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Cuidados y generalidades sobre catéteresvenosos centrales

Lic. Enf. Sandra Guadalupe Villalobos Escobar

Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

Summary

Central venous catheters, care and generalities

The central venous catheters (CVCs) are indicated in thosepatients who need multiple infusions liquids that cannot beadministered by a peripheral access, a catheter. it is insertedwith the purpose of obtaining a direct access to the centralvascular system of the patient during a period of relativelyshort time. At the present time several types of venous cathetersexist that can be of short and releases duration, the valuationof real necessities and potential of the patient it will allow theelection of the suitable catheter.We can find surgical CVCs in Units of Intensive Cares, unitsmedical, units of transplants and in programs of ambulatorytherapies. Its utility as much for administration of drugs andtherapeutic solutions as for hemodinámica monitorización it isobvious nevertheless, the risk of taking place local or sistémicasinfections is very high since it represents a problem of veryimportant health for the hospitals. Within this frame, the infirma-ry personnel plays a very importantrole in relation to the incidence ofinfections associated catheter by itsdirect implication in the care of suchfrom its positioning to its retire-ment. The results will be optimal ifit is had personnel who knows andfulfills the protocol of positioningand handling of CVCs of its hospi-table unit.

Resumen

Los catéteres venosos centrales (CVCs)están indicados en aquellos pacientesque necesitan infusiones múltiples delíquidos que no pueden administrar-se por un acceso periférico, un catéterse inserta con la finalidad de obtenerun acceso directo al sistema vascularcentral del paciente durante un perio-do de tiempo. En la actualidad existenvarios tipos de catéteres venosos que

pueden ser de corta y larga duración, la valoración de necesi-dades reales y potenciales del paciente permitirá la elección delcatéter adecuado.Se puede encontrar CVCs en Unidades de Cuidados Intensi-vos, unidades médico quirúrgicas, unidades de transplantes yen programas de terapias ambulatorias. Su utilidad tanto paraadministración de fármacos y soluciones terapéuticas como paramonitorización hemodinámica es obvia; sin embargo, el riesgode producirse infección local o sistémica es muy alto y comotal representa un problema de salud muy importante para loshospitales. Dentro de este marco, el personal de enfermería tieneun papel importante en la prevención y control de las infeccio-nes asociadas a catéter, por su directa implicación en el cuidadode los mismos desde su colocación hasta su retiro. Los resulta-dos serán óptimos si se dispone de personal que conozca ycumpla el protocolo de colocación y manejo de CVCs.

Key words� Central venous

catheter� Asepsis� Sistematic local/

infection

PRÁCTICA DIARIA

Correspondencia:Jefatura de Enfermeras del Hospital de Especialidades CMN Siglo XXIAv. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores CP 06725Teléfono conmutador 5627 6900 ext. 3040 o 3041

Palabras clave� Catéter venoso

central� Asepsia� Infección

local/sistémica

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In t roducc ión

Los catéteres venosos centrales (CVCs)están indicados en aquellos pacientesque necesitan infusiones múltiples delíquidos que no pueden administrarsepor una vena periférica.

Podemos encontrar CVCs en Uni-dades de Cuidados Intensivos, médicoquirúrgicas, transplantes y programasde terapias ambulatorias. La mayoría delos CVCs se instalan con el propósitode tener un acceso directo al sistemavascular central en donde se requierenterapias intravenosas a largo plazo parala administración continua de medica-mentos vesicantes (ejemplo: quimio-terapia), soluciones hipertónicas (PhElevado), Nutrición Parenteral (NP) ymonitorización hemodinámica conti-nua. La valoración de necesidades rea-les y potenciales del paciente permitirála elección del catéter adecuado nosin olvidar qué el riesgo de producirinfección es muy elevado. Dentro deéste marco el personal de enfermeríacomparte la responsabilidad con el per-sonal médico de la aplicación y cumpli-miento de medidas asépticas durantesu colocación y manejo incluyendo latoma de muestras y hemo-cultivos. Latrascendencia del papel de enfermeríaen relación con las infecciones intra-hospitalarias relacionadas a catéter ra-dica en su directa responsabilidad en elcuidados de los mismos. Los resultadosserán óptimos si se dispone de personalque conozca y cumpla con el protocolode colocación y manejo de CVCs desu unidad hospitalaria con un códigode ética inalterable.

