Curso Alzheimer

7/24/2019 Curso Alzheimer

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Curso

Lenguaje y

Comunicacin

en laEnfermedad de

Alzheimer

Resumen

La produccin de oraciones compuestas es significativamente menor en la Entrevista.

La produccin de errores fonolgicos, morfolgicos y sintcticos, al igual que las omisiones,

frases incompletas o frases confusas, digresiones y repeticiones es similar en todas lastipologas. La produccin de reformulaciones es significativamente mayor en el Cuento


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Lenguaje y Comunicacin en la Enfermedad deAlzheimer

Edith Labos

Profesora Titular. Facultad de Medicina

Universidad de Buenos Aires

En este Curso desarrollaremos el tema de las alteraciones del lenguaje y la comunicacin enla Enfermedad de Alzheimer (DTA). En las distintas secciones describiremos algunasinvestigaciones relevantes y haremos una actualizacin del tema referente a los dficitslingsticos descritos a nivel de desempeo lxico y discursivo, focalizando especialmente losestudios del discurso y la comunicacin en poblaciones con DTA.

Asimismo definiremos los distintos criterios diagnsticos de la enfermedad respondiendo alos ltimos criterios consensuados, los factores de riesgo y prevalencia.

Desde el punto de vista terico desarrollaremos el tema de las bases neurobiolgicas dellenguaje.

En la seccin final presentaremos una investigacin clnica sobre la produccin discursiva de20 pacientes con DTA, desarrollada en el marco de los proyectos acreditados por laUniversidad de Buenos Aires (UBA). Describiremos los modelos de anlisis utilizadosatendiendo a los actuales paradigmas de anlisis discursivo y pragmtico, as como los

resultados obtenidos.

Objetivos:

Abordar el tema del perfil del desempeo lingstico y las habilidades comunicativasen pacientes con Enfermedad de Alzheimer.

Brindar una actualizacin bibliogrfica sobre la especificidad del dficit lingstico enla poblacin estudiada en los distintos niveles del desempeolingstico jerarquizando el estudio de habilidades discursivas.

Conocer los criterios diagnsticos de la Enfermedad de Alzheimer.

Identificar los perfiles del desempeo cognitivo en DTA en sus distintos estadiosevolutivos.
http://www.fmed.uba.ar/labs/cognitivas/equipo.htmhttp://www.fmed.uba.ar/labs/cognitivas/equipo.htmhttp://www.fmed.uba.ar/labs/cognitivas/equipo.htm


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Conocer los datos epidemiolgicos y los factores de riesgo que se han asociado al

desarrollo de la DTA.

Aportar conocimientos acerca de modelos psicolingsticos de la produccindiscursiva.

Conocer las bases neurobiolgicas del lenguaje.

Presentar un trabajo de investigacin y sus resultados, desarrollado en el marco delos proyectos acreditados por la UBA, acerca del lenguaje y la comunicacin en unapoblacin de 20 pacientes con DTA.


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Esquema de conceptos bsicos


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1.Introduccin

El tema que nos ocupa est enmarcado en el campo de la Neuropsicologa Clnica y enespecial de la Neuropsicolingstica.La Neuropsicologa, en una marcada y progresiva interaccin con la clnica

Neurolgica, tiene un papel muy importante en las investigaciones clnicas, el diagnstico ylos ensayos teraputicos, en las enfermedades del Sistema Nervioso, cuando las alteracionesde la cognicin, de la conducta y el lenguaje son relevantes. En la actualidad es cada vezmayor el nmero de pacientes con sndromes demenciales y en especial con las llamadasDemencias de Tipo Alzheimer (DTA).

La enfermedad se caracteriza por perturbaciones mnsicas de inicio y fallas en funcionessuperiores selectivas. En su curso evolutivo presenta un sndrome afaso-apracto-agnsicoasociado a fallas de razonamiento y juicio, trastornos de personalidad y comportamiento. Ladesorganizacin lingstica y comunicativa que se registra en la progresin de la enfermedadnos enfrenta a nuevas alternativas en la clnica de la patologa del lenguaje, tradicionalmente

centrada en los estudios sobre la Afasia.

