Curs grade juanjo- teoria lectura crítica i presentació casos
-
Upload
ferro-rivera-juan-jose -
Category
Health & Medicine
-
view
343 -
download
5
Transcript of Curs grade juanjo- teoria lectura crítica i presentació casos
Lectura crítica articles publicats
Dra. Merçè Marzo Castillejo
Dr. Juan José Ferro Rivera
Dra. Lluïsa Rodríguez Latre
Lectura crítica
• No hi ha una fòrmula matemàtica
1. Validesa de l’estudi
2. Rellevància dels resultats
3. Aplicabilitat pràctica
Lectura crítica
A70 %
B65 %
Els resultats observats, són el reflex d’una diferència
real entre els grups?
A és més eficaç que B?
A és millor alternativa terapèutica que B?
Estadística i atzar
Disseny, execució i anàlisi correctes
(p<0.05)
Interpretació i judici clínic
Generalitats d’un ECA
Generalitats ECA
• Gold Estándar de disseny per avaluar una intervenció sanitària.
• Resposta vàlida és l’objectiu. • Absència errors sistemàtics en selecció pacients i en la
mesura variables• Sense factors de confusió
(p.ex: intervenció en grup motivat)
• Els AC han de tenir una elevada validesa interna. Motiu pel que es difícil extrapolar dades a l’AP.
(p.ex: analitzar comportament monos al Zoo i dir que és com es comporten a la selva)
Generalitats ECA
• L’objectiu de l’estudi clar (superioritat, equivalència o inferioritat). Recordar que un ECA és per una pregunta.
Normalment són de superioritat i acaben dient que són equivalents
• La justificació a vegades no clara, amb comparador no adequat i pautes incorrectes.
• La Variable principal de resposta ha de ser rellevant, objectivable i única.
Actualment moltes variables combinades i/o surogades
(CV tenen sentit però quan tenen totes les parts la mateixa rellevància)
Generalitats ECA
• Emmascarament.
Poques vegades és l’adient i si no pot ser doble cec, al menys que l’avaluació sigui cega.
• Validesa externa.
Pacients habitualment seleccionats, professionals i centres sanitàris no representatius.
Quant més criteris de selecció < validesa externa
Generalitats ECA
ERRORDISSENY
ERROR REALITZACIÓ:
aleatori (precissió)
sistemàtic (biaix)selecció mesuraconfusió
PREGUNTA A INVESTIGAR PLA D’ESTUDI ESTUDI REAL
POBLACIÓ DIANA
POBLACIÓ ACCESSIBLE INDIVIDUS
ESTUDIATS
VALIDESA EXTERNA
VALIDESA INTERNA
MOSTRA
Generalitats ECA• Cada vegada més ECA pragmàtics (efectivitat) amb
dilució d’efecte, i menys ECA explicatius (eficàcia). Necessitem dels dos tipus
Vigilar els ECA amb molts pacients (pragmàtics?). Com els de CV amb pacients amb molts factors de risc
Explicatiu Pragmàtic
Criteris de selecció Restrictius Amplis
Pauta Fixa Individualitzada
Comparació Placebo Altra intervenció
Altres tractaments Prohibits Permessos
Compliment Bo Menor
Enmascarament Fonamental No fonamental
EFICÀCIA (condicions ideals)
EFECTIVITAT (condicions reals)
Generalitats ECA• Normalment hi ha un periode de preinclusió (run in
period). Per detectar complidors i disminuir perdues Increment validessa interna i disminució de la externa
• Tamany de la mostra. Questió ética clau.
No tractar més dels necessaris per estimar una diferència, ni menys com per no ser capaços de trobar-la.
• Important l’assignació aleatòria per disminuir al mínim els factors de confusió no coneguts i precissió de l’estudi.
La millor l’assignació aleatòria simple.
Pels factors de confusió coneguts hauriem d’estratificar (per ex: sexe…)
Generalitats ECA
• La estratègia d’anàlisis. • S’ha de definir que es farà amb les perdues. • És millor anàlisi per intenció de tractament. • Molts ECA analitzen més variables secundàries o
subgrups de pacients (ha d’estar previstRecordar que un AC es dissenya unicament per una pregunta i una variable. Moltes vegades una tendència estadística secundària s’interpreta com EVIDÈNCIA i no és cert, s’ha de dissenyar un altre AC.
Generalitats ECA• Interpretar els Resultats (Riscs relatius i absoluts).
• Tenir en compte l’interval de confiança de lo rellevant.
Objectiu: Avaluar l’eficàcia d’un nou fàrmac per reduir pes front als consells dietètics
Disseny: Assaig clínic aleatori Candidats: 850
Obesos: 320
Grup intervenció: 161 Grup control: 159
Rebuig: 59 Petició espontània: 54
Acaben: 102 Acaben: 105
Generalitats ECA
Incidència en el grup placebo: 10 %
Incidència en el grup tractat: 8 %
Reducció absoluta de risc ( RAR ) : 0.10–0.08 = 0.02 3 %
Nombre de persones que és necessari tractar per a evitar un resultat no desitjat ( NNT ) : 1 / 0.02 = 50
Reducció relativa de risc ( RRR ) : 0.02/0.10 = 0.3 20 % Risc relatiu ( RR ) : 0.08/0.10 = 0.8
• Interpretar els Resultats (Riscs relatius i absoluts). Mirar rellevància
Generalitats ECA
NNT en funció del risc basal
Eficàcia de la intervenció: RRR = 20%
Risc basal RAR NNT
30 % 6 % 17
10 % 2 % 50
1 % 0,2 % 500
• Interpretar els Resultats (importància de la NNT)
Generalitats ECA
• Tenir en compte l’interval de confiança de lo rellevant.