Aunque existe un alto porcentajede retiro innecesario de CVCs porsospecha de infección, es importantevalorar no sólo los síntomas y corrobo-rarlos con muestras de sangre (hemo-cultivos) es necesario insistir en la tomarigurosa con técnica estéril que asegu-re resultados microbiológicos fia-bles y reales sin embargo, la tasa deinfección intra hospitalaria relaciona-da a catéter venoso central representa

grandes costos no sólo para las unida-des hospitalarias si no también parael paciente por que no debemos olvi-dar que un acceso venoso no puedetomarse por segunda ocasión lo quedificulta el manejo de pacientes cróni-cos. Para conocer la magnitud de ésteproblema han sido realizados diversosestudios que citaremos a continua-ción; en una población de 178 pacien-tes los cuales fueron agrupados porpadecimientos de base el 14% de loscasos se retiraron los CVCs por sos-pecha de infección, siendo de mayorfrecuencia en pacientes con VIH se-guidos por los pacientes hemato-on-cológicos; de los catéteres retirados elgermen que se aisló fue EstafilococoEpidermidis, con una duración mediade colocación de 97 días.

La contaminación de los CVCs esuna complicación común y a menudoinadvertida de la terapia intravenosa,en otro estudio se identificó en quemedida los CVCs son contaminadospor gérmenes causales y detectar algu-nos factores de riesgo asociados secultivaron, por rodamiento en agar 116catéteres obtenidos por simple dispo-nibilidad (76 cortos y 40 largos) seencontró una colonización global del31.8% con predominio de bacilos gramnegativos, seguidos por cocos grampositivos. La contaminación fue mayorpara los catéteres largos que para loscortos 865 vs 14.4%, P<0.0001). Loscatéteres cortos fueron colocados porpunción y los largos por venodiseccióncomo factor asociado a la colonizaciónde catéteres largos fue el tiempo de lavenodisección mayor de 25 minutospara los cortos los factores relacionadosfueron: la permanencia mayor de 72horas y más de tres intentos fallidos enla aplicación, el siguiente protocolo serealizó con una población de 839 pa-cientes que requirieron CVC de loscuales 108 presentaron datos de infec-ción relacionada a catéter encontrán-dose una incidencia mayor en el Serviciode Unidad de Cuidados Intensivos80%, nefrología 74% y hematología

66%, el germen aislado con mayor fre-cuencia fue estafilococo coagulasa ne-g a t i v o .

El primer CVC fue insertado hacemás de 40 años. Desde entonces, hanrecorrido un largo camino de modifica-ciones y mejoras en su forma, materia-les y técnicas de colocación. Aubaniacen 1952, publicó el primer trabajosobre catéteres y en 1953, el radiólogoStockholm dio a conocer la técnicade Seldinger después de utilizarlapara accesar a una vía arterial.

Una de las aportaciones más im-portantes la hicieron Broviac (1973) yHickman (1979) cuando descubrierony utilizaron los primeros catéteres desilicona, que en la actualidad, se inser-tan a miles de pacientes que requierentratamientos largos y ambulatorios.

Un catéter venoso central es, untubo biocompatible o instrumento deacceso vascular hecho de un materialflexible, suave insertado dentro de unagran vena del sistema vascular perifé-rico y cuya punta es avanzada hasta lavena cava superior. El sitio de inser-ción puede ser desde una extremidadsuperior, vena femoral, yugular y sub-clavia. Pueden ser colocados por pun-ción o venodisección. Los estudiosradiológicos son necesarios para con-firmar su ubicación de tal manera queuna punta de catéter situada en la venaaxilar o subclavia no se considera comocentral.1

La cateterización de un vaso san-guíneo venoso central es necesaria enla mayoría de los pacientes en estadocrítico ya que facilita el manejo adecua-do de líquidos y la vigilancia hemodiná-mica principalmente. Para la instalaciónde un CVC existen diferentes accesosy técnicas de las cuales las más fre-cuentemente usadas son las venodi-secciones a nivel de cuello, miembrossuperiores e inferiores, con la conse-cuente lesión permanente del vaso se-leccionado. También pueden usarse parasu colocación la punción de venas de grancalibre para catéteres de acceso peri-férico pudiendo ser de una o más vías.2

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C las i f i ca c ión

Tipos de acuerdo a material y usos:

El material ideal para un catéter debereunir ciertas características como son:bio-compatibilidad, reducida formaciónde trombos, fácil inserción y radiopaco.