Se abre as un nuevo captulo en lainvestigacin clnica sobre laNeuropsicologa de las demencias y, en elrea que nos ocupa, la Neurolingstica,que enfrenta un gran desafo al intentaranalizar e interpretar las modalidades ycaractersticas evolutivas del desempeolingstico de estos pacientes.

Es evidente que comprender y producir el lenguaje supone un conjunto organizado deoperaciones que estn lejos de ser especficamente lingsticas. Dichas operacionesconfiguran el Sistema Cognitivo humano donde el lenguaje, la memoria, la atencin, elpensamiento, la senso-percepcin, y otras habilidades cumplen una actividad compleja ypermanente que permite a un sujeto interactuar con su medio. Desde esta perspectiva, lainterpretacin de las manifestaciones patolgicas marca un cambio en la investigacin en losestudios sobre el lenguaje en las DTA.

Su estudio asume un doble inters; tanto como aporte a la Neurolingstica aplicada comopor su aporte especfico al campo de las Demencias. La perspectiva de configurar un perfillingstico caracterstico de alteraciones en las DTA tiene alcances clnicos en la etapa

diagnstica de la enfermedad y constituye un parmetro vlido en el seguimiento evolutivocon gran implicancia en el abordaje teraputico no farmacolgico de estos pacientes. Se hacomprobado que intervenciones eficaces en los primeros estadios de la enfermedad logranlentificar la declinacin progresiva lingstica y cognitiva.


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2.Enfermedad de Alzheimer

Las Demencias. Enfermedad de

Alzheimer: su definicin y

caractersticas

Criterios diagnsticos en el

momento actual

Etiopatogenia

Prevalencia y factores de riesgo

Perfiles Neuropsicolgicos

2.1. Las Demencias. Enfermedad de Alzheimer: sudefinicin y caractersticas

El concepto de Demencia ha sufrido progresivos cambios desde los fines del siglo pasadodonde la Neuropsiquiatra se ocupaba del manejo de esos pacientes. Se describieronentonces las demencias preseniles (Pick y Alzheimer), en tanto que los casos seniles eranatribuidos a la arteriosclerosis cerebral. Aquellos Neuropsiquiatras progresivamente se fueronseparando en Neurlogos, Psiquiatras alienistas y Psicoanalistas, hasta que en las ltimas

dcadas surgi una nueva Neuropsiquiatra, que termin reuniendo a Neurlogos,Psiquiatras, Neurlogos del comportamiento, Neuroqumicos, Psicofarmaclogos, Psiquiatrasbiolgicos, Psiclogos, Psiclogos corporales, Neuropsiclogos y otras disciplinas afines.

Actualmente es cada vez mayor el inters en estas patologas. Una de las causas es elincremento en el promedio de vida de la poblacin, lo que hace cada vez ms frecuente elhallazgo de casos con deterioro cognitivo progresivo, y asimismo al reconocerse, a partir delos aos setenta, que algunas de sus formas pueden ser tratables e incluso reversibles. Estasafecciones terminaron saliendo del campo exclusivamente psiquitrico pasando alneurolgico, en el que parecen ser mayores las posibilidades de diagnosticar procesoscerebrales o extra-cerebrales que, oportunamente tratados, puedan interrumpir el deterioro

ominoso de las Funciones Nerviosas superiores.
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Desde la asimilacin de la Arteriosclerosis cerebral con el Envejecimiento y con la Demenciasenil atrfica, el cambio sigui hasta la actual separacin en Demencias Progresivas,Tratables y Reversibles.

Hoy se acepta que las Demencias son un verdadero sndrome dependiente de ms

de 60 procesos intra o extra-craneanos, que a veces se asocian entre ellos o sesuman al envejecer normal.

