-3F--- - 3 3 3 CUIDADOSDEENFERMERAALPACIENTECONLCERASPORPRESIN.GUADEPREVENCINYTRATAMIENTOHospitalUniversitarioPuerta del NarCadiz-3F---Lmina de portada:- AnatomaHumana, dibujode LeonardodaVinciDiseodeportadaymaquetacin:- UnidaddefotografaFranciscoTamayoPino - 3 Paralacitacindeestedocumentocomofuentebibliogrficasesugiereelsiguienteformato:Rodrguez M, AImozara R, Garca F, MaIia R, Rivera J.Cuidados de Enfermera aI paciente con Iceras por presin.Gua de prevencin y tratamiento.Cdiz: HospitaI Universitario Puerta deI Mar, 2004.AutoresManueI Rodrguez PaImaCoordinador del ProyectoEnfermero SupervisorUnidadesdeMedicinanternayCuidadosPaliativosRosendo AImozara MoIIeEnfermero SupervisorUnidad de Cuidados ntensivos de AdultosFrancisco Garca PavnEnfermeroUnidad de Cuidados ntensivos de AdultosRosario MaIia GzquezEnfermeraUnidad de Cuidados ntensivos de AdultosJuan Rivera BautistaEnfermero JefedeBloquedeGestin de CuidadosDocumento reconocido de intersprofesional por el GNEAUPP (GrupoNacional para el Estudio y Asesoramiento enlceras por Presin y Heridas Crnicas)-3F--- - 3 PrIogo 3 ? 3 - - - F- -- - 3- -7- - - - - &- /- - - - - - - -- - - -- - - -- - - - -3- - ? - - -- -- - ? - 3 3 - 3 F- --- -- F- -- - - ? - - -- -- ?- -- & -- -- - - - - -- - - 7- - 3 - -- -- -- - ?- --- - - - ?- -- - 3 3 - - -- - - -- - -- - - -- 3- - - - -?- - - -- - - -- - -? - - ? - - &- -- -- - - - &- - -- 3 3 -- - - - - -- - ? - - 3 -- - 7 - 3 3 - - -- - - - ?- - 3-?-- - - - - - - - -- ---? ? -- - 3 - - - -- - - 3 ? 3 - -- - -- - ? ?- - - &- -- - - 7 - - - 3 - - - ?- -- - - - - - - - - - &- -- -- - - 3 - - - - - --- -- -- - -? -- - -- F- -- - - - - - -- - -- - -- - 3 3 -- -? -3F--- - 3 Mara Jos Cabeza de Vaca PedrosaDirectoradeEnfermeraHospitalUniversitarioPuertadelMarAntonio Pineda SorianoSubdirectordeEnfermeraHospitalUniversitarioPuertadelMarJos Jess Montero VaIIejoSubdirectordeEnfermeraHospitalUniversitarioPuertadelMar.CdizAgradecimientosHansidomuchaslaspersonas,amigos,profesionalesycompaerosquehancolaboradodesdedistintasperspectivasalaelaboracinydesarrollodeestaGua:-Consuexperiencia,crticasconstructivasysabioscomentarios:ManueI Gago ForneIIsEnfermero.CentrodeSaludPinilloChico.PuertodeSantaMara.CdizFernando Garca GonzIezEnfermero.UnidaddeCuidadosCrticosyUrgenciasHospitalUniversitariodePuertoReal.CdizJos Javier SoIdeviIIa AgredaEnfermeroHospitaldeLaRioja.LogrooGIoria Navarro PantojoEnfermera.UnidaddeCuidadosntensivosdeAdultosHospitalUniversitarioPuertadelMar.CdizManueI Traverso GonzIezEnfermero.ConsultadeTraumatologaHospitalUniversitarioPuertadelMar.CdizMarcos Casas MorenoEnfermero.ConsultadeTraumatologaHospitalUniversitarioPuertadelMar.Cdiz-Consudisposicin,apoyoeinters:Jos Ram Jiwnani AmadoDirectorMarketingyJefedeVentasAEROCAREJos ManueI Fernndez AgudoDelegadodeVentasAEROCARE-Consuesfuerzo,trabajoyprofesionalidad:Todos Ios compaeros y compaeras de nuestro centro.Atodosellos,gracias.Yanuestrospacientes,alosquetenemoselprivilegiodecuidar,dedicamosestaGuaynuestrotrabajodiario.CoIaboradores-3F--- - 3 ndice1. INTRODUCCIN.1.1. Presentacin 131.2.Justificacin 131.3. Objetivos 141.4.Nivelesdeevidenciaygradodelasrecomendaciones 152. MARCO CONCEPTUAL.2.1.DefinicindeUPP 162.2. Etiopatogenia 162.3.Factoresderiesgo 162.4.Localizacionesmsfrecuentes 172.5. Clasificacin-Estadiaje 172.6.Riesgosycomplicaciones 183. ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO.3.1.Poblacindiana 213.2.Criteriosdeinclusin 213.3.Criteriosdeexclusin 213.4.Esquemadeactuacin 214. MEDIDAS DE PREVENCIN DE UPP.4.1.Valoracindelriesgo 234.2. Cuidados especficos de prevencin 244.2.1.Cuidadosdelapiel 244.2.2.Excesodehumedad 254.2.3.Manejodelapresin 25a)Movilizacin 25b) Cambios posturales 25c)Superficiesespecialesdeapoyo 26d)Proteccinlocal 274.3. Cuidados generales 284.3.1.Nutricinehidratacin 284.3.2.Educacinsanitaria 285. MEDIDAS DE TRATAMIENTO DE UPP.5.1. ntroduccin 315.2. Valoracin 315.2.1.Valoracininicialdelpaciente 31-Historiayexamenfsico 31-Valoracin nutricional 31-Valoracin Psicosocial 325.2.2.Valoracindelentornodecuidados 325.2.3.Valoracindelalesin 325.3.Aliviodelapresin 335.3.1.Tcnicasdeposicin 33-Paciente sentado 33-Paciente encamado 33-Enambasposiciones 335.3.2.Superficiesdeapoyo 335.4. Cuidados generales 345.4.1. Prevencin de nuevas lesiones 345.4.2. Soporte nutricional 345.4.3. Soporte emocional 355.4.4.Educacinsanitaria 35-3F---5.5.Cuidadosdelalcera 355.5.1. Desbridamiento 36-Cortante 36-Enzimtico 36-Autoltico 37-Mecnico 375.5.2.Limpiezadelalesin 375.5.3.ManejodelacolonizacineinfeccinbacterianadelasUPP 385.5.4.Tratamientolocal.Apsitos 395.6.CuidadosPaliativosyUPP 396. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO 457. RECURSOS NECESARIOS 498. SISTEMAS DE REGISTROS 509. EVALUACIN 519.1.Evaluacin delproceso 519.2. Evaluacin deresultados 519.3. Metodologa de la evaluacin 529.4.Resultados 539.5.RevisindelaGua 5310. BIBLIOGRAFA 5311. ANEXOS. 56AnexoA.EscaladeBraden-BergstronparalaprediccindelriesgodeUPP 57AnexoB. HojadevaloracinyregistrodeUPP 58AnexoC. GuadecumplimentacindelaHojadevaloracinyregistrodeUPP 59AnexoD. Cambios posturales 65AnexoE. NormasbsicasparalaobtencindeunamuestradeexudadodeunaUPP 63AnexoF. Tabladeproductosparalacuradeheridas 66AnexoG. Caractersticasdelosproductosparalacuradeheridascrnicas 67AnexoH. Fichasdeproductosparalacuradeheridas 68Anexo. ndicadores de resultados 74AnexoJ. Gua rpidadeprevencinytratamientodeUPP 84 - 3 1.Introduccin1.1. PresentacinEnenerode2003secrealaComisindelcerasporPresin(UPP)delHospitalUniversitarioPuertadelMar(HUPM),definindosecomoelgrupotcnicoasesordelaDireccindeEnfermeradelHUPMencargadodefomentar,organizarycoordinarloscuidadosdelpacienteconUPPensusvertientesdeprevencin,tratamiento,epidemiologa,formacineinvestigacin,estableciendodosobjetivosgene-rales:-MejorarlacalidadyeficienciadeloscuidadosprestadosalospacientesconUPPoenriesgodedesarrollarlas.-nstaurarycoordinarlasmedidasdeprevencin,tratamiento,epidemiologa,formacineinvesti-gacinrelacionadasconelcuidadodeestospacientes.Entrelasactividadesestablecidasparadesarrollarestosobjetivos,estlaelaboracineimplementacindeprotocolosoguasdeprevencinytratamientodeUPPennuestroHospital.FrutodeltrabajodeestaComisinesestedocumentotituladoCuidadosdeenfermeraaIpacienteconIcerasporpresin.GuadeprevencinytratamientoquepretendeservirdeayudaalosprofesionalesquehandeprestarcuidadosalospacientesingresadosconUPPoenriesgodedesarrollarlas.Elttuloobede-cealdeseodequeloscuidadosaestetipodepacientesserealicensegnlametodologadelprocesoenfermerobasadoenelmodelodeVirginiaHenderson,adoptadoporladivisindeEnfermeradenuestrocentro.LametodologadeelaboracindelaGuasehabasadoeneltrabajoengrupo,estrategiasdeconsensoentrelosautoresyrevisionesbibliogrficas,quenoshanpermitidoincorporarlasltimasevi-denciasenaccionespreventivasycurativasdeestetipodelesiones,teniendotambinencuentalaexpe-rienciaycaractersticasdenuestrosprofesionalesyentornoasistencial.EnelmanejodelasUPPlaprevencineselmejortratamiento,porloquepensamosqueelmayoresfuerzodebeirencaminadoalapuestaenprcticadelasmedidasdeprevencin,loqueasquedareflejadodemaneraprioritariaeneldocumento.SinembargoyaunqueloverdaderamentedeseableseraprevenirlasUPP,lospacientesaningresanennuestrocentroconUPPolasdesarrollandurantelosperodosdemayorvulnerabilidadsegnsedeteriorasucondicinfsica;porello,alolargodeestaGuatambinsedesarrollanlasdirectricesdetratamientodeestaslesiones,paraintentarmejorarlaviabilidaddelostejidosyportantofavorecersucuracin.Deseamosqueseaundocumentotil,prcticoydinmicoquenospermitasurevisinyactualiza-cinperidicaysistemtica,abiertoalasaportacionesysugerenciasdetodoslosprofesionales.Estedocumentoesunelementodesoporteyayudaalprofesional,peronopuederesponderatodaslassituacionescomplejasqueseproducenenlaprcticaasistencial,porloqueeselprofesionalelquedebeindividualizarydecidirsuscuidadosenfuncindelascaractersticasypreferenciasdecadapacienteylosrecursosdisponibles.Conestainquietudhemosrealizadoestetrabajo,deseandoqueloscontenidosaquexpuestosseandeutilidadparatodoslosprofesionalesdeenfermeraquediariamenteprestansuscuidadosaestetipodepacientes.1.2. JustificacinElcuidadodelapielenlospacienteshospitalizadosconstituyeunapartefundamentaldeloscuidadosbsicos,siendolasUPPyelposibleriesgodeaparicinunaalteracindedosnecesidadesbsicasparalaspersonas:mantenerlaintegridaddelapielyevitarpeligros.LascifrasdeincidenciadeUPPenpacientesingresadosenhospitalesdeagudos,tienenunrangomuyamplio,queoscilaentreel2,7%yel29,5%enEEUU.EnEspaa,elestudiomsampliorealizadohastalafechamuestraunacifradeprevalenciaenhospitalesde8,8110,21(DS);Rango:[0-45,45%](PrimerEstudioNacionaldeprevalenciadelcerasporpresinenEspaa.GNEAUPP).Dentrodeestemarco,laaparicindeUPPesunimportanteproblemadesaludcongravesymltiplesconsecuenciasadiferentesniveles;yanosloparalospacientesysusfamilias,sinoparael-3F---propiosistemasanitarioylosdistintosprofesionalesqueenltrabajamos.Deformageneral,laaparicindeunaUPPvaaoriginardisconforttantoenelpacientecomoenlafamilia;puedeagravarsuestadodesalud,aumentandoel riesgo deinfeccin y llegando a elevarla incidencia de mortalidaden sujetosde edad avanza-da;provocaunaalteracindelbienestardebidoaldolorylaimpotenciafuncional;conllevaunaprdidadeautonomayautoestima,unaumentodelaansiedadenlafamiliaeimportantesrepercusionessociales,laborales e incluso legales; incrementan notablemente el coste econmico derivado del tratamiento y cuidadodelaslesiones,delasposiblescomplicacionesydelaumentoenlascargasdetrabajoparaenfermera;portodoello,lasUPPseconviertenenunindicadornegativodelacalidaddeloscuidadosprestadosalpaciente.Esevidentequenosencontramosanteungraveproblemaqueprecisadeunplanteamientoserio,racionalyconsecuente,ascomodelaimplicacindetodoslossujetosrelacionadosconestehecho:profesionalesasistenciales,docenteseinvestigadores,gestores,pacientesyfamiliares,empresasdelsector,...Desdeestaperspectiva,dentrodelasposiblesestrategiasadesarrollardentrodelaAtencinSanitaria,consideramosquelaelaboracineimplementacindeprotocolosyguasdeprevencinytrata-mientodembitolocalseraunadelasaccionesencaminadasaabordaresteproblema.1.3. Objetivos1.3.1.ObjetivogeneralElobjetivogeneraldeestedocumentoesunificarlasaccionespreventivasycurativasdelasUPPsegnlasltimasrecomendacionescientficas,paramejorarlacalidadyeficienciadeloscuidadospresta-dosalospacientesconUPPoenriesgodedesarrollarlas,desdeunaperspectivaintegraleindividualizada.1.3.2.ObjetivosparalaprevencindelasUPPElobjetivogeneraldelaprevencinesvalorarelriesgodecadapacienteyeliminarodisminuirlosfactoresderiesgoquefavorecenlaaparicindelceras.Encuantoalosobjetivosespecficos,establecemos:-dentificaryvalorarelriesgodecadapaciente.-Mantenerymejorarelestadodelapiel.-Protegerlapieldelosefectosadversosdelapresin,friccinycizallamiento(manejodelacarga tisular).- Evitar que las lesiones ya instauradas progresen a estadios superiores, para as favorecer elprocesodecuracin.1.3.3.ObjetivosparaeltratamientodelasUPPElobjetivogeneraldeltratamientoescrearunambientequemejorelaviabilidaddelostejidosyfavorecerlacuracindelalesin.Enloquerespectaalosobjetivosespecficos:-Valorarintegralyholsticamenteacadapaciente.-Proporcionarloscuidadosgeneralessegnlasnecesidadesdecadaindividuo.-Restituirlaintegridadtisulartratandoadecuadamentelalesin.Amododeresumen,elcuidadodelpacienteconUPPdeberatenerpresentelossiguientesele-mentos:-Contemplaralpacientecomounserintegral.-Hacerunespecialnfasisenlasmedidasdeprevencin.-Conseguirlamximaimplicacindelpacienteysufamiliaenlaplanificacinyejecucindeloscuidados.- Desarrollar guas de prctica clnica sobre lceras por presin a nivel local con la implicacindelaatencincomunitaria,especializadaysocio-sanitaria.-Configurarunmarcodeprcticaasistencialbasadaenevidenciascientficas-Tomardecisionesbasadasenladimensincoste/beneficio.-Evaluarconstantementelaprcticaasistencialeincorporaralosprofesionalesalasactividades de investigacin. - 3 1.4.NiveIesdeevidenciacientficaygradodeIasrecomendaciones*LapresenteGuasehaelaboradoduranteelao2003realizandounarevisinsistemticamixta.LabsquedabibliogrficasehaefectuadoenlasbasesdedatosCUDEN,Medline,BibliotecaCochraneyBDE,utilizandolosdescriptoreslceraporpresin,lcerapordecbito,prevencinytratamientotantoenespaolcomoeningls-.TraslarevisindelaliteraturaydelasdistintasguasdeprcticaclnicaexistentessobreUPP,sehaasignadoacadarecomendacindeestaGuaunaclasificacindeA,BoCparaindicarelgradodecertezaofuerzadelaevidenciaqueapoyadicharecomendacin:EneltextodelaGuaseindicamediantecorchetes:[A],[B]o[C]elgradodelaevidenciaquesustentacadaunadelasrecomendacionesefectuadas.* US Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) ahora Agency for Healthcare Research and Ouality (AHPR)-.NiveI Tipos de evidencia cientfica (EC) (basadoen AHCPR1992)LaevidenciacientficaprovienedemetaanlisisdeensayosclnicoscontroladosyaleatoriosLaevidenciacientficaprovienedealmenosunensayoclnicocontroladoyaleatorioLaevidencia cientfica proviene de al menosunestudio prospectivo controlado bien diseadosin aleatorizarLaevidenciacientficaprovienedealmenosunestudiocuasiexperimentalbiendiseadoLaevidencia cientfica provienede estudios descriptivosno experimentales biendiseados,comosonestudioscomparativos,estudiodecorrelacinoestudiosdecasosycontrolesLaevidenciacientficaprovienededocumentosuopinionesdecomitsdeexpertosy/oexperienciasclnicasdeautoridadesdeprestigioGrado Recomendacin (basadoenAHCPR1994)A(Nivelesde ECa,b)B(Nivelesde EC a, b, )C(Nivelde ECV)RequierealmenosunensayocontroladoaleatoriocorrectamentediseadoydetamaoadecuadoounmetaanlisisdeensayoscontroladosyaleatoriosRequieredisponerdeestudiosclnicosmetodolgicamentecorrectosquenoseanensayoscontroladosaleatoriossobreeltemadelarecomendacin.ncluyeestudiosquenocumplenloscriteriosdeAodeC.Requieredisponerdedocumentosuopinionesdecomitsdeexpertosy/oexperienciasclnicasdeautoridadesreconocidas.ndicalaausenciadeestudiosclnicosdirectamenteaplicablesdealtacalidad.ababV-3F---2.MarcoconceptuaI2.1. Definicin de Icera por presinUnaUPPescualquierlesindelapielylostejidossubyacentesoriginadaporunprocesoisqumicoproducidoporlapresin,friccin,cizallaounacombinacindelasmismas.Selocalizanhabitualmentesobreprotuberanciasseasalestareltejidoblandocomprimidoentrestasyunasuperficieexterna-.Comoresultadodelahipoxiatisularenlazonaapareceunadegeneracinrpidadelostejidos,cuyagravedadpuedeirdesdeunligeroenrojecimientodelapielhastalcerasprofundasqueafectanalmscu-loeinclusoalhueso.2.2. EtiopatogeniaEnlaformacindelasUPPseidentificantrestiposdefuerzasofactoresderiesgoprimarios-:presin,friccinycizallamiento[B].-Presin:Esunafuerzaqueactaperpendicularalapielcomoconsecuenciadelagravedad,provocandounaplastamientotisularentredosplanos,unopertenecientealpacienteplanoesqueltico,prominenciasseas-yotroexternoal-silln,cama,sondas,etc.