En el siguiente cuadro se describenalgunos de los tipos más frecuente-mente utilizados así como el materialdel cual están elaborados; los catéteresde cloruro de polivinilo (PVC) estánlejos de ser el catéter ideal, debido asu rigidez y a la elevada incidencia deformación de trombos en la vena cavasuperior sin embargo, son utilizadosfrecuentemente en los servicios de ur-gencias en donde se requiere de unacceso vascular central rápido y quepermita un control radiológico inmedia-to del sitio de colocación de la punta.

Los catéteres de poliuretano sonmás flexibles, generan menos riesgode trombosis, son altamente bio-com-patibles, difícilmente se acodan, tie-nen buena resistencia para presionespositivas, sus múltiples vías permitentodo tipo de tratamientos intraveno-sos como: la infusión de soluciones,nutrición parenteral (NP), elementossanguíneos monitorización de PVCetc, son recomendables para terapiasa corto y mediano plazo se puedenencontrar frecuentemente en las áreasde cuidados intensivos, post-quirugi-cas etc.

Los catéteres de silástic son flexi-bles, se insertan por medio de veno-disección, suelen ser poco resistentes,requieren el paso de un medio de con-traste para su control radiológico, po-seen una superficie resbaladiza quedificulta su fijación, requiere de un ma-nejo cuidadoso para evitar la salida desu sitio, tienen poca resistencia a pre-siones positivas y resultan útiles enpacientes que necesitan tratamientode duración intermedia.

Los catéteres Hickman-Broviac soncatéteres de silicona tunelizados cuyacolocación requiere un procedimiento

quirúrgico, son biocompatibles, se aso-cian a un bajo riesgo de trombosis yestán indicados para aquellos pacientescon tratamientos prolongados, puedentener una o más vías; la blanca (así seidentifica) debe ser utilizada para laadministración de soluciones, medica-mentos y quimioterapia, la vía roja serápara la toma de muestras, transfusión

de elementos sanguíneos y nutriciónparenteral. Requieren de procedimien-tos de mantenimiento periódicos, paralo cual es necesario un adiestramien-to específico y pueden ser manejadostanto en el hospital como en el hogar.

Los reservorios (puerto o tambor)son útiles en los casos que el accesoal catéter es intermitente consta de

Cloruro depolivinilo(CPVC)

Poliuretano

Silicona(Hickman-Broviac)

• Una sola luz (vía de acceso)• Rígido• Rardiopaco

• Multivías• Flexibilidad• Generan menos trombos• Resiste presiones positivas• Biocompatible

• Pueden tener una o más vías• La colocación requiere de un

procedimiento quirúrgico• Son biocompatibles• Tiene un bajo riesgo de forma-

ción de trombos• Requieren de procedimientos

de mantenimiento periódico• Es necesario un adiestramiento

específico previo a su manejo• En los casos en los que el acceso

al catéter es intermitente constade un trayecto de silicón conec-tado a una pequeña cámara detitanio o plástico la cual es depo-sitada en un bolsón subcutáneoen la pared anterior del tórax yel acceso es a través de lapunción del puerto con unaaguja especial (Huber)

• Cuando no son utilizados en formaregular es recomendableaccesar al puerto (entrada delcatéter) cada 4-6 semanas eirrigarlo con soluciónheparinizada para mantenerlopermeable.1

En terapias de cortoplazo, se utiliza enpacientes querequierenacceso vascularde urgencia

En terapia de cortoplazo y terapiasmúltiples

Para pacientes contratamientosprolongados o entratamientosambulatorios

Material Características Usos

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un trayecto de silicón conectado a unapequeña cámara de titanio o plásticola cual es depositada en un bolsónsubcutáneo en la pared anterior deltórax. Al no existir un catéter externoel acceso es a través de la punción delpuerto con una aguja especial (Hu-ber). Cuando no es utilizado en for-ma regular es recomendable accesaral puerto (entrada del catéter) cada4-6 semanas e irrigarlo con soluciónheparinizada para mantenerlo per-meable.1

Tanto los catéteres de Hickman comolos de puerto o reservorio requierenser heparinizados con regularidad paraevitar su obstrucción cuando está fue-ra de uso.

Compl i cac iones de loscatéteres venosos centrales

Debido a la gran variedad que existede complicaciones asociadas a un ca-téter se clasifican por orden de impor-tancia en:

Infecciosas

Constituyen la causa más común, elestafilococo coagulasa negativo esel más frecuentemente detectado comoagente causal seguido por el estafilo-coco aureus, ambos considerados comoparte de la flora de la piel y la cándidaque se asocia a la contaminación de NP.Los microorganismos de la piel puedenser transportados a lo largo del catéterpor acción capilar al momento de la inser-ción por esta razón es necesario hacerénfasis en el cumplimiento de los prin-cipios de asepsia y conservar la esteri-lidad de las áreas. La presentación clínicade infección puede ser desde una in-fección local pudiéndose manejar concuidados y antibióticos oportunos, has-ta un proceso infeccioso más agresivocon progresión a celulitis causando gra-ve daño tisular y sistémico.

Antes, la sospecha de infección re-lacionada a catéter se corroboraba con

hemo-cultivos del catéter y vías peri-féricas, si el resultado era positivo seretiraba el catéter. En la actualidadcuando el resultado es positivo se iniciatratamiento con antibióticos y si des-aparecen las bacterias en los hemo-cultivos posteriores se continua laterapéutica hasta completar 4-5 sema-nas; pero en el caso de pacientes coninfección grave por hongos, el catéterdebe retirarse.

Mecánicas

Suelen presentarse durante la instala-ción en cualquier momento por lo quees importante permanecer alerta du-rante todo el procedimiento. Los inci-dentes que suelen presentarse conmayor frecuencia son: embolias ga-seosas, neumotórax, migración de lapunta del catéter a otro sitio (cuello,ventrículo etc), desgarros en cava su-perior o extravasación por fuga.

La aplicación de las siguientes me-didas disminuye la posibilidad de com-plicaciones.

� Una posición cómoda y adecuadafacilita el procedimiento, optimizatiempo y evita contracturas mus-culares.

� Todo paciente que sea sometido ainstalación de catéter debe estarmonitorizado, esto permite detec-tar arritmias por migración al ventrí-culo cardiaco.

� Es muy importante verificar al tér-mino del procedimiento que elcatéter se encuentre en el sitiocorrecto; por lo que se deberátomar una placa radiológica decontrol.

� Anotar en la hoja de enfermería elregistro de los incidentes que se hu-bieran presentado.

Químicas

Son menos frecuentes, sin embargo,representan una de las causas parael retiro anticipado de un catéter sea

de corta o larga estancia; la oclusiónocasionada por trombos y precipita-dos de medicamentos por ejemplodifenilhidantoinato o de electrolitoscomo fósforo, calcio entre otros, pue-den presentarse en cualquier mo-mento. Es muy importante evitar lasmezclas de medicamentos cuando secuente con catéteres de una sola vía.El lavado con solución salina o inyec-table antes y después del paso demedicamentos reduce la probabili-dad de precipitados. Para los catéte-res multivía no existe este problemaya que están diseñados para el pasosimultáneo de medicamentos, peroes necesario irrigarlos con soluciónsalina al término del paso de los mis-mos.2

El uso de la estreptoquinasa parapermeabilizar un catéter debe ser su-pervisado por el médico bajo moni-torización hemodinámica estrecha, paradetectar complicaciones principalmen-te a nivel cardiovascular.3

Cuidados específ icos deenfermería en pacientescon catéter venoso central

Los cuidados son proporcionadosdesde la colocación, el manejo y man-tenimiento.

C o l o c a c i ó n

Debido a la importancia de este proce-dimiento y su impacto ante la presenciade complicaciones de tipo infecciosoes necesario conocer los recursos dis-ponibles para llevar a cabo accioneseficientes que garanticen la seguridaddel paciente en todo momento.

No olvidar que la preparación nosólo es física, es necesario tambiénexplicarle al paciente en forma claray con términos sencillos el procedi-miento que se va a realizar. El apoyoemocional en todo momento es con-veniente ya que este procedimientose considera invasivo.

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El procedimiento para la prepara-ción de la piel para la inserción de uncatéter, incluye el uso de una solu-ción antiséptica que elimina o inhibeel crecimiento de microorganismos;de esta forma se reduce en númerolos microorganismos residentes ytransitorios de la piel y la posibilidadde infección al introducir el catéter.Las tres soluciones más usadas son:el alcohol isopropílico al 70%, iodo-povidona al 20% y la clorexidina al2%. Respecto a este último su usoes limitado para paciente pediátricodebido al riesgo de hipersensibilidada este compuesto. La iodo povidonase utiliza frecuentemente debido asu eficacia demostrada para eliminartanto microorganismos gram positivoscomo los gram negativos, por loque es considerada de amplio es-pectro, su efecto es por contacto yde acción prolongada por lo que esnecesario dejar una delgada películasobre la piel para que se logre laacción bactericida prolongada. Hoyen día se está difundiendo cada vesmás el uso de alcohol al 70%. Algu-nos protocolos mencionan su aplica-ción en un primer tiempo de asepsiael cual se deja secar para posterior-mente aplicar la iodo povidona.5

Sea cual sea el uso de los diferen-tes antisépticos es necesario establecerprotocolos de manejo para catéterescon base al tipo de población y expe-riencias de los servicios.

M a n e j o

Esta indicado reducir al mínimo las mani-pulaciones innecesarias del catéter,sea la entrada del mismo, conexioneso sitio de inserción más aún, cuandohay transgresiones de la técnica asépti-ca.6

El lavado de manos como principiouniversal para realizar cualquier pro-cedimiento nunca debe pasarse poralto. Recordemos que las manos pue-den trasportar microorganismos deun enfermo a otro.

Todo manejo de las entradas, co-nexiones y equipos que se encuentrenen contacto con un CVC así como lapreparación y paso de medicamentosdeben realizarse con técnica estéril,preferentemente, o por lo menos técni-ca aséptica ya que se consideran puer-tas de entrada para los microorganismos.

Las manipulaciones innecesariascon mala técnica aumentan el riesgode infección en un paciente con CVC.

Recomendaciones

� Verificar siempre la permeabilidadde cualquier catéter.

� Las conexiones para una nueva in-fusión deben manejarse con técni-ca estéril.

� Debe mantenerse una vía exclusivapara el paso de NP y evitar contaminarlas otras vías con otro uso que no seaexclusivo para soluciones y transfu-siones.

� La restitución periódica de equipos,líneas y conexiones disminuye laincidencia de colonización, por loque es aconsejable cambiarse c/72horas.

� El cambio de equipos para el pasode NP, lípidos, propofol deberá rea-lizarse cada 24 horas.

� Los equipos para el paso de elemen-tos sanguíneos deben desecharsey cambiarse después de su uso.6

Mantenimiento

Es importante proteger la integridadde la piel ya que cumple una funciónde barrera natural, en el caso de pa-cientes desnutridos la piel se hace mássensible al uso de antisépticos por loque los apósitos que se utilizan paracubrir el sitio de inserción deben se-leccionarse de manera apropiadapara lesionar lo menos posible la pieldel paciente.5

El aseo periódico del área que cir-cunda el catéter servirá para disminuirla colonización bacteriana, la limpiezadebe llevarse a cabo de forma suave

pero firme para eliminar detritus y resi-duos de adhesivo. El catéter debe lim-piarse en su totalidad, esto implicaefectuar movimientos de manera quela parte distal al sitio de inserción estélimpia completamente. La iodo povi-dona es un antiséptico que hace suefecto por contacto, eliminarlo por com-pleto inhabilita su función, pero si sedeja sobre cualquier material de cu-ración absorbente (gasas) por variashoras puede favorecer a la prolifera-ción de hongos.

