L.E.O. Cynthia Aracely Urenda Covarrubias

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHOSPITAL DE GINECO-PEDIATRIA NO.48

DERTAMENTO DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE CÁNCER DE MAMA

DIPLOMADO: ATENCION DE ENFERMERÍA

AL PACIENTE PEDIATRICO EN ESTADO CRÍTICO

Cáncer de mama: enfermedad neoplásica maligna del tejido mamario (apoptosis-carcinogénesis)

Incidencia Mundial: 9 millones aprox. de casos nuevos c/año

1/8 mexicanas corre el riesgo de desarrollarla (entidades del Norte y Centro de México), registran una mayor tasa de mortalidad.

1er causa de muerte en mujeres de 35 a 45 años en 1997

ESTADISTICAS

DESARROLLO NORMAL DEL SENO La 1er etapa del desarrollo del seno se inicia en la 6ta SDG cuando el bb nace ya todo el seno esta formado.

Glándulas 15-20 Lóbulos Lobulillos Conductos Pezón

El estrógeno, hace crecer los lobulillos y termina con la ovulación, entre el 12vo y 14vo día de la menstruación (2da etapa desarrollo glandular)

La progesterona (hace crecer los conductos). El estrógeno (estimula la formación de leche). Ambas están relacionadas con la hinchazón, el dolor y la sensibilidad de la mama.

DESARROLLO NORMAL DEL SENOEl espacio entre los lobulillos y los conductos: Tejido Adiposo Conectivo.Durante la menopausia, ya sin el estrógeno el TC se deshidrata y se vuelven “flojos”, y el tejido se encoje y pierde su forma = senos caídos.

Las que están tomando hormonas de reemplazo pueden sentir sensibilidad e hinchazón en los senos, pero si estas ya estaban “caídas” antes de la menopausia; no se restablecerán.Vasos linfáticos (linfa) ganglios linfáticos (axilar, supraclavicular, esternón)Los ganglios linfáticos atrapan bacterias, células cancerosas u otras sustancias dañinas que pueden estar en el sistema linfático nódulos linfáticos

CAMBIOS BENIGNOS DEL SENO

Cambios generalizados del seno (nacimiento, pubertad, hijos, menstruación, menopausia-3er etapa: involución-).

Bultos solitarios (quistes, fibroadenomas, necrosis grasa, adenosis esclerosante)

Secreciones del pezón (papilomas intraductales aislados-múltiples)

Infección e inflamación (mastitis, ectasia del conducto mamario).

FACTORES DE RIESGO Edad > 30 años Sexo Femenino Obesidad Alcohol Factores Hormonales Historia reproductiva AHF y APP de cáncer de mama Enfermedad Benigna de la mama Menarquía precoz y menopausia tardía

Factor de riesgo: Edad

De los 20 a los 30 años

1 de cada 2,000

De los 30 a los 40 años

1 de cada 250

De los 40 a los 50 años

1 de cada 67

De los 50 a los 60 años

1 de cada 35

De los 60 a los 70 años

1 de cada 28

En adelante 1 de cada 8

CUADRO 1. FACTORES DE RIESGO EN CÁNCER MAMARIO

Alto riesgo Bajo riesgo

Magnitud del riesgo

Edad Mayor Joven >4

País de residencia Nte América y Europa

Asia, África >4

Clase Socioeconómica Rica Pobre 2-4

Estado Marital Soltera Casada 1,1-1.9

Residencia Urbana Rural 1,1-1.9

Raza Blanca Negra 1,1-1.9

Edad del 1er. parto >30 años <20 años 2-4

Oforectomía No Sí 2-4

Menarca Temprana Tardía 1,1-1.9

Historia Familiar Camama bilateral premenopáusico.

Sí No >4

Historia de cáncer en una mama. Sí No >4

Historia de enfermedad fibroquística. Sí No 2-4

Historia Ca primario: ovario o endometrio. Sí No 2-4

Exposición del tórax a radiaciones Gran exposiciónMínima exposición

2-4

Modificado por J L Kelsey

TIPOS DE CANCER DE MAMA

Carcinoma ductal invasor (CDI): conducto Tc/graso vasos sanguíneos Mts (75%)

Carcinoma lobular invasor (CLI): lóbulos Tc/graso Vs Mts (15%), son difíciles de detectar en las mastografías (gdes)

Otros cánceres invasores: medular, mucinoso, tubular y papilar (10%). Tienen mejor Px

Cáncer de mama inflamatorio

CDIS: más común camama no invasor, confinado a los conductos y no invade el Tc.