Las definiciones para el cuadro clnico son muchas, porque es difcil encuadrar sndromesclnicos variados. As, existen casos de daos focales cerebrales, otros de atrofiascircunscritas a limitadas regiones corticales, otros de causa exclusivamente subcortical. Laseparacin en Demencias corticales y subcorticales pareci de gran utilidad en su momento,pero ha mostrado ser incompleta pues hay muchsimos casos mixtos. De todos modosestablece una separacin entre las atrofias globales corticales en las que predomina la

afasia, la apraxia y la agnosia, con aquellos otros en los que las fallas en las funcionescorticales son menores pero hay retraso psicomotor y de otras funciones ejecutivas, ascomo anormalidades afectivas o emocionales.

Una definicin extremadamente simple ha sido bastante usada, aunque termin siendodesechada incapacidad adquirida para desempearse en las actividades de la vida

diaria. Cummingsy Marsdencoinciden en sus definiciones: un sndrome de compromisointelectual adquirido, caracterizado por defectos persistentes en por lo menos tres de lassiguientes reas de la actividad mental: memoria, lenguaje, habilidades viso-espaciales,personalidad o estado emocional y cognicin (Cummings 1985, Marsden J.D, 1989).

2.2. Criterios diagnsticos en el momento actual

Las normas aceptadas por el Manual Diagnstico y Estadstico de los TrastornosMentales (DSM), difundido por la Asociacin Psiquitrica Americana en 1980, y susposteriores modificaciones, son unas de las definiciones de mayor uso, aunque en realidad

constituye un criterio diagnstico.

Se define a la Enfermedad de Alzheimer (EA)como unaenfermedad neurolgica del tipo de las Demencias

Corticales que cursa con deterioro cognitivo paulatino yevolutivo en mltiples reas de su desempeo funcional.Afecta entre otras a la memoria, lenguaje y pensamiento,actividades gnsico-prxicas y habilidades espaciales y enuna instancia de su curso evolutivo impide al sujeto undesempeo eficaz de sus tareas habituales.

Desde una perspectiva dinmica y operativa se define comouna enfermedad neurodegenerativa progresiva cuyasmanifestaciones clnicas se caracterizan fundamentalmenteen dos niveles: 1) cognitivo, manifestado por alteracin

progresiva de la memoria y de capacidades intelectualesgenerales y 2) funcional manifestado por prdida progresiva


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de autonoma.

Contenido complementario 1

Las Guas en EA publicadas por el grupo de la Sociedad Neurolgica Argentina (SNA) ladefinen como una afeccin neurodegenerativa progresiva con un cuadro clnico yrasgos anatomopatolgicos caractersticos. Apoyan el diagnstico el compromiso enlas actividades de la vida diaria, los cambios conductuales o sntomas psiquitricos biendesarrollados (depresin, ideacin delirante, etc.), los trastornos neurovegetativos (cambiosen el apetito, preferencias alimentarias, ritmos circadianos, etc.), los antecedentesfamiliares positivos. Los exmenes de laboratorio y los estudios neuro-radiolgicos sonauxiliares en la confirmacin del diagnstico y permiten descartar otras causas de demencia.

En los estadios avanzados pueden presentarse signosneurolgicos como parkinsonismo, convulsiones ymioclonas. Recientemente se han publicado nuevoscriterios diagnsticos de Alzheimer (2011 National Instituteof Neurologic, Communicative Disorders and Stroke -

Alzheimer's Disease and Related Disorders

Association, Alzheimer's & Dementia) quesustituyen a losde 1984 del NINCDS-ADRDA.

El diagnstico de EA presenta varios niveles de evidencia clnica. Los nuevos criteriosestablecen que puede tratarse de una EA posibleo una EA probable. El primer casoresponde a sntomas que se presentan con un curso atpico o tienen una presentacinetiolgicamente mixta con evidencia de otros cuadros de enfermedad neurolgica. La EAprobable, que presenta mayor certeza diagnstica presenta caractersticas especficas decomienzo insidioso y gradual desde meses a aos; un empeoramiento progresivo deldesempeo cognitivo documentado por informe u observacin.

