físicos del pacienteque pueden hacer sospechar la existencia de hipertensión secundaria, por ejemplo:

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASLas Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología recomiendan la reali-

zación de exploraciones complementarias, siempre que sea posible, encaminadas aevaluar la existencia de otros factores de riesgo y lesión de órgano diana. A esto hayque añadir, si fuera necesario, el despistaje de hipertensión secundaria.

Estas pruebas son:• Coulter.• Bioquímica completa en sangre con fracciones lipídicas.• Cociente albúmina/creatinina en orina aislada.• Electrocardiograma.

Obesidad troncular y faciesde luna llenaExtremidades hipotróficasAtrofia cutáneaEquimosis espontáneasEstrías abdominales

Palidez terrosa cutáneacon edema periorbitario

Alimento urémico

Son características del síndromede Cushing

Son los hallazgos característicosde la insuficiencia renal

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• Radiografía de tórax.Pruebas opcionales: ecocardiograma, ecografía vascular, renal y cardíaca.

EDUCACIÓN SANITARIA

Tratamiento higiénico-dietéticoLa enfermería en este campo tiene un papel relevante, dada su proximidad al

paciente. Su intervención debe ir dirigida a dar una adecuada educación sanitaria,encaminada a darle una correcta información sobre su proceso y los riesgos que con-lleva, orientándole hacia unos hábitos de vida, basados en ejercicio físico regular, reduc-ción de sal, alcohol, consumo de tabaco y pérdida o mantenimiento del peso corporal.

Tratamiento farmacológicoLa indicación del tratamiento farmacológico es responsabilidad del facultativo. Aquí, el papel de la enfermería es hacer que el paciente se responsabilice del

tratamiento, explicándole los posibles efectos secundarios del mismo e inculcándo-le la importancia de su cumplimiento.

Conseguir que el sujeto se responsabilice y cumpla estas medidas es una tareadifícil, aunque para la enfermería puede ser más fácil conseguirlo ya que entre elpaciente y el personal sanitario se suele establecer una comunicación más fluida ysincera debido a que el sujeto se siente más próximo a nosotras que al facultativo.

Seguimiento del paciente hipertenso(3)

Dadas las peculiaridades de la HTA, como un factor de riesgo cardiovascularque suele asociarse a otros factores de riesgo y que, además, requiere un tratamientoindefinido, se debe establecer un plan de seguimiento del paciente con el fin básicode conseguir un control permanente de su HTA.

PERIODICIDAD DE LOS CONTROLESLos pacientes con una HTA inicial de grado 1-2, una vez alcanzado el objetivo

de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan una repercusión vis-


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ceral significativa, pueden ser visitados cada 3-6 meses, por parte de enfermería, yuna vez al año en la consulta del médico.

Deberíamos prestar especial interés a los pacientes previamente bien controladosque bruscamente presentan cifras de PA muy elevadas (posibilidad de HTA secundariasobreañadida) y a los que no acuden reiteradamente a las consultas programadas.

Evaluación periódica del hipertensoLa frecuencia de los controles podrá incrementarse, individualmente, en deter-

minadas circunstancias. No todos los pacientes requieren la misma periodicidad enlos controles ya que las necesidades de cada hipertenso pueden variar a lo largodel tiempo, siendo a veces necesario modificar los enfoques farmacológicos.

En las vistas de seguimiento, y en función de los objetivos comentados pre-viamente, se recomienda realizar una serie de actividades.


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Actividades a realizar en las visitas de seguimiento de la HTA• Medida de la PA.• Verificación del cumplimiento y tolerancia al tratamiento.

Anamnesis• Síntomas de lesión en órganos diana.• Hábitos/conductas de riesgo: sedentarismo, tabaquismo, ingesta enólica excesiva.

Examen físicoConsulta de enfermería

• PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso, obesidad), frecuencia y ritmo cardíaco (espe-cialmente cuando se tomen fármacos que puedan modificarlos).

Consulta médica• Exploración completa, atendiendo especialmente a la búsqueda de signos de posible reper-

cusión visceral: soplos carotídeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultaciónde extratonos o soplos cardíacos, signos de insuficiencia cardíaca, etc.

Pruebas complementarias periódicas• Creatinina sérica anual.• ECG cada dos años si el previo es normal.• Glucemia, perfil lipídico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diuréticos.• K+ al cabo de un mes y después anualmente en pacientes tratados con diuréticos, IECA y ARAII.• El sistemático de orina (con tira reactiva) y, en su caso, la investigación de la presencia

de microalbuminuria se realizará una vez al año, al menos, en los pacientes con diabeteso en los que presentan positividad en la determinación basal.

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BIBLIOGRAFÍA

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Hipertensión y obesidad

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La obesidad es el resultado de un incremento del tejido adiposo, producidopor un desequilibrio entre la ingesta calórica y el requerimiento energético. Dependedel metabolismo basal, del gasto energético producido por el ejercicio físico y latermogénesis variable en cada individuo.

La obesidad contribuye a la aparición de enfermedades crónicas como la HTA,incrementando la mortalidad prematura, la discapacidad y el deterioro de la calidadde vida. Su elevada incidencia y prevalencia desde la edad infantil y juvenil hacenque sea considerada en los países desarrollados como un importante problema desalud pública.

DIAGNÓSTICOPara establecer el diagnóstico de obesidad y el riesgo relativo de desarrollar

enfermedades asociadas se recomienda utilizar en índice de masa corporal (IMC).

CÁLCULO DEL IMC= Peso en kilos/Talla en m2

Para valorar el contenido de grasa abdominal y el riesgo de desarrollar enfer-medades asociadas se recomienda utilizar la medida de la circunferencia de la cintu-ra (CC).

CÁLCULO CC= medición de la cintura en cm

La medición se realiza en el plano horizontal que pasa a nivel de las crestasilíacas.

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Hipertensión y obesidad5

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Clasificación de la obesidad según IMC (Consenso SEEDO, 2000)

Clasificación de la obesidad según IMC (OMS)

Obesidad abdominal

En la actualidad, la CC se considera el mayor marcador de riesgo cardiovas-cular y metabólico del paciente obeso. Independientemente del índice de masa cor-poral IMC, los que tienen una CC > 102 en hombres y > 88 en mujeres son máspropensos a padecer HTA, diabetes y síndrome metabólico.

Otra forma de medir la obesidad es mediante la impedanciometría, que deter-mina la proporción de grasa corporal.


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Normopeso 18,5-24,9Sobrepeso grado 1 25-26,9Sobrepeso grado II (preobesidad) 27-29Obesidad tipo I 30-34,9Obesidad tipo II 35-39,9Obesidad tipo III (mórbida) 40-49,9Obesidad tipo IV (extrema) > 50

Normopeso 18,5-24,9Sobrepeso (obesidad grado I) 25-29,9Obesidad grado II 30-34,9Obesidad grado III 35-39,9Obesidad grado IV >40

Hombres CC >102 cmMujeres CC >88 cm

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Según la disposición topográfica de la acumulación de grasa, podemos distin-guir dos tipos de obesidad:• Obesidad androide: es propia de los varones, la grasa se acumula sobre todo

en la cara, región cervical, tronco, región supraumbilical y aumenta de formanotable la grasa abdominal.

• Obesidad ginoide: más propia de las mujeres, la grasa se acumula en la parteinferior del cuerpo, región infraumbilical del abdomen, caderas, región glútea ymuslos.

Principales enfermedades asociadas con la obesidad


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NORMOPESO: 12-20% de grasa corporal varón y 20-30% mujer

LÍMITE: 21-25% de grasa corporal en varón y 31-33% en mujer

OBESIDAD: > 25% en el varón y > 33% en la mujer

• Diabetes mellitus tipo 2.• Hipertensión arterial.• Dislipemias.• Cardiopatía isquémica.• Alteraciones osteoarticulares.• Insuficiencia venosa en extremidades inferiores.• Accidente cerebrovascular.• Hiperuricemias.• Enfermedades digestivas• Apneas del sueño.• Insuficiencia respiratoria.• Trastornos psicológicos.• Afecciones cutáneas• Tumores malignos: colon, recto, próstata, endometrio, mama y vesícula biliar.

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La prevalencia de HTA aumenta de forma considerable en relación al exceso depeso, habiéndose demostrado esta asociación tanto con el IMC como con la CC.

Un exceso de grasa corporal predispone a sufrir incrementos en la presión arte-rial e hipertensión. La reducción del peso disminuye la presión arterial en pacientescon sobrepeso y tiene efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo asociadoscomo la resistencia a la insulina, diabetes, hiperlipidemia e hipertrofia del ventrículoizquierdo.

La reducción aproximada de 10 kg baja la presión arterial sistólica entre 5 y 20mmHg.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

OBJETIVOS GENERALES

El tratamiento de la obesidad consta de la mejora de los hábitos alimentarios,un incremento de la actividad física, un apoyo conductual y cuando sea aconseja-ble, la utilización de fármacos, considerando la mejora de los hábitos alimentariosobjetivo específico.


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• Pérdida 5-10% de su peso corporal y mantener estable en seis meses.• Obesidad androide o dos o más factores de riesgo cardiovascular IMC < 25.• Obesidad ginoide con menos de dos factores de riesgo IMC < 30.

• Reducir sobrepeso.• Ejercicio físico regular.• Reducir consumo de sodio.• Aporte adecuado de calcio, potasio y magnesio.• Limitar consumo de alcohol.• Dieta saludable.• Modificación del estilo de vida.

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BIBLIOGRAFÍA1. Sociedad Española para el estudio de la obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO 2000 para la

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8. Obesidad e Hipertensión Arterial. Cuerda C, y Divisón JA. Ed Neux Médica. Barcelona 2005.


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Intervención de enfermería en hipertensión y obesidad

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• Peso (sin zapatos y en ropa interior).• Talla (mismas condiciones que el peso).• IMC.• Registro alimentario 24 horas.• Cálculo del requerimiento energético y ajuste de dieta.• TA y frecuencia cardíaca.• Perímetro abdominal (CC).• ECG. • Detección y consejos sobre cumplimiento terapéutico, efectos adversos.• Si tabaquismo, consejo firme sobre el abandono del hábito en cada visita.• Información sobre enfermedad cardiovascular, factores de riesgo cardiovascu-

lar, instauración de dieta adecuada a vida social, laboral, gustos, horarios.• Consejos sobre actividad física.• Analítica básica.• Periodicidad: la primera visita tras la instauración de dieta (entre una sema-

na o quincenal), después mensuales hasta alcanzar objetivos.

CÁLCULO DEL REQUERIMIENTO ENERGÉTICO

METABOLISMO BASAL (MB) (OMS, 1985) (KCAL/DÍA)

Cálculo del peso teórico (Perrault) P = ( (T – 100) + (E/10) ) x 0,9

P: peso en kg. T: talla en cm. E: edad en años

Edad (años) Kcal/día Hombres Kcal/día Mujeres

0-3 (6,09*P) – 54 (6,1*P) - 514-10 (22,7*P) + 495 (22,5*P) + 49911-18 (17,5*P) + 651 (12,2*P) + 74619-30 (15,3*P) + 679 (14,7*P) + 49631-60 (11,6*P) + 879 (8,7*P) + 829> 60 (13,5*P) + 487 (10,5*P) + 596

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FACTOR DE ACTIVIDAD (FA)

Reparto de nutrientes en una dieta Distribución energética por principios inmediatitos:

RECOMENDACIONES GENERALES ANTE LA INSTAURACIÓN DE DIETAS

Involucrar a los familiares en el cambio dietético para favorecer la adheren-cia del paciente a la dieta.

Las expectativas en cuanto a la pérdida de peso deben ser realistas, siendoobjetivo en cuanto a la facilidad, cantidad y velocidad de perder peso.

Será fundamental concienciar al paciente acerca de sus objetivos de pérdidade peso, intentando plantear metas.

Es fundamental mantener el contacto directo con el paciente, teniendo queacudir de manera asidua a diferentes controles de peso *semanalmente y de mane-ra más espaciada cada mes.

No olvidar el seguimiento con estimulación positiva de los logros del pacien-te y la fase de mantenimiento de los hábitos adquiridos. Informar de la duracióndel tratamiento en el tiempo y de la necesidad de constancia.

Ligera Hombres (1,55) Mujeres (2,10)

Moderada Hombres (1,78) Mujeres (1,64)

Intensa Hombres (2,10) Mujeres (1,82)

Requerimiento energético = MB x FA = K. Calorías

Glúcidos 55-60%

Grasas 35%

Prótidos 12-15%

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BASES DE UNA DIETA EQUILIBRADA

• La base de una dieta equilibrada es que sea tan variada como sea posible, adap-tada a las necesidades del paciente en un equilibrio tanto de peso como denutrientes.

• Mantener los nuevos hábitos para siempre. Evitar el «efecto yo-yo».• Conseguir los objetivos de forma lenta y progresiva. Valorar las necesidades

energéticas diarias. Realizar una disminución calórica en 200 Kcal/día, aumen-tando el gasto calórico (andar 1 hora) 300 Kcal/día. Hay que plantear un obje-tivo alcanzable como reducir el peso en 10%, o bien acercarnos al peso «dese-ado» del paciente, moldeado por el consejo sanitario. No hay que olvidar que elobjetivo es un peso saludable y no un peso «estético».

• Adaptar la dieta a la edad, talla, momento fisiológico, horario laboral y otras posi-bles patologías y gustos del paciente. Es necesario realizar una encuesta sobrelos hábitos alimentarios, tan exhaustiva como sea posible, sin olvidar las bebi-das alcohólicas y refrescos comerciales, al igual que los picoteos.