Interval de confiança de lo rellevant
Efecte negatiuEfecte positiu No efecte
010 %
Generalitats ECA
• La Difusió de la informació (PUBLICACIÓ)
• El resultat d’una investigació és coneixement i el coneixement és lliure i s’hauria de valorar independentment.
• Hi ha un biaix important de Publicació
Es millora amb els registre obligatori d’ECA
• Però hi ha un altre biaix per publicació alterada.
Analitzen i publiquen els promotors.
Convé revisar la publicació del protocol.
Com fer la lectura crítica de tots aquests conceptes?
CHECK-LIST PER AVALUAR ESTUDISStrobe ESTUDI DESCRIPTIUConsort ASSAIG CLÍNICQuorum METANÀLISIStard PROVA DIAGNÒSTICARemark VALOR PRONÒSTIC
Lectura crítica d’un ECA
Preguntes lectura ECA
Seria un primer anàlisi general de la rellevància de l’estudi segons la pregunta a respondre (el tipus de pacient, la intervenció adequada i la variable principal a comparar i els seus resultats)
Preguntes lectura ECA
Considerar si es descriu el suficient el mètode aleatòri d’assignació utilitzat.
Si consta que es va mantenir oculta als investigadors l’aleatorització al menys fins la inclusió en l’estudi.
Verificar si els grups eren similars a l’inici st en els factors que poden influir (1ra taula). Valorar la magnitut de les diferències, i si s’han analitzat els resultats ajustant per elles.
Preguntes lectura ECA
Quina tècnica d’enmascarament es va utilitzar. Doble ceg?. Mesura resposta enmascarada?
Revisar en nº pacients a l’aleatorització i al final. Revisar les pèrdues, el compliment del seguiment del protocol
Revisar si s’han analitzat els resultats “per intenció de tractar”
Revisar si s’havia previst analisi intermedi. Si es detè abans reposicionar els resultats
Preguntes lectura ECA
Tenir en compte si els resultats es donen com reducció absoluta del risc (RA) o reducció relativa del risc (RR). La mesura més útil pel clínic és la NNT
Revisar els intervals de confiança de l’efecte rellevant
Preguntes lectura ECA
Considerar si les diferències entre els pacients de l’ECA i el pacient concret són importants per “anular” els resultats. Prudència amb la interpretació dels subgrups.
Considerar si es presenten tots els resultats possibles de la intervenció (beneficiosos i adversos) Prudència amb la interpretació de les variables intermèdies o subrogades.
Tenir en compte els valors i expectatives dels pacients
Lectura crítica d’una metanàlisi
alta
baixa
qu
alita
t d
e l’e
vid
èn
cia
Revisió sistemàticaRevisió sistemàtica
Estudi de cohortsEstudi de cohorts
Estudi de casos i controlsEstudi de casos i controls
Sèrie de casos clínicsSèrie de casos clínics
Assaig clínic aleatoriAssaig clínic aleatori
Assaig controlat no aleatoriAssaig controlat no aleatori
Importància Metanàlisi
Importància Metanàlisi
Preguntes lectura Metanàlisi
Seria un primer anàlisi general de la rellevància de la metanàlisi segons la pregunta a revisar (el tipus de estudis, la intervenció triada i la variable principal a comparar i els seus resultats)
Preguntes lectura Metanàlisi
Revisar la descripció de tot el procés
S’ha revisat la qualitat dels estudis utilitzats
Si fem nova búsqueda amb els criteris triariem els mateixos estudis?
Preguntes lectura Metanàlisi
Hetereogeneïcitat
S’ha pogut fer la metanàlisi?
Gràfic típic amb bona descripció?
Intervals de confiança
Preguntes lectura Metanàlisi
Hi ha homogeneïcitat de poblacions?
S’analitzen totes les mesures de variables del protocol
Anàlisi previst?
Tenir en compte els valors i expectatives dels pacients
Taller GRADE
Lectura crítica d’una metanàlisi
Preguntes lectura Metanàlisi
SiNO (hetereogènea, n’hi ha d’altres intervencions i varia
nº presses)SISI
Preguntes lectura Metanàlisi
Si/No. Tot i que no consta que es demanés als laboratoris articles no publicats (és un tema que segur que n’hi han)
NO. La gran majoria tenen menys de 5 punts en l’index Delphi (6 de 9 ECA). Només 3 ECA expliquen randomització, només 1 ceg i només 3 anàlisi per intenció de tractar.
Si
Preguntes lectura Metanàlisi
Si/No. Hi havia homonegeïcitat entre3 els estudis però quan van ajustar pel nivell basal d’Hb1Ac s’incrementava la hetereogeneïcitat.
OK. No significatius a l’any de seguiment de l’autocontrol.
Si
Preguntes lectura Metanàlisi
Si/No. Potser els nostres son majors?
No/Si. Només es mira HbA1c, i només 3 miren hipoglicèmies i cap Q vida
Si.
NO
Lectura crítica d’un ECA
Preguntes lectura ECA
Preguntes lectura ECA
Preguntes lectura ECA
Preguntes lectura ECA
Preguntes lectura ECA