-.EslaprincipalcausadeformacindeUPP.Lapresincapilaroscilaentre16-32mm.deHg.Unapresinsuperiora17mm.deHg.,ocluirelflujosanguneocapilarenlostejidosblandosprovocandohipoxia,ysinosealivia,necrosisdelosmismos(VerFigura1).LaformacindeunaUPPdependetantodelapresinqueseejercesobreunazonadelapielcomodeltiempoquesemantieneesapresin [B];Ksiakdemostrqueunapresinde70mm.Hg.durante2horaspuedeoriginarlesionesisqumicas. PRESIN + TIEMPO = LCERA-Friccin:Esunafuerzatangencialqueactaparalelamentealapiel,produciendoroces,pormovimientosoarrastres.Enelpacienteencamadoosentadoelroceconlassbanasosuperficiesrugosasproducefuerzasdefriccinsobretodoenlasmovilizaciones,alarrastraralpaciente- [C].-Cizallamiento:Combinalosefectosdepresinyfriccin.Lasfuerzasdecizallamientosonfuerzasparale-lasqueseproducencuandodossuperficiesadyacentesdeslizanunasobreotra.Seejercecizallamientosobreelcuerpocuandoseelevaelcabecerodelacamaycuandolosindividuossentadosenunasillasedeslizanhaciaabajoenlamisma.Enestasituacin,lostejidosexternospiel,fasciassuperficiales-per-manecenfijoscontralassbanasdelacamamientrasquelostejidosprofundos-fasciasprofundas,es-queleto-sedeslizanhacialospiesdelacama.Debidoaesteefecto,lapresinquesenecesitaparadisminuirlaaportacinsanguneaesmenor,porloquelaisquemiadelmsculoseproducemsrpida-mente [C].Ademsdeestostresfactoresexistenotrosquecontribuyenaldesarrollodelaslesionesverapartado2.3.-.PortodoestopodemosafirmarquelaetiologadelaUPPesmultifactorial.2.3. Factores de riesgoSonfactoresquemodificanlaresistenciatisularcontribuyendoalaformacindelceras.Sehanidenti-ficadomuchosfactoresqueinfluyenenlaaparicindeUPP.EnlaTabla1semuestrandiferentesfacto-resderiesgo,siendolainmovilidad,laincontinencia,eldficitnutricionalyeldeteriorocognitivolosmsimportantes [B]. - 3 2.5. CIasificacin-estadiaje (Doc. . GNEAUPP)ElestadiajeesunsistemadevaloracinqueclasificaalasUPPenbasealaprofundidadanatmicadel tejido daado.SegneldocumentodelGNEAUPP,lasUPPseclasificanconformea4estadios:Figura 2ESTADIO I Alteracin observable en la piel integra, relacionada con lapresin,quesemanifiestaporuneritemacutneoquenopalideceal presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azulesomorados(Figura 2).Encomparacinconunrea(adyacenteuopuesta)delcuerponosometidaapresin,puedeincluircambiosenunoomsdelossiguientesaspectos:-Temperaturadelapiel(calienteofra),-consistenciadeltejido(edema,induracin)-y/osensaciones(dolor,escozor).2.4. LocaIizaciones ms frecuentesLasUPPpuedenaparecerencualquierlugardelcuerpo,dependiendodelazonadepielqueestsometidaamayorpresinydelaposturamshabitualdelpaciente.Habitualmente,laslocalizacionesmsfrecuentesvanaserlaszonasdeapoyoquecoincidenconpromi-nenciasomximorelieveseo:- Endecbitosupino:reginsacra,talones,codos,omoplatos,nuca/occipital,coxis.- Endecbitolateral:malelos,trocnteres,costillas,hombros/acromion,orejas,crestasiliacas,carainternadelasrodillas.- Endecbitoprono:dedosdelospies,rodillas,genitalesmasculinos,mamas,mejillas,orejas,nariz,crestasiliacas.- Ensedestacin:omplatos,isquion,coxis,trocnter,talones,metatarsianos.-Sacro 50,45%-Taln 19,26%- Trocnter 7,64%-Glteo 4,58%- Malelo 3,36%-Occipital 3,36%ESTADIO IIPrdidaparcialdelgrosordelapielqueafectaalaepidermis,dermisoambas(Fig.3).Ulcerasuperficialquetieneaspectodeabrasin,flictenaocrtersuperficial(Fig.4).SegnelPrimerEstudioNacionaldeprevalenciadeUPPenEspaa(GNEAUPP),lalocalizacindelasUPPenloshospitalessedistribuyedelasiguienteforma:-3F---ESTADIO IIIPrdidatotaldelgrosordelapielqueimplicalesinonecrosisdeltejidosubcutneo,quepuedeextendersehaciaabajoperonoporlafasciasubyacente(Figura5).ESTADIO IV Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa,necrosisdeltejidoolesinenmsculo,huesooestructurasdesostn(tendn,cpsulaarticular,etc.)(Figura6).Enesteestadiocomoenel,puedenpresentarselesionesconcavernas,tunelizacionesotrayectossinuosos(Figura 7).Entodosloscasosqueproceda,deberretirarseeltejidonecrticoantesdedeterminarelestadiodelalcera.2.6. Riesgos y compIicacionesLasposiblescomplicacionesasociadasalasUPPson:-Amiloidosis.-Endocarditis.-Formacin sea heterotpica.-nfestacin por gusanos.-Meningitis.-Fstula perineo-uretral.-Pseudoaneurisma.-Artritissptica.-Trayectosfistulososoabscesos.-Carcinomadeclulasescamosasenlalcera.-Complicacionessistmicasdelostratamientoslocales:toxicidadporyodo,...-Otras complicaciones como la bacteriemia, sepsis, celulitisavanzada y osteomielitis, son entidades ms frecuentes, por lo queserealizaunabrevedescripcindelasmismas: Bacteriemia y sepsis asociada a UPP.ProducidashabitualmenteporStaphylococcusaureus,bacilosgram-negativosoBacteroidesfragilis.Silospacientescon UPP desarrollan signos clnicos de sepsis (fiebre,taquicardia,hipotensin,anorexia,desorientacin,letargo),seprecisaunaatencinmdicaurgente.Siesadecuado,paradescartarotrascausasdeestossntomas,sedebenobtenerhemocultivosytratarconantibiticosquecubranestosmicroorganismos.Enunpacienteancianopuedequenosepresententodoslossignosysntomasdeunasepticemia,porloquedebemosestaratentosantelaaparicindealgunodelossignosdeinfeccingeneralizada. CeIuIitis.nfeccinque afecta apartes blandasprofundasy que se puede extender muy rpidamente, causadageneralmenteporelStreptococcuspyogenesoStaphylococcusaureus.Anivellocaleltejidodecelulitispresentaeritema,dolorycalor local. Puedehabertambinlinfangitis ascendente yafectacindelosganglioslinfticos.Encasosgravesdeinfeccinpuedenaparecersntomascomovesculas,pstulas,ulceracinynecrosisqueafectanalafasciamuscularyalamusculatura.El tratamiento de la celulitis requiere de antibiticos parenterales,inmovilizacin y elevacin de la parte afectada,Figura 3Figura +Figura SFigura 6Figura / - 3 aplicacin decalorydeapsitos hmedos,as comounacontinuainspeccin de la evolucinde lossntomasantes mencionados.Enprincipio,elcuadroclnicodeunacelulitisdeberamejorarantesde24horas. OsteomieIitis.Complicacin infecciosa de algunas UPP que afecta al hueso subyacente a la lesin. Es una infeccinpigenaquepuedesercausadaporgrannmerodeorganismosStaphylococcusaureus,Staphylococcusepidermidis,Streptococcus,Salmonellas,ProteusyPseudomonas-.Laosteomielitisesunaentidadpatolgicadedifcildiagnstico,yaqueparasudiagnsticoradiolgicohacefaltaqueelhuesopierdaentreun40-50%delcontenidomineral.Estohacequelasosteomielitis,comocomplicacinasociadaalesionescutneascrnicas,seanunproblemageneralmentesubdiagnosticadoosencillamenteignorado,quepuededarlugaraausenciadecuracin,lesintisularmsextensa,unahospitalizacinmslargayamayorestasasdemortalidad.Hayquesospechardeunaposibleosteomielitisenloscasosdelesionesquedespusdeunacorrectalimpiezaydesbridamientonocicatrizancorrectamenteycontinanpersistiendosignosdeinfeccinlocal;enestoscasosesfundamentalinstaurarunaterapiaantibiticasistmicaalargoplazo.Aunqueeldiagnsticoytratamientodeestetipodecomplicacionescorrespondealmdico,esmuyimportantequelosprofesionalesdeenfermeraestnatentosalaspotencialescomplicacionesasociadasalasUPP[C]yvalorenadecuadamenteaestospacientesysuslesiones.NECROSIS TEJIDOS SUBCUTNEOS NECROSIS EPIDRMICA Aumento de presinOclusindevasossanguneosylinfticossquemiaendotelial(+acidosis)Aumento permeabilidadcapilarEdemaDifusinatejidossubcutneosHiperemiaHemorragia+Clulas inflamatorias+Detritustxicos+BacteriasEritemaFigura1.:Fisiopatologadelaslcerasporpresin. - 3 F - - - TabIa 1.: FACTORES DE RIESGO DE APARICIN DE UPP.FISIOPATOLGICOS DERIVADOS DEL TRATAMIENTO SITUACIONALES Y DEL ENTORNOOriginados como consecuencia directa de algnproblema de salud o proceso de maduracin.Tienen como causa determinadas terapiaso procedimientos diagnsticos.Aquellos factores que incluyen las actuacionesexternas sobre el paciente. Edad: prdida elasticidad de la piel. Lesiones cutneas: edema, sequedad piel,prdida de elasticidad. Trastornos del transporte de oxgeno: -Patologas cardiovasculares: trastornoscirculatorios isquemia perifrica, hipotensinarterial, stasis venoso...