Curs Studenti,
description
Transcript of Curs Studenti,
-
5/28/2018 Curs Studenti,
1/77
Actualitati inFIBROZA CHISTICA
2011Sef Lucrari Dr. Mirela Filip
Dr. Aletta Bocz
-
5/28/2018 Curs Studenti,
2/77
ISTORIC
1938 Andersen....descrierea complet a bolii1944 Farber.....precizeaz caracterul generalizatal bolii la toate gl.exocrine
1947 di Sant Agnese....precizeaz Na i Cl nsudoare
1983 Quinton....defectul primar este transportulsczut de clor de-a lungulmembranelor celulare
1985 localizarea regiunii cromosomice
susceptibil de a purta gena FC pebraul lung al Cr 7
19871989 Tsui,Riordan i Collins..descopergena FC---CFTR(Cystic Fibrosis
Transmembrane regulator)
-
5/28/2018 Curs Studenti,
3/77
SUPRAVIETUIREA
Ameliorarea ratei de supravieuire :1969 vrsta medie 14,3 ani1978 vrsta medie 21 ani1986 vrsta medie 26 ani1993 vrsta medie 29 ani2000 nn actuali > 40 ani
Nu poate fi estimata
In Europa de vest i SUA nr. copiilor cu FC va egala
nr. adulilor bolnavi
88% din pacienii din unele centre din lume pot speras ating vrsta de 40 de ani
-
5/28/2018 Curs Studenti,
4/77
Supravietuire
Anumite mutatii permit supravietuirea pe perioadaindelungata (Registru European de FC - 2011):
Slovaciamedia de varsta 18.9 ani
9 cazuri cu varsta peste 60 de ani;
Croatia media 14, 5 ani (cel mai batran 28 ani);
Moldovamedia 9,67 ani;
Macedoniamedia 10.9 ani (cel mai batran 26 ani);
Rusiamedia 13.2 ani (varsta maxima 35.7 ani);
-
5/28/2018 Curs Studenti,
5/77
Factors Impacting 5-Year Survival of CF Patients21
FEV1%equivalency*
Increased survival
Pancreatic sufficiency +12
Higher weight-for-age z-score (nutritional status) +10
Staphylococcus aureus infection +6Decreased survival
Increasing age 0.7 Female gender 6 Acute pulmonary exacerbation 12 CF-related diabetes mellitus 13 Burkholderia cepacia infection 48
*Difference in FEV1(% predicted) required for equivalent effect onsurvival
-
5/28/2018 Curs Studenti,
6/77
FIBROZA CHISTICA (FC) SAU MUCOVISCIDOZA (MV) cea mai frecventa boala genetica letala la rasa alba transmitere autozomal-recesiva
caracterizata clinic prin triada diagnostica: boala pulmonara cronica insuficienta pancreatica exocrina cresterea concentratiei de clor si sodiu in sudoare
frecventa 1/2000 nou-nascuti vii, incidenta heterozigotilor: 2-5%
FC -- consecinta unor mutatii la nivelul unei gene localizate pebratul lung al Cr VII, in pozitia 7q31, ce codifica sinteza uneiproteine formata din 1480 aa, ce functioneaza ca un reglator alcanalelor de clor (CFTR),ce apartine familiei de proteine numiteTraffic ATP-aze.
CFTR este localizata la nivelul membranei apicale a celulelorepiteliale de la nivelul: -- pancreasului, criptelor intestinale, cailorbiliare,glandelor salivare si sudoripare, cailor respiratorii, vaselordeferente, epididimului.
Mutatii cunoscute > 1500(deletii, substitutii), responsabile desinteza unei proteine CFTR diferita de cea fiziologica, cu
consecinte asupra transportului clorului la nivelul celulelorepiteliale cu cresterea vascozitatii secretiilor mucoase
-
5/28/2018 Curs Studenti,
7/77
Consecinte fiziopatologice si clinice: PANCREAS 1. scderea enzimelor lipolitice(lipaza,colipaza,fosfolipaza)
----- maldigestia lipidelorins ufic ienta panc reatica exocrin a(85-90%)
c l in ic :
diaree cronica + steatoree + meteor ism ,varsatur i ,col ic i sindrom carential diabet zaharat prolaps rectal ( 22% )2. scderea enzimelor proteolitice creatoree3. autodigestia pancreasului pancreatita ac. recurenta
HEPATO-BILIAR1. creste vascozitatea bilei si concentratia de colesterol2. creste rolul hepatotoxic al ac. biliari3. creste deficitul de ac. grasi esentiali
c l in ic : litiaza colesterolica ( 12% ) ciroza biliara ( 4-14% )
icter colestatic al noului nascut INTESTINAL 1. mucus vascos, meconiu bogat in fosfolipide si
glicoproteine2. malabsorbtia si maldigestia dizaharidelor;( deficite de
lactaza, zaharaza )c l in ic :
ileus meconial ( 10-15% ) SOIJ
-
5/28/2018 Curs Studenti,
8/77
PULMONAR -- vascozitate crescuta a secretiilor bronsiceobstructie bronsica dilatare -- stazainfectie cu
flora selectionata ( staf. aureu, heamophilus, pseudomonas,aspergillus )
Infectia cronica cu Aspergillus este asociat cu un declin rapid al functiilor pulmonare (Chronic
Aspergillus fumigatus colonisation of the CF airway is common and may be associated witha more rapid decline in lung function: R.Saunders et al)
ABPA : Creste in fiecare in an 1995:6.18% la 2005:13.4% Procentul creste la adultii aflati sub tratament inhalator cu TOBI pe o
perioada de 6-12 luni (New bacteria invaders: Should we be worried? M.Denton UK)Stafilococ MRSAeste asociat cu o incidentamai crescuta al insuficientei
pancreatice, bronsiectaziei si asocierii cu infectia cu PseudomonasAeruginosa, FEV1 scazut la prezentare (Acquisition of methicillin-resistantStaphylococcus aureus (MRSA) by patients with CF: risk factors and impact on outcomes : L.DeMeirleir
Burkholderia Cenocepacia Sindromul Cepacia (L>25.000/mm3 sauPCR>100mg/dl, infiltrate noi pulmonare pe radiografia toracica,hemoculturi pozitive) determina: alterarea functiei pulmonare, alterareastatusului nutritional, hiper IgG si frecventa mai crescuta a insuficientei
pancreatice (Cepacia syndromev caused by Burkholderia cenocepacia ST-32 strain: riskfactors: L. Fila et al)
c l in ic : tuse cronica , wheezing recurent bronsite, pneumonii recidivante bronsiectazieBPOC -- cord pulmonar cr.