• Las dietas serán personalizadas, teniendo en cuenta además otras pluripatolo-gias con tratamiento dietético (diabetes, dislipemias) y requerimientos especia-les tanto de la edad (lácteos) como en la consistencia (fácil masticación o tri-turada).

• No restringir ningún alimento, sino informar del tamaño de la ración. Evitar elconcepto de alimentos que engordan y alimentos que no engordan.

• Relacionar peso y ejercicio.Si el paciente presenta una hipertensión sal-sensible, hacer una restricción

amplia de sodio (1.500 a 2.000 mg de sodio al día). Para ello, recomendar no con-sumir:• Sopas preparadas o concentrados de caldo o alimentos cocinados por la indus-

tria cuyo etiquetado no facilite el contenido en sodio.• Verduras y legumbres en conserva.• Congelados blanqueados con agua salada (espinacas o ensaladas ya prepara-

das).• Zumo de tomate industrial.

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• Frutos secos salados.• Productos dulces como el chocolate o la bollería tanto comercial como casera,

que se hayan preparado con levadura efervescente (tipo royal).• Bebidas gaseadas con citrato sódico, aguas minerales altas en sodio.• Condimentos: alcaparras, aceitunas, mayonesa industrial.

En general, no se debe reducir el consumo total de sodio por debajo de 2.000mg al día.

SOBRE EJERCICIO FÍSICO • Practicar ejercicio físico de forma regular tiene los siguientes efectos:

• La práctica regular de ejercicio físico moderado le reportará grandes beneficiospara su salud a lo largo de su vida. Andar es el ejercicio más al alcance detodos. Comience por 30 minutos al día y aumente 10 minutos cada semanahasta llegar a caminar más de una hora. Recuerde aumentar el ejercicio los díasde fiesta. El ejercicio físico debe mantenerse toda la vida y para eso es conve-niente que le guste lo que haga: correr, nadar, bicicleta o bailar también sonactividades físicas adecuadas. El tiempo recomendado dependerá del ejercicio

• Aumenta la esperanza de vida y disminuye el riesgo de enfermar.• Previene y mejora el control de los factores de riesgo cardiovascular.

• Reduce el peso y en especial la grasa abdominal.

• Previene la osteoporosis y mejora las articulaciones de sus huesos.

• Retrasa o evita el desarrollo de la diabetes.

• Mejora la capacidad de sus pulmones, el estado de ánimo y facilita elsueño.

• Le facilita compartir una actividad con amigos o familiares y hacernuevos amigos.

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que escoja, aunque suele ser suficiente con practicar 60 minutos al día tresdías a la semana. Nunca debe llegar al agotamiento.

Lo más importante es comenzar a hacer ejercicio de forma suave e incre-mentar su intensidad poco a poco a lo largo de las semanas.• El ejercicio debe incluirse en la actividad diaria: utilizar el transporte público,

renunciar al mando a distancia, no aparcar justo en la puerta, planificar las acti-vidades de ocio incluyendo actividades físicas, disminuir las horas de televisión,participar en las tareas domésticas, ir andando a los recados, no utilizar el ascen-sor, etc.

• Las personas con enfermedades de corazón, huesos, hipertensos con cifrasde tensión altas y diabéticos en tratamiento con insulina deben consultar a sumédico antes de comenzar a realizar ejercicio físico. Intente siempre hacer ejer-cicio en compañía.

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Hipertensión y dislipemia

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La HTA y la hipercolesterolemia están considerados entre los más importantesfactores de riesgo cardiovascular, cuyos efectos arterioscleróticos se potencian expo-nencialmente cuando coexisten en un mismo sujeto.

El colesterol es un lípido que todas las células del organismo y en especial lasdel hígado, fabrican para sus necesidades y que, además, también ingresa en el orga-nismo a través de los alimentos. Es transportado por la sangre a través de dos dife-rentes tipos de partículas:• Las LDL que son lipoproteínas de baja densidad que actúan favoreciendo la acu-

mulación de colesterol en las arterias. Las cifras altas de LDL aumentan el ries-go de sufrir enfermedades cardiovasculares, sobre todo angina de pecho e infar-to de miocardio, ya que favorecen el depósito de colesterol en las arterias ysu eventual obstrucción.

• Las HDL o lipoproteínas de alta densidad que transportan los lípidos fuera de ellas. El equilibrio entre estas dos fracciones es muy importante para la salud de las

arterias que será tanto mejor cuanto más bajo sea el colesterol LDL o más alto elcolesterol HDL.

La contribución del depósito de lípidos en la pared vascular facilita el desarro-llo de lesiones arterioescleróticas en el hipertenso, lo que incrementa la TA.

Por todo esto, y dada la elevada frecuencia con que se asocian HTA y dislipe-mias, sus interrelaciones etiopatogénicas y el incremento del riesgo vascular arte-rioesclerótico que ello conlleva, es necesaria una adecuada aproximación diagnósti-co-terapéutica del hipertenso que abarque tanto el control de su HTA como de susposibles alteraciones dislipémicas asociadas.

Hipertensión y dislipemia6

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DIAGNÓSTICO DE DISLIPEMIA (RANGOS DE NORMALIDAD)El Tercer Reporte del Panel de Expertos del National Cholesterol Education

Program (NCEP) sobre la Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol San-guíneo Elevado en Adultos (ATP III – Adult Treatment Panel III) publicada en el año2001 determina la nueva clasificación de niveles séricos deseables para la poblaciónadulta, la que se detalla a continuación:

A cualquier cifra de colesterol total, el riesgo depende de la proporción que hayentre las fracciones de colesterol LDL y HDL

En la tabla I podemos ver los nuevos objetivos para el C-LDL del 3er informe dela Nacional Cholesterol Education Program (NCEP), dependiendo del riesgo cardio-vascular del paciente.

Tipo de lípido Nivel sérico (mg/dl)

Colesterol total < 200 Deseable200-239 Limítrofe alto> 240 Alto

Colesterol LDL < 100 Óptimo100-129 Limítrofe bajo130-159 Limítrofe alto160-189 Alto> 190 Muy alto

Colesterol HDL < 40 Bajo> 60 Alto

Triglicéridos < 150 Normal150-199 Levemente elevados200-499 Elevados> 500 Muy elevados

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OBJETIVOS

Principal Reducir la mortalidad y morbilidad asociados a factores de riesgo cardiovas-

cular.

SecundarioConseguir que el paciente hipertenso con hipercolesterolemia conozca, com-

prenda y ponga en práctica los medios a su alcance que le ayuden a mejorar el con-trol de estos dos factores, a fin de que disminuya su riesgo cardiovascular.

TABLA I. NUEVOS OBJETIVOS DE C-LDL DE LA NCEP*

Categoría de Objetivo C-LDL Nivel de C-LDL Nivel de C-LDLriesgo más (mg/dl) para iniciar para considerarcolesterol cambios terapéuticos inicio de ttoelevado en estilo de vida farmacológico

(mg/dl) (mg/dl)

ALTO Cardiopatía isquémica < 100 ≥ 100 ≥ 130o patologías de 100-129

riesgo equivalente Tratamiento farmacológico Diabetes** opcional

Riesgo de EC >20%

MODERADO > 2 factores de riesgo: < 130 ≥ 130 ≥ 130HTA, edad avanzada, Riesgo a 10 años 10-20%tabaquismo, HDL bajo ≥ 160

(riesgo a 10 años ≤ 20%) Riesgo < 10%

BAJO 0-1 factores de riesgo < 160 ≥ 160 ≥ 190(riesgo a 10 años < 10%) 160-190

Tratamiento farmacológico opcional

*NCEP Nacional Colesterol Education Program.**Los diabéticos se incluyen en la categoría de mayor riesgo cardiovascular al igual que los pacientespostinfartados.

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BIBLIOGRAFÍA

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Intervención de enfermería en hipertensión y dislipemia

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• Informar sobre el colesterol y su repercusión sobre la salud cardiovascular.• Aconsejar sobre prevención de la hipercolesterolemia.• Diseñar un plan de modificación de estilos de vida para conseguir cifras ade-

cuadas de colesterol que impliquen un menor riesgo CV.• Seguimiento del proceso mediante visitas de control con valoración anual del

RCV.

Dietas saludablesEl tipo de grasa y el colesterol que contienen los alimentos afecta a las cifras

del colesterol en sangre.Existen dos tipos de grasas:Las insaturadas que ayudan a reducir el nivel de colesterol y que se encuen-

tran en alimentos de origen vegetal, sobre todo en los aceites de oliva o de semi-llas y frutos secos, y en el pescado.

Las saturadas que aumentan el colesterol y se encuentran en alimentosde origen animal y sus derivados (lácteos enteros, mantequilla, carnes y embu-tidos) y también en determinados aceites vegetales como los de coco y palma.Debemos tener en cuenta que estos aceites se emplean en la elaboración denumerosos preparados comerciales como la bollería, patatas chips, precocina-dos, etc.

La dieta, por tanto, es la base del tratamiento de colesterol, acudiendo al far-macológico solamente cuando el cumplimiento de la misma no es suficiente paraobtener las cifras deseadas:• La dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis,

y sus manifestaciones es la dieta tipo mediterráneo, rica en verduras, frutas,cereales, legumbres, pescado y frutos secos, utilizando aceite de oliva virgencomo principal grasa culinaria. El pescado azul (atún, sardina, salmón, caballa,anchoas, pez espada, trucha) conviene tomarlo al menos dos veces en sema-na, por ser rico en ácidos grasos omega-3 que posee propiedades protectorasespecíficas.

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• Dieta variada que proporcione una ingesta calórica adecuada para alcanzar ymantener el peso ideal.

En el anexo 1 podemos ver las recomendaciones dietéticas para la preven-ción de la ateroesclerosis en la población general.

Consejos culinarios• Antes de cocinar debe retirarse la piel y grasas visibles de las carnes.• Escoger cocciones que requieran poca grasa (plancha, brasa, hervidos, horno,

al vapor, microondas).

La ingesta total de grasa no deberíasobrepasar el 30% de la ingestacalórica total y la de ácidos grasossaturados no debería exceder un ter-cio de la ingesta total de grasa. Laingesta de colesterol debería mante-nerse por debajo de los 300 mg/día

En una dieta isocalórica, la grasasaturada puede ser reemplazada enparte por hidratos de carbono com-plejos y en otra parte, por ácidosgrasos monoinsaturados y polinsatu-rados procedentes de alimentos deorigen vegetal y pescado

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• Al preparar caldos de carne, dejar enfriar y posteriormente retirar la capa grasaformada en la superficie.

• Utilizar preferentemente aceite de oliva para cocinar y aliñar.• Para la elaboración de salsas utilizar caldos vegetales, leche desnatada y acei-

te de oliva, evitando mantequilla, leche entera y grasas animales en general.• Un consejo dietético estructurado debe comenzar con la realización de una encues-

ta alimentaria al paciente, para, posteriormente, explorar qué factores favoreceno dificultan el cambio de hábitos, y hacer un esfuerzo para adaptar la dieta a cadapaciente de manera personalizada. Puede esperarse una reducción de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia con la dieta.

Actividad física


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Montar en bicicleta, nadar,patinar, esquiar, corrersuave y caminar deprisamás de 30 minutos y 3 o más días por semana. A los pacientes que hayanpadecido cardiopatía isquémica debe aconsejarse ejercicio en función de su capaci-dad funcional, previa prueba de esfuerzo.

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ANEXO 1. Alimentos frescos y Consumo diario Consumo moderado Consumo esporádicocongelados PERMITIDOS A LIMITAR DESACONSEJADO

todos los días máximo 2-3 veces x semana sólo excepcionalmenteCereales Harinas, *pan, cereales, Cereales con azúcar, Bollería, croissants, ensaimadas,

*arroz (mejor integrales), *Pasta italiana con huevo y magdalenas, donuts, galletas ymaíz, *pastas, *bollería y galletas preparadas con bollería industrial preparada

galletas integrales aceite de oliva o de semilla con grasas no recomendables

Frutas, verduras Todas. Aceitunas, *aguacates, Patatas chips o patatas oy legumbres Legumbres especialmente *patatas fritas en aceite verduras fritas en aceites

recomendadas * de oliva o de semilla inadecuados. Coco

*Frutos secos Nueces, ciruelas pasas, Almendras, castañas, Cacahuetes salados,albaricoques, dátiles, avellanas, cacahuetes coco y pipas de girasol

pipas de girasol sin sal saladas

Huevos, leche y Leche desnatada, yogurt Huevo entero (3 x semana) Leche entera, nata, crema,derivados y productos elaborados con Queso fresco o con bajo flanes de huevo, quesos

leche desnatada, clara contenido graso, requesón. duros y cremososde huevo, flanes sin huevo Leche y yogurt semidesnatado

Pescados y Pescado blanco y *azul, Bacalao salado, *sardinas Huevas de pescado, pescado mariscos *atún en lata, salmón ahumado, y caballa en lata (en aceite de frito en aceite o grasas no

marisco bivalvo (mejillones, oliva), calamares, gambas, recomendadas, mojamaalmejas, chirlas, ostras,...) langostinos, cangrejos (marisco)

Carnes rojas(1) Ternera, buey, vaca, cerdo, Embutidos, beicon, caballo, cordero (partes magras), hamburguesas, salchichas jamón serrano (partes magras), frankfurts, patés, vísceras,salchichas de pollo o ternera despojos

Aves y caza Conejo, pollo y pavo Ganso, patoin piel. Venado, Caza menor

Grasas y aceites Aceites de oliva Aceites de semillas Mantequilla, margarinas sólidas,(girasol, maiz...) y margarina manteca de cerdo, unto, tocino,vegetal (sin ácidos grasos) sebo, aceites de palma y de coco

Postres *Mermeladas, *miel, Caramelos, flan sin huevo, Chocolates y pasteles.*azúcar, repostería casera: frutas en almíbar, turrón, Postres con leche entera, sorbetes (helados), tartas y mazapán, bizcochos caseros y huevo y nata o mantequilla.

pasteles (preparados con leche dulces hechos con aceite de Tartas comercialesdescremada y margarina) oliva o semilla

Bebidas Agua mineral, *zumos Bebidas y refrescos ligeras Bebidas ligeras azucaradas,naturales, infusiones sin azúcar sopas de sobre o lata

Café y té: 3 al día Vinos: 2 al día

Especias y Pimienta, mostaza, hierbas, Mahonesa y besamel Salsas hechas con mantequilla, salsas sofritos, vinagre, alioli margarina, leche entera y grasas

animales (huevo y/o grasa de cerdo)

Nota: la dieta debe modificarse en caso de diabetes, obesidad, hiperuricemia o hipertensión.* Los alimentos señalados con un asterisco, debido a su riqueza calórica, deben limitarse en pacientes con sobrepeso o hiper-trigliceridemia.