-; trastornosvasculares profundos trombosis,arterioesclerosis,...-. -Patologas hematolgicas: anemia. -Patologas respiratorias: EPOC, enfisema. Alteraciones nutricionales por defecto y porexceso- y metablicas: delgadez, desnutricin,deshidratacin, hipoproteinemia, obesidad,diabetes. Trastornos inmunolgicos: neoplasias,infecciones. Trastornos neurolgicos: dficits sensoriales ymotores: ACV, lesin medular, paresias,prdida de sensacin dolorosa,...- Alteraciones del estado de conciencia:estupor, confusin, coma. Alteracin de la eliminacin: incontinenciaurinaria y/o fecalTratamiento con inmunosupresores:radioterapia, corticoides, citostticos,... Tratamiento con sedantes:benzodiacepinas. Tratamiento con vasoconstrictores. Otros: Ciruga de larga duracin y/otcnicas especiales; Dispositivos/aparatos: guas, tracciones, escayolas,respiradores, sondaje vesical ynasogstrico. nmovilidad por dolor, fatiga, estrs. Arrugas en la ropa de cama, pijama,camisn. Falta de higiene. Falta de educacin sanitaria a lospacientes y familia. Ausencia de criterios unificados por partedel equipo asistencial en cuanto aprevencin y tratamiento. Uso inadecuado de materiales deprevencin y tratamiento. Falta de formacin y/o informacinespecfica de los profesionales. Sobrecarga de trabajo del profesional ydesmotivacin. - 3 3.Organizacinyfuncionamiento3.1. PobIacin dianaComonormageneraldebemosconsideraratodoslospacientesqueingresenennuestraUnida-descomoderiesgodepadecerUPP,procediendoaconfirmarodescartaresteriesgoconlaaplicacindeunaescaladevaloracindelriesgomsnuestrojuicioclnico.EnnuestroHospitallaescalaseleccionadaeslaelaboradaporBarbaraBradenyNancyBergstromen1987,comnmenteconocidacomoEscaladeBraden(AnexoA).Hayquetenerpresentequepacientesenelmismogrupoderiesgopuedenprecisarcuidadosdiferentesdependiendodelosfactoresalterados,deahlaimportanciadelaindividualizacindeloscuidadosdeenfermeraalestablecerlaplanificacindelasactividades.Estavaloracinsedebehacerentodoslospacientes.3.2. Criterios de incIusinTodos aquellos pacientesingresados en lasUnidades delHospital quesehallen en riesgodepade-cerUPPolastenganinstauradas.SuinclusinvaavenirdadaporeljuicioclnicodelprofesionalyporlapuntuacinobtenidatrasaplicarlaEscaladeBraden,considerandopacientesconriesgodedesarrollarUPP,segnsuedad,aaquellosconpuntuacinigualoinferiora18enpacientescon75omsaos-opuntuacinigualoinferiora16enpacientesconmenosde75aos-.AestospacientesselesabrirsucorrespondienteHojadeValoracinyRegistrodeUPP(AnexoB).3.3. Criterios de excIusinPacientessinriesgotrasaplicarlaescaladeBraden:enpacientescon75aosoms,puntua-cinsuperiora18,yenpacientesconmenosde75aos,puntuacinsuperiora16puntos.Habitualmente,lospacientesdebajoonuloriesgodeUPPson:- Pacientesingresadasentocoginecologayobstetricia- Pacientespeditricosexcepto UCpeditrica-.- Otros:aunquehabitualmentenosetienenencuentacomopacientesingresados:pacientesenhospitaldeda,hemodilisis,...- Shayquetenerencuentalaexistenciaonodepacientesingresadosfueradesusunidadespacientesectpicos-3.4. Esquema de actuacinLaentradadelospacientesalcircuitoyelesquemadeactuacinvieneexpresadaenlaFigura8:Algoritmodelcircuitodelprogramadeprevenciny/otratamientodeUPP-3F---CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON UPPGUA DE PREVENCIN Y/O TRATAMIENTO.VaIoracin Enfermera En24horastrasingresoEVRUPP BRADEN + Juicio cInicoSiBraden>16puntos(pac.18puntos(pac.>de75aos)SiBraden2-3horas)-Prdidadesensibilidady/omovilidaddecualquierorigen-Perodosdehipotensinprolongada-Pruebasdiagnsticasoteraputicasquesuponganreposoencamademsde24horasarteriografaocateterismocardaco-.Encualquieradeestoscasossedeberprocederaunanuevavaloracin.c)Enlospacientesingresadosenlasunidadesdecuidadoscrticosserecomiendareevaluardiariamente.Elresultadodelavaloracin,ascomolafechadelaprxima,seregistrarenlaHojadeValora-cinyRegistrodeUPP,oensudefecto,enlaHojadeObservacionesdeEnfermera.4.2. Cuidados especficos de prevencin4.2.1.CuidadosdeIapieIExamineelestadodelapieldiariamentemientrasserealizalahigiene,teniendoencuentaespecialmente:Prominenciasseas(sacro,talones,caderas,tobillos,codos,...)ypuntosdeapoyosegnlaposicindelpaciente[C]Zonasexpuestasahumedad(porincontinencia,transpiracin,estomas,secreciones,dre-najes,) Presenciadesequedad,excoriaciones,eritema,maceracin,fragilidad,temperatura,induracin,... [C]Mantengalapieldelpacienteentodomomentolimpiayseca.Realizarlahigienediariasegnprocedimiento,ascomoaseoparcialcuantasvecesseanecesario.Utilicejabonesosustanciaslimpiadorasconpotencialirritativobajo[C].Lavelapielconaguatibia,aclareyrealiceunsecadometiculososinfriccin.Noutilicesobrelapielningntipodealcoholes(deromero,tanino,colonias,etc.).Apliqueaceitedealmendrasocremashidratantes,procurandosucompletaabsorcin,sielpacientetienelapielmuyseca[C],sinfriccionesnimasajesbruscos. AplicarcidosgrasoshiperoxigenadosAGHO-(Mepentol,Corpitol)enlaszonasderiesgo de desarrollo de lceras por presin, cuya piel est intacta: realizar una pulverizacin de AGHO23vecesaldasegnelnivelderiesgoenlaEscaladeBraden-,sobrelazonaderiesgo,extendiendoelproductohastasutotalabsorcinconunlevemasajesuave.Mantengalacamalimpia,secaysinarrugas;utilizarpreferentementelenceradetejidosnatura-les.Para reducir las posibles lesiones porfriccin podrn servirse de apsitos protectores (hidrocoloidesextrafinos,pelculasyespumasdepoliuretano).Norealicemasajesdirectamentesobreprominenciasseasoenrojecidas[B].Dediqueunaatencinespecialalaszonasdondeexistieronlesionesporpresinconanteriori-dad,al presentar un elevado riesgo de aparicin de nuevaslesiones(recurrencia).a)GradoderiesgodelaEscaladeBraden:Altoriesgo( 24 h.REVALORACNSi cambios en elestado delpacienteCUDADOS ESPECFCOSCUDADOS DELA PELCONTROL DELEXCESO DEHUMEDADMANEJO DELA PRESNnspeccinHigieneNovilizacinCambiosposturalesProteccinlocalSuperficiesde apoyoCUDADOS GENERALESTRATAN!ENTODE LAS ALTE-RAC!ONES DEBASENUTRCN EHDRATACNEDUCAC!ONSAN!TAR!ADOCUMENTACI NYREGISTRORevaloracin a las 48-72 h.y posteriormente segn elnivel de riesgoEn 24 horas - 3 5.MedidasdetratamientodeIasUPP5.1. IntroduccinElobjetivodeltratamientoescrearunambientequemejorelaviabilidaddelostejidosyfavorecerlacuracindelalesin.Eltratamientodelpacienteconlcerasporpresindeberatenerpresentelossiguienteselementos:-Contemplaralpacientecomounserintegral.-Hacerunespecialnfasisenlasmedidasdeprevencin.-Conseguirlamximaimplicacindelpacienteysufamiliaenlaplanificacinyejecucindeloscuida-dos.-AdecuareltratamientodelasUPPalosobjetivosdelpaciente,teniendoencuentasuspreferencias.-Basarnuestrasactuacionesenevidenciascientficas.-Tomardecisionesbasadasenladimensincoste/beneficio.5.2. VaIoracinLavaloracineselpuntodepartidaparaplanificareltratamientodeunindividuoconunaUPPyevaluar sus efectos. La valoracin integral al paciente con UPP abarca tres dimensiones: estado del paciente,lalesinysuentornodecuidados.5.2.1.VaIoracininiciaIdeIpacienteRealizarla ValoracindeEnfermeraalingreso del paciente.Realizarunahistoriayexamenfsicocompletos[C],prestandoespecialatencina:Factoresderiesgodelaslcerasporpresin(inmovilidad,incontinencia,nutricin,niveldeconciencia,...).dentificacindeenfermedadesquepuedaninterferirenelprocesodecuracin(alteracionesvasculares y del colgeno, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, procesos neoplsicos,psicosis,depresin,...). Edad avanzada.Hbitostxicos:tabaco,alcohol...Hbitosyestadodehigiene. Tratamientosfarmacolgicos (corticoides, antiinflamatorios noesteroideos inmunosupresores,frmacoscitotxicos,...).Valoracin nutricional. La desnutricines unfactor de riesgopara la formacin de lceras por presin [B]. El objetivo dela valoracin y manejo nutricional es asegurar que la dieta del individuo con UPP contenga losalimentosnecesariosparaayudarasucuracin.Habitualmenteenlospacientesconlcerasporpresinanidanotrosproblemasquepuedendificultarunaadecuadanutricin(edadavanzada,inapetencia,carenciadedientes,proble-masneurolgicos,bajoniveldeconciencia,).Sepuedediagnosticarladesnutricinmediantelarealizacindemedidasantropomtricas,determinacin clnica de la albmina srica (protena visceral de vida larga), de la transferrinasrica(protenavisceraldevidacorta)ydelcontajelinfocitariototal. Otravariableatenerencuentasonlasdisminucionesoprdidasinvoluntariasdepeso.Unasencillavaloracinnutricionalpuedehacerseutilizandolaalbminasrica,elcontajelinfocitarioylasprotenassricas;as,sepuedenidentificarestadosdedesnutricinsi:-Albminasrica 2 cm.de margenCon > 2 cm. de margenCon margen o en elinterior de heridascavitadasEn la lceraEn la lceraSSSSNoSegn el tipo depoliuretano1-3 veces/semanasegn el nivel deexudado1-3 veces/semanasegn el nivel deexudado1-3 veces/semanasegn el nivel deexudado1-3 veces/semana2 veces/semana2 veces/semana-3F---Anexo H.: Fichas de productos genricos para Ia cura de UPP y heridas crnicas M S Producto a base de sales de calcio y sodio del acido alginico, un polimero extraido de un tipo de algas marinas llamadas algas pardas y compuesto de residuos de acido glucurnico y manurnico. Caracteristicas: No adherente, no oclusivo, bioabsorbible, no txico, no alergenico, con cierta actividad antibacteriana, se transforma en gel a medida que absorbe el exudado, adaptable, absorbe de moderada a altas cantidades de exudado de 1S a 20 veces su propio peso-, capacidad hemostatica, de facil aplicacin y retirada de la lesin. - Heridas de moderada-alta exudacin. - Lesiones contaminadas e infectadas. - Lesiones cavitadas y con trayectos fistulosos. - Heridas exudativas durante el desbridamiento autolitico. - Tras el desbridamiento cortante. - Heridas sangrantes. - Recortar el alginato a medida de la lesin para evitar la maceracin de la piel circundante. - La frecuencia del cambio variara en base al nivel de exudado cambiandose cuando el fluido absorbido ha humedecido completamente el apsito. !nicialmente puede precisar cambios diarios. Cambiar cada 2-3 dias, no dejando mas de + dias. - El producto absorbe el color y olor del drenaje existente. - Precisa de un apsito secundario. - Si la UPP no es excesivamente exudativa, deberia colocarse un apsito secundario que retenga la humedad. - El uso de un apsito oclusivo puede aumentar su capacidad de absorcin. - Para retirar el apsito de la lesin, emplear suero salino. - Contraindicado en lesiones secas, con presencia de tejido necrtico o escara, y que no son exudativas, ya que se adhieren y producen irritacin. - Sorbsan - Seasorb Soft - Algisite N - Algosteril _ M S Los acidos grasos hiperoxigenados (AGHO) son productos de uso tpico para la prevencin de UPP y tratamiento de UPP de estadio!,compuestosfundamentalmenteporacidosgrasosesenciales.AlgunospreparadosllevanEquisetumarvensee Hypericum perforatum. Caracteristicas: Actuan restaurandoelfilmhidro-lipidicoprotector delapiel,facilitanlarenovacinde lascelulas epidermicas, mejoranla elasticidad y tonicidad cutanea y protegen la piel. - Prevencin de UPP. - Tratamiento de UPP de estadio !. - Realizar una pulverizacin 2 3 veces al dia sobre las zonas de riesgo. - Extender el producto con la yema de los dedos hasta su total absorcin suavemente y sin frotar. - Aplicar sobre piel integra. - Nepentol - Corpitol - 3 M S Existe gran variedad de apsitos hidrocoloides con diferentes composiciones, basadas en carboximetilcelulosa u otros polisacaridos y proteinas (pectina, gelatina, poliisobutileno). Pueden ser mas o menos semipermeables (impermeables a los gases) dependiendo de la lamina de poliuretano que los recubre. Caracteristicas: Disponible en apsito, pasta y granulos; bacteriostatico; capacidad de absorcin de minima a moderada; con diversidad de tamanos, transparencia, formas y capacidad de absorcin; algunos apsitos tienen un borde adhesivo que incrementa la estabilidad - Heridas con drenaje minimo a moderado. - Heridas que requieren desbridamiento. - Para promover la granulacin y epitelizacin. - Protege frente a la contaminacin. - Proteccin de la piel en zonas de friccin y roce. - Aplicar el apsito que sobresalga 2-2,S cm de la lesin para garantizar la adherencia. - Colocar el apsito sobre la lesin y ejercer una ligera presin que facilitara su fijacin. - Precaucin en pieles perilesionales fragiles. - Usar esparadrapo adicional o film transparente para proporcionar mayor estabilidad y sujecin en zonas de dificil adhesin. - Pueden sustituirse cada 3-/ dias. La frecuencia del cambio vendra determinada por la cantidad de drenaje, deterioro del apsito, fuga del exudado,... - Pueden usarse con alginato o hidrofibra de hidrocoloide, para controlar el exudado, cambiando cada 3-+ dias. No utilizar en: - Heridas con alta exudacin. - Heridas infectadas, ulceras isquemicas. - Heridas con afectacin de musculos, tendones o huesos. - Heridas con piel perilesional deteriorada. - Puede favorecer la presencia de tejido de hipergranulacin. - Puede ocasionar maceracin perilesional. - Algunos apsitos generan olor desagradable, que no debe ser confundido con infeccin. -Askina Ulcuflex -Comfeel -varihesive Gel Control -Askina Biofilm -ComfeelPlus Transparente -varihesive Extrafino -Askina Biofilm Transparente -Comfeel Plus Extraabsorbente -Urgotul (+vaselina) -versiva(Apsito hiperhidrostatico) -Alione (Apsito hidrocapilar) -Sureskin 3 M S Laminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua previniendo la penetracin de humedad y la infeccin bacteriana. Caracteristicas: !mpermeable al agua y bacterias; incapaz de absorber humedad; al ser transparente permite visualizar la lesin; existen numerosos productos que difieren en cuanto a su permeabilidad a los gases, capacidad de adherencia, forma y tamano. - Heridas en riesgo de contaminacin. - Para la proteccin de piel intacta de irritantes y/o friccin. - Como apsito secundario. -Heridassuperficiales,conpiellesionadacon el minimo dano. - Favorece el desbridamiento autolitico. - Deben cambiarse cada / dias como maximo. - Disminuyen el dolor. -CuidardenodanarelnuevoepiteliodelaUPPy epidermis circundante. - Resisten la exposicin al bano. -Usarconprecaucinenpielesperilesionales fragiles. - No usar si la piel tiene signos de infeccin. - Pueden macerar la piel perilesional. -Bioclusive -OpSite -Tegaderm -Hydrofilm -3F--- - M S Lasespumaspolimericas(foams)sonproductossemipermeables,impermeablesalosliquidosypermeablesalvaporde agua. Existenvariostiposdeapsitosenformadegelodeespuma(foam,eningles)conosinbordesadhesivos-, formadosporpoliuretanoyacrilatossdicos.Losgelessonunalaminaconsistente,opaca,constituidaporungelde poliuretano, sustancia plastica absorbente, y las espumas estan constituidas por una capa hidrofilica interna absorbente- y una hidrofbica externa no absorbente y protectora- de espuma de poliuretano. Caracteristicas: Sonproductosconaltacapacidadabsorbente, adaptables, quemantienenunambientehumedo,defaciluso.Puedenser adhesivos o no adhesivos, y de espesor variable. - Exudado moderado-intenso. -Enpresenciadepielperilesional deteriorada. - Lesiones cavitadas. - Favorece el desbridamiento autolitico. - Protegepiel periulceraldeirritaciny maceracin. - Zonas sometidas a friccin y roce. - No se descomponen en contacto con el exudado. No dejan residuos.-Puedenofavorecereldesbridamientoautolitico si el exudado es minimo. -Lafrecuenciadecambiopuedeoscilarentre+y/ dias. -Puedencombinarsecon otrosproductos:hidrogeles, desbridantes enzimaticos, antibacterianos,... - Algunos productos reducen la presin. - !ndicados tambien en la granulacin y epitelizacin. - Puede ser cortada a medida de la lesin a tratar. -Utilencombinacincon terapia elastocompresivaen ulceras de pierna. - Contraindicados en lesiones no exudativas, con fondo seco. - La espuma especifica para lesiones cavitadas no puede cortarse. - No usar con perxido de hidrgeno y soluciones de hipoclorito. -Hidrocelulares -Allevyn (A) -AskinaTransorbent (A) -Nepilex(A)con silicona- -Hidropolimericos -Tielle (A) -Biatain (A) M S Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa sdica, que tiende a gelificarse una vez absorbe el exudado. Caracteristicas: Producto no adhesivo, con alta capacidad absorbente; se convierte en gel slido cuando entra en contacto con el exudado; lasfibrassemantienenintegras,loquefacilitasuretirada;proporcionaunambientehumedo;reduceelriesgode maceracin de la piel perilesional por su capacidad de absorcin vertical; no se adhiere a la lesin y es facil de usar. -Lesionesconexudacin de moderadaa intensa. - Lesiones cavitadas. - Lesiones con trayectos fistulosos. -Facilitaeldesbridamientoautoliticode heridas exudativas. - Evita el trauma de los tejidos fragiles de la herida. - Promueve el confort. - Compatibleconotrosapsitos,preferentemente oclusivos y transparentes.- No compatible con crema o pomadas. -Dependiendodelvolumendeexudado,lafrecuencia de cambio oscila entre 1-+ dias. -Enlesionesplanas,aplicarelapsitodeformaque sobresalga 2-3 cm de la lesin. - En lesiones cavitadas, no rellenar en su totalidad. - Contraindicada en lesiones secas o con tejido necrtico y no exudativas - Precaucin en heridas tunelizadas a la hora de extraer el apsito -Aquacel - 3 M S Polimeroscompuestoprincipalmentedeagua(/S-90)ydiferentessustancias(polimerosdealmidn,pectina, propilenglicol, alginatos,...). Presentacin en lamina o gel de estructura amorfa. Posee alta capacidad hidratante y promueve un ambiente humedo. Caracteristicas: No txico, no alergenico; no adherente, indoloro; alta capacidad hidratante: al mantener la humedad de la herida disminuye la frecuencia de cambios; favorece la autolisis; es altamente adaptable; tiene efecto anestesico; la viscosidad del gel varia segun la composicin. -Exudacinmoderadao escasa. - Herida necrtica, con escara. - Lesin infectada. -Heridasenfasede granulacin. -Evitalaadherenciadel apsito,elsangradoyel dolor. -Heridasquerequieren desbridamiento autolitico. - Puede asociarse con medicacin secundaria. -EnUPPnecrticas,puedecuadricularselaescaraconbisturi para favorecer la penetracin del gel. -Requierendeunapsitosecundarioparafijarlosalaherida: puedeusarseencombinacinconfilmstransparentes,foams, hidrocoloides y otros apsitos no adherentes. -Elapsitosecundariodeberetenerlahumedad,absorberel exceso de exudado y estabilizar el gel sobre la herida. - La frecuencia de cambio varia entre 1 y 3 dias segun la cantidad de exudado. - El hidrogel en lamina puede cortarse para adaptarse al tamano de la lesin. -Evitarlacontaminacindelproductounavezabierto, desechando a los / dias. - Existen presentaciones adhesivas en lamina. - Contraindicado en lesiones altamente exudativas. - verificar la piel perilesional por maceracin eventual o signos de contaminacinderivadosdeunusoincorrectodelproducto: utilizar menor cantidad y cambiar mas frecuentemente. - Se secan facilmente y dan mal aspecto y olor al exudado. - No asociar con antisepticos, tipo clorhexidina, yodo, hipocloritos,... -ComfeelPurilnGel (+ Alginato calcico) (G) -varihesive Hidrogel (G) -Geliperm humedo (P) -Gelipermgel granulado (G) -!ntrasite gel -Nu-gel(+Alginato sdico) (G) -Normlgel(ClNa0,9) (G) -Hypergel(ClNa20) (G) -Askina gel (G) -Hydrosorb (A) _ M S Preparados formados por una o varias enzimas proteoliticas colagenasa, fibrinolisina, estreptoquinasa,...- que actuan como desbridadores locales. La mas utilizada es la clostridiopeptidasa A colagenasa-, obtenida de un cultivo de Clostridium histolyticum. La colagenasa rompe el colageno en su forma natural, siendo la accin sinergica de esta y proteasas asociadas la que permite la digestin de los componentes necrticos de la herida. Caracteristicas: Estan indicados para la detersin de la costra de la lesin. Tienen la propiedad de digerir el tejido necrtico y exudados sin ocasionar dano en el nuevo tejido de granulacin. Se presentan en pomadas. -Desbridamientoenzimatico de los tejidos necrosadosenulcerascutaneasy subcutaneas. - Debe aplicarse en contacto con la herida, precisando un apsito secundario. - La humedad aumenta su actividad enzimatica. - Las curas deben ser diarias. - En caso de escaras duras, cuadricularla con un bisturi facilitara la accin de la pomada. - No asociar con alcohol, mercurio, yodo, sales de plata,... -Proteger la piel perilesional. -!ruxol mono pomada -3F--- M S La principalfuncinde losproductos de barrera es proteger la piel de la accin de los agentes irritantes externos. Existen diversas presentaciones, entre las que destacan las peliculas cutaneas y las cremas y pastas. Laspeliculascutaneasdebarreranoirritantes(PCBN!)formanunapeliculaprotectoralibredealcoholsobrelapiel, produciendounengrosamientodelacapacrnea,yestancompuestasporcopolimerosacrilicos,polifenilmetilsiloxanoy hexametildisiloxano. No contienen ningun principio activo que actue sobre la piel. No penetra ni se absorbe. Es transparente, hipoalergenico, esteril, no es citotxico y crea una pelicula transpirable al oxigeno y permeable al vapor humedo. Laspastasycremassecomponenfundamentalmentedexidodezinc,queejerceunaaccindesecante,astringente, reductora suave, antimicrobianay queratoplastica. Suelen acompanarse de karaya. Las pastas son mas viscosas, mientras que las cremas proporcionan algo de hidratacin -Prevencinytratamientode dermatitis por incontinencia. - !rritacin de la piel periestomal. -Prevencindemaceracine irritacin de la piel en ulceras. -Proteccindelapielperilesional decualquiertipodeherida,tubos de drenaje,... Peliculas de barrera: - Se puede aplicar en piel intacta e incluso sobre piel lesionada. - No es necesario retirar la pelicula entre aplicaciones, permaneciendo hasta /2 horas. - Proteccin frente al trauma en la retirada de adhesivos. - Favorece la adhesin de apsitos y sistemas de ostomias. - Protege la piel frente a la accin de fluidos corporales (orina, heces, sudor, exudado de heridas,...) - En incontinencia profusa, aplicar despues de cada aseo, o bien una vez al dia. - Aplicar en la zona deseada y esperar 30 seg. a que se seque antes de colocar apsito o panal. Pastas y cremas: - Aplicar 1 o 2 veces al dia, aunque dependiendo de la cantidad de exudado puede incrementarse la posologia. - Eliminar restos de pomada con agua y jabn, o vaselina liquida o aceite: los productos en base de pasta no acuosa slo salen con aceite de parafina, nunca con agua. - Pueden interferir con la adhesividad del apsito que se utilice. - A tener en cuenta que las pastas de zinc y/o karaya taponan los absorbentes de orina (panales), es decir, impiden que estos absorban la orina. - No aplicar con signos de