-
5/28/2018 Curs Studenti,
9/77
GLANDELE SUDORIPARE-- creste concentratia de clor si sodiu in
sudoare
GONODUCTELE MASCULINE -- absenta congenitala bilaterala avaselor deferente -- 99% - sterilitate
OSOSmodificari de densitate osoasa prin mutatia canalelorCFTR de la acest nivelindependent de starea de nutritie sau degradul de afectare pulmonara scade nivelul de Osteoproteregina(inhiba osteoclastogeneza) si creste nivelul de Prostaglandina E2
(resorbtie osoasa prin mecanism inflamator)(CF transmemebrane conductance regulator (CFTR) regulates the production of osteoproterin (OPG)and prostaglandin E2 in human bone: Luis Le Heron et alJournal of Cystic Fibrosis)
-
5/28/2018 Curs Studenti,
10/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
11/77
ANOMAL IA GENETICA CFTR PERTURBAREA TRANSPORTULUIIONIC
ALTERAREA MUCUSULUI BRONSIC
OBSTRUAREA BRONSIILOR
ADN ADN
EXTRACELULAR EXTRACELULAR
INFLAMATIA INFECTIA
CRONICA POLINUCLEARENEUTROFILE
MEDIATORI AI INFLAMATIEI IL-8
DEGRADAREA PULMONARAFactori pro-inflamatori ce influenteaza degradarea pulmonara: IL6, IL10,IL1B, IL1, TGFB1 (factor detransformare a cresterii 1 beta)- vis a vis deanumite gene
CERC
VICIOS
-
5/28/2018 Curs Studenti,
12/77
Mutatii genetice:
F508 - cea mai frecventa - deletie fenilalanina, pozitia 508,variabila in diferite populatii
W1282X - frecventa 48% in populatia Ashkenazi, oprireacodarii la Triptofan pozitia 1282,
2183AA-G - frecventa in nordul Italiei
Corelatie genotip-fenotip:
F508 - homozigot- forma severa de boalaG542X - evolueaza frecvent cu ileus meconialG91R - suficienta pancreatica ( PS )R117H - suficienta pancreaticaF508/W1282X - forma severa de boala, care evolueaza cu
ileus meconialS-a evidentiat asocierea formelor cu evolutie severa cu haplotipul
ancestral HA8.1 (Ancestral haplotyp 8.1 and lung disease severity in eurepean CF patients:Corvol H etall)
-
5/28/2018 Curs Studenti,
13/77
CLASIFICAREA MUTAIILOR N FUNCIE DESEVERITATEA FENOTIPULUI ( Kerem 1996 )
SEVER BLND VARIABIL
1078 del T W1282X R117H G85E
F508 N1303K A455E R334W
1717Ig-A 1811+1,6KbA-G 3849+10Kbc-T 5T
G542X 1677del TA R334W R347P
G551D R347P R347HR553X R352Q
621+1G-A 2789+5G-A
Severitatea fenotipului a fost stabilit n funcie de manifestrile clinice, titrulclorurilor n sudoare ievoluie.Nivelul cloruluieste n legturcu funciaenzimatic.Tipul sever, numai 510 % dinpacieniau PS, n fenotipul mijlociu iblnd, 70
80% dinpacieniau PS.Tipul variabil, tabloul clinic este diferit de la pacient la pacient.Mutatia D1152H este asociat cu test de sudoratie negativ cu afectare pulmonara
initiala usoara cu evolutie spre boala pulmonara severa in timp.