CLIS: empieza en los lóbulos, no invasor pero es antecedente de camama (no solo en esa mama).

Cáncer de mama inflamatorio

CLASIFICACIÓN TNMEstadio Tumor Ganglio Mts

0 TS1 N0 M0

I T1 N0 M0

IIA T0T1T2

N1N1N0

M0M0M0

IIB T2T3

N1N0

M0M0

IIIA T0T1T2T3

N2N2N2

N1, N2

M0M0M0M0

IIIB T4Cualquier T

Cualquier NN3

M0M0

IV Cualquier T Cualquier N M1

Utilizando la clasificación TNM del Comité Americano Conjunto sobre el

cáncer (AJCC)

DETECCION

DETECCION Historia Clínica

Exploración física (examen de mamas)

Mastografía (IRM, ecografía)

Placa de tórax (US), medicina nuclear (MIBI), Gamagrama óseo, TAC

Pruebas de sangre (marcadores tumorales, genética-BRCA1-BRCA2)

Factores pronósticos desfavorables en el cáncer de mama

Apoptosis del 1% o más P53 positivo Aumento en el No de ganglios linfáticos

positivos Receptores hormonales negativos ( Her -

new )

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Cambio en la forma de la mama: bulto o engrosamiento (axila)

Cambio en el tamaño: El pezón sumido, la piel del seno, de la areola o del pezón se ha hecho escamosa, roja o hinchada. Puede tener rebordes u hoyuelos de tal manera que se parece a la cáscara de una naranja

Secreción del pezón

EXPLORACIÓN MAMARIAHay tres pasos para la autoexploración:

1.-Inspeccione visualmente las mamas frente al espejo.

2.-Examine las mamas con las yemas de los dedos –no con la punta- en la regadera o el baño.

3.-Explore las mamas con las yemas de los dedos mientras esta acostada.

 Si está en pre menopausia, explore las mamas de 5 a 7 días después de la iniciación de del sangrado menstrual, cuando se encuentran menos sensibles o hinchadas. Si ya no está menstruando, elija un día del mes para examinar las mamas. Por ejemplo, examínelas el día primero de cada mes.

MAMOGRAFÍAA quien va dirigido?

Riesgos

Limitaciones

Resultados positivos y negativos falsos (calcificaciones: macro-micro), masas

Mamografía digital vs convencional

La mamografía rutinaria reduce la mortalidad 25 a 35% en mujeres asintomáticas <50 años

Estudios screening, aprox. 40% cámama se identificaron mediante mamografía pero no con la exploración física.

MAMOGRAFIASi tiene entre 20 y 39 años.

Examine las mamas c/1 mes.

Pida al médico/enfermera que le examine las mamas por lo menos c/3 años.

40 años + alto riesgo (antecedente de cáncer en su madre o hermana): programa individual de una mamografía anual además de la autoexploración mensual de la mama, iniciando de 5 a 10 años antes.

 Si tiene entre 40 y 49 años y no esta en alto riesgo:

Examine las mamas cada mes.

Haga que el médico/enfermera le examine las mamas cada año.

La frecuencia en esta edad para una mamografía es de 1 c/2 años

Si tiene entre 40-49 años + alto riesgo, autoexploración mensual y los exámenes y mamografías c/1 año

Si tiene entre 50 años o más y presenta riesgo normal o alto:

Examine las mamas cada mes.

Pida que la enfermera/ médico le examine las mamas cada año

Hágase una mamografía cada año

Citopunción con Aguja Fina (CAF) o

Biopsia con Aguja Fina (BAAF)

Citopunción con Aguja del Núcleo

Biopsia Incisional y Excisional

Biopsia con Aguja de Localización

BIOPSIA

Grado Histológico del tumor *

Grado

GX El grado no puede evaluarse (calidad indeterminada)

G1 Bien diferenciado (calidad baja)

G2 Moderadamente bien diferenciado (calidad intermedia)

G3 Precariamente diferenciado (calidad alta)

G4 No diferenciado (calidad alta)

* American Joint Commission on Cancer

TRATAMIENTOCx Tx local-sistémico

QT

RT

Tx hormonal

Terapias biológicas

Medicina alternativa

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO (1)