Se destaca la especificidad de los sntomas de inicio en relacin a la funcin mnmica ya quese verifican dos formatos diferenciados de presentacin sintomtica. Una de ellas es lallamada Presentacin amnsica que es la ms habitual en la EA y que refiere dficits deaprendizaje y en el recuerdo de informacin episdica. Asimismo, debera coexistir untrastorno en el desempeo de al menos otro dominio cognitivo, tal como en el lenguaje conpresencia de anomias, trastornos viso-espaciales (agnosia de objetos, reconocimiento facialdeteriorado, simultagnosia y alexia), disfuncin ejecutiva, (razonamiento, juicio y resolucinde problemas). Este criterio no debe ser aplicado cuando exista evidencia de Enfermedadcerebrovascular sustancial concomitante, o caractersticas centrales de demencia concuerpos de Lewy distintas de la demencia en s; o caractersticas prominentes de la varianteconductual de la demencia fronto-temporal; o caractersticas prominentes de la variantesemntica de la afasia progresiva primaria o de la variante no fluente/agramtica de la afasiaprogresiva primaria; o evidencia de otra enfermedad neurolgica activa concurrente, o deuna comorbilidad mdica no neurolgica, o del uso de medicacin, que pudieran tener unefecto sustancial sobre la cognicin. Por ltimo se resalta que la documentacin deseguimiento que compruebe una declinacin cognitiva progresiva aumenta la certezadiagnstica de EA.

La demencia debida a EA probable con declive documentado se define as: evidencia de

declive cognitivo progresivo en evaluaciones subsiguientes, basada en la informacin deinformadores y en el testeado cognitivo en el contexto bien de una evaluacinneuropsicolgica formal, bien de exmenes estandarizados del estado mental. Agregamos a
http://www.iaeu.net/proxy-grabber.php?url=http://www.iaeu.net/cursos/lenguaje_alzheimer/&origurl=Y29udGVuaWRvc19jb21wbGVtZW50YXJpb3MuaHRtbCNjYzE=


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estas consideraciones la necesidad de utilizar escalas cognitivas normatizadas para lapoblacin a estudiar, con especial nfasis en variables altamente sensibles a los resultadosde las pruebas, como lo son, la edad e instruccin.

Actualmente el diagnstico de EA se complementa con la presencia de Biomarcadores. La

presencia de al menos uno de los Biomarcadores descriptos aumenta la certeza dediagnstico de enfermedad. Los estudios recientes identifican los siguientes; Biomarcador deldepsito de protena -amiloide (A), que registra niveles bajos de protena A42 en lquido

cefalorraqudeo; positividad en la neuroimagen de amiloide en tomografa de emisin depositrones (PET) y Biomarcadores de lesin o degeneracin neuronal descendente; laprotena tau () elevada en el lquido cefalorraqudeo, la captacin disminuida de

fluorodesoxiglucosa en el crtex temporoparietal en la PET; una atrofia desproporcionada enla neuroimagen de resonancia magntica (RNM) en el crtex de los lbulos temporalesmedio, basal y lateral y del parietal medio.

Se aclara, sin embargo, que estos estudios no necesariamente deben ser de rutina debido a

las limitaciones de su aplicacin considerando que los criterios clnicos centrales aportanbuenos niveles de evidencia de enfermedad.

2.3. Etiopatogenia

Mltiples hiptesis intentan explicar la aparicin de la EA. Incluida en el marco de lasenfermedades degenerativas corticales, sera producto de factores mltiples de distintasetiologas, que frecuentemente confluyen en la clnica y se nuclean en aspectosneurobiolgicos, genticos, medio-ambientales y psicolgicos.