-
5/28/2018 Curs Studenti,
14/77
Mutatii in diferite arii geograficedate 2011 ECFS
Grecia
F508 homozigoti23.1%
F508 heterozigoti43.5%
Alte mutatii severe 33.3%
Brazilia (Rio de Janeiro)
F508 homozigoti38.1% F508 heterozigoti/40%
(Expression of CF at diagnosis in a refference Center inRio de Janeiro: P.J Schwan et al)
Portugalia(partea nordica)
F508 homozigoti85.1%
R334W 8.6%
A561E7.6%
(CF genotype in northern Portugal: T.D.F. Barbosa et al.)
Italia
F50842.6%
Franta
F50864.6%
R553X 5.2%
-
5/28/2018 Curs Studenti,
15/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
16/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
17/77
MANIFESTARI CLINICE LA SUGAR
Ileus meconial
Icter prelungit - obstructiv
Detresa respiratorie
Antecedente familiale de ocluzii recidivante si peritonita
Wheezing recurent Bronsite si bronsiolite recidivante
Bronhopneumonii recidivante
Atelectazii
Diaree cronica sau recidivanta cu evolutie trenanta Edeme hipoproteinemice
Ocluzii si invaginatii
Falimentul cresterii
Soc la caldura
-
5/28/2018 Curs Studenti,
18/77
CLINICAN FUNCIE DE VRSTA CARE FACEDISCUTABILEFECTUAREA TESTULUI SUDORII
NOU NSCUTManifestri de : - ileus meconial
- icter prelungitobstructiv- detres respiratorie
Antecedente familiale de: - ocluzii recidivante- peritonit
SUGARBronite recidivanteBronhopneumonii recidivanteAtelectazieStafilococie pulmonar
Sindrom celiacEpisoade de diaree recidivant, trenantEdeme hipoproteinemiceOcluziiInvaginaii
oc la cldur
-
5/28/2018 Curs Studenti,
19/77
COPIL ADULT TNR
Bronite cronice Bronite croniceBroniectazii EmfizemAstm Sterilitate(la barbati)Sinuzite cronice Hipocratism digitalPolipoz nazal recidivant Sinuzite recidivante
Malabsorbie Fibroz pulmonarDiaree recidivant Osteoartropatiahipertrofiant
Ocluzii Rectocolit hemoragicProlaps rectalCirozDiabetHipotrofieoc caloricHipocratism digital
Cli i l F t At th Ti f CF Di i 13
-
5/28/2018 Curs Studenti,
20/77
Clinical Features At the Time of CF Diagnosis13
Feature Percent not mutuallyexclusive)Respiratory symptoms 44.5
Failure to thrive/malnutrition 26.6
Steatorrhea or abnormal stools 19.3
Meconium ileus/intestinalobstruction
12.7
Family history 15.6
Neonatal screening 11.3
Genotype 9.2
Nasal polyps/sinus disease 6.1
Prenatal diagnosis 5.0
Rectal prolapse 2.2Electrolyte imbalance 1.9
Liver problems 1.2
Other or unknown 6.7
-
5/28/2018 Curs Studenti,
21/77
MV la adult
Diagnostic din copilarie cu evolutie favorabilacontrolat clinic si terapeutic
Diagnostic la adult cu simptomatologie atipica,
fenotip bland sau cu simptomatologie unicagenotip heterozigot cu o mutatie blanda Diagnosticat tardiv prin eroare diagnostica Criteriile diagnostice sunt aceleasi ca la copil -
manifestari clinice, testul sudoriipozitiv >90%,+/- test genetic ( mai ales la cei cu testul sudoriila valori normale sau de limita )
-
5/28/2018 Curs Studenti,
22/77
MV la adult
Manifestari fenotipice: Boli cronice sinopulmonare:
BronsiectazieHiperinflatie
Polipoza nazala recidivantaHipocratism digital Boli gastrointestinale:
Ocluzie intestinalaPancreatita recurenta
Ciroza biliara sau multilobularaHipoproteinemie
Azoospermie obstructiva Malnutritie
-
5/28/2018 Curs Studenti,
23/77
MV la adult
- Boli osteoarticulare ( 3877% )- DZ ( 35 % dintre pacientii peste 35 ani )- Sterilitate masculina ( 98-99% )
- Functie reproductiva pastrata la femei ( tractgenital normal )- Stare de nutritie modificata
-Afectari izolate ale unui organ cum ar fi:sterilitate masculina, pancreatitarecurenta, ciroza biliara
-
5/28/2018 Curs Studenti,
24/77
MANIFESTRI CLINICE RARE
Calcificri mucoaseintrabronice
Pericardit
Artropatii Osteoartropatiahipertrofic
Pancreatita recurent Hemoragie cerebral
prin hipovitaminoz K AVC cu hemiplegie Parotidit
Calcificri pancreatice Pneumatoz
intestinal
Amiloidoz Torsiune testicular Steatoz hepatic
masiv Anosmie
Rectocolithemoragic
-
5/28/2018 Curs Studenti,
25/77
C.D.-7 ani
-
5/28/2018 Curs Studenti,
26/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
27/77
DIAGNOSTIC ----- PRINCIPII
Varsta dg. Precoce ( primul an de viata )
Test screening---TIR
Corelarea tabloului clinic cu modificari ( radiologice,bilant steatoreic , ORL etc. )
Cresterea NaCl in sudoare
Analiza ADN
Dg. anatomopatologic
-
5/28/2018 Curs Studenti,
28/77
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC ANTENATAL
1.DG. pr in depistarea act iv i tat i i enzimat ice in l ichid ul amniot ic in s apt.17-19 de sarcin a.