P L A C E

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA

Lesión en mama izq. fija y dura de bordes irregulares y visualización de piel de naranja en la parte inferior de la mama al levantarla, asimétrica, de coloración rojiza y se siente “caliente” a la palpación, retracción del pezón. Etapa de diagnóstico IIb. Ubicación: Cuadrante superior externo. Edad: 49 años. Mamografía izq: muestra calcificaciones y tumor de 4.5 cm de diámetro. Ulceras orales, dolor y edema. Linfaedema en brazo derecho. Datos de ulceración en área de mastectomía: infección. Tratamiento anterior con quimioterapia y radioterapia. Alopecia. Dificultad para girarse en la cama, limitación en el movimiento. Dolor agudo en mama (torácico) Fatiga, cansancio, temor, depresión, nauseas y vómito.

Fiebre 38.5°C, escalofríos, sudoración fría. Catéter venoso central. Dificultad para respirar (la paciente menciona que duerme inclinada hacia delante de lo contrario tiene una sensación de ahogo), taquipnea 38x´. Desde su enfermedad no ha tenido relaciones sexuales o “contacto” sentimental con su esposo porque se siente físicamente: “deformada, fea, un monstruo”. Diarrea con trazas de sangre. Dreno back en sitio de mastectomía. Preocupación creciente y angustia por sus 2 hijos (10 y 7 años) que dejo en casa con su mama que ya esta grande de edad.

Actualmente en AHNO, no tolera alimentos. Taquicardia 137x´, Tensión arterial. 90/60. Cefalea en área de la nuca. Ella era secretaria en un despacho jurídico pero fue despedida desde su enfermedad y el esposo ahora tiene horas extras es arquitecto. Radiografía de tórax: muestra neumotórax derecho. Cansancio del cuidador: tía materna. Menciona deseo de saber cómo será su tratamiento, duración y secuelas; la ignorancia de estos le ha provocado estrés por mucho tiempo.

DOMINIO.-12 ConfortCLASE.-1Confort Físico

DOMINIO.-11 Seguridad /protecciónCLASE.-2 Lesión física

DOMINIO.11 Seguridad/protecciónCLASE.2 Lesión física

DOMINIO.12 ConfortCLASE.1 Confort físico

DOMINIO. 6AutopercepciónCLASE. 3Imagen corporal

DOMINIO. 4Actividad/reposoCLASE. 4Respuesta cardiovascular/ periférica

PCE (RFP)00132. Dolor agudo r/c agentes lesivos (RT,QT) m/p diaforesis, cambios en la presión arterial (90/60), cambios en el apetito (no tolera sólidos), cambios en la frecuencia cardiaca (137x´), informe verbal de dolor.

00044. Deterioro de la integridad tisular r/c radiación m/p lesión tisular (tejido tegumentario en área de mastectomía). 00045. Deterioro de la mucosa oral r/c quimioterapia m/p úlceras orales, edema y dolor.

00134. Náuseas r/c toxinas (metabolitos anormales asociados a cáncer) m/p aumento de la salivación, aversión a los alimentos, sabor agrio en la boca.

00118. Trastorno de la imagen corporal r/c cirugía (mastectomía) m/p falta de una parte del cuerpo (glándula mamaria).

00204. Disfunción tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre los factores agraviantes (Linfaedema) m/p edema (3+) en brazo derecho, dolor en la extremidad, alteración de la función motora, parestesia.

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Lesión en cuadrante superior externo de mama izquierda fija y dura de bordes irregulares y visualización de piel de naranja en la parte inferior de la mama al levantarla, asimétrica, de coloración rojiza, y se siente “caliente” a la palpación, retracción del pezón (RFP-RH).

Edad: 49 años (RFP).Calcificaciones y tumor de 4.5 cm, etapa IIb

(RFP).Mama derecha con herida por mastectomía

con Linfaedema en brazo con infección en herida quirúrgica (RFP).

Alopecia por tratamiento anterior con quimioterapia y radioterapia (RFP).

Limitación en el movimiento (RFP).Dolor, fatiga, cansancio, temor, depresión,

estrés, angustia, preocupación (RH).

Nauseas y vómito, diarrea, fiebre, escalofríos, sudoración fría, taquicardia, cefalea, hipotensión (RFP).

Dificultad para respirar, taquipnea 38x´ (RFP).

