ANEXO ISolicitud de Inscripcin, Renovacin, Modificacin y Cancelacin en el Registro de Terceros del OEFA

Tipo de Solicitud:(Marcar con una X)Inscripcin:xRenovacin:Modificacin:Cancelacin:

Tipo de Persona:(Marcar con una X)Persona Natural:xPersona Jurdica:

Apellidos y Nombres o Razn Social:CCOAQUIRA DELGADO, Francisco ValoisNmero de RUC:10250036154

Documento de Identificacin:DNI 25003615N de Partida Registral

Domicilio Fiscal:Av. los libertadores L-12-13 Urb. Manahuaunca

Departamento:CuscoProvincia:CuscoDistrito:Santiago

Telfono fijo:----------Telfono mvil:RPC 992-725026

Correo Electrnico:francisco-ccoaquira@hotmail.comFax:

I. Informacin General

II. Datos Generales del Representante Legal (Solo para Persona Jurdica)

Apellidos y Nombres

Documento de IdentificacinNmero

Domicilio Fiscal

DepartamentoProvinciaDistrito

Telfono fijoTelfono mvil

Correo ElectrnicoFax

III. Datos de la Persona Natural o de los Integrantes del Equipo de la Persona JurdicaNNombres y Apellidos o Razn SocialCategora (a)Nivel (b) PermanenteEventualProfesinDocumento de Identificacin

TipoNmero

1Francisco Valois, CCOAQUIRA DELGADO TFF-IIIXINGENIERO DNI25003615

2

3

(a) Indicar la (las) categora (s) al (las) que desea postular: Tercero Supervisor (TS), Tercero Evaluador (TE) o Tercero Fiscalizador (TF).(b) Indicar el (los) nivel (es) al (los) que desea postular: E-I, E-II, E-III, E-IV, E-V, S-I,S-II, S-III, S-IV, S-V, F-I, F-II, F-III ,F-IV, F-V.

IV. Observaciones / Modificacin

Cumplo con adjuntar copia simple de la documentacin que sustenta el requerimiento de mi solicitud de acuerdo a la categora y nivel

Declaro bajo juramento que la informacin consignada expresa la verdad

____________________________________________________________________________________________________________Nombre: Francisco Valois, CCOAQUIRA DELGADODNI N: 25003615

ANEXO IIFORMATO DE CURRICULUM VITAE

I. Datos Personales

Apellidos y Nombres: CCOAQUIRA DELGADO, Francisco Valois

Edad: 42Fecha de Nacimiento:29-01-1972Nacionalidad: Peruana

Direccin: Av. los libertadores L-12-13 Urb. ManahuauncaDistrito: Santiago

Provincia: CuscoDepartamento: Cusco

Estado Civil: CasadoTelfono fijo: 992-725026Telfono mvil: 992-725026

Documento de Identidad: DNI 25003615Correo Electrnico: francisco-ccoaquira@hotmail.com

RUC:10250036154

Colegio Profesional:Colegio de Ingenieros del Per

N RegistroCIP 133286Fecha de Incorporacin:31-01-2012

II. Formacin Acadmica

Ttulo o estudios Concluidos1EspecialidadUniversidad, InstitutoCiudad / PasPeriodo(mm/aa-mm/aa)Extensin del Ttulo2 (mm/aa)

Doctorado

MaestraDOCENCIA SUPERIOR E INVESTIGACIN Universidad Jos Carlos Maritegui Moquegua-Per2011-2012Cursando Estudios

TtuloINGENIERO METALRGICOUniversidad Nacional de San Antonio AbadCusco-Per2001-200708-02-2011

BachilleratoBACHILLER EN INGENIERA METALRGICAUniversidad Nacional de San Antonio AbadCusco-Per2001-200705-03-2010

Egresado

TtuloPROFESIONAL TCNICO EN MECNICA DE PRODUCCINNSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO DIDASCALIO CRISTO REYCusco-Per1998-200129-04-2004

_________________________________1 Dejar en blanco aquellos que no apliquen.2 Si no tiene ttulo, especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando estudios.