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Hipertensión y síndrome metabólico

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INTRODUCCIÓNLa primera descripción de lo que hoy se denomina síndrome metabólico la rea-

lizó Reaven en 1988 con el nombre de síndrome X, considerando como sustrato fisio-patológico del mismo un incremento de la resistencia a la insulina(1). Finalmente, elNCEP(2) definió el síndrome metabólico como la presencia de tres de cinco criteriosdiagnósticos, recogidos en la tabla I. Igualmente, la OMS publicó su definición de sín-drome metabólico(3) (Tabla II), si bien es mucho menos utilizada, ya que requiere larealización de determinaciones no siempre disponibles en Atención Primaria.

Hipertensión y síndrome metabólico7

TABLA I. DEFINICIÓN DE SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN EL NATIONAL CHOLESTEROL EDU-CATION PROGRAM

Glucosa plasmática ≥110 mg/dl

Obesidad abdominal:• Definición 1: cintura > 102 cm en varones• Definición 2: cintura > 88 cm en mujeres• Definición 3: índice masa corporal > 28,8 kg/m2

Triglicéridos ≥ 150 mg/dl

Colesterol HDL:• Varones < 40 mg/dl• Mujeres < 50 mg/dl

Presión arterial ≥ 130/85 mmHg

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PREVALENCIAVarios trabajos realizados en nuestro país describen una prevalencia de sín-

drome metabólico en población adulta cercana al 25%(4,5). En todos los trabajos publicados se aprecia un aumento progresivo de dicha

prevalencia asociado a la edad. Cuando se analiza la población de pacientes hiper-tensos, se aprecia una prevalencia más elevada de síndrome metabólico. En esesentido, un reciente trabajo de Martell y cols. muestra una prevalencia de síndro-me metabólico del 12% en población normotensa, 29% en los hipertensos notratados, y alcanza el 37% entre los hipertensos tratados(6). A medida que la seve-ridad de la hipertensión aumenta, la prevalencia de síndrome metabólico se incre-menta, alcanzando un 49% en población hipertensa remitida a una unidad de hiper-tensión(7).

TABLA II. DEFINICIÓN DE SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE

LA SALUD

Resistencia a la insulina identificada por uno de los siguientes criterios:

• Diabetes tipo 2.

• Glucosa anómala en ayunas.

• Intolerancia hidrocarbonada o, en aquellos con glucemia basal normal (< 110 mg/dl), cap-

tación de glucosa por debajo del menor cuartil en el clamp euglucémico hiperinsulinémi-

co de la población de referencia.

Además, una de las siguientes condiciones:

• Tratamiento antihipertensivo y/o presiones arteriales elevadas (≥ 140/≥ 90 mmHg).

• Triglicéridos ≥ 150 mg/dl.

• Colesterol HDL < 35 mg/dl en varones o < 39 mg/dl en mujeres.

• Índice de masa corporal >30 kg/m2 y/o cociente cintura/cadera > 0,9 en varones o

> 0,85 en mujeres.

• Excreción urinaria de albúmina ≥ 20 mg/min o cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g.

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PATOGENIALa resistencia a la insulina constituye la clave fisiopatológica del síndrome meta-

bólico, acompañada por la obesidad y la distribución abdominal de la grasa, situacio-nes ambas que suelen acompañarse de un incremento de la resistencia a la insulina.

Se ha observado un incremento de la resistencia insulínica en muchos de loscomponentes del síndrome metabólico: el 66% de los sujetos con intolerancia hidro-carbonada, el 84,2% de los sujetos con hipertrigliceridemia, el 88% de los sujetoscon colesterol HDL bajo, el 84% de los pacientes diabéticos tipo 2 y el 58% de lospacientes hipertensos presentan incrementos de la resistencia insulínica(8).

RELEVANCIA CLÍNICALa presencia de síndrome metabólico se asocia con un marcado incremento del

riesgo cardiovascular. Concretamente, se multiplica por 3,7 el riesgo de muerte porcardiopatía isquémica, por 3,5 el de mortalidad cardiovascular y por 3,6 la mortali-dad total(9).

Por otra parte, la presencia de síndrome metabólico se asocia con una mayorincidencia de diabetes mellitus, situación que incrementa claramente el riesgo car-diovascular. En efecto, los sujetos con síndrome metabólico presentan un riesgo6 veces mayor de desarrollar diabetes en comparación con aquellos sin síndromemetabólico(10).

Por todo ello, es evidente la relevancia clínica del síndrome metabólico, espe-cialmente en aquellos casos en que se establece el diagnóstico sin que ninguno de suscomponentes haya alcanzado niveles de intervención terapéutica por sí mismos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Reaven G. Banting Lecture 1988: role of insulin resístanse in human disease. Diabetes 1988; 37:1595-1607.

2. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection,evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Finalreport. Circulation 2002; 106: 3143-3421.

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74

3. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its com-plications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of a WHOconsultation. Diabet Med 1998; 15: 539-553.

4. Alvarez Leona EE, Ribas Barbab L, Serra Majemc L. Prevalencia del síndrome metabólico en lapoblación de la Comunidad Canaria. Med Clin 2003; 120: 172-174.

5. Ascaso JF, Romero P, Real JT, Lorente RI, Martínez-Valls J, Carmena R. Abdominal obesity,insulin resistance, and metabolic syndrome in a southern European population. Eur J Intern Med2003; 14: 101-106.

6. Martell N, Mateo J, Fernández C, Fernández-Cruz A, Luque-Otero M. Metabolic syndrome andinsulin resistance in newly diagnosed hypertensives, treated hypertensives and normotensives. JHypertens 2004; 22 (Suppl 2): s368.

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9. Ninomiya JK, L’Italien G, Criqui MH, Whyte JL, Gamst A, Chen RS. Association of the metabolicsyndrome with history of myocardial infaction and stroke in the third national health and nutri-tion examination survey. Circulation 2004; 109: 42-46.

10. Lorenzo C, Okoloise M, Williams K, Stern MP, Haffner SM. The metabolic syndrome as predictorof type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 3153-3159.

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Intervención de enfermería en hipertensión y síndrome metabólico

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La detección del síndrome metabólico en un paciente lleva implícita la nece-sidad de una intervención terapéutica más activa, dirigida a reducir su riesgo car-diovascular. En estos pacientes deben aplicarse de forma especialmente estrictalas medidas relacionadas con modificación de los hábitos de alimentación y ejer-cicio físico.

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Hipertensión y diabetes

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• Los criterios actuales definen la presencia de diabetes con una glucemia supe-rior a 200 mg/dl, repetida en al menos dos ocasiones independientementedel ayuno.

• Las glucemias basales entre 100 y 126 mg/dl se definen como glucemia anó-mala en ayunas, en estos casos puede ser recomendable realizar el test de tole-rancia oral a la glucosa (criterios de diabetes: glucemias superiores a 200 mg/dl).

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

La OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión consideran que la exis-tencia de diabetes aumenta de forma considerable el riesgo que le correspondería aun no diabético con el mismo nivel de presión arterial.

La hipertensión arterial y la diabetes mellitus son factores independientes deriesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular. Es frecuente la coexistencia de

Hipertensión y diabetes8

Glucemia normal en ayunas < 100 mg/dl

Glucosa anómala en ayunas Entre 100 y 126 mg/dl

Diagnóstico diabetes Cifras superiores a 126 mg/dl

Glucosa posprandial (2 horas después de Valor normal < 140 mg/dluna sobrecarga oral de 75 g de glucosa) Diagnóstico diabetes > 200 mg/dl

Intolerancia oral a la glucosa entre 140-199 mg/dl

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ambas alteraciones y la prevalencia de hipertensión en los pacientes diabéticos es eldoble de la observada en la población en general.

La aparición de HTA en un paciente diabético tiene desde el punto de vistaclínico, dos consecuencias fundamentales:• La diabetes comporta un aumento de la morbimortalidad cardiovascular, entre

2 y 4 veces en relación a la población general, y la existencia de HTA asocia-da dobla este riesgo.

• La hipertensión aumenta el riesgo de que aparezca nefropatía.La presencia de hipertensión en el colectivo de pacientes diabéticos es inde-

pendiente del sexo y está claramente relacionada con la existencia de obesidad yfundamentalmente de nefropatía.

Las cifras de normalidad de presión arterial recomendadas para los pacientesdiabéticos son inferiores a 130/80 mmHg.

HIPERTENSIÓN Y DIABETES MELLITUS TIPO 1 La hipertensión está relacionada con la existencia de nefropatía. Esta hiper-

tensión es dependiente del volumen por la retención de líquidos y sodio que pre-sentan.

HIPERTENSIÓN Y DIABETES TIPO 2Aunque la HTA puede indicar una nefropatía diabética en evolución, también

puede formar parte del «síndrome metabólico» (resistencia a la insulina).Las personas diabéticas hipertensas a menudo son sodiosensibles.La vida media de la hemoglobina in vivo alcanza una media de 90 a 120 días,

tiempo durante el cual se forma hemoglobina glicada A y el compuesto cetoaminaa partir de la combinación de hemoglobina A y glucosa. Se han aislado varias sub-fracciones y la fracción HbA1c de la hemoglobina glicada A es la de mayor interésal actuar como indicador retrospectivo de la concentración media de glucosa en las8-10 semanas anteriores.

En el siguiente gráfico podemos ver la estrategia del diagnóstico de la dia-betes.

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TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL PACIENTE DIABÉTICO

El manejo clínico del paciente hipertenso diabético es multifactorial e incluye laoptimización no sólo del control glucémico, sino de la PA, los lípidos y el peso cor-poral.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad española de Hipertensión-Liga Española para la lucha contra la Hipertensión ArterialSEH- LELHA. Guía Española de Hipertensión Arterial. Hipertensión 2005;22 (Supl 2): 1-83.

2. Coca A, Sierra A de la. Decisiones clínicas y terapéuticas en el paciente hipertenso. Editado porMédica Jims S.L 3ª edición. Barcelona 2002.

3. Izzo Jr, JL, Black HR, MD. Editores.American Herat Association. Fighting Heart Disease and Stro-ke.

4. Elliot HL, Connell JMC, Mc Innes GT. 1ª edición. 2001.

El tratamiento antihipertensivo es un componente principal en el manejo del riesgo micro y macro-vascular del paciente diabético, especialmente en caso de diabetes tipo 2.

La intervención multifactorial sobre la PA y el resto de los factores es la base del tratamiento.

El objetivo de control será una PA < 130/80 mmHg. Para alcanzar este objetivo se requerirá másde un fármaco antihipertensivo en la mayoría de las ocasiones.

El fármaco inicial será un agente bloqueante del sistema renina-angiotensina.

Se valorará el inicio del tratamiento con PA normal-alta especialmente en casos con microalbu-minemia.

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Intervención de enfermería en hipertensión y diabetes

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Objetivo Medidas

Hb glicada < 7% Disminuir el consumo de azúcares. Repartir los alimentos en 6 comidas al díaRealizar ejercicio físico regularRestricción de proteínas en casos de insuficiencia renal moderada y avanzada

Colesterol LDL < 100 mg/dl Disminuir el contenido de grasa de origen animal, sustituir por grasa de origen vegetal, aceite de oliva y grasas de pescado

PA < 130/80 mmHg Realizar una dieta mediterránea – dieta DASH: frutas, ver-duras, cereales, lácteos desnatados y restricción de carnes.Restringir la ingesta de sal < 5 g/día

IMC < 25Cintura: Hombres < 102 cm Restricción calórica

Mujeres < 88 cm Aumentar en la dieta el contenido en fibraRealizar ejercicio físico regular

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Hipertensión y lesión de órganos diana

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La hipertensión (HTA) es uno de los principales factores de riesgo vascular(FRV). La presión arterial (PA) es una variable biológica continua, de modo quecualquier definición de HTA tiene que ser necesariamente arbitraria ya que elriesgo vascular (RV) aumenta de forma progresiva y lineal al aumentar los nivelesde PA.

La OMS considera lesión de órgano diana la existencia de lesiones en cincoregiones:• Cardíaca. • Renal.• Cerebral.• Vascular.• Retinina.