Fue descripta por primera vez en un seguimiento clnicopuntual en 1906, por Alois Alzheimer, a quien corresponde elprimer hallazgo del correlato cortical de esta enfermedad. Lamicroscopapost-mortem del cerebro de su paciente muestra lapresencia de las hoy llamadasplacas senilesoplacas neurticas.En aquel momento Alzheimer descubre la presencia de cambiosdegenerativos neurofibrilares y de depsitos de amiloides quellam focos miliares. Esta forma de demencia que hoy lleva sunombre es considerada como la ms frecuente del abanico

de formas clnicas de los sndromes demenciales.

2.4. Prevalencia y factores de riesgo

La frecuencia relativa de las mismas segn varias series (Katzman R et alt. Development ofDementia in a 80-year old volunteer cohort.Ann Neurol1989, 25:317) es la siguiente:
http://es.wikipedia.org/wiki/Alois_Alzheimer


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Tabla 1. Prevalencia de formas de Demencia

D.T Alzheimer 517 casos 65,9%

Otras Demencias progresivas

Vascular 85 10,8%

Otras 49 6,2%

D. Tratables 82 10,5%

D. Reversibles 37 4,7%

D Causa incierta 14 1,8%

El aumento del promedio de vida ha incrementado la cantidad de sujetos quepadecen sndromes demenciales, cuya progresin -1980/2025 marca un incremento del87,92% (Jorm y col. 1990). En Argentina la poblacin de riesgo (sujetos mayores de 65aos) se ha incrementado en la ltima dcada un 89% y los mayores de 85 aos un 231%.Se calcula que el gasto generado por las Demencias ser 8 veces mayor del producido por elresto de las enfermedades (Henderson, 1986,1990) 2/3 de las demencias son lascorrespondientes a la Enfermedad de Alzheimer (EA).

En los pases desarrollados, el incremento de poblacin de los sujetos de ms de 65 a.,constituye el de mayor desarrollo. Teniendo en cuenta que la mayora de las demenciasaparecen despus de los 65a., la poblacin de riesgo de padecer enfermedades demencialeses cada vez mayor. Segn datos epidemiolgicos, en 1950 el 8% de la poblacin de EEUUera de 65a., y en 1978 el aumento fue de un 11%, estimndose entre el 17 y 20% para el2030. Diferentes autores coinciden en sealar un aumento de un 80% de este rangopoblacional para el ao 2040.

La EA ya es el cuarto problema de salud del mundo y se calcula que entre un 5 y

10% de las personas mayores de 65 aos padecen la enfermedad, siendo mayor la

proporcin en mujeres.

Los estudios de prevalencia muestran que las demencias ms importantes en la 3a. edad soncomo lo muestra la tabla 1, coincidentes con estudios realizados en otros pases, la EA, laDemencia Vascular y la forma mixta. En relacin a la edad de aparicin, la prevalencia deDemencia crece con la edad, duplicndose la tasa de EA cada 4.5 aos de edad. Asimismo,se ha comprobado que cuanto mayor es el nivel educativo ms tarda es la aparicin de lademencia.


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Factores de riesgo

o La edad (0,01% entre 40 y 60; 10% despus de los 75)

o Hipertensin. Enfermedad vascular cerebral

o Antecedentes familiares de demencia (factores genticos)

o

Antecedentes de traumatismo craneano

o Trastornos tiroideos

o Tabaquismo

El concepto de Demencia ha sufrido cambios progresivos desde fines del siglo

pasado, siendo una de sus principales causas el incremento en el promedio de vida

de la poblacin y que algunas de sus formas pueden ser tratables o reversibles. La

EA es una enfermedad neurolgica del tipo de las Demencias Corticales con rasgos

anatomopatolgicos caractersticos, que cursa con deterioro cognitivo paulatino y

evolutivo en mltiples reas de su desempeo funcional y cognitivo. La EA es la

demencia de mayor prevalencia en sujetos de 65 aos y ms.