Enzimele: gamaGTsi fosfatazele alcaline totale
In FC .FA intestinale sunt si inhibate de fenilalanina
2.DGpr in stud i i geneticeprelevarea vilozitatiilor coriale ( in sapt.10-12 desarcina ) si cultura din celulele lichidului amniotic ( in sapt. 15-18 de sarcina) si analiza ADN-lui
Metoda de depistare a heterozigotilor, mari implicatii medicale, sociale sieconomice.
DIAGNOSTIC NEONATAL
1 BM.test meconial multe rezultate fals pozitive2 Dozarea tr ipsin ei imuno react ive( TIR )..val.>750ng/l ( In a 3-a zi de viata si
apoi la 20 zile interval in test + )
TESTUL TIR + ANALIZA ADN este cel mai performant
-
5/28/2018 Curs Studenti,
29/77
DIAGNOSTICUL POSTNATAL
TIR EXPLORAREA FUNCTIEI PANCREASULUI EXOCRIN
EXPLORAREA SUFERINTEI HEPATOBILIARE
EXPLORAREA SUFERINTEI INTESTINALE
EXPLORAREA SUFERINTEI PULMONARE EVALUAREA SINDROMULUI CARENTIAL
TESTUL SUDORATIEI
Metoda Wescore - aparat Nanoduct - valoare pozitiva:NaCl > 80 mmol/l
valoare diagnostica certa
ANALIZA ADN - stabilirea tipului mutatiei
-
5/28/2018 Curs Studenti,
30/77
TESTUL SUDORAIEI
are o specificitate i fiabilitate mare;
Metoda Gibson-Cookeeste o practic rapid i simpl, darprezint numeroase rezultate fals pozitive
CLOR - sugar: >50 mEq/l
- copii: >60 mEq/l- adulti: >70 mEq/l ;
Metoda Wescoranaliza conductivitii aparat Nanoduct
NaCl >80 mmoli/l;intre 60-80 mmoli/lrepetarea analizei ;Diagnostic pozitiv = cel puin dou determinri ;
Toate testele pozitive se vor confirma prin genotipare
-
5/28/2018 Curs Studenti,
31/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
32/77
Toate testele pozitive se vor confirma prin genotipare
Condiii( diferite de FC ) asociate cu valori crescute aleCl n sudoare:
- diabet insipid nefrogen - nefroz- mucopolizaharidoze - hipotiroidism netratat
- glicogenoze - S. Klinefelter- malnutriie sever - S. Mauriac- boal celiac - dermatita atopic sever
valori normale ale Cl n sudoare.....fenotip blnddiagnostic la vrste mai mari de 10 animutaii: A455E ; F508/R553Q ; R117H ; R352Q ;
-
5/28/2018 Curs Studenti,
33/77
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Radiografia toracic
Cliee din diferite incidene, ce vor varia cu vrstapacientului i stadiul de severitate al afeciunii pulmonare.
std. iniialemfizem local sau generalizat cu aspect detorace n butoi.
std. avansatopaciti segmentare sau diseminate.nnatelectazii cu caracter fugace.
sugaratelectazie de lob superior drept.
Bronhogram mucoid infiltrate cronice de diferitemrimi, imagini buloase, broniectazii.
Mozaicism radiologic in stadiile avansate ale bolii.
-
5/28/2018 Curs Studenti,
34/77
4 STADII EVOLUTIVE, dup Hennequet:Stadiul I- clieu normal sau emfizem
pulmonar minor, atelectazii ce regreseaz n 2-3 sptmni;Stadiul I Iectazii bronice sau atelectazie cronic;Stadiul I I Iectazii bronice diseminate, imagini buloase;Stadiul I Vimagini complexe n stadii avansate.
Bronhografiarar la copil;CT toracicdilatare bronic de tip cilindric, sacular sau
chistic;Radiografia abdominalfr sau cu substan de contrast
Ecografia pancreatic i hepatobiliarpancreashiperecogen de talie normal sau redus;Scintigrafie hepatosplenicn definirea cirozei biliare;CT i RMNpancreas i ficat.
-
5/28/2018 Curs Studenti,
35/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
36/77
MORFOPATOLOGIE
La nastere -- n.n are plaman indemn Pancreas --- mic, aspect chistic, canalicule obstruate, microchiste,
fibroza intra si interlobulara, atrofie acinara sifibroza extinsa
Plaman -- hipertrofia si hiperplazia gl. bronsice; fibroza peribronsica
abces pl., emfizem disecant
Ficat--- zone de fibroza si pericolangita, steatoza hepatica, ciroza
biliara focala
Aparatul genito urinar--- atrofie corticala testiculara si epididimala
Arborele biliar--- colangita scleroasa, atrofia canalului cistic, fibroza
colecistului, litiaza biliara Intestin---- celule caliciforme dilatate
Gl. Submandibulare,sublinguale -- acini dilatati
-
5/28/2018 Curs Studenti,
37/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
38/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
39/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
40/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
41/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
42/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
43/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
44/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
45/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
46/77
TRATAMENTUL FC
-
5/28/2018 Curs Studenti,
47/77
TRATAMENTUL FC
Un tratament centralizat n cadrul unui centru de FC
Colaborare: neonatologi, pediatri, geneticieni, dieteticieni,fizioterapeui, psihologi, asisteni sociali,radiologi, chirurgi, ORL-iti, ginecologi....
Este standardizat n funcie de statusul clinico-evolutivPRINCIPII:
1) ameliorarea clearanceului secreiilor mucoasefizioterapie, mucolitice
2) controlul infeciei:antibioterapie, imunoterapie, antiinflamatoare
3) meninerea strii de nutriie optime:
tratament substitutiv cu fermeni pancreaticidiet hipercaloric, suplimente vitaminice
4) tratamentul complicaiilor5)susinere psihologic a bolnavului i familiei6)dispensarizare + sfat genetic.
EXERCIIILE FIZICE
-
5/28/2018 Curs Studenti,
48/77
Efectuate n asociere cu terapia de mobilizare a mucusuluiAsociere de exerciii de for, rezisten i mobilitate pt.
coloan, torace, gt, umeri.
Exercitii de expansiune toracica.Adaptate vrstei, efectuate de cel puin 3ori /spt.,ca o joac
pt. copii.Sarituri cu coarda, sarituri la trambulina, pe salteaua elastica,
mers pe bicicleta. SPORT: inot, volei, baschet, tenis de masa.
Atenie pericol de bronhospasm.
TERAPIA INHALATORIE
Particule de dimensiuni de 10 microni rmn .Poziie seznd.Inspir profund.....reinerea respiraiei 5-10 sec.
1)BRONHODILATATOARE beta 2 agoniti +/- mucolitice
2)SOLUTIE SALINA HIPERTONA 5,85%
-
5/28/2018 Curs Studenti,
49/77
3)ANTIBIOTICE un ic sau n asociere fie con tinuu sau n
perioadele de exacerbare a infeciei- alegerea AB trebuie fcut n conformitate cu
susceptibilitatea germenului din sput
- Colis t in, Tob ramic ina, Gentam icin a ( pro fi lactic pt . inf. cuPseudomonas aeruginosa )
- soluiile de AB nu trebuie s fie hipertone- se vor folos i aparate cu f i l t ru.
4)STEROIZII inhalatori, pt. scderea inflamaiei icong est ie i mucoaseiPULMOZYME...dornaz alfa obinut prin inginerie
genetic, ce conine dezoxiribonucleaz I, protein
uman recombinant fosforilat i glicozilat, reduce
semnif icati v vsc ozitatea sputei...1f 2,5m l /zi
FIZIOTERAPIE
-
5/28/2018 Curs Studenti,
50/77
Antibiotice Azitromicina 5mg/kg/zi sau 15mg/kg/zi o luna pana la
18 lunila pacientii cu colonizare cu Pseudomonas Ae.;nu se remarca ameliorarea simptomatologiei, sterilizareatractului respirator sau reducerea exacerbarilorstudiicontradictorii (Long-term daily high and low doses of Azythromicin in childen with CF: A randomizedcontrolled trialS.K.Kabra et al.)
Tobramicina TOBI s.f aerosoli sau TIP (pulbere inhalatorie) reduc
densitatea colonizarii pulmonare cu Pseudomonas siimbunatatesc functia pulmonara (3 cicluri de cate o luna, cu uninterval de o luna pauza) (Microbiological and clinical response to tobramycin inhalationpowder (TIP) in CF patients with chronic Pseudomonas Aeruginosa infection: D. E. Geller et al.)
TIP - Pulmosphere (pulbere inhalatorie) creste aderenta latratament fata de forma in aerosoli (Pulmosphere DPI tehnology reduces time inburden in CF: the lesson of tobramycin inhalation powder: D.E Geller et al)
-
5/28/2018 Curs Studenti,
51/77
Aztreonam
AZLIaztreonam sub forma de solutie de nebulizare intr-unstudiu efectuat pe o perioada de 6 luni3 cicluri cu o duratade cate 28 de zile versus Tobramicina ameliorarea FEV1 fata
de tratamentul cu Tobramicina (Lung function improvement with Aztreonam 75mgpowder and solvent for nebuliser solution (AZLI) in a single-arm extension of randomized trial of inhaledantipseudomonal antibiotics in patients with CF and Pseudomonas Aeruginosa: B.M Assael et al)
LevofloxacinaMP-376: Aeroquin pe cale inhalatorie Pentru eradicarea infectiei cronice cu Pseudomonas Aeruginosa si
Stafilococ Aureu
La pacienti peste 16 ani, cu infectie cronica cu P.A., FEV1 25-85%,peste 3 antibiotice utilizate in ultimele 12 luni
Studiile preliminare au evidentiat imbunatatirea functiei pulmonarestatistic si clinic (Effects of inhaled MP-376 (aeroquinLevofloxacin inhalation solution) on CFwith both Staphyllococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa lung infection: P.A.Flume et al.)