De cara a la evaluación de la repercusión de la HTA sobre los «órganos diana»,la OMS ha propuesto una clasificación en tres fases (tabla I). La justificación de estaclasificación se basa en la relación demostrada entre la morbimortalidad y la reper-cusión visceral de la HTA.

El incremento de la mortalidad por la HTA es debido sustancialmente a sus com-plicaciones cardiovasculares, fundamentalmente infarto agudo de miocardio (IAM) einsuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

La muerte súbita debida a las complicaciones de la HTA se debe fundamen-talmente a enfermedad cardíaca, ictus cerebral, insuficiencia renal.

La HTA actúa de dos formas en el organismo para desarrollar estas complica-ciones:

Hipertensión y lesión de órganos diana9

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A. De un lado, las cifras elevadas y mantenidas sobre el sistema vascular desen-cadenarán complicaciones mecánicas, como consecuencia del mantenimientode una mayor presión en el sistema vascular.

B. La HTA está estrechamente relacionada, junto con otros factores, con el pro-ceso de arteriosclerosis. Este proceso independientemente de la evoluciónpropia de la edad se ve favorecido por la elevación persistente de las cifras ten-sionales.

REPERCUSIONES SOBRE EL CORAZÓN (Figura 1)Dos son los factores que intervendrán en la afectación cardíaca de la HTA:

A. Sobrecarga de presión.B. Aumento de las necesidades de oxígeno.

TABLA I. CLASIFICACIÓN EN FASES PARA LA VALORACIÓN DE LA AFECTACIÓN ORGÁNICA DELA HTA

Fase 1: No se aprecian signos objetivos de lesión orgánica.

Fase 2: Aparece uno o más de los siguientes signos de lesión orgánica:• Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (diagnosticada por ECG o ecocardiograma)• Estrechamiento focal o generalizado de las arterias retinianas• Lesión renal moderada: microalbuminuria y/o ligero aumento de creatinina plasmática

de 1,5 a 3 mg/100 ml.

Fase 3: Signos de la fase 2, y aparecen síntomas de enfermedad avanzada en distintos órganos:• Insuficiencia cardíaca.• Hemorragia cerebral, cerebelo, encefalopatía hipertensiva.• Hemorragias y exudados retinianos (grado 3-4 de Keith-Wagener) con edema de papila

o sin él.• Insuficiencia renal progresiva.

Las fases 1 y 2 corresponden a la etapa asintomática de la HTA.

La fase 3 es la más breve de la HTA, teniendo escasas soluciones a largo plazo; por ello es necesarioactuar preventivamente.

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Los pacientes con HTA desarrollan de forma más precoz arteriosclerosis coro-naria. Una vez establecida la enfermedad ateromatosa oclusiva de las arterias, la HTAactuará lentamente sobre ella aumentando las necesidades o requerimientos deoxígeno del miocardio y facilitando o agravando de esta manera las manifestacio-nes clínicas: Angor, isquemia silente, IAM.

Una de las respuestas más precoces a la HTA es el engrosamiento de la pareddel ventrículo izquierdo o HVI. Esta afectación miocárdica precoz es valorable y cuan-tificable mediante ecocardiografía. La HVI supone una respuesta del corazón a la ele-

TABLA II. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DE LA HTA

Localización Relacionadas con la propia HTA Relacionadas con la ateroesclerosis

Cerebro Hemorragia cerebral Trombosis cerebral y carotídea. Encefalopatía hipertensiva Infarto cerebral

Corazón HVI. Insuficiencia cardíaca congestiva IAM. Angor pectoris

Riñón Necrosis arteriolar

Insuficiencia renal Ateromatosis arterial renal

Retina Hemorragias, exudados y papiloma Trombosis arteria central

Aorta Aneurisma disecante Aneurisma aterotrombótico

Ex. inferiores Úlceras hipertensivas Claudicación intermitente

Global HTA maligna acelerada

Adaptado de Pardell y Armario, 1989.

HVI ↑ Demanda de O2

HTA Isquemia miocárdica

Arteriosclerosis ↓ Aporte de O2

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vación crónica de la presión arterial sistémica. Los efectos letales que produce la HVIson: isquemia miocárdica, disfunción diastólica, disfunción sistólica, arritmias.

REPERCUSIONES SOBRE EL CEREBROLas manifestaciones clínicas de la afección del sistema nervioso central por la

HTA pueden clasificarse en tres apartados:

Síntomas inespecíficos 1. Cefaleas: hasta en un 20% de los hipertensos; suele ser occipital, bilateral,

matutina y desaparece a las pocas horas.2. Visión borrosa y amaurosis fugaz, en relación con la isquemia y edema del ner-

vio óptico.3. Otros: síncope, mareos, vértigos, acúfenos.

Lesiones en grandes arterias 1. Son los accidentes vasculares cerebrales por trombos, embolias arterioarteria-

les o isquemias. Los accidentes cerebrovasculares tienen una incidencia 4/5veces superior en hipertensos que en normotensos.

Figura 1. Repercusiones que, de forma directa o indirecta, produce la HTA sobre el corazón.

Sección 1.01 HTA sistémica

Disfunción diastólicaDisfunción sistólica

Fallo cardíaco

Isquemia

Arritmias ventriculares

Hipertrofiacardíaca

HVI Enfermedad arterial

Cardiopatíaisquémica

Muerte súbita

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2. Los accidentes isquémicos transitorios (AIT) se caracterizan por un déficit neu-rológico de presentación súbita, que suele recuperarse en 24 horas y que sueletener una presentación recidivante. Un 5 a 8% de casos no tratados puedendesarrollar un infarto cerebral definitivo al cabo de un año.

Lesiones en pequeños vasos 1. Encefalopatía hipertensiva.2. Ictus lacunares.3. Hemorragias cerebrales primarias: un 80% en hemisferios cerebrales y un 20%

en cerebro y tronco encefálico.4. Demencias vasculares.

REPERCUSIONES SOBRE EL RIÑÓNLa HTA produce arteriosclerosis de las arterias intertubulares y de las arteriolas

aferentes, que provoca una reducción del flujo renal y, en ocasiones, nefroesclerosis,con disminución del tamaño de los riñones y microscópicamente aspecto granulo-so.

Actualmente se considera como probables marcadores precoces de la afecta-ción renal:1. Hiperuricemia. 2. Microalbuminuria. Los valores más aceptados están entre 20 y 200 µg por minu-

to, o 30 a 300 mg por 24 horas.3. Aumento de la eliminación urinaria de N-acetil-ß-glicosaminidasa (NAG).

La prevalencia de enfermedad renal atribuible a HTA es del 4 al 10%. Esta seincrementa con la duración y gravedad de la HTA.

REPERCUSIONES SOBRE LA RETINA Los signos hallados al explorar el fondo de ojo permiten evaluar la actividad

actual, reciente o antigua de la hipertensión arterial.Manifestaciones o hallazgos en el fondo de ojo:

• Manifestaciones propias de la HTA: retinopatía hipertensiva.

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• Manifestaciones ligadas a cambios arterioscleróticos crónicos.Globalmente los signos propios de la HTA son:

1. Adelgazamiento arteriolar: disminución del calibre de los vasos periféricos.2. Aumento del ángulo de las bifurcaciones arteriolares.3. Hemorragias, que indican pérdida de la integridad de las paredes del vaso.4. Exudados blandos o algodonosos, que indican isquemia de la zona de la reti-

na en la que se observan, y que se producen por oclusión de los capilares oarteriolas distantes.

5. Edema de papila, indicativo de edema intracraneal.

REPERCUSIONES SOBRE LAS ARTERIAS PERIFÉRICAS La HTA es un factor de riesgo de la arteriopatía periférica, ya que interviene

en la formación de la arteriosclerosis en el ámbito de las arterias periféricas.Se afectan más frecuentemente las extremidades inferiores, la edad de pre-

sentación se sitúa entre los 50 y 70 años y las manifestaciones clínicas más fre-cuentes son:1. Isquemia aguda: dolor muy agudo, con frialdad, palidez y ausencia de pulsos

periféricos.2. Isquemia crónica: claudicación intermitente.

BIBLIOGRAFÍA

1. La Hipertensión arterial desde la Atención Primaria, iga española para la lucha contra la Hiper-tensión Arterial: Clínica repercusión en distintos órganos y sistemas. Capítulo 5, págs:117-135.

2. Tratamiento de la Hipertensión. Norman Kaplan. Octava edición. Capitulo 4: Hipertensión Prima-ria. Págs. 23-28.

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Intervención de enfermería en hipertensión y lesión de

órganos diana

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El control de los factores de riesgo (FR) antes de la aparición de lesionesorgánicas requiere por lo general de técnicas baratas, sencillas, delegables y apli-cables a un gran número de individuos.

Se debe intentar descubrir en cada entrevista con el paciente, las causas másprobables de una futura patología, y las acciones más eficaces para impedirla

El control de la HTA antes del inicio de la afectación orgánica es una labor deprevención y no de tratamiento.

La actuación de enfermería en la LOD se realizará insistiendo siempre alpaciente en la importancia de cumplir con las revisiones periódicas, los controlesanalíticos y la alimentación.

El paciente saldrá de la consulta de enfermería con el convencimiento dela importancia de sus revisiones y controles, a los que acudirá con la periodici-dad acordada (mensual, trimestral, anual). La toma de cifras tensionales domi-ciliarias debe ser un objetivo a conseguir en casos de aquellos pacientes que nose registre este parámetro, y lo han de mantener aquellos que lo hacen en lapráctica habitual.

Se explicará al paciente cómo, cuando, donde y con qué hacer la medicióncorrecta de la PA, se facilitará un registro para comprobar en las visitas las cifrasde PA y, si es preciso, se pedirá al paciente que traiga a la consulta su aparatopara comprobar in situ la medición.

En la fase en la que el paciente hipertenso ya tiene LOD, es de suponer quela Educación Sanitaria ya ha sido realizada en una fase precoz; si no fue así, se hade retomar la Educación Sanitaria.

La corrección de algunos hábitos sanitario-dietéticos serán de gran ayuda enla eficacia de los fármacos antihipertensivos.

Las medidas no farmacológicas más útiles son:• Pérdida de peso.• Reduccion ingesta de sal.• Reducción bebidas alcohólicas.• Restricción de consumo de tabaco.• Ejercicio físico regular.

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Fomentar el seguimiento de una dieta mediterránea, rica en productos lác-teos, bajos en grasas saturadas, rica en frutas, vegetales y fibra.

Las decisiones a tomar en cada paciente deben individualizarse, con el obje-tivo de llevar a cabo un tratamiento integral. El tratamiento debe individualizarse enbase a la efectividad. Es esencial el seguimiento del impacto de la terapéutica yla calidad de vida. ¿Qué evaluaremos de forma periódica para un mejor controlde la patología referida?

Pruebas habituales• Analítica de orina: microalbuminuria/proteinuria. El diagnóstico de microalbu-

minuria o proteinuria se hará siguiendo los valores, según el método de cuan-tificación de la albúmina en orina empleado:

• Hematocrito y hemoglobina.• Bioquímica: creatinina, glucosa en ayunas (siempre que la glucemia sea >

6,1 mmol/l, se debe determinar la glucemia posprandial o efectuar una prue-ba de tolerancia a la glucosa), sodio, potasio, colesterol total, colesterol de lipo-proteínas de alta densidad (HDL), triglicéridos.

• Electrocardiograma.• Fondo de ojo.• Exploración física.

Pruebas opcionales• Ecocardiograma.• Ecografía carotídea y femoral.• Proteína C reactiva.• Radiografía de tórax.

Normal Microalbuminuria Proteinuria

Orina 24 h < 30 mg/día 30-299 mg/día > 300 mg/díaAlbumina 1ª Micción < 20 mg/l 20-150 mg/l > 150 g/l Albumina/Creatinina < 30 mg/g 30-299 mg/g > 300 mg/g

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Hipertensión y enfermedad cardiovascular

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Definición: persona hipertensa con alguna de las manifestaciones clínicas siguien-tes:

Diversos estudios epidemiológicos como el Framingham Heart Study(1) y el Mul-tiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)(2) han demostrado que la presión arteriales un potente indicador para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular (ECV) yésta, una de las primeras causas de muerte en los países más desarrollados.

Hipertensión y enfermedad cardiovascular (ECV)10

Formas

Enfermedad coronaria Angina de pechoInfarto de miocardioSíndromes coronarios agudos

Insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca izquierdaInsuficiencia cardíaca derecha

Enfermedad cerebrovascular Ictus isquémicoHemorragia cerebralIsquemia cerebral transitoria (TIA)

Enfermedad renal ProteinuriaNefropatía diabéticaInsuficiencia renal

Enfermedad arterial periférica Isquemia aguda de las extremidades,Isquemia crónica de las extremidades

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El riesgo de enfermedad cardiovascular comienza con cifras de presión arte-rial a partir de 115/75 mmHg y se dobla con cada incremento de 20 mmHg para laPAS y 10 mmHg para la PAD.

La ECV está estrechamente asociada con los hábitos de vida y factores de ries-go modificables (sedentarismo, tabaco, incremento de peso, consumo excesivo desal y grasas saturadas).

ENFERMEDAD CORONARIAIncapacidad de las arterias coronarias para llevar el oxígeno necesario a un

determinado territorio del músculo cardíaco.

INSUFICIENCIA CARDÍACA Trastorno donde el corazón pierde su capacidad de bombear sangre con efi-

ciencia.

Reducir PA < 130/80; LDL < 100 mg/ml; triglicéridos < 150 mg/ml.

Abandono del consumo de tabaco y pérdida de peso si existiera.

Control de síntomas cardiovasculares: dolor torácico, opresión, disnea, ortopnea, síncopes, ede-mas.

Reducir PA < 130/80.

Dieta estricta pobre en sodio.

Control signos de alarma: aumento de peso rápido (1 kg en un día o más de 3 kg en una sema-na), hinchazón de pies, tobillos o piernas, disminución de la cantidad total de orina, dificultad pararespirar, necesidad de aumentar el número de almohadas para dormir, cansancio intenso, dolor enel pecho.

Si toma diuréticos, control cifras de potasio.

Evite los ejercicios bruscos y violentos.

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105

ENFERMEDAD CEREBROVASCULARInterrupción del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro o rotura de vaso

intracraneal o meníngeo. La hipertensión es el principal factor de riesgo de esta ECV.

PROTEINURIAPresencia de proteínas en la orina y como la proteína más común en la orina

es la albúmina, también se puede llamar albuminuria.

NEFROPATÍA DIABÉTICAEs una complicación de la diabetes en la cual el riñón pierde la capacidad para

funcionar adecuadamente, presentando niveles altos de proteína en la orina. Causamás frecuente de insuficiencia renal crónica.

Reducir PA < 130/80 mmHg.

Recuperación de la mayor funcionalidad posible y la prevención de accidentes cerebrovascularesfuturos.

Control de síntomas del accidente cerebrovascular: debilidad o parálisis de alguna parte delcuerpo, entumecimiento, hormigueo o disminución de la sensibilidad, cambios en la visión, difi-cultad para hablar, dificultad para deglutir, pérdida de equilibrio.

Se determina por medio de una prueba rápida con una tira reactiva que se sumerge en una mues-tra de orina, para ver si se detecta la proteína (positivo). Valor normal de 0 a 8 mg/dl.

También se determina con una muestra de orina de 24 horas, para medir la cantidad real deproteína que está siendo excretada en la orina. Valor normal menor a 150 mg/por 24 h.

Valores que interfieren: estrés emocional severo, ejercicio vigoroso, uso de medios de contrasteradioopacos dentro de los 3 días posteriores al examen de orina, orina contaminada con secre-ciones vaginales y algunas medicaciones como: tazolamida, aminoglicósidos, amfotericina B, cefa-losporinas, colistina, griseofulvina, litio, meticilina, nafcilina, medicamentos nefrotóxicos (tales comoarsenicales, sales de oro), oxacilina, penicilamina, penicilina G, fenazopiridina, polimixina B, sali-cilatos, sulfonamidas, tolbutamida y viomicina.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICAPérdida gradual y progresiva de la capacidad de los riñones para excretar

desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos.

Reducir PA < 125/75; glucemia < 100 mg/dl.

Reducir proteinuria hasta niveles inferiores a 0,5-1 g/24 horas.

Control: glucosa en sangre, inflamación alrededor de los ojos en las mañanas y posteriormente sepuede dar una inflamación corporal generalizada, espuma excesiva en la orina, aumento de pesoinvoluntario, microalbumina positiva.

Reducir PA < 130/80; glucemia < 100 mg/dl

Si proteinuria > 1 g/día reducir PA < 125/75.

Diabetes + proteinuria > 1 g/día reducir PA < 125/75.

Reducir proteinuria hasta niveles inferiores a 0,5-1 g/24 horas.

La dieta rica en potasio debe evitarse.

Reducir ingesta sodio < 6 g/día

Restricción de proteínas en caso de insuficiencia renal moderada o severa.

Control: náuseas, vómitos, pérdida de peso, prurito, hipo, fatiga, dolor de cabeza persistente.

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107

BIBLIOGRAFÍA

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Intervención de enfermería en hipertensión y ECV

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• Control PA < 130/80 mmHg; colesterol total < 190 mg/dl; colesterol LDL <100 mg/dl; glucosa < 100 mg/dl; proteinuria.

• Control obesidad abdominal: los niveles de riesgo se sitúan por encima de los88 centímetros en las mujeres y 102 centímetros en los varones. Control IMC< 25.

• Reforzar la importancia de la toma de la medicación.• Informar y control de efectos secundarios de la medicación.• Seguimiento de una dieta baja en sodio y pobre en grasas y reforzar su impor-

tancia.• Potenciar la actividad física más adecuada.• Reforzar y educar sobre la importancia del cambio de estilo de vida.• Educar y reforzar sobre el control de factores de riesgo cardiovascular (taba-

co, alcohol, exceso de peso, dislipemia, estrés emocional, falta de ejercicio, dia-betes).

• Enseñar a reconocer a la persona y familia síntomas o signos de alarma segúntipo ECV.

• Incluir a la familia cuando sea posible en todas las decisiones que afecten alcontrol de su enfermedad.

• Participación en campañas informativas y educativas sobre prevención cardio-vascular.

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Hipertensión y enfermedad renal crónica

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Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidaden el paciente con ERC; a su vez, la ERC es uno de los principales factores de ries-go cardiovascular(1).

La prevalencia de hipertensión arterial en los pacientes con ERC aumenta amedida que desciende el filtrado glomerular(2).

DEFINICIÓN DE ERCDisminución en la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o un

aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2 o presencia de daño renalen ambos casos de forma persistente durante al menos tres meses(3).

La estimación del filtrado glomerular la realizaremos mediante;• La ecuación abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disea-

se).• Fórmula de Cockcroft-Gault; FG en ml/min= (140–edad (años) x peso (kg) /

(72 x Cr (mg/dl)) (para varones). En mujeres, x 0,85.

DAÑO RENALAlteraciones patológicas o marcadores de daño, fundamentalmente una pro-

teinuria/albuminuria persistente (índice albúmina/creatinina > 30 mg/g; > 17mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres). Otros marcadores pueden ser las

Hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC)11

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alteraciones en el sedimento urinario y alteraciones morfológicas en las pruebasde imagen.

EXCRECIÓN URINARIA DE ALBÚMINA(4)

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAClasificación de los estadios de enfermedad renal crónica (ERC) según las guías

K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation(5).

Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, hiperten-sión arterial, diabetes, reducción de masa renal, bajo peso al nacer, enfermedadesautoinmunes y sistémicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivasde las vías urinarias bajas, uso de fármacos nefrotóxicos, raza afroamericana y bajonivel educativo o social.

Orina 24 horas Muestra orina aislada Orina minutada(mg/24h) cociente albúmina/creatinina (µgr/min)

(mg/g o µg/mg)

Normal < 30 < 30 < 20

Microalbuminuria 30-299 30-299 20-199

Proteinuria ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200

Estadio Descripción FG (ml/min/1,73 m2)

– Riesgo aumentado de ERC ≥ 60 con factores de riesgo*

1 Daño renal con FG normal o aumentado ≥ 90

2 Daño renal con descenso leve del FG 60-90

3 Descenso moderado del FG 30-59

4 Descenso severo del FG 15-29

5 Fallo renal < 15 (diálisis)

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PLAN DE ACTUACIÓN EN LOS DISTINTOS ESTADIOS DE ERC

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR SEGÚN EL INFORME JNC-/(6)

• Hipertensión arterial.• Consumo de tabaco (particularmente cigarrillos).• Obesidad, índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2.• Sedentarismo.• Dislipemia, LDL-colesterol > 100 mg/dL o HDL-colesterol < 40 mg/dL.• Diabetes.• Microalbuminuria.• Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min.• Edad > 55 años en varones y > 65 en mujeres.• Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones menores

de 55 años o en mujeres menores de 65 años.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ESPECÍFICOS DE UREMIA(7)

• Malnutrición.• Alteración del metabolismo calcio-fósforo.

Estadio Plan de actuación

– Despistaje periódico de enfermedad renal crónica y manejo adecuado de cada situación de riesgo para prevenir la enfermedad renal. Prevención cardiovascular.

1 Diagnóstico y tratamiento adecuado a cada causa; tratamiento de las condiciones comórbidas; tratamiento para frenar la progresión de la enfermedad renal. Prevención cardiovascular.

2 Igual que el anterior y estimación de la progresión de la enfermedad renal.3 Igual que el anterior y evaluación y tratamiento de las complicaciones de la (ERC).

Prevención cardiovascular.4 Igual que la anterior y preparación, si procede, del tratamiento renal sustitutivo.5 Tratamiento renal sustitutivo si procede y prevención cardiovascular.

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• Hiperhomocisteinemia.• Inflamación crónica.• Estrés oxidativo.• Menopausia precoz.• Alteraciones del sueño.

BIBLIOGRAFÍA

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Intervención de enfermería en hipertensión y ERC

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1. Objetivos y medidas de nefroprotección y prevención cardiovascular en el pacien-te con ERC • Control de la presión arterial a < 130/80 mmHg; (< 125/75 mmHg con

proteinuria > 1 g/ 24 h).• Reducir la proteinuria a < 0,5 g/24 h o índice albúmina/creatinina

< 200 mg/g.• En casos con diabetes, control estricto de la glucemia con HbA1C ≤ 7%.• Control de la dislipemia: colesterol total < 175 mg/dl y colesterol LDL < 100

mg/dl o incluso < 75-80 mg/dl en pacientes con cardiopatía isquémica(8).• Cese del hábito tabáquico.• Antiagregación plaquetaria.

2. Cambios en los hábitos de vida en el paciente con ERC(10)

Medidas no farmacológicas:• Dieta adecuada para el control metabólico:

– Grasas saturadas: < 7% del total de calorías.– Grasas poliinsaturadas: hasta el 10% del total de calorías.– Grasas monoinsaturadas: hasta el 20% del total de calorías.– Total de grasas: 25-35% del total de calorías.– Colesterol: < 200 mg diarios.– Hidratos de carbono: 50-60% del total de calorías.

• Mejorar el perfil glucémico.• Estricción de sal (< 6 mg/día).• Control exceso de peso:

– Hacer énfasis en ingerir el total de calorías para alcanzar o mantener elpeso estándar:- Ingerir el total de calorías en función de las necesidades energéti-

cas.- Mantener el índice de masa corporal alrededor de 25 kg/m2.- Mantener la circunferencia de la cintura: hombres < 102 cm y muje-

res < 88 cm.

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- Índice cintura/cadera: hombres < 1,0; mujeres < 0,8.• Evitar dieta rica en potasio en pacientes con ERC.• Reducción de ingesta proteica en estadio 3 de ERC y restricción de proteí-

nas a 0,8-1 g/kg en estadios 4 y 5 de ERC(9).• Ejercicio físico (andar a paso vivo 30-45 minutos, 4 días por semana):

– Actividad física moderada.- Usar podómetro para alcanzar y/ mantener los 10.000 pasos dia-

rios.- Enfatizar en mantener una distancia regular.

– Planificar una actividad física moderada.- 3-4 veces por semana en períodos de actividad de 20-30 minutos.- Incluir 5 minutos de calentamiento y estiramiento.- Elegir entre nadar, caminar o ejercicio supervisado.- Reducir el exceso de grasa corporal.

• Hábitos– Consumo moderado de alcohol limitado a una bebida diaria.

– Abandono del hábito tabáquico.

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Hipertensión arterial en situaciones especiales

1. Hipertensión y embarazo

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INTRODUCCIÓN• La hipertensión continúa siendo la complicación médica más frecuente en el

embarazo en nuestro medio.• El hallazgo de una PA ≥ 170/110 mmHg constituye una emergencia hiperten-

siva.• La hipertensión crónica constituye un problema creciente en probable relación

con el aumento de la edad en que se producen los embarazos.• La hipertensión puede complicarse con preeclampsia sobreañadida en un 25%

de los casos y esta situación entraña un riesgo maternofetal muy elevado.• El embarazo no está desaconsejado en pacientes con hipertensión esencial

sin lesión de órganos diana, pero cuando existe repercusión orgánica debe serobjeto de una valoración individualizada.

Hipertensión y embarazo12.1

Guía 27/2/06 13:49 Página 125


126

DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HTA GESTACIONAL

HTA conocida antes del embarazoHTA aparece antes de la semana 20HTA persiste 6 semanas después del parto

HTA después de la semana 20,proteinuria > 0,3 g/24 h y edemas

HTA después de la semana 20,proteinuria > 0,3 g/24 h, edemas yconvulsiones no achacables a otra causa

Preeclampsia en gestantes con HTA crónicaHipertensión crónicacon preeclampsia

sobreañadida

HTA después de la semana 20, sinproteinuria, con normalización de la PAen el postparto

Preeclampsia-Eclampsia

Hipertensióncrónica

Hipertensióngestacionaltransitoria

CLASIFICACIÓN

PAS ≥ 140 mmHg, PAD ≥ 90 mmHgo ambas confirmadas en un período de 4 a 6 horasDEFINICIÓN

TRATAMIENTO NOFARMACOLÓGICO

A diferencia de las recomendaciones de incrementar el ejercicioen los hipertensos en general, a la embarazada hipertensa se lepropone mantener una actividad moderada y aumentar sus tiemposde reposo, incluso con períodos de siestas, acostada sobre ellado izquierdo, para no comprimir la vena cava y mejorar la circu-lación uteroplacentaria. El reposo mejora los edemas y ayuda auna correcta distribución de líquido corporal.