2.5. Perfiles Neuropsicolgicos

Si bien los trastornos de la memoria son generalmente comunes a todas las formas clnicasde la enfermedad, las funciones cognitivas pueden afectarse en forma selectiva en cadacaso, pudiendo evidenciar perturbaciones, como ya fue mencionado en una o ms reasespecficas tales como:

Lenguaje

- Empobrecimiento del stock lexical- Falta marcada de palabra- Uso de perfrasis y circunloquios- Perseveraciones ideatorias- Fallas en la organizacin discursiva- Alteraciones fonolgicas aisladas, no sistemticas- Disortografia leve- Fallas de comprensin de la lectura

Praxias

- Confusin no sistemtica entre derecha e izquierda- Fallas manifiestas en actividades cotidianas que involucren actos motores complejossecuenciados (preparacin de comidas, uso de artefactos elctricos etc.)- Apraxia Constructiva leve- Dispraxia orofacial- Disgrafa leve


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Juicio y Razonamiento

- Alteracin del pensamiento abstracto- Dificultad de realizar tareas complejas o de organizar un plan de accin.

- Dificultad de realizar operaciones aritmticas que impliquen razonamiento lgico- Dificultad marcada en adquirir nuevos conocimientos

Comportamiento

- Cambios de conducta, personalidad y humor

3.Estadios en la evolucin de las Demencias

Establecido el diagnstico clnico, la Escala de Deterioro Global GDS (Reisberg y col.1982) permite perfilar al paciente en distintos estadios de deterioro que van desde estadiosde inicio, con trastornos leves en distintas reas del comportamiento y cognicin, hastaetapas terminales de la enfermedad de mayor deterioro. Reisberg describe 7 estadios ycaracteriza en cada uno de ellos un perfil de comportamiento tpico que marca la evolucinde la demencia.

Por otro lado se han estudiado las diferencias funcionales de comienzo y evolucin de laenfermedad en relacin a la localizacin del dao cerebral, (Martn y col. 1996) lo que daracuenta de la variabilidad neuropsicolgica que se registra en estos pacientes. En relacin a

los trastornos funcionales se han caracterizado tres grupos diferenciados:

1. Presencia de prdida significativa del conocimiento semntico (lenguaje) y de lascapacidades viso-constructivas (lesiones temporales y apritales).

2. Presencia de trastornos de comportamiento y cambio de carcter (lesionesfrontales).

3. Presencia significativa de trastornos mnsicos (lesiones del hipocampo yla amgdala).

Sintetizando se caracterizan tres estadios de evolucin:

El estadio inicial, que puede durar de 2 a 4 aos, y se corresponde con un estadioIII en la Escala Global de Reisberg. El diagnstico puede ser catalogado comoAlzheimer posible, segn los criterios de Mc. Khann, Drachman y col. (1984).

Este estadio de inicio, de durabilidad variable segn los casos, es seguido de unempeoramiento de los sntomas clnicos y neuropsicolgicos, descriptos en la clnica comoEstadio intermedio y Estadio Final de la enfermedad.Estudios actuales permiten un diagnstico muy temprano de enfermedaddenominado Alzheimer Prodrmico(Dubois 2010) que se caracteriza por fallas leves en laMemoria Episdica Verbal, con buen funcionamiento general. Puede acompaase de fallasleves en los niveles complejos de la funcionalidad (Ej., manejo de finanzas).


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El estadio intermedio que puede tener una durabilidad de 3 a 6 aos, y se

corresponde con los estadios V y VI de la Escala de Reisberg (dficit cognitivomoderadamente severo y severo respectivamente). Segn los criterios de Mc.Khann, Drachmany col. (1984) el diagnstico se corresponde con Enfermedad deAlzheimer probable.

En el estadio final se registra una degradacin grave de todas las capacidades, ydura de 1 a 3 aos.

Sin embargo, a pesar de la continua y paulatina prdida neural, estos pacientes conservanciertas funciones neuropsicolgicas hasta muy avanzada la enfermedad. La siguiente cita deIvan Izquierdo es en este sentido muy representativa:

... en los pacientes que sufren la enfermedad de Alzheimer, cuