CUESTIONARIO PARA LA OBTENCIÓN DE UN PANORAMA

AMPLIO SOBRE LA VIDA DEL SUJETO

INSTRUMENTOCUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE LA VIDA

Arnold A. Lazarus

1. DATOS GENERALES

NOMBRESDIRECCIÓNTELÉFONOEDAD

¿QUIÉN LO DERIVÓ A LA CONSULTAPSICOLÓGICA

¿CON QUIÉN VIVE EN ESTE MOMENTO?ENUMERE LSA PERSONAS

2. DATOS CLÍNICOS

A) EXPRESE CON SUS PROPIASPALABRAS LA NATURALEZA Y LA DURACIÓN DE SUS PROBLEMAS

PRINCIPALES

B) HAGA UNA BREVE RESEÑA SOBRELA HISTORIA Y EL DESARROLLO DE

SUS PROBLEMAS(DESDE SU ORIGEN HASTA EL

PRESENTE)

C) EN LA SIGUIENTE ESCALA EVALÚELA GRAVEDAD DE SUS PROBLEMAS

SUMAMENTEGRAVE

TOTALMENTEINCAPACITANTE

LEVEMENTEPERTURBADOR

MODERADAMENTEGRAVES

MUYGRAVE

D) ¿A QUIÉN CONSULTÓ PREVIAMENTEACERCA DE SU (S) PROBLEMA (S)

ACTUAL (ES)

3. DATOS PERSONALES

C) SUBRAYE CUALQUIERA DELAS SIGUIENTES SITUACIONES

QUE HAYA TENIDO LUGARDUARNTE SU INFANCIA

B) CONDICIÓN DE SU MAMÁDURANTE EL EMBARAZO

(EN LA MEDIDA QUE LO SEPA)

A) FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

CHUPARSE ELDEDO

COMERSE LASUÑAS

TERRORNOCTURNO

ENURESIS SONAMBULISMO

INFANCIADESDICHADA

OTROS:

INFANCIAINFELIZ

TARTAMUDEO TEMORES

D) ESTADO DE SALUD DURANTESU INFANCIA. ENUMERE LAS

ENFERMEDADES

E) ESTATURA Y PESO

F) ¿ HA SUFRIDO INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS?(ENUMERELAS Y ESPECIFIQUE A QUÉ EDAD)

G) ¿CUÁNDO SE SOMETIÓ POR ÚLTIMA VEZ A UNAREVISIÓN MÉDICA?

H) HA TENIDO ACCIDENTES