Antibiotice
i i i
-
5/28/2018 Curs Studenti,
52/77
Antimicotic Aspergiloza Bronhopulmonara Alergica (ABPA) sau
Bronsita cu Aspergillus)Aspergillusinfectia fungica cea mai comuna
Prevalenta crescuta (12% - UK, Great North Childrens HospitalNewcastle)
Evoluaza frecvent cu nivele crescute ale IgE
Voriconazol po. asociat cu Prednisolon po.(Aspergillus bronhitis and ABPA in CF, a spectrum of disease responding to antifungal therapy: N. Verma et al)
Posaconazol
in infectiile cu Aspergillus
Durata tratamentului este mai scurta, efectele adverse sirecaderile sunt mai rare, pret mai redus fata de tratamentul cuVoriconazol (Comparison between Voriconazol and Posaconazol in treatment of Aspergillus infectionin CF patients : P.Neglen et al)
-
5/28/2018 Curs Studenti,
53/77
TERAPIA CU
PULMOZYME
Pulomzyme
actioneaza ca niste
foarfece, taindAND-ul lasat de
neutrofile. In
laboratoare,
cercetatorii au
demonstrat ca
aceasta subtiaza
mucusul.
Pseudomonas Aeruginosa nou izolat
-
5/28/2018 Curs Studenti,
54/77
Pseudomonas Aeruginosa nou izolat
Absenta exacerbarilor acute
Azitromicina po. 1 luna
+
Ciprofloxacina po. 3 luni
+Colistin aerosoli 3 luni
Exacerbari pulmonare acute
Antibiotic iv. 2 saptamani, urmat de
Azitromicina po. 1 luna
+
Ciporfloxacina po. 3 luni+
Colistin aerosoli 3 luni
Pseudomonas Ae. negativPseudomonas Ae. pozitiv
Stop tratamentAntibiotic iv. 2 saptamani apoi Ciprofloxacina po.
+
TOBI aerosoli 3 luni, urmat de
Tratament alternativ cu TOBI timp de 9 luni, oluna cu o luna pauza
Protocol pentru eradicarea Ps. Ae. (UK2009)
-
5/28/2018 Curs Studenti,
55/77
TRATAMENTUL INSUFICIENEI PANCREATICEConferinta asupra Consensului Fibrozei chistice UK
Tratament substitutiv cu lipaz 10 000 Uamilaz 8 000 U KREON 10 000 Uproteaz 600 U (25 000 U)
minimicrosfere: ce conin150mg pancreatin300-500 minimicrosfere/capsdimensiuni 5,5eliberarea enzimelor n > 90% n duoden
copiii sub 4 ani -- doza se va stabili n funcie de greutateiniial 1000 U-2000U lipaz/120 ml aliment la sugar
(1/4-1/3din capsula de 10000U) .sau
1000U lipaz/kg/mas
-
5/28/2018 Curs Studenti,
56/77
NU SE VA DEPI 10 000U lipaz/kg/ziMinimicrosferele se adm. cu o cantitate mic de lapte, pireu de
fructe, se dau cu linguria, nainte de mas.
Se va ajusta doza n funcie de greutate i de simptomatologiei de ingestia de grsimi.
Copiii peste 4 ani 10 000 U lipaz-20 000U/masiniial
Enzimele se vor adm. cu toate alimentele ce conin grsimi
... 1/2 caps.1/2 din doz la nceputul mesei i 1/2 din doz la mijlocul mesei
n post se adm. profilactic enzime pt a preveni blocajul
intestinal
n formele grave se vor adm. prin gastrostom sau sond
nazogastrica
DOZELE MARI .......stricturi ileocecale, colon dilatat, colitdureri abdominale, grea, vom, constipaie,
colonopatie fibrozant
KREON
-
5/28/2018 Curs Studenti,
57/77
KREON
-
5/28/2018 Curs Studenti,
58/77
Terapie asociata
Suplimente vitaminice ( A,E, D, K )
Insulina ( DZ )
Acid ursodezoxicolic ( pacientii cu fibrozahepatica, colestaza sau ciroza )
N- acetilcisteina po, uleiuri minerale ( episoaderecurente de ocluzie intestinala )
Ulei de peste, ulei de masline bogate in acizigrasi de tip omega3, cu rol importantantiinflamator
FIZIOTERAPIA N FC
-
5/28/2018 Curs Studenti,
59/77
FIZIOTERAPIA N FC-se bazeaz pe tehnici de clearance pulmonar stabilit de IPC/FC:
A. CATR( ciclul activ al tehnicii respiratorii ) pentrumobilizarea i eliminarea secreiilor bronice n exces.
Componentele CATR:
1.) CONTROLUL RESPIRATOR
- respiraie normal, uoar, utiliznd toracele inferior curelaxarea regiunii toracale superioare i a umerilor.
- pauzele necesare odihnei i prevenirii creterii obstruciei
cilor de aer.