Reposo

Rica y variada en frutas y verduras, sin una reducción calórica,salvo en casos muy concretos y bajo estricta supervisión del equipo.Dieta

Sólo se restringe el uso de la sal en aquellas gestantes hiperten-sas conocidas que ya respondieron a la reducción de sal en ladieta previamente, o en casos de insuficiencia renal o cardíaca.De lo contrario no se restringe la sal dentro de su uso moderado

Sal

Durante el segundo trimestre se produce un descenso de los va-lores del PA fisiológicos y puede que sea factible prescindir de lamedicación, en caso contrario se aconseja prescribir Alfametildopa,betabloqueantes, antagonistas del calcio, hidralasina o clonidina

Necesidado no defármacos

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127

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HTA GESTACIONAL

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FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS CONTRAINDICADOS EN HTA GESTACIONAL• Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA).• Antagonistas de la angiotensina II (ARAII).• Diuréticos en preeclampsia (excepto si hay paro cardíaco asociado).

BIBLIOGRAFÍA

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Intervención de enfermería en hipertensión y embarazo

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• Toma de presión arterial en la consulta (repetir 3 medidas).• Valoración y registro de PA ambulatoria (MAPA, AMPA, Centro de Salud).• Peso.• Valoración de signos de alerta:

– Cefalea.– Dolor epigástrico.– Alteraciones visuales.– Hiperreflexia.

• Observancia de medicación y medidas higiénico-dietéticas.• Solicitud de analítica protocolizada.• Solicitud de fondo de ojo.

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2. Hipertensión en niños y adolescentes

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La definición de hipertensión en la infancia es diferente a la del adulto. Se con-sidera hipertensión si las cifras de presión arterial son iguales o superiores al per-centil 95 de la distribución por edad y sexo, valorándose la influencia del peso y latalla. Una presión arterial normal-alta corresponde a cifras entre los percentiles 90y 95.

Hipertensión en niños y adolescentes12.2

VALORES PROMEDIO DE LOS PERCENTILES 90 Y 95 DEL PAS Y PAD POR GRUPOS DE EDADY SEXO EN LOS NIÑOS ESPAÑOLES

Grupo de edad Niños NiñasP 90 P95 P90 P95

≥ 2 años PAS 106 110 106 110PAD 62 66 60 66

3-5 años PAS 110 114 110 114PAD 66 70 64 68

6-9 años PAS 120 124 120 124PAD 72 78 74 76

10-12 años PAS 122 128 126 130PAD 74 80 76 80

13-15 años PAS 132 136 128 132PAD 76 82 76 80

16-18 años PAD 138 172 128 134PAD 80 84 76 80

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• Se debe descartar la existencia de HTA secundaria, siendo ésta más probablecuanto menor sea la edad de inicio de la hipertensión, cuanto más severa seala HTA y si tiene mala respuesta al tratamiento.

• Cuanto más joven es el paciente hipertenso es más probable que la HTA sea deorigen congénito. Algunos problemas de este tipo son:– Coartación de aorta.– Hipoplasia renal.– Hiperplasia suprarrenal congénita.– Nefropatía de reflujo.Cuanto mayor es el niño, más posibilidades hay de que la HTA sea esencial.

La creciente prevalencia de obesidad en las primeras décadas de la vida probable-mente ocasione un aumento de la incidencia de HTA en estos tramos de edad.

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Intervención de enfermeríaen hipertensión en niños

y adolescentes

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• Iniciar medidas no farmacológicas, dirigidas a cambios en el estilo de vida,limitar la ingesta de sal y los alimentos más ricos en grasas y calorías, y a lavez, aumentar las cantidades de frutas verduras en la dieta.

• Recomendar pérdida de peso si la hipertensión estuviera asociada a la obesi-dad.

• Aumentar el nivel de ejercicio.• En caso de adolescentes desestimar encarecidamente los ejercicios anaero-

bios y sustancias anabolizantes con el propósito de aumentar la masa mus-cular.

• Descubrir otros factores de riesgo como el tabaco, e intervenir sobre ellos.• Demandar el apoyo familiar.

El tratamiento farmacológico será instaurado en niveles superiores de pre-sión arterial, o en caso de no existir respuesta al tratamiento no farmacológico.Las recomendaciones terapéuticas en niños son similares a las de los adultos,aunque las dosis de los fármacos antihipertensivos deben ser inferiores y ajus-tarse cuidadosamente para los niños.

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3. Hipertensión y climaterio

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El climaterio es una época de la vida de la mujer que precede, acompaña ysigue a la menopausia, donde ocurren modificaciones genitales y generales de lamujer en el progresivo declinar de las funciones ováricas.

Inicialmente se producen ciclos anovulatorios (esterilidad fisiológica), posterior-mente se pierde la ritmicidad de los periodos cíclicos y a continuación la desapariciónde las reglas o menopausia, que viene a producirse alrededor de los 50 años.

El descenso en la producción de estrógenos, que son apreciables hasta muchotiempo después de la menopausia, trae consigo síntomas y situaciones clínicas varia-das; a corto plazo aparecen sobre todo síntomas vasomotores y alteraciones trófi-cas del tracto genital. A más largo plazo, la osteoporosis y la enfermedad cardio-vascular toman protagonismo, y tanto por su prevalencia como por la importante mor-bimortalidad asociada, confieren una trascendencia sanitaria importante.

Entre los factores de riesgo cardiovascular, el más extendido en la poblaciónadulta sigue siendo la hipertensión arterial (HTA); sin embargo, la influencia de lamenopausia sobre la tensión arterial (TA) permanece incierta. Diferentes observa-ciones sugieren que el déficit estrogénico puede influir en el aumento de la TA(4). Sinembargo, los cambios fisiológicos concomitantes de la edad también contribuyen ala elevación de la TA y al desarrollo de HTA en personas mayores tanto en hombrescomo en mujeres(1).

EPIDEMIOLOGÍAEstudios epidemiológicos demuestran que las cifras de TA son inferiores en

mujeres premenopáusicas que en hombres de la misma edad, con la menopausia

Hipertensión y climaterio12.3

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estas diferencias desaparecen y llegan incluso a niveles de TA superiores en muje-res posmenopáusicas que en hombres. Hay datos que señalan cómo la menopausiaprecoz se asocia con elevaciones puntuales de la tensión arterial, sobre todo en latensión arterial diastólica (TAD)(2).

Diversos investigadores han tratado de estudiar la hipertensión en esta etapa dela vida de las mujeres llegando a conclusiones difusas y en algunos casos contra-dictorias, nadie ha podido establecer una relación directa entre climaterio y HTA(1,8).

La enfermedad cardiovascular (ECV) es típica del varón en las décadas mediasde la vida, en la mujer su aparición es mas tardía y entre los 60-70 años es la pri-mera causa de muerte, por lo tanto la ECV en la mujer aparece más tarde, es mássevera, con mayor mortalidad y con un diagnóstico más tardío.

El riesgo de padecer ictus es superior en mujeres que en varones, este riesgo esmás bajo si a los 55 años su TA está por debajo de 120/80. También las mujeres conHTA tienen más riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares mayores(7).

FISIOPATOLOGÍASe han tenido en cuenta varios mecanismos que están implicados en la ele-

vación de la TA tras la menopausia(1):• El déficit estrogénico ocasiona alteraciones tanto del tono vascular como de la

estructura de la pared del vaso.• La presencia de un aumento de la sensibilidad a la sal en las mujeres posme-

nopáusicas, frente a los varones de la misma edad.• La pérdida de estrógenos se acompaña de una hiperactividad simpática. • El déficit estrogénico más el sedentarismo y la insuficiente ingesta de calcio

ocasiona anormalidades en el metabolismo extracelular del calcio, contribuyendoal aumento de la TA.

• El patrón lipídico también se ve afectado por la pérdida estrogénica.• Existe también un aumento de la resistencia a la insulina e hiperinsulinismo.

Sin embargo, los cambios fisiológicos concomitantes de la edad, que coincidencon el envejecimiento, aumento de peso y cambios en el estilo de vida, contribuyena la elevación de la TA y al desarrollo de HTA, tanto en hombres como en mujeres.

También hay que tener en cuenta que para producirse el incremento tan signi-

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ficativo de las ECV en la mujer sólo existe un cambio objetivo que es la hipoestro-genemia fisiológica, crónica e irreversible de la menopausia.

EFECTO DEL THS SOBRE LA TAExisten datos contradictorios respecto al efecto del tratamiento hormonal sus-

titutivo (THS) sobre la TA.Estudios epidemiológicos hasta 1985 afirmaban que el THS no aumentaba ni

agravaba la HTA.En el estudio PEPI (Posmenopausal Estrogen/Progestin Interventions)(9) no se

pudo concluir que el THS modificase la TA.Estudios sobre el efecto del THS sobre TA según tipo de estrógenos manifestó

que la utilización de estrógenos humanos disminuía la TA y que los estrógenosconjugados equinos aumentaban la TA. También se evidenció que en mujeres hiper-tensas tratadas con THS baja la incidencia de hipertrofia ventricular izquierda(1).

El estudio VHI (The Women’s Health Initiative)(10) comprobó que las usuariasde THS tenían mayor prevalencia de HTA.

A pesar de todo y teniendo en cuenta la opinión de expertos de la AsociaciónEspañola para el Estudio de la Menopausia (AEEM), aunque existen claras diferen-cias tanto en los hábitos de vida como en el tratamiento terapéutico de la mujer meno-páusica entre la población española y la norteamericana del estudio HVI, debe acep-tarse que no existe indicación de THS para la prevención primaria o secundaria de laECV(5).

TRATAMIENTO DE LA HTA EN MUJERES MENOPÁUSICASNo existe tratamiento específico para la HTA en las mujeres durante el clima-

terio, luego las indicaciones serán las mismas que para cualquier hipertenso(1).Hay que insistir en la necesidad de tratamiento hipertensivo en las mujeres pos-

menopáusicas con niveles de TA elevados o bordeline. Se recomienda manteneruna presión sanguínea en niveles inferiores a 130/80(7).

Se hará especial hincapié en las medidas higiénico-dietéticas y en especial enla restricción de sal, por el aumento de la sensibilidad a la sal en las mujeres meno-

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páusicas. Recomendación de suplementos de calcio orales que por una parte pue-den potenciar el efecto del tratamiento farmacológico y por otro ayudan a prevenirla osteoporosis.

En cuanto al tratamiento farmacológico se pueden utilizar todos los grupos enfunción de las características individuales de la mujer:• Los diuréticos se asocian con una disminución de la calciuria y un efecto

favorable en el metabolismo fosfocálcico.• Los betabloqueantes son menos efectivos en las mujeres que en los hombres.• Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos por su efecto vasodilatador podrían

aumentar la sintomatología climatérica.• Cualquier hipertensivo puede ser utilizado en la mujer con THS.

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Intervención de enfermería en hipertensión y climaterio

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Después de todo lo dicho anteriormente, se deduce que las intervencionesde enfermería en estas pacientes son las mismas que con cualquier hipertensogeneral.

No debemos olvidar la importancia de la prevención del RCV en esta etapade la vida de las mujeres.

La Eps específica adquiere especial importancia en este momento, con ellalos profesionales sanitarios podemos conseguir que la salud de las mujeres nosufra grandes deterioros que después pasarán factura, si no comienzan a pasar-la ya en este momento.

Recomendaciones a tener en cuenta • Vigilar el peso, haciendo hincapié en la importancia de mantener el peso en

un IMC dentro del normopeso y procurando mantener el perímetro abdominalpor debajo o igual a 88 cm.

• Abandonar la vida sedentaria; si aun no se ha incorporado el ejercicio a la vidadiaria, es el momento adecuado para hacerlo. Hay que tener en cuenta queel ejercicio adecuado en esta etapa de la vida es aquel en el que se produceuna presión del hueso contra el músculo para ayudar a depositar el Ca enlos huesos. El ejercicio más recomendado es caminar, se debe caminar almenos 1/2 hora por la mañana y otra 1/2 por la tarde.

• Hacer una dieta rica en frutas y verduras baja en sal y en calorías. El excesode sal favorece la retención de líquidos muy frecuente en este período, ybaja en calorías para controlar el peso.

• Aumentar la ingesta hídrica para favorecer la eliminación de sustancias noci-vas.

• Evitar situaciones de estrés, recomendar ejercicios de relajación para contro-lar los síntomas del climaterio.

• Eliminar hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol.• Ayudar a las pacientes en el cumplimiento del tratamiento, proponiéndoles dis-

tintos trucos para que no olviden tomar los fármacos pautados.

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4. Hipertensión en el anciano

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La prevalencia de la HTA es muy elevada en el anciano, principalmente la pre-sión arterial sistólica, que es mejor predictor de eventos cardiovasculares, de afec-tación renal terminal y de mortalidad global que la presión arterial diastólica. El altoriesgo de la edad se intensifica en presencia de HTA.

La hipertensión arterial esencial suele ser la causa más frecuente de hiperten-sión en el anciano, pero existe una gran incidencia de hipertensión vasculorrenal ehiperaldosteronismo primario e hipotiroidismo primario en esta población que puedeser corregible y que se da sobre todo en aquellos individuos cuya hipertensión apa-reció después de los 60 años o es resistente al tratamiento.

El objetivo de control de presión arterial en ancianos debe ser el mismo que enlos adultos, inferior a 140/90 mmHg.

El enfoque diagnóstico y las decisiones sobre el inicio del tratamiento han deser básicamente similares a los de individuos de menor edad (ver tablas de estrati-ficación de riesgo).

BIBLIOGRAFÍA1. Sexto informe del Joint National Committe en prevención, detección, evaluación y tratamiento de

la hipertensión arterial. Archivo de Medicina Interna 1997;4:48-51.

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Hipertensión en el anciano12.4

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Intervención de enfermería en hipertensión en el anciano

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• La medición de la presión arterial en el anciano debe realizarse cuidadosa-mente para descartar situaciones frecuentes como la seudohipertensión (lec-turas falsamente elevadas), debidas al aumento de la rigidez arterial con laedad.

• Frecuentemente, los ancianos pueden sufrir elevaciones transitorias de presiónarterial por excesiva variabilidad de la PAS o reacción de alerta en las medi-das de presión en consulta, por lo que seria recomendable la realización demedida de presión en el domicilio (AMPA) (véase capítulo 3).

• Pueden presentar bajada de la presión arterial con el cambio postural (ortos-tatismo). Por lo que se debe tomar la tensión arterial en sedestación y en bipe-destación.

• Recomendar medidas higiénico-dietéticas y ejercicio moderado, teniendo encuenta que el paciente puede presentar pluripatología asociada, por que sedebe valorar que el ejercicio no sea perjudicial para otras enfermedades. Lamayoría de los ancianos presentan niveles bajos de renina plasmática, por tantosuele ser especialmente beneficioso para el control de la presión arterial la res-tricción de sal en la dieta de estos pacientes.

• Ya que la polifarmacia es habitual en estos pacientes, se debe facilitar el cum-plimiento terapéutico, informando de manera clara, gráfica y sencilla sobre lacorrecta administración de la medicación, en cuanto a horarios, interaccionescon otros fármacos, efectos adversos de los medicamentos etc., qué debenhacer para no olvidar ninguna dosis y qué deben hacer en caso de que se olvi-de alguna dosis.

• Vigilar los efectos metabólicos, sobre todo la depleción hidrosalina con diuré-ticos.

• Precaución especial con los betabloqueantes en pacientes mayores de 75 años.• Vigilar especialmente las posibles interacciones medicamentosas.

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5. Hipertensión y estrés

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El estrés se considera un factor más de riesgo en el desarrollo y manteni-miento de la hipertensión arterial esencial, junto a factores como el sobrepeso, lainactividad física o la excesiva ingesta de sal.

¿QUÉ ES EL ESTRÉS?Podemos definir el estrés como la activación psicofisiológica del organismo ante

situaciones que valoramos como amenazantes y que demandan un esfuerzo espe-cial. En principio, la respuesta al estrés puede ser adaptativa, pero se ha constatadoque si esta respuesta se mantiene durante largos períodos de tiempo, el organismoacaba siendo dañado.

La respuesta estrés se desarrolla a través de tres niveles diferentes:

Hipertensión arterial y estrés12.5

SÍNTOMAS DE ESTRÉS

Nivel fisiológico Nivel comportamental Nivel cognitivo

• Aumento frecuencia cardíaca • Falta o exceso de apetito • Falta concentración• Aumento frecuencia • Aumento en el consumo de • Incapacidad para tomar

respiratoria alcohol, drogas, etc. decisiones• Sequedad de boca. • Comportamientos impulsivos • Olvidos• Tensión muscular • Incapacidad para el descanso • Bloqueos en la actividad• Sudoración • Explosiones emocionales mental • Necesidad frecuente de orinar • Alta excitabilidad • Alta sensibilidad a la • Diarrea, indigestiones, • Inestabilidad emocional crítica

náuseas, etc.

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Por otro lado, si el organismo se activa repetidamente ante situaciones estresan-tes o no se desactiva una vez que el estresor ha cesado, es probable desarrollar en unfuturo diferentes trastornos asociados al estrés que afecten de modo relevante a nues-tra salud. A continuación se exponen los principales trastornos relacionados con el estrés:

¿CÓMO AFECTA LA RESPUESTA AL ESTRÉS EN EL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL?

A nivel fisiológico, la respuesta al estrés se caracteriza por mostrar un aumentoen la activación del sistema nervioso autónomo, concretamente en su rama simpática.Este incremento conlleva entre otros aspectos un aumento en la frecuencia cardíacajunto a un incremento de las resistencias periféricas, con la consiguiente disminucióndel diámetro de los vasos. Ambos aspectos generan un aumento en la presión arte-rial. Sin embargo, factores como la valoración de amenaza que la situación represen-ta para cada individuo, la presencia o no de antecedentes familiares de hipertensión

TRASTORNOS ASOCIADOS AL ESTRÉS

Cardiovasculares • Hipertensión.• Infarto de miocardio.• Insuficiencia renal.• Trombosis cerebral.

Respiratorios • Asma bronquial• Alteraciones respiratorias,

Gastrointestinales • Úlcera gástrica o duodenal.• Síndrome del intestino irritable• Colitis ulcerosa.

Musculares • Lumbalgia.• Cefaleas tensionales.

Dermatológicos • Psoriasis.• Eccema.• Acné.

Sexuales • Impotencia.• Eyaculación precoz.• Vaginismo.

Inmunológicos • Disminución de la función inmunitaria.

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arterial y la existencia de diferencias en la reactividad cardiovascular y nerviosa sim-pática van a ser determinantes para valorar el alcance del estrés en cada sujeto.

¿POR QUÉ NOS ESTRESAMOS?Son múltiples los factores que pueden hacer que una persona pueda sufrir estrés.

Los estudios más recientes señalan el factor laboral como uno de los principalesaspectos que causan estrés en los individuos. Además, factores como la impredici-bilidad e incontrolabilidad de los acontecimientos, la falta de apoyo social o algunosacontecimientos vitales pueden ser considerados potencialmente estresantes. Los fac-tores más importantes se detallan a continuación:

PRINCIPALES FACTORES QUE CAUSAN ESTRÉS

Laborales • Diseño de las tareas (sobrecarga de trabajo, largas jornadas laborales, cambios de turno, etc.)

• Estilo de gestión (ausencia comunicación, poca participación en la toma de decisiones, etc.)

• Relaciones interpersonales (falta de apoyo social, problemas en las relacio-nes sociales, etc.)

• Responsabilidades laborales (excesivas responsabilidades, expectativas laborales conflictivas o imprecisas)

• Preocupación por la carrera (inseguridad laboral, falta de oportunidades paraascender, etc.)

• Condiciones ambientales (ruidos, contaminación, problemas de ergonomía)

Familiares • Pérdida de seres queridos• Conflictos en las relaciones familiares• Vacaciones familiares

Económicos • Dificultades económicas

Sanitarios • Enfermedad aguda y crónica. Dolor

Físicos • Condiciones de vida agresiva (ruidos, polución, etc.)• Vida sedentaria y/o actividad física excesiva

Psicológicos • Falta de confianza personal. Baja autoestima• Temor, ansiedad, exceso de preocupaciones• Sensación de fracaso vital

Alimentarios • Alimentación desequilibrada

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164

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Intervención de enfermería en hipertensión y estrés

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CONTRIBUCIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA PARA DETECTAR YGENERAR PAUTAS DE INTERVENCIÓN EN PACIENTES HIPERTENSOSCON ESTRÉS

Causasdel estrés

DETECTAR ESTRÉS EN EL PACIENTE HIPERTENSO

Preguntar al paciente sobre ...

Laborales

Familiares

Psicológicas

Otros

Síntomas

Comportamentales

Fisiológicos Cognitivos

Trastornos

CardiovascularesGastrointestinales

RespiratoriosMusculares

DermatológicosOtros

Consecuenciasdel estrés

InformarEfecto del estrés en el in-cremento de la presiónarterial

Pautas generalesAdecuada alimentaciónPráctica ejercicio físicoBúsqueda apoyo socialManejo eficaz del tiempoDescanso adecuadoNo aplazar pequeñas tareasque se van acumulando yprovocan estrés

Pautas específicasMantener actitud positivaPracticar respiración abdo-minalPracticar técnicas de rela-jaciónMejorar la comunicacióninterpersonalSi no mejora, acudir a unespecialista

PAUTAS DE INTERVENCIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

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Caso prácticoAntonio tiene 42 años, ha sido diagnosticado de hipertensión arterial esencial

hace aproximadamente año y medio. Su actividad laboral se desarrolla en el ámbi-to comercial con jornadas laborales superiores a las 10 horas diarias. En la actua-lidad su contrato de trabajo es fijo, aunque sus ingresos económicos dependenen gran medida de las comisiones por las ventas realizadas. Tiene pareja establey dos hijos.

En los últimos meses se encuentra cada vez más agobiado ya que las ven-tas no funcionan bien y se encuentra muy presionado por sus jefes; además, unode sus hijos tiene problemas en el colegio y necesita una atención especial en casacon las tareas escolares. En las últimas semanas ha notado que cada vez le cues-ta más levantarse por las mañanas; tiene problemas para conciliar el sueño, dolo-res de estómago, preocupación, taquicardias, falta de concentración, olvidos impor-tantes, y su mujer le comenta que está muy irritable y malhumorado en casa.

El caso de Antonio es muy cotidiano. Las presiones del trabajo, economía,familia, etc., hacen que padezcamos estrés de modo frecuente y éste puede reper-cutir de modo importante en nuestro organismo si no somos capaces de contro-larlo de modo adecuado, llegando a convertirse en estrés crónico con graves reper-cusiones para nuestra salud.

Pautas de intervenciónEn primer lugar, se debe informar al paciente sobre la posibilidad de estar

sufriendo una situación de estrés, así como la relevancia que puede tener en unposible incremento de la presión arterial.

Posteriormente, se le deben recomendar las pautas generales y específicaspara prevenir y controlar el estrés.

Por último, si el paciente no consigue controlar el estrés con las pautas reco-mendadas, debemos recomendarle que acuda a un especialista.

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Tratamiento farmacológico de la HTA y efectos secundarios

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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOEl tratamiento antihipertensivo en la actualidad forma parte del manejo inte-

gral del RCV; siendo necesario con frecuencia asociar otras terapias cuyo objetivo esreducir el RCV añadido de cada paciente.

El tratamiento farmacológico o no farmacológico tiene un carácter indefinido,por eso es esencial que haya una buena comunicación entre los profesionales sani-tarios y el paciente para facilitar el cumplimiento.

El momento indicado para el inicio del tratamiento farmacológico y la eleccióndel fármaco se basará en las cifras de PA, la estratificación del RCV y las patologíasasociadas en cada paciente.

La elección del fármaco y el inicio del tratamiento farmacológico siempre esdecisión del médico; no obstante, la enfermera/o debe tener un conocimiento actua-lizado de todos los fármacos para poder detectar los efectos secundarios y las reac-ciones adversas de dichos fármacos en sus inicios.

CLASIFICACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS1. Diuréticos.2. Betabloqueantes y Alfa-betabloqueantes.3. Calcioantagonistas.4. Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA).5. Antagonistas de la angiotensina II (ARA-II).6. Alfabloqueantes.

Tratamiento farmacológico de la HTAy efectos secundarios13

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172

7. Fármacos de acción central y vasodilatadores arteriales.En las siguientes tablas podemos ver los fármacos antihipertensivos comer-

cializados en España para su uso por vía oral, los rangos de dosis y los intervalos deadministración.

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173

Grup

oPri

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o acti

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Indica

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Contr

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Efecto

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DIURÉTICOS

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BETABLOQUEANTES Y ALFABETABLOQUEANTES ALFA-ADRENÉRGICOS OALFABLOQUEANTES

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CALCIO ANTAGONISTAS

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INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA

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ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II

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FÁRMACOS DE ACCIÓN CENTRAL Y VASODILATADORES ARTERIALES

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179

BIBLIOGRAFÍA

1. Blood pressure control in Spanish hypertensive patiens in Primary Health Care Centres. MedClin (Barc) 2004;122(5):165-71.

2. Llisterri Caro JL, Rodríguez Roca GC, Alonso Moreno FJ, Lou Arnal S, División Garrote JA, San-tos Rodríguez JA, Raber Bejar A, de CASTELLAR Sanso R., Ruilope Urioste LM, Banegas Bane-gas JR, Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Medicina Rural yGeneralista (Grupo HTA/SEMERGEN); Investigadores del Estudio PRESCAP, 2002.

3. Peris Martí JF, Faus Felipe VJ, de la Vega Ortega A, Martínez Romero A, Martínez Martínez MA.Therapeutic interchange between angiotensin II receptor blockers in institutionalized elderly patiens.Implimenting a protocol. Farm Hosp 2003 Sep-oct;27(5):290-7. Spanish. PMID:14576918 (Pub-Med-indexed for MEDLINE).

4. Giner Galvañ V, Esteban Giner J, Forner Giner MJ, Redón i Mas J. Tratamiento farmacológico com-binado en el manejo de la hipertensión arterial crónica esencial. Unidad HTA Servicio de Medi-cina Interna del Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia España.

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6. Manual de intervención de enfermería en Hipertensión y Riesgo Cardiovascular. Grupo EHRICA.

Guía 4.0 27/9/06 11:13 Página 179

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Hipertensión y cumplimiento

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La OMS define el cumplimiento o adherencia terapéutica como la magnitud conque el paciente sigue las instrucciones médicas, pero quizás, la ya clásica defini-ción de Haynes y Sackett sea más completa, al definirlo como la medida en que laconducta del paciente en relación con la toma de medicación, el seguimiento de unadieta ó la modificación de su estilo de vida, coinciden con las indicaciones dadas porlos profesionales sanitarios, siendo, por tanto, el incumplimiento el grado en que nose realizan estas indicaciones.

Seguir una prescripción o adherencia terapéutica es un proceso complejo queestá influido por múltiples factores ampliamente estudiados, existiendo factores rela-cionados con el paciente, con el profesional, con el sistema sanitario, con la enfer-medad y con los propios fármacos.

El grado de incumplimiento farmacológico en cifras en tratamiento antihiper-tensivo oscila entre el 7,1% y el 66,2% en nuestro país.

Añadiendo a estas cifras esa falta de adherencia también tiene una repercusiónsobre el mal control del proceso, y el aumento de los costes sanitarios y no sanitarios.

Hipertensión y cumplimiento14

Paciente Profesional Sistema sanitario Enfermedad Fármacos

Factores relacionados con

Cumplimiento

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190

Enfermería debe actuar en cuatro procesos ante cualquier acción farmacológica:• Administración de medicamentos.• Seguimiento del efecto esperado/acción terapéutica.• Detección y actuación ante reacciones adversas.• Actuación ante el uso de los medicamentos (uso racional, manejo ineficaz, auto-

medicación)Además de la acción farmacológica, habrá que actuar sobre otros tipos de incum-

plimiento como son la falta de adherencia a los cambios de estilos de vida pro-puestos por el profesional o la falta de asistencia a las citas concertadas de control.

Las estrategias de intervención frente al cumplimiento terapéutico, son igual-mente útiles para la prevención del mismo. Ya sea como actividad preventiva o comoactuación ante los casos detectados, es aconsejable que estas intervenciones inclu-yan a todos los pacientes o en su defecto al mayor número de los mismos, dado quetoda mejora en la adherencia terapéutica contribuirá al aumento de la efectividadde los tratamientos.

La prevención y mejora de la adherencia terapéutica será un objetivo intermedio,ya que el objetivo final debería ser la mejora en el control o curación del proceso.

Siempre que un paciente esté tomando un fármaco, la enfermera tiene que plan-tearse los siguientes diagnósticos:1. Déficit de conocimientos.2. Riesgo de manejo inefectivo del régimen terapéutico.

Otros diagnósticos se plantearían en función del fármaco utilizado y del paciente:1. Disfunción sexual.2. Estreñimiento.3. Riesgo de intoxicación.

Las acciones de estrategia que pongamos en marcha para incrementar el cum-plimiento, irán marcadas por criterios de resultados-objetivos (NOC) y las interven-ciones (NIC).

Mal control enfermedad Aumento costes sanitarios Aumento costes no sanitarios

Incumplimiento

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191

MÉTODOS DE MEDIDA DEL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

Métodos directosCuantificación del fármaco, alguno de sus metabolitos o marcador incorporado

a ellos en alguno de los fluidos orgánicos.

Métodos indirectosMétodos basados en la entrevista clínica

• Test de Haynes-Sacket.• Test de Morinsky-Green.

Teste de Haynes-Sackett El test de Haynes-Sackett consta de dos partes. La primera consiste en evitar

una pregunta directa al paciente sobre la toma de la medicación, pues directamen-te contestaría que sí la toma. Para ello, en el entorno de una amable conversaciónle haríamos ver la dificultad que los pacientes tienen en tomar su medicación, intro-duciendo la siguiente frase: «La mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomartodos sus comprimidos», y posteriormente y como segunda pregunta: «¿Tiene usteddificultad en tomar todos los suyos?»

Recuento de comprimidos

Cumplidor

Test de Haynes-Sackett

Controlado No controlado

AceptablePC > 80%

No aceptablePC > 80%

Buen cumplidor

Cumplidor

Verdadero incumplidor

Algoritmo de medición del cumplimiento terapéutico (PC: porcentaje de cumplimiento).

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192

En caso de respuesta afirmativa, se interroga sobre los comprimidos tomadosen el último mes. Se considera cumplidor aquel paciente cuyo porcentaje de cum-plimiento autocomunicado está entre el 80–110%.

Porcentaje de cumplimiento terapéutico (PC)

Nº total de comprimidos presumiblemente consumidosPC =

Nº total de comprimidos que debía haber consumido

Test de Morinsky-GreenEn el test de Morinsky-Green se considera cumplidor aquel paciente que res-

ponde de forma correcta a las siguientes 4 preguntas realizadas entremezcladasdurante una conversación sobre su enfermedad de forma cordial:• ¿Se olvida alguna vez los medicamentos?• ¿Los toma a la hora indicada?• Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar su medicación?• Si alguna vez se siente mal, ¿deja usted de tomarla?

Métodos basados en la medición del recuento de comprimidos.a. Recuento simple de comprimidos: compara el número de comprimidos que que-

dan en el envase teniendo en cuenta los prescriptos y el tiempo transcurridoentre la prescripción y el recuento (apertura del envase). Pueden calcularse loscomprimidos supuestamente tomados y el porcentaje que representa respectoa los prescriptos (porcentaje de cumplimiento terapéutico: PC).

b. Recuento a través de monitores electrónicos de control de la medición (MEMS).Registros informatizados.

Otros métodos indirectos 1. Valoración de asistencia a citas programadas.2. Test de Batalla: se hacen las siguientes preguntas:

a. La hipertensión arterial, ¿representa una enfermedad para toda la vida?b. Se puede controlar con dieta y medicación.

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193

c. Cita dos o más órganos que se vean afectados por la elevación de las cifrasde tensión arterial:– Incumplidor: si falla alguna respuesta.– Cumplidor: si responde correctamente a las 3.

3. Test de Prochaska-Diclemente: se considera incumplidor aquellos individuos que seencuentran en las tasas de precontemplación, contemplación y preparación.

4. Test de Hermes.5. Test de comprobación fingida.

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO• Intervenciones simplificadoras del tratamiento.• Intervenciones informativas/educativas.• Intervenciones de apoyo familiar/social.• Intervenciones con dinámica de grupos: técnicas grupales.• Intervenciones de refuerzo conductual.• Combinación de intervenciones.

CONCLUSIONES• El incumplimiento terapéutico es un problema de gran trascendencia para la

práctica clínica y debe ser abordado tanto desde el punto de vista preventivocomo de intervención una vez detectado.

• Ante cualquier intervención y como norma general, hay que crear un ambienteadecuado: no culpabilizar, profundizar la relación profesional-paciente. La rela-ción puede ser realizada por cualquier profesional: médico o enfermera, prin-cipalmente.

• Deben intentarse integrar dentro de la práctica clínica diaria.• Dado su origen multifactorial, no existe una intervención única, sino que debe

individualizarse en cada caso.• Las evidencias disponibles avalan las intervenciones encaminadas a simplifi-

car el tratamiento, buscar la colaboración familiar y los refuerzos conductuales.La combinación de intervenciones parece ser una estrategia adecuada.

Guía 27/2/06 13:49 Página 193


194

BIBLIOGRAFÍA

1. SEH-SEHLELA. Guía española de Hipertensión Arterial 2005 en Hipertensión V 22 Ext. 2 –Mayo 2005. DOYMA: Barcelona.

2. Orueta Sánchez, R. 2005. Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en patologías cró-nicas. en Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2005;29 (2):MSC.

3. Grupo cumplimiento SEH-SEHLELA. Mayo 2005. Cumplimiento terapéutico en la HTA. en Actua-lizaciones. Vol 2, nº 2.

4. GESIDA/SEP/PNS. Abril 1999. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento anti-rretroviral.

5. Ginarte Arias Y. La adherencia terapéutica. en Rev. cubana Med. Gen. Integr 2001;17(5): 502-5.

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Intervención de enfermería en hipertensión y cumplimiento

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197

RECOMENDACIONES• Promover la relación profesional-paciente.• Simplificar el tratamiento lo más posible.• Informar al paciente sobre la enfermedad y el tratamiento.• Hacer partícipe al paciente del plan terapéutico, hacerlo sujeto activo.• Dar información a la familia:

– Utilizar métodos de recordatorio.– Reforzar periódicamente.– Fijar metas periódicas.– Investigar periódicamente el grado de cumplimiento.– Incentivar al paciente.– Llamar al paciente sino acude a la revisión

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA • La medición de la presión arterial en el anciano debe realizarse cuidadosamente,

para descartar situaciones frecuentes como la seudohipertensión (lecturas fal-samente elevadas), debidas al aumento de la rigidez arterial con la edad.

• Frecuentemente, los ancianos pueden sufrir elevaciones transitorias de presiónarterial por excesiva variabilidad de la PAS o reacción de alerta en las medi-das de presión en consulta, por lo que seria recomendable la realización demedida de presión en el domicilio (AMPA) (Véase capitulo 3).

• Pueden presentar bajada de la presión arterial con el cambio postural (ortos-tatismo). Por lo que se debe tomar la tensión arterial en sedestación yen bipedestación.

• Recomendar medidas higiénico-dietéticas, y ejercicio moderado, teniendo encuenta que el paciente puede presentar pluripatologia asociada por que se debevalorar que el ejercicio no sea perjudicial para otras enfermedades. La mayo-ría de los ancianos presentan niveles bajos de renina plasmática, por tanto sueleser especialmente beneficioso para el control de la presión arterial, la restric-ción de sal en la dieta de estos pacientes.

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• Ya que la polifarmacia es habitual en estos pacientes, se debe facilitar el cum-plimiento terapéutico, informando de manera clara, gráfica y sencilla sobre lacorrecta administración de la medicación, en cuanto a horarios, interaccionescon otros fármacos, efectos adversos de los medicamentos etc, qué deben hacerpara no olvidar ninguna dosis y que deben hacer en caso de que se olvide algu-na dosis.

• Vigilar los efectos metabólicos, sobre todo la depleción hidrosalina con diuréti-cos.

• Precaución especial con los betabloqueantes en pacientes mayores de 75 años.• Vigilar especialmente las posibles interacciones medicamentosas.

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Glosario de rangos de normalidad

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201

RANGOS DE NORMALIDAD DE LABORATORIO

Glosario de rangos de normalidad15

HEMOGRAMA

Hematíes x 1000/uL 3.80-5.70Hemoglobina g/dl 12.0–17.2Hematocrito % 34.5–50.3Volumen corpuscular medio fl. 80.7–100.0Plaquetas x 100 / uL 140-450Leucocitos 4.00–10.30Neutrófilos 1.50–7.00Linfocitos 1.00–4.00Monolitos 0.20–1.00Eosinófilos 0.00–0.20Velocidad de sedimentación 1ª hora De 3 a 10 mm

COAGULACIÓN

Actividad de protombina % 75-125TTPA segundos 26-34Fibrinógeno m/dl 200-400

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202

BIOQUÍMICA EN SANGRE

Glucosa basal mg/dl 70-110• Anómala en ayunas > 100 y < 126• Diabetes > 126• Intolerancia hidrocarbonada > 200 tras sobrecarga oral de glucosa

140–199 tras sobrecarga oral de glucosaGOT UI/L 5-45Gtp UI/L 5–45Gamma GT ui/l 3–52Fosfatasa alcalina ui/l 98–295Bilirrubina total mg/dl 0,20–1,00Proteínas totales g/dl 6,30–8,00Albúmina g/dl 3,20–5,50Creatinina mg/dl 0,70–1,10Calcio total mg/dl 8,40-10,20Calcio iónico mg/dl 4,2-5,2Fósforo mg/dl 2,30-4,60Ácido úrico mg/dl 2,20-7,00Sodio meq/l 135-142Potasio meq/l 3,50-5,00Cloro meq/l 95–106Urea mg/dl 20–48Osmolaridad mosm/kg 280–295PTH pg/ml 3–50Hemoglobina glucosilada % 3,3–5,2

PERFIL FÉRRICO

Hierro µg/dl 50-150Ferritina ng/ml 15-250Transferrina mg/100 200-360Tibc µg/100 240-410

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203

PERFIL LIPÍDICO

Colesterol mg/100 150–200Triglicéridos mg/100 50–170HDL mg/dl >40LDL mg/dl <130

ORINA

Anuria < 50 ml/díaOliguria < 400 ml/día

• Poliuria: ingesta y excreción anómala de líquidos (diabetes insípida)• Polaquiuria: aumento anormal del número de micciones

PERFIL CARDÍACO

Creatinkinasa (cpk) u/l 20-30

OTRAS PRUEBAS

Renina basal uU/ml Entre 7 y 14 Tras deambulación uU/ml Entre 14 y 52

Aldosterona basal pg/ml 100-150Tras deambulación pg/ml 150-300

Ac. vanilmandélico (orina de 24 h) mg/24 h < 5Catecolaminas (orina de 24 h) µg/24 h 10-100Osmolaridad en orina mOsm/kg 500-850

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204

BIBLIOGRAFÍA

1. Bibliografia: Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica (MSD) 3ª edición.

2. Principios de Medicina Interna 13ª edición. La Clínica y el Laboratorio (A. Balcells) 8ª edición.Guía de Rangos de Normalidad de Laboratorio del H.U. 12 de Octubre.

CÁLCULOS DE FUNCIÓN RENAL

Rangos de normalidad 90–120 ml/min• Aclaramiento de creatinina:

Cr en orina x Vu (24 h) ? ml/min Clcr =

1.440 (min) x Crs • Corrección de la creatinina sérica según peso y edad (Fórmula de Cockroff y Gault)

(140 – edad,) x Peso (Kg)Clcr = x (1) (o.85)

Crs (mg/dl) x 72– 140 y 72 son constantes fijas– Factores de corrección: Hombres 1

Mujeres 0,85

PROTEINURIA

Rango de normalidad hasta 150 mg/díaProteinuria en rango no nefrótico 300 mg–3,5 g/díaProteinuria en rango nefrótico > 3,5 g/día

Microalbuminuria 30-300 mg/día Cociente albúmina/creatinina < 30 mg de albúmina/g de creatinina

Guía 27/2/06 13:49 Página 204

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