Problemas de satisfacción sexual (RH).Neumotórax derecho (RFP).Cansancio del cuidador (RH).Estomatitis (RFP).

REALES ALTO RIESGO BIENESTAR00103. Deterioro de la deglución. D2C100002. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. D2C100027. Déficit del volumen de líquidos. D2C500013. Diarrea. D3C200196. Motilidad gastrointestinal disfuncional. D3C200030. Deterioro del intercambio de gases. D3C400088. Deterioro de la ambulación. D4C2.00091. Deterioro de la movilidad en cama. D4C200085. Deterioro de la movilidad física. D4C200050. Perturbación del campo de energía. D4C300093. Fatiga. D4C300029. Disminución del gasto cardiaco. D4C400032. Patrón respiratorio ineficaz. D4C400204. Perfusión tisular periférica.00124. Desesperanza. D6C100118. Trastorno de la imagen corporal. D6C300061. Cansancio del rol del cuidador. D7C100059. Disfunción sexual. D8C200148. Temor. D9C200146. Ansiedad. D9C200046. Deterioro de la integridad cutánea. D11C200044. Deterioro de la integridad tisular. D11C200045. Deterioro de la mucosa oral. D11C200043. Protección ineficaz. D11C200007. Hipertermia. D11C600134. Nauseas. D12C100132. Dolor agudo. D12C1

00178. Riesgo de deterioro de la función hepática. D2C400195. Riesgo de desequilibrio electrolítico. D2C500015. Riesgo de estreñimiento. D3C200203. Riesgo de perfusión renal ineficaz. D4C4.00201. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. D4C400206. Riesgo de sangrado.00205. Riesgo de shock.00173. Riesgo de confusión aguda.00152. Riesgo de impotencia. D6C100153. Riesgo de la baja autoestima situacional. D6C200170. Riesgo de deterioro de la religiosidad. D10C300004. Riesgo de infección. D11C100086. Riesgo de disfunción neurovascular periférica. D11C200035. Riesgo de lesión. D11C200213. Riesgo de traumatismo vascular. D11C2

00162. Disposición para mejorar la gestión de la propia salud. D1C200078. Gestión ineficaz de la propia salud. D1C100181. Contaminación. D11C400183. Disposición para mejorar el confort. D12C1C200214. Disconfort. D12C1C2C3

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTESLinfaedema.- Riesgos derivados de procesos invasivos y de procedimientos terapéuticos.-Neumotórax.- Riesgo de desnutrición.- Riesgos de infecciones oportunistas secundario a inmunosupresión.-Riesgo de Hemorragias.-Depresión y delirio.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO 000132. DOLOR AGUDO

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

3ro Onco-gine Obstetricia CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)

DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort Físico RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN P. DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA NANDA 00132. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (radioterapia, quimioterapia) manifestado por diaforesis, cambios en la presión arterial (90/60), cambios en el apetito (no tolera sólidos), cambios en la frecuencia cardiaca (137x´),informe verbal de dolor. p349

DOMINIO: IVConocimiento y conducta de saludCLASE: QConducta de salud

1605. Control del dolor.pág.336a)Reconoce el comienzo del dolorb)Reconoce factores causalesc)Utiliza medidas preventivas.d)Refiere síntomas incontrolables al

personal sanitario.e)Refiere dolor controlado

1.- Nunca demostrado2.-Raramente demostrado3.-A veces demostrado4.-Frecuentemente demostrado5.-Siempre demostrado

Mantener Aumentar 4 5 3 4 2 3 4 5 3 4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)CAMPO.1.Fisiológico: Básico CLASE.E. Fomento de la comodidad física CAMPO .- 2 .Fisiológico: Complejo CLASE.- H. Control de fármacos

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 1400. Manejo del dolor. (pág.569) INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:2210.Administración de analgésicos. p.96

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

Asegurar las estrategias de analgesia pretratamiento y/o no farmacológica antes de los procedimientos dolorosos.

Notificar al médico si las medidas no tiene éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del paciente.

Animar a la paciente a utilizar medicación para el dolor adecuada.Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.Enseñar los principios del control del dolor.Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación, musicoterapia,

distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acupresión, aplicación de calor/frío, masajes) antes, después y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente, y junto con las otras medidas de alivio del dolor.

Considerar la posibilidad de remitir al paciente, familia y seres queridos a grupos de apoyo y otros recursos existentes.