2.) EXERCIII DE EXPANSIUNE TORACIC- exerciii de respiraie profund, cu o accentuare ainspirului i un expir uor neforat
- o pauz de 3 secunde la sfritul inspirului
- 3-4 exerciii de expansiune toracic se combin cu percuia
toracelui, urmat de controlul respirator;
SCHEMATIZARE CATR
-
5/28/2018 Curs Studenti,
60/77
CONTROLULRESPIRATIEI
TEHNICAEXPIRULUI FORTAT
EX. DE EXPANSIUNETORACICA
CONTROLULRESPIRATIEI
CONTROLULRESPIRATIEI
EX. DE EXPANSIUNETORACICA
3 ) TEHNICA EXPIRULUI FORAT ( TEF )
-
5/28/2018 Curs Studenti,
61/77
3.) TEHNICA EXPIRULUI FORAT( TEF )- continuarea expirului pn la un volum pulmonar mic, ajutnd
la mobilizarea secretiilor din caile aeriene mici spre cele mai marisecreiile cileaeriene eliminate expir forat
proximale largi sau tuse( huffs )
NUscitor, ca ojoacpentru copil- 15-30 minute durata total
- se apliccopilului mai mare de 2 ani
- la 8-9 ani exerciiileile aplicsingur.
B. DRENAJ AUTOGENtehnici ce utilizeazfluxul expirator caforactiv,utilizatpentru mobilizarea mucusului.
Tehnica:
1) Poziieculcat2) Curireaciloraeriene superioare
3) Inspir uoral aerului pe nas
4) Expir pe nas, corect, repetarea ciclului pncnd se aude
vibraia mucusului pe torace; volumul respirator crete permanent
pncnd mucusul ajunge n trahee ieste evacuat printr-un expir
foratputernic.
-
5/28/2018 Curs Studenti,
62/77
C. DRENAJUL POSTURAL I PERCUIA
const n aezarea pacientului ntr-o poziie care s
permit gravitaiei s ajute la drenajul mucusului dinspre periferie spre
centrul plmnului.
- poziiile difer n funcie de lobul pulmonar ce trebuiedrenat
- sugarii pe genunchii asistentei, iar copiii pe mese de
drenaj
- percuia este adjuvant al drenajului postural edinede 3-10 minute.
-
5/28/2018 Curs Studenti,
63/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
64/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
65/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
66/77
D. FLUTTER TERAPIA
- genereaz o presiune pozitiv oscilant,controlat
i produce ntreruperi ale fluxului expirator- scopul este mbuntirea ventilaiei i uurarea
expectoraiei
- iniial o respiraie normal, apoi din ce n ce mai
profund, cu nclinarea n sus a flutter-ului i innd toracele fixat.
- edin de 10-15 respiraii, cu tusea reinut, apoi seproduce expectoraia mucusului total 10-15 minute
E. PRESIUNEA EXPIRATORIE POZITIV ( PEP )
- se realizeaz cu masca PEP- expirul este msurat cu un manometru ( eficient 10-
20 cm ap )
- dup expir urmeaz tuse sau expir forat n masc
sau fr ea
- durat 10-15 minute de 2 ori/ zi
-
5/28/2018 Curs Studenti,
67/77
-
5/28/2018 Curs Studenti,
68/77
Metode moderne de fizioterapie (2011-Suedia):
Terapia inhalatorie;
Terapia de clearence pulmonar;
Exercitii fizice, inclusiv de forta musculara;
Mobilitate;
Ajustarea posturii;
Cunoasterea buna a schemei corporeale;
Educare si motivare pentru o aderenta buna.(Modern physiotherapy for 0-7 ani years old at the CF centre Lund, Lund, SwedenM. Martensson)
aa
c
TRANSPLANTUL PULMONAR
-
5/28/2018 Curs Studenti,
69/77
TRANSPLANTUL PULMONAR
Din 1985 devine o opiune
Azi n majoritatea centrelor se prefer transplantul bilateral, secvenial
Anglia............70% din pacieni n stare bunRat de supravieuire la 3 ani este 84% din pacientii transplantai, iar la
5 ani este 50%
FEV1 crete de la 25% ( pretransplant ) la 79% ( postransplant )
Selectarea boln avi lor pentru transp lant: FEV1
-
5/28/2018 Curs Studenti,
70/77
TERAPIA GENIC
Transferulgenei ce induce sinteza de CFTR
Pe cale inhalatorie cu vectori: ......Liposomi(Anglia)Adenovirusuri(USA )
Caracter non integrativ ce presupune doze repetate laanumite intervale de timp.......ceea ce comport riscuri.
VX770 potentiator al activitatii CFTR, faciliteazadeschiderea canalelor de clor, cu actiune la bolnavii cuFC cu mutatia G551D.
N i t di t t ti
-
5/28/2018 Curs Studenti,
71/77
Noi tendinte terapeutice1. Inhibitorii de kinaza actioneaza asupra citokinelor
proinflamatorii eliberate la nivelul epiteliului inflamator1. RV1088 (1)
2. RV568 (2)( (1) Effects of RV1088, a nowel narow spectrum kinase inhibitor, on proinflammatory cytokine production inepithelial cells isolated from patients with CF: M. Coates et al.;(2) ) Effects of RV568, a nowel narow spectrumkinase inhibitor, on proinflammatory cytokine production in epithelial cells isolated from patients with CF: M.