infeccin en la piel. - PCBN!: Caviln (en vaporizador y en aplicador esteril de espuma) - Pasta Lassar - Nitosyl - Proskin - 3 M S Laprincipalfuncindelaplataessufuncincomoagentetpicoantibacterianotantoprofilacticocomoenel tratamientodeheridasinfectadasoenelcontroldeinfecciones.Laplataesactivacontraunagranvariedadde patgenos bacterianos gram positivos, gram negativos y pseudomonas-, fungales y virales. Existen diversas presentaciones: Apsito o malla de tela de carbn activado y plata Apsito de hidrofibra de hidrocoloide y plata Crema de sulfadiazina argentica Apsito de hidrocoloide y plata Apsito de plata nanocristalizada Caracteristicas: La presentacin en apsitos permite la liberacin gradual de pequenas cantidades de plata inica durante un periodo de tiempo,eliminandoasilanecesidaddecambiosfrecuentesdeapsito.Estaliberacinsostenidareduceelriesgode toxicidaddelaplatayayudaagarantizarunnivelmasbajodebacterias.Asi,seconsigueunaaccinprofilacticay terapeutica. Los apsitos que ademas contienen carbn son una interesante opcin para el control del mal olor de ciertas lesiones. La presentacin en pomada, en excipiente liposoluble, tambien es eficaz contra una amplia gama de microorganismos. !deadainicialmenteparatratarquemaduras,sehausadoconexitoen eltratamientode ulceras depiernaylesiones infectadas. Tiene actividad bacteriostatica, su aplicacin es indolora, no es citotxica, ni mancha la piel. -Heridasinfectadasy contaminadas. - Carcinomas fungoides. - Heridas malolientes. - Antes de la aplicacin debe retirarse el tejido seco necrtico mediante desbridamiento. -Enelusodeapsitosconplata,estosdebenestaren contacto directo con la herida. -Lafrecuenciadecambiodeestosapsitospuedeoscilar entre1-+dias,segunelexudado,ycambiandoelapsito secundario segun necesidades. - Dependiendo del producto, pueden humedecerse con suero salinoonoutilizandoentoncesaguadestilada,comoesel caso de los apsitos de plata nanocristalizada-. -Algunosproductosporcontenerparticulasdecarbnno deben cortarse. - La sulfadiazina argentica en crema ha de aplicarse sobre la lesin formando una capa de 2-3 mm. de grosor que ha de cambiarse cada 12-2+ horas.- Actisorb Plus 2S (malla de carbn activado y plata) - Aquacel Plata (hidrofibra de hidrocoloide + plata) - Comfeel Plata (hidrocoloide en placa + plata) - Acticoat (apsito de plata nanocristalizada) - Silvederma crema - Flammazine crema -3F---Anexo I.: Indicadores de caIidad---- -- Numero total de UPP que desarrollan los pacientes ulcerados. M Adecuacin/Efectividad/Seguridad/Riesgo M Es necesario conocer cuantas UPP desarrollan los pacientes ulcerados. M N total de UPP x 100 N total de pacientes con UPP M WAdecuacin: grado en que la asistencia recibida concuerda con las necesidades del paciente. Efectividad: grado en que la asistencia se proporciona del modo correcto segun los conocimientos actuales. Seguridad/riesgo: Ausencia de cualquier riesgo o peligro en el entorno de la asistencia del paciente. MPacientes ingresados en la unidad que desarrollan UPP Tasa. Resultado. Proceso _ Sin determinar. Registro creado para tal fin. Historia clinica. Recogida de datos manual. Se determinara un estandar cuando se realicen varias mediciones. ---- -- Numero de UPP de estadio ! que desarrollan los pacientes ulcerados M Adecuacin/Efectividad/Seguridad/Riesgo. MMN total de UPP estadio !x 100 N total de UPP M WUPP estadio !: Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, quesemanifiesta porun eritema cutaneo que no palidece alpresionar; enpielesoscuras, puede presentartonosrojos,azules o moradosMPacientes ingresados en la unidad que desarrollan UPP Tasa. Resultado. Proceso. _ Sin determinar Registrocreadoparatalfin.Historiaclinica.Recogidadedatos manual. Adecuacin: grado en que la asistencia recibida concuerda con las necesidades del paciente. Efectividad: grado en que la asistencia se proporciona del modo correcto segun los conocimientos actuales. Seguridad/riesgo: Ausencia de cualquier riesgo o peligro en el entorno de la asistencia del paciente. - 3 ---- -- Numero de UPP de estadio !! que desarrollan los pacientes ulcerados. M Adecuacin/Efectividad/Seguridad/Riesgo MMN total de UPP estadio !!x 100 N total de UPP M WUPPESTAD!O!!:Perdidaparcialdelgrosordelapielqueafectaala epidermis,dermisoambas.Ulcerasuperficialquetieneaspectode abrasin, ampolla o crater superficial MPacientes ingresados en la unidad que desarrollan UPP Tasa. Resultado. Proceso. _ No hay estandar orientativo. Registro creado para tal fin. Historia clinica. Recogida de datos manual. Adecuacin: grado en que la asistencia recibida concuerda con las necesidades del paciente. Efectividad: grado en que la asistencia se proporciona del modo correcto segun los conocimientos actuales. Seguridad/riesgo:Ausenciadecualquierriesgoopeligroenelentorno de la asistencia del paciente. ---- -- Numero de UPP de estadio !!! que desarrollan los pacientes ulcerados. MAdecuacin/Efectividad/Seguridad/Riesgo MMN total de UPP estadio !!!x 100 N total de UPP M WUPPESTAD!O !!!:Perdida total del grosor de la piel que implica lesin onecrosisdeltejidosubcutaneo,quepuedeextendersehaciaabajo pero no por la fascia subyacente. MPacientes ingresados en la unidad que desarrollan UPP. Tasa. Resultado. _ No hay estandar orientativo. Registro creado para tal fin. Historia clinica. Recogida de datos manual. Adecuacin: grado en que la asistencia recibida concuerda con las necesidades del paciente. Efectividad: grado en que la asistencia se proporciona del modo correcto segun los conocimientos actuales. Seguridad/riesgo:Ausenciadecualquierriesgoopeligroenelentorno de la asistencia del paciente. -3F------- -- Numero de UPP de estadio !v que desarrollan los pacientes ulcerados. M Adecuacin/Efectividad/Seguridad/Riesgo MMN total de UPP estadio !vx 100 N total de UPP M WUPPESTAD!O!v:Perdidatotaldelgrosordelapielcondestruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en musculo, hueso o estructuras de sosten (tendn, capsula articular, etc.) MPacientes ingresados en la unidad que desarrollan UPP Tasa. Resultado. Proceso. _ No hay estandar orientativo. Registro creado para tal fin. Historia clinica. Recogida de datos manual. Adecuacin: grado en que la asistencia recibida concuerda con las necesidades del paciente. Efectividad: grado en que la asistencia se proporciona del modo correcto segun los conocimientos actuales. Seguridad/riesgo:Ausenciadecualquierriesgoopeligroenelentorno de la asistencia del paciente. ---- -- Numero de UPP desarrolladas fuera del hospital MAdecuacin/Efectividad/Seguridad/Riesgo MEs necesario conocer cuantas ulceras de las que tratamos provienen del exterior del centro, ya sean del domicilio del paciente o de otro centro. Elconocimientodelasulcerasproducidaseneldomiciliodelpaciente puede hacernos pensar en la necesidad de un programa de educacin a los cuidadores. MN total de UPP extrahospitalarias x 100 N total de UPP M WUPP extrahospitalaria: aquella que de ha producido fuera del centro, ya sea en otro centro hospitalario, domicilio, residencia, etc... MPacientes ingresados con ulceras en el momento del estudio. Tasa. Resultado. Proceso. _ No hay estandar orientativo. Registro creado para tal fin. Historia clinica. Recogida de datos manual. Adecuacin: grado en que la asistencia recibida concuerda con las necesidades del paciente. Efectividad: grado en que la asistencia se proporciona del modo correcto segun los conocimientos