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más

de uno.Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no

esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor.Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos

narcóticos, a la primera dosis o si se observan signos inusuales.Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia,

especialmente con el dolor severo.Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para

optimizar la respuesta del paciente.Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre

los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgo de sobredosis).Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración,

pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).

ELABORO: L.E.O. Cynthia Aracely Urenda Covarrubias COORDINO: FECHA: 2010

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO00044. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR.

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO3ro Onco-gine Obstetricia CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)DOMINIO: 11 Seguridad/protección

CLASE: 2 Lesión física

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA NANDA 00044. Deterioro de la integridad tisular relacionado con radiación (radioterapia) manifestado por lesión tisular (tejido tegumentario). (pág.312)

DOMINIO: IISalud fisiológicaCLASE: LIntegridad Tisular

1102. Curación de las quemaduras. (pág.378)a)Supuración purulenta*b)Secreción serosanguinolienta de la heridac)Eritema cutáneo circundanted)Edema perilesionale)Olor de la herida*Localización de la herida (5): Tórax derecho

1.- Extenso2.- Sustancial3.- Moderado4.- Escaso5.- Ninguno

Mantener Aumentar 4 5 3 4 2 3 4 5 3 4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)CAMPO.- 2. Fisiológico: Complejo CLASE.- I. Control de la piel/heridas CAMPO.- 4. Seguridad CLASE:.- V. Control de riesgos

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:3660.Cuidados de las heridas. p.244 INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:6550.Protección contra las infecciones. p699Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color,

tamaño y olor.Medir el ancho de la herida.Reforzar el apósito, según sea necesario.Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida. Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la

herida.Colocar de manera que se evite presionar la herida.Enseñar al paciente y a la familia a almacenar y desechar los apósitos y el

material de cura.Enseñar a paciente o a miembros de la familia los procedimientos del

cuidado de la herida.Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de la infección.Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los

resultados diferenciales.Mantener las normas de asepsia para el paciente en riesgo.Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y

en las membranas de las mucosas.Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgicaFacilitar el descanso.Enseñar al paciente a tomar antibióticos tal como se ha prescrito Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y

cuándo debe informar de ellos el cuidador.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios.Proporcionar una habitación privada, si es necesario.

ELABORO: L.E.O. Cynthia Aracely Urenda Covarrubias COORDINO: FECHA: 2010

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO00045. DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO3ro Onco-gine Obstetricia CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)

DOM:11. Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión física RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MED. P. DIANA

Dx DE ENFERMERIA NANDA0045. Deterioro de la mucosa oral relacionado con quimioterapia manifestado por úlceras orales, edema y dolor. (pág.316)

DOMINIO: Salud fisiológica (II)CLASE: Respuesta inmune (H)

0702. Estado inmune. (pág.453)

a) Infecciones recurrentesb) Tumoresc) Pérdida de pesod) Fatiga crónica

1.- Grave2.- Sustancial3.- Moderado4.- Leve5.- Ninguno

Mantener Aumentar 4 5 3 4 2 3 4 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)C:1. Fisiológico-Básico CLASE:F. Facilitación de los autocuidados CAMPO: 2. Fisiológico: Complejo CLASE: H. Control de fármacosINTERVENCIÓN INDEP.1730. Restablecimiento de la Salud bucal p.714 INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 2240. Manejo de la quimioterapia p.527

Fomentar enjuagues frecuentes de la boca con cualquiera de las siguientes sustancias: solución de bicarbonato de sodio, solución salina normal o solución de peróxido de hidrógeno. Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja (abatelenguas) para la lengua.Reforzar el régimen de higiene bucal como parte de la instrucción para el alta.Aumentar el cuidado bucal a una frecuencia de cada 2 horas y dos veces por la noche, si la estomatitis no estuviera controlada.Observar si hay signos y síntomas de estomatitis y glositis.Planificar comidas de poca cantidad, frecuentes; seleccionar alimentos suaves y verificar que los alimentos se encuentren a temperatura ambiente o fríos.Extraer las dentaduras postizas en caso de estomatitis grave.Aplicar anestésicos tópicos, pastas de protección bucal o analgésicos sistémicos.Aconsejar al paciente que informe inmediatamente al médico sobre cualquier signo de infección.

Controlar los indicios de infección en la mucosa oral.Poner en marcha actividades de restablecimiento de la salud bucal, estimulantes

de la saliva, aerosoles bucales sin alcohol, pastillas sin azúcar y tratamientos con flúor.