El ungüento antimicrobial puedepredisponer a infecciones por cándidao crear multi-resistencia bacterial porlo que su uso debe ser evitado.5

Recomendaciones

� La curación del sitio de inserciónpodrá realizarse no antes de 12 horasposterior a la colocación, exceptoaquellos casos en que exista sangra-do, diaforesis en el paciente, sitio decuración expuesta y fuga del sitio deinserción. Posteriormente se realiza-rá curación cada 72 horas o antesde acuerdo al estado del paciente yárea donde se encuentre.

� Los apósitos semipermeables ytransparentes permiten una mejorvisibilidad del sitio de salida delcatéter y cortes pequeños de gasafavorecen a un buen control de hu-medad en el sitio de inserción.6

� Aunque existen literaturas que do-cumentan la permanencia de cura-ciones con apósito plástico de 5-7días es conveniente realizar eva-luaciones periódicas a través deprotocolos de investigación paraestablecer el más convenientepara la seguridad del paciente.

Heparinización

Tradicionalmente los catéteres se irri-gan con heparina para evitar que lasangre se coagule cuando están fuerade uso. La cantidad y concentraciónde heparina así como la frecuencia

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de éste procedimiento varía de una ins-titución a otra.

La concentración de heparina debeser lo suficiente alta para impedir laformación de trombos en la luz delcatéter pero sin retardar el tiempo decoagulación del paciente.4

Recomendaciones

El mantenimiento de un catéter pue-de variar de un equipo a otro depen-diendo del fabricante. Las siguientesrecomendaciones están dentro de lanorma estándar.

� La concentración más utilizada esde 10 U/ ml o 10-20 U/ kg diluidocon agua inyectable o sol. fisiológi-ca al 0.9% en una jeringa de 10cc;de ésta dilución pasar de 2 a 5 ml

dependiendo del tipo de catéter yla longitud del mismo.

� Los catéteres permanentes requie-ren de heparinización por semanacuando están fuera de uso y con-centraciones de heparina de hasta100U/ml.

� El uso de heparina y cantidad de lamisma en pacientes pediátricos que-da a reserva del protocolo estable-cido por cada hospital.6 La experienciadel hospital de pediatría del CMNSXXI demuestra que la dilución de500U de heparina en 5 ml de sol.inyectable es suficiente para man-tener permeable los catéteres deestancia permanente.

� Si alguna luz de los catéteres decorta estancia multi-vía no se utilizapuede irrigarse con 3cc de soluciónsalina regularmente.

� Es importante irrigar con soluciónheparinizada cualquier catéter des-pués del paso de elementos sanguí-neos para evitar su obstrucción.

Conc lus iones

La manera más eficaz de prevenir ycontrarrestar la incidencia de infec-ciones asociadas a catéter es el apegoestricto a los principios universales deantisepsia y esterilidad durante todoel procedimiento que implique la mani-pulación de un catéter desde su insta-lación hasta su retiro. Para ello esnecesario concientizar y capacitar alpersonal de enfermería y médico paraque lleve a cabo el cumplimiento delos protocolos de manejo para CVCsde cada hospital.

1. Corolyn D. Una completa revisión so-bre catéteres venosos centrales.Cleveland Ohio.1990:10-15.

2. JF Mora Rafael. Soporte nutricionalespecial. Ed. Médica Panamericana.1992:129,128.

3. Maki A. Semicuantitative culturemethod for identify of catheter relatedinfection; N. England. 1977:1305-1309.

4. Wilson J Atrial catheters (Broviac-Hic-kman): Indications, insertion, main-tenance and protocols home care,NITA, 1983:23-37.

B ib l i og ra f ía

5. J Esteve, J Mitjans. Enfermería técnicasclínicas. Ed. Mc Graw-Hill, Interameri-cana de España, S. A. U:142-146,164-170, 453-456.

6. Morbidity and mortality weekly re-port. Guidelines for thenpreventionof intravascular catheter-related in-fections; 9, 2002, Vol 51.