actuales. Seguridad/riesgo:Ausenciadecualquierriesgoo peligroenelentorno de la asistencia del paciente. - 3 ---- -- NumerodeUPPdesarrolladasduranteelingresoenelhospital Adecuacin/Efectividad/Seguridad/Riesgo Esnecesarioconocer cuantas ulceras de las quetratamos se producen ennuestrocentro.Elconocimientodelasulcerasproducidasenel hospital,nospermitiravalorarlaeficaciadeloscuidadosprestadosa nuestros usuarios. N total de UPP intrahospitalarias x 100 N total de UPP UPP intrahospitalaria: aquella que de ha producido en el centro hospitalario, ya sea en el servicio que se encuentra actualmente el paciente u otro. Pacientes ingresados con ulceras en el momento del estudio. Tasa. Resultado. Proceso. _ Se determinara despues de hacer varias medidas. Registro creado para tal fin. Historia clinica. Recogida de datos manual. Adecuacin: grado en que la asistencia recibida concuerda con las necesidades del paciente. Efectividad: grado en que la asistencia se proporciona del modo correcto segun los conocimientos actuales. Seguridad/riesgo:Ausenciadecualquierriesgoopeligroenelentorno de la asistencia del paciente. ---- -- PacientesderiesgoaltoquepadecenUPPdurantesuingreso hospitalario.M Adecuacin/Efectividad/Seguridad/Riesgo. MEsteindicadornosdemuestralaefectividaddelasmedidasde prevencinenelcasodequeelpacienteseaderiesgoaltoysise aplican las medidas correctamente. MN total de pacientes ulcerados de riesgo alto x 100 N total de pacientes de riesgo alto M WRiesgo alto: Puntuacin total: MPacientes ingresados en la unidad con riesgo alto segun la escala. Tasa. Resultado. Proceso. _ Se determinara despues de hacer varias medidas. Registro creado para tal fin. Historia clinica. Recogida de datos manual. La AHCPR senala que las escalas son un complemento al juicio clinico y no deben usarse de manera aislada, por lo que si a pesar de determinar un riesgo bajo, nuestra experiencia nos lo indica, deberan considerarse comoderiesgo.Espreferibleaplicarmedidasdeprevencinaalgun pacientesinriesgoqueluegocurarunaUPP,dondeelcostesocial, econmicoylaboralcomoyasehaindicadoesmuchomayor.Las valoracionesdelriesgodeberianirmasalladelaaplicacindeuna mera escala de valoracin del riesgo y en ningun caso deberan tenerse encuentacomounameravaloracinprotocolizadaeinflexibledelos cuidados que requiere el paciente. 18. en pacientes con /S anos o mas; puntuacin > 16, en pacientes con menos de /S anos ( .M Pacientes ingresados en la unidad con riesgo nulo segun la escala de Braden.Tasa. Resultado. Proceso _ Sin estandar. Se determinara despues de hacer varias medidas. Registro creado para tal fin. Historia clinica. Recogida de datos manual. Comonormageneraldebemosconsideraratodoslospacientesque ingresenennuestrasUnidadescomoderiesgodepadecerUPP, procediendoa confirmar o descartar este riesgo con la aplicacin de una EvRUPP. La Agencia para la calidad e investigacin en cuidados de salud norteamericanasenalaquelasescalassonuncomplementoaljuicioclinicoynodeben usarse de maneraaislada,por lo que si a pesar de determinar un riesgo bajo,nuestraexperiencianosloindica,deberanconsiderarsecomode riesgo.Espreferibleaplicarmedidasdeprevencinaalgunpacientesin riesgoqueluegocurarunaulcera,dondeelcostesocial,econmicoy laboralcomoyasehaindicadoesmuchomayor.Lasvaloracionesdel riesgodeberianirmasalladelaaplicacindeunameraescalade valoracindelriesgoyen ninguncasodeberantenerseen cuentacomo unameravaloracinprotocolizadaeinflexibledeloscuidadosque requiere el paciente. -3F------- -- Pacientes ingresados a los que se les aplica el programa de prevencin de la UPP. M Adecuacin/Efectividad/Seguridad/Riesgo. MLaaplicacindelprogramadeprevencindelaUPP,permite determinarelriesgodedeteriorodelaintegridadcutaneaeinstaurar medidasdeprevencinytratamiento.EnelmanejodelasUPPla prevencineselmejortratamiento,porloquepensamosqueelmayor esfuerzodebeirencaminadoalapuestaenpracticadelasmedidasde prevencin.Elcuidadodelapielenlospacienteshospitalizadosconstituyeuna partefundamentaldeloscuidadosbasicos,siendolasUPPyelposible riesgodeaparicinunaalteracindedosnecesidadesbasicasparalas personas: .MN de pacientes a los que se les aplica el p. de prevencin x 100 N de pacientes ingresados en la unidad M WAdecuacin: grado en que la asistencia recibida concuerda con las necesidades del paciente. Efectividad: grado en que la asistencia se proporciona del modo correcto segun los conocimientos actuales. Seguridad/riesgo: Ausencia de cualquier riesgo o peligro en el entorno de la asistencia del paciente. M Pacientes ingresados en la unidad que no pertenezcan a los grupos de exclusin. Proceso. Tasa. Resultado. _ 100 Historia Clinica del paciente. Registro disenado para tal fin. Obtencin de datos manual. Los criterios de cumplimiento del indicador a la hora de evaluar son: !.Aplicacin de la escala de Braden al ingreso. !!.Registro de cambios posturales a los pacientes con riesgo. !!!.Existencia de hoja de valoracin en la historia clinica. N.A.: Como Documento de Registro, ver Registro de EvaIuacin de Ios Cuidados Enfermeros, aI finaIdeIAnexo. - 3 ---- -- Prevalencia. Pacientes que presentan UPP en el momento del corte/estudio. M Adecuacin/Efectividad/Seguridad/Riesgo. MLos indicadores epidemiolgicos son un instrumento de gran utilidad para poder medir el alcance y la evolucin temporal del problema de las UPP. La medida de la prevalencia de un suceso, nos hace una foto de la situacin del mismo en un momento dado. MPoblacin total estudiada M WPrevalencia: mide la proporcin de personas en una poblacin determinada que presentan UPP en un momento determinado Adecuacin: grado en que la asistencia recibida concuerda con las necesidades del paciente. Efectividad: grado en que la asistencia se proporciona del modo correcto segun los conocimientos actuales. Seguridad/riesgo: Ausencia de cualquier riesgo o peligro en el entorno de la asistencia del paciente. MPacientes ingresados en las unidades de hospitalizacin. Tasa. Resultado. Proceso. _ Se determinara el estandar despues de realizar al menos 2 mediciones de prevalencia. Historia Clinica. Recogida de datos manual. Registro disenado para tal fin. - - -7- - - ?- - ?- - ? - - - - -- - - ? - - / - -? - --- / - - -3F---REGISTRO DE DATOS DE PREVALENCIA DE LCERAS POR PRESINUnidad:__________________________________________ Fecha:______________PAC!ENTES S!NR!ESGO PAC!ENTES CON R!ESGO BAJO PAC!ENTES CON R!ESGO NODERADO PAC!ENTES CON R!ESGO ALTO TOTALES N PAC!ENTES !NGRESADOS N PAC!ENTES CON UPP N DE UPP DE ESTAD!O ! N DE UPP DE ESTAD!O !! N DE UPP DE ESTAD!O !!! N DE UPP DE ESTAD!O !v UPP !NTRAHOSP!TALAR!AS UPP EXTRAHOSP!TALAR!AS N DE PAC!ENTES CON SENP N DE PAC!ENTES CON SENP OUE HAN DESARROLLADO UPP OBSERvAC!ONES:-3F---Anexo J.: Gua rpida de prevencin y tratamiento de UPPComoayudaal procesodeimplementacindeesta Gua de prevenciny tratamiento de UPP, sehanelaborado diversos materiales de apoyo. Uno de ellos es la Gua rpida de prevencin y tratamiento de UPP.Esundocumentode15pginascuyoscontenidoshansidoextradosdelaGuadeprevencinytratamientodeUPP,intentandorecogerlosprincipalesaspectosdelcuidadoalospacientesconUPPoenriesgodedesarrollarlas.LaGuarpidahaservidodematerialdocenteparalosdistintostalleresprcticosquesehanreali-zadoenelHospital,ycadaUnidaddisponedevariosejemplaresdelamismajuntoconunejemplardeldocumento Cuidados deenfermera alpacienteconlcerasporpresin.Guadeprevencinytratamiento.Elcontenidoeselsiguiente:delpaciente.. AnexoC.GuadecumplimentacindelahojadevaloracinyregistrodeUPP.-3F---