Enseñar al paciente a auto examinarse la cavidad bucal, incluidos los signos y síntomas que debe notificar para su evaluación (eje., quemazón, dolor, adormecimiento)

Instruir al paciente sobre la necesidad de realizar seguimiento dental frecuente. Enseñar al paciente a utilizar la suspensión de nistatina oral para controlar

infecciones fúngicas.Promover actividades para modificar los factores de riesgo identificados.Proporcionar información al paciente y a la familia sobre el funcionamiento de

los fármacos antineoplásicos sobre células malignas.Informar a la paciente y a la familia que eviten el uso de compuestos con ácido

acetilsalicílico.Ofrecer al paciente una dieta blanda y de fácil digestión.Asegurar la ingesta adecuada de líquidos para evitar la deshidratación y los

desequilibrios de electrólitos.

ELABORO: L.E.O. Cynthia Aracely Urenda Covarrubias COORDINO: FECHA: 2010

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO00134. NAUSEAS

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO3ro Onco-gine Obstetricia CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)

DOM: 12 Confort CLASE: 1 Confort Físico RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MED. P. DIANADIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA NANDA

00134. Nauseas relacionado con toxinas (metabolitos anormales asociados a cáncer) manifestado por aumento de la salivación, aversión a los alimentos, sabor agrio en la boca (vómito). (pág.351)

DOMINIO: VSalud percibidaCLASE: VSintomatología

2107. Severidad de las náuseas y los vómitos. (pág.656)

a) Frecuencia de la náuseasb) Pérdida de pesoc) Frecuencia de los vómitosd) Pirosise) HematemesisDuración de las náuseas___horas__dias___meses. Cantidad de emesis ____cc

1.- Grave2.- Sustancial3.- Moderado4.- Leve5.-Ninguno

Mantener Aumentar 4 5 3 4 2 34 5 3

4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)CAMPO: 2. Fisiol: Complejo CLASE: H. Control de fármacos CAMPO: 1. Fisiol- Básico CLASE: E. Fomento de la comodidad físicaINTERVENCIÓN INDEP. 2240. Manejo de la quimioterapia p.527 INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 1570. Manejo del vómito. pá590

Determinar la experiencia previa del paciente con náuseas y vómitos relacionados con la quimioterapia.

Administrar medicamentos, si es necesario, para controlar los efectos secundarios (antieméticos).

Minimizar los estímulos de ruidos, luz y olores.Administrar los fármacos quimioterápicos por la noche, para

que el paciente este durmiendo en el momento en que los efectos eméticos son mayores.

Controlar la efectividad de las medidas para observar la presencia de náuseas y vómitos.

Administrar pequeñas cantidades al día, según tolerancia.Instruir al paciente para que evite comidas que producen

irritación como los picantes.Asegurar una ingesta adecuada de líquidos para evitar la

deshidratación y los desequilibrios de electrólitos.Enseñar al paciente técnicas de relajación y de visualización

antes y después del procedimiento.

Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.

Medir o estimar el volumen de la emesis.Determinar la frecuencia y la duración del vómito, utilizando escalas como la Escala

Descriptiva de Duke, Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos. Conseguir un historial completo pretratamiento. Asegurarse de que se han administrado antieméticos para prevenir el vómito. Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.Proporcionar apoyo físico durante el vómito (ayudar a la persona a inclinarse).Proporcionar alivio durante el episodio del vómito (proporcionar ropa limpia y seca,

lavar la cara).Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio del vómito antes de dar líquidos

al paciente.Empezar con líquidos claros y no carbonatados.Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si no se han producido vómitos.Controlar el equilibrio de electrolitos y líquidos.Fomentar el descanso.Utilizar suplementos nutritivos, si es necesario, para mantener el peso corporal. Pesar al paciente con regularidad.Aconsejar al paciente y a la familia a solicitar y proporcionar ayuda

ELABORO: L.E.O. Cynthia Aracely Urenda Covarrubias COORDINO: FECHA : 2010

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO00118. TRASTORNO DE LA IMAGEN COPORAL

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO3ro Onco-gine Obstetricia CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)DOM.6 Auto percepción C:3 Imagen corp. RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MED P. DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA NANDA 00118. Trastorno de la imagen corporal relacionado con cirugía (mastectomía) manifestado por falta de una parte del cuerpo (glándula mamaria). (pág.194)

DOMINIO: IIISalud psicosocialCLASE: MBienestar psicológico

1200. Imagen corporal. (pág.497)a)Imagen interna de sí mismo.b)Descripción de la parte corporal afectada.c) Actitud hacia tocar la parte corporal afectada.d) Actitud hacia la utilización de estrategias para mejorar el aspecto.e)Adaptación a cambios corporales por cirugía.

1.- Nunca positivo2.- Raramente positivo3.- A veces positivo4.- Frecuentemente positivo5.- Siempre positivo.

Mantener Aumentar 4 5 3 4 2 3 4 5 3 4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)CAMPO: 2. Conductual CLASE: R. Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles CAMPO: 1. Fisiológico:

ComplejoCLASE: I. Control de la piel/heridas

INTERVENCIÓN INDEP 5220. Potenciación de la imagen corporal p.655 INTERVENCIÓN INDEP Cuidados del paciente amputado. (pág.272)

Determinar las expectativas del paciente, en función del estadio de desarrollo.

Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad/cirugía. Ayudar al paciente a discutir los factores estresantes que afectan la imagen corporal debidos a la cirugía, lesión, enfermedad.

Señalar la importancia de la cultura, religión, raza, género, y edad del paciente en la imagen corporal.

Observar la presencia de frases de autocrítica.Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el

cambio.Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el

aislamiento social.Identificar los medios de disminución del impacto causado por cualquier

desfiguración por medio de la ropa, pelucas, prótesis.Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto (cirugía

reconstructiva)Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen

corporal similares.

Asegurarse de que el paciente comprende y acepta la necesidad de la amputación entes de la cirugía.

Dar información y apoyo antes y después de la cirugía.Observar si hay dolor del miembro fantasma (quemazón, calambres,

palpitaciones, presión u hormigueo donde estaba la mama). Explicar que el dolor fantasma puede comenzar varias semanas después de

realizada la cirugía y que puede activarse por la presión en otras zonas. Administrar varios tipos de control del dolor según sea necesario. Observar si hay muestras de inquietud psicológica respecto al cambio de

imagen corporal, tales como depresión o ansiedad.Enseñar al paciente cómo realizar correctamente los ejercicios de amplitud

de movimiento y porqué es importante después de la cirugía.Enseñar al paciente ejercicios de resistencia y extensión.Animar al paciente a practicar autocuidados del sitio de incisión.Ayudar al paciente durante el proceso de aflicción asociado con la pérdida

de una parte del cuerpo.

ELABORO: L.E.O. Cynthia Aracely Urenda Covarrubias COORDINO: FECHA : 2010

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO00204. DISFUNCIÓN TISULAR PERIFERICA

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PROBLEMA INTERDEPENDIENTE3er Onco-gine Obstetricia CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)

Dominio 4 Actividad/reposo

Clase 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA NANDA 00204. Disfunción tisular periférica ineficaz relacionado con conocimientos deficientes sobre los factores agraviantes (Linfaedema) manifestado por edema (3+) en brazo derecho, dolor en la extremidad, alteración de la función motora, parestesia. (pág.143)

DOMINIO: II Salud fisiológicaCLASE: E Cardiopulmonar

0407. Perfusión tisular: periférica. (pág.563)a)Edema periféricob)Dolor localizado en extremidades

c) Necrosis d) Hormigueo e) Aturdimiento f) Debilidad muscular g) Calambres musculares i)Rotura de la piel

1.Grave2.Sustancial3.Moderado4.Leve5.Ninguno

MANTENER AUMENTAR1. 22. 35 53. 44. 55. 52 34 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)C: Fisiológico: Básico CLASE: A. Control de Actividad y ejercicio CAMPO: Fisiol: Complejo C: N. Control de la perfusión tisular

INTER. DE COLABORACIÓN: 0224. Terapia de ejercicios: mov. articular p.751 INTER. DE COLABORACIÓN:4070.Precauciones circulatorias p660Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función. Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de

ejercicios.Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el

movimiento articular.Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el

movimiento/actividad.Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las

articulaciones.Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio.Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor,

en la resistencia y movilidad articular.Realizar ejercicios pasivos o asistidos si esta indicado.Ayudar al paciente a realizar un programa de ejercicios activos de arco de

movimiento. Determinar el progreso hacia la meta fijada.

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad).

No iniciar punción i.v. ni extraer sangre en la extremidad afectada.Abstenerse de sacar sangre en la extremidad afectada.Abstenerse de aplicar presión o realizar torniquetes en la extremidad

afectada. Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de la

viscosidad en la sangre.Evitar lesiones en la zona afectada.Evitar infecciones en las heridas.Instruir al paciente para que compruebe el agua de baño antes de

introducirse a la misma para evitar quemarse la piel.Instruir al paciente y a la familia acerca de la protección contra heridas de

la zona afectada.Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o

edema.

ELABORO: L.E.O. Cynthia Aracely Urenda Covarrubias COORDINO: FECHA: 2010

PLAN DE ALTA DE ENFERMERIA

PLAN DE ALTA DE ENFERMERÍA (DATOS GENERALES)UNIDAD: Hospital de Gineco Pediatría SERVICIO: Onco-Gine FECHA: 2010NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: 12-44-567-83-27-77 Ord TEL: 7-17-48-00Alta del servicio: Terapia de Gine-ObstetriciaVive: Solo Familiar X Amigo OtrosEgresa: Solo Familiar X Amigo Otros: Hermana y tío paternoSistema de Apoyo: Primario Pareja X Hijos Padres AmigosSistema de Apoyo: Secundario Pareja Hijos X Padres: finados Amigos: vecina y amiga de la infanciaDestino previsto tras el alta: Casa particular. Domicilio: Ave. Universidad #306 Col. Campestre. León, Gto. Médico Gineco-Oncólogo: Dr. Julio Romero Aspe. 11457856DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Necesidades y/o problemas al Egreso00093. Fatiga. D4C3 00002. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. D2C100059. Disfunción sexual. D8C2 00196. Motilidad gastrointestinal disfuncional. D3C2 00013. Diarrea. D3C2 00196. Motilidad gastrointestinal disfuncional. D3C2PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES AL EGRESOLa paciente afrontará con realismo la situación. Se habrán evitado o minimizado las complicaciones. Se habrá iniciado un programa de ejercicios. Se comprenderá el proceso patológico, la intervención quirúrgica, el pronóstico y el régimen de tratamiento. Existirá un plan para satisfacer las necesidades tras el alta.INDICACIONES PARA EL AUTOCUIDADORealizar ejercicios para disminuir el Linfaedema, observar si este aumenta y acudir a rehabilitación. Acudir a urgencias en caso de signos y síntomas de intoxicación por quimioterapia o quemaduras en piel. No levantar cosas pesadas con el brazo afectado. Baño diario y curación de herida con método antiséptico. No dejarla sola bajo ninguna circunstancia por shock emocional. Si presenta sangre en cualquier parte acuda inmediatamente al médico, al igual que el caso de cefalea intensa o dolor en articulaciones o bien área lumbar (riñones), así como dificultad para respirar a razón de posibles metástasis. De ser posible se le recomienda vivir en la playa por la afectación de la gravedad sobre el cáncer. Tratar de que realice todos los proyectos de vida “menguados” en la medida de lo posible. PRESCRIPCIÓN ACTUAL DE MEDICAMENTOSMedicamento Vía Dosis Frecuencia Indicación de usoParacetamol V.O. 500 mg c/8 hrs Tomar durante las comidasKetorolaco V.O. 30 mg c/6 hrs Solo en caso de dolor moderado, no exceder 4 tabletas al día. Si el dolor persiste puede tomarse sublingual. Tomar algún

alimento antes. Naproxeno V.O. 250 mg c/12 hrs Por 12 días máximoTramadol SL 5 -7gts PRN Solo en caso de dolor severo, no exceder de 3 dosis en un día y espaciar con 4 horas como mínimo entre cada toma,

puede consumirse con azúcarUTILIZACION DE SERVICIOS DE ENLACEAyuda a pacientes con cáncer de mama (segundo piso IMSS T1. Viernes 5pm) Tels. 7-17-48-00. Clínica del dolor (IMSS T1). Área de Rehabilitación (IMSST1)Activación física: moderada Educación para la salud: cuidado de heridas Orientación Nutricional: no irritantes Actividades culturales: las deseadasNOMBRE: Cynthia Aracely Urenda Covarrubias CARGO: FIRMA MATRICULA: 99112046

POSTERIOR AL TRATAMIENTOPrincipales MtsCuidados paliativosRehabilitaciónPrótesis y Reconstrucción de mamaGrupos de Apoyo