III. Estudios Complementarios

Tipo de programaEspecialidadInstitucinCiudad / PasPeriodo (mm/aamm/aa)Total de horas

Especializacin Gestin y evaluacin del impacto ambiental Universidad Nacional Mayor de San MarcosLima-Per2012-20131200

EspecializacinSeguridad industrial y salud ocupacional Universidad Nacional Mayor de San MarcosLima-Per2011-20121200

DiplomadoMaster en Medio Ambiente ISO 140001 y Auditoras Ambientales European quality formacinOviedo-Espaa2013-2014550

Diplomado II Diplomado Internacional en Minera y Medio Ambiente.UNSAAC Colegio de Abogados del CuscoCusco-Per04-14 05-14160

SeminarioMetalurgia ambiente y seguridadColegio de ingenieros del Per Cusco-Per04-14 05-14

Curso/ConferenciaCurso internacional en medio ambienteUNSAAC Colegio de Abogados del CuscoArequipa-Per10-12 10-12 16

Curso/ConferenciaInspeccin de seguridadTECSUPCusco-Per04-12 04-12 08

Curso/ConferenciaSeguridad Industrial y MineraUniversidad Nacional de San Antonio AbadCusco-Per05-13 05-13 08

IdiomasQuechua Idioma mater Cusco

InformticaDiseador en AutoCAD 2D y 3D Escuela superior de tecnologas en computacin e informticaCusco-Per05-10 08-10120

InformticaOperador de computadoras Universidad Nacional de San Antonio AbadCusco-Per01-11 02-11150

InformticaExcel avanzado aplicado al diseo Universidad Nacional de San Antonio AbadCusco-Per02-07 04-0790

Nota: Se podrn aadir otros si fuera necesario.

IV. Experiencia Especfica

Detallar en cada uno de los siguientes cuadros solo la experiencia especfica que est involucrada con las competencias del OEFA (la experiencia no relacionada no ser tomada en cuenta), en orden cronolgico, desde la ms reciente hasta la ms antigua.

NNombre de laEmpresa oEntidadCargoFecha de inicio (mm/aa)Fecha de Culminacin (mm/aa)Tiempo en el cargo3

1Direccin Regional de Energa y Minas CuscoFiscalizador minero ambiental 02-01-201331-12-2014Dos aos

Breve descripcin de la funcin desempeada: Elaboracin y ejecucin de PLANEFA 2013 y 2014, elaboracin y reportes trimestrales para la OEFA y elaboracin de informes tcnicos Fiscalizacin de las normas de Seguridad e Higiene Minera y de Proteccin y Conservacin del Ambiente en la regin cusco de pequeas mineras y mineras artesanales.

2

Breve descripcin de la funcin desempeada:

Nota: Se podrn aadir otros cuadros si fuera necesario

____________________________________________________________________________________________________________Nombre: Francisco Valois, CCOAQUIRA DELGADODNI N: 25003615___________________________________3 Expresar en total de aos y meses de experiencia.

ANEXO III

Declaracin Jurada

1. Llenar sus datos personales (personas naturales y representantes legales de las personas jurdicas)Nombres y ApellidosFrancisco Valois, CCOAQUIRA DELGADO

Documento de identidadDNINmero25003615

DomicilioAv. los libertadores L-12-13 Urb. ManahuauncaDistritoSantiago

ProvinciaCuscoDepartamentoCusco

2. Llenar solo las personas jurdicasRazn Social

Nmero de RUC:

Domicilio LegalDistrito

ProvinciaDepartamento

3. En calidad de

X

Persona Natural

Representante legal de la empresa sealada en el punto 2.

4. Declaro bajo juramento que:

X

No tengo antecedente penales.

X

No estoy impedido(a) de contratar con el estado.

X

Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento

X

No tengo parentesco hasta el segundo grado de afinidad o cuarto grado de consanguinidad con ningn funcionario o servidor del Organismo de Evaluacin y Fiscalizacin Ambiental OEFA.

La empresa que represento no se encuentra impedida de contratar con el Estado, segn lo establecido en el Artculo 10 del Decreto Legislativo N 1017 Ley de Contrataciones del Estado4 (vlido solo en caso de Personas Jurdicas).

____________________________________________________________________________________________________________Nombre: Francisco Valois, CCOAQUIRA DELGADODNI N: 25003615