Coates et al.;)
2. Potentiator al canalelor CFTRVX-770crestetransportul de Cl- la nivelul canalelor CFTR la pacienticu mutatia G551D - F508 in studiu (1) (2)
(1) VX-770 in subjects with CF who are homozygous for F508del-CFTR mutation: P.A Flume et al.; (2)
Investigational compound VX-770 potentiated multiple CFTR channel gating mutants in vitro: F. Van Goor et al;
3. Resveratrolpolifenol din vinul rosu cu efecte largbiologice si antioxidanteimbunatateste secretia totalade Cl- la pacientii homozigoti cu mutatia F508 del(Resavetrolimproves chloride secretion in CF mice homozygous for the F508del mutation:A.Palem et al)
Noi tendinte terapeutice
-
5/28/2018 Curs Studenti,
72/77
Noi tendinte terapeutice4. Terapia cu solutii saline hipertone
1. In stadiile precoce ale tratamentului ar determina efecte adverse
proinflamatorii, fiind necesar asocierea unui tratament combinatmucolitic si antiinflamator (1)
2. NaCl sub forma de pulbere pe cale inhalatorie ar creste productia desputa cu efecte similare administrarii de solutii saline (2)
3. Ar scade durata tratamentului si creste complianta fara a modifica
clearence-ul pulmonar (3)(1)Preclinical evaluation of preventive hypertonic saline therapy for CF-like lung disease in mice:Z.Zhou et al.)
(2) Dry powder inhalation with NaCl for increasing secretolysis in cystic fibrosis patientsa pilot study : U.Graepler Mainka etal) (3) Influence of inhaled hypertonic saline (NaCl 6%) before or during autogenic drainage on sputum weight, oxygensaturation, heart frequency and dyspnoea in CF patients: H.Eyns et al.
5. Nebulizari cu Meveol (Hipotiocianat cu lactoferina) efect
antimicrobian, reducerea rezistentei la antibioticedeterminand imbunatatirea calitatii vietii
(Feability study of OSCN and lactoferrin (Meveol) nebulization for CF patients: P. Bordeaux et al)
6. Vardenafil (inhibitor de fosfodiesteraza tip 5)scade
inflamatia pulmonara la cei cu mutatia CF-F508del(Vardenafil as antiinflamatory drug in the treatment of CF lung disease : B. Lubamba et al)
N i t di t t ti
-
5/28/2018 Curs Studenti,
73/77
7. N-acetilcisteinanoile tendinte nu o mai recomanda de
rutina (The effect of N-acetylcisteine on the visco-elasticityof sputum of CF patients : S.G van Daele et al)
8. Mannitol (pulbere inhalatorieBronhitol) 400mg 2x/zi, imbunatatirea FEV1 pe o perioada de 12 luni;
Efecte adverse: exacerbarea FC (4.6%), tuse (1.9%), hemoptizie(2.3%)
(Phase III study (CF-302) of inhaled dry powder mannitol (Bronhitol in CFresults from the 6 month opel label phase :M.aitken et al)
9. Anticorpi antipseudomonas tip IgY (anti-PA IgY)
Se administreaza prin gargara si inghitire seara inainte de culcare
Studiile initiale au demonstrat ca intarzie aparitia infectiei cuPseudomonas Aeruginosa, scade incidenta infectiei cronice, reducenecesitatea utilizarii de antibiotic
(Phase III study (IMPACCT) on antipseudomonas IgY: A. Larsson et al)
Noi tendinte terapeutice
N i t di t t ti
-
5/28/2018 Curs Studenti,
74/77
10.Usturoiul impotriva virulentei regulate de QS(quorum sensing) Pseudomonas Aeruginosa prin sistemul QS regleaza virulenta si
producerea de biofilm la nivel pulmonar
Usturoiul reduce expresia genelor QS si a factorilor de virulenta
Ca si tratament adjuvant la tratamentul antibiotic(A commercial garlic preparation exerts global inhibition of the quorum sensing sistem and virulence factor
production of laboratory and clinical strains of Pseudomonas Aeruginosa: M.N. Hurley et al)
Noi tendinte terapeutice
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
-
5/28/2018 Curs Studenti,
75/77
Fara terapie - evolutie progresiva spre deces Boala - handicap de gr.I - dispensarizare speciala EVOLUTIA - depinde de severiatea bolii si, in special, de afectarea
pulmonara
PROGNOSTICUL depinde: calitatea vietii
sexul
ileusul meconial ( corelat cu infectia cronica cupseudomonas si ciroza biliara )
evolutia dupa 1 an de la diagnostic statusul nutritional
precocitatea diagnosticului
genotipul etc.
PROFILAXIA:
depistarea heterozigotilor diagnostic prenatal
sfat genetic
in familiile cu genitori heterozigoti, dg. prenatal se realizeazaprin analiza ADN din corion vilozitari - sapt. 10-12 -
intrerupere terapeutica de sarcina
-
5/28/2018 Curs Studenti,
76/77
FAMILIE,PRIETENI,LOC DE MUNCA
COALA
ECHIPA LOCALAGRUPURI DE SUPORT LOCALE
ASISTENA PRIMARA
ORGANIZAII INTERNAIONALECERCETARE INTERNAIONALA
CENTRE REGIONALE
ASOCIAII DE MVORGANIZAII NAIONALE
PACIENT
-
5/28/2018 Curs Studenti,
77/77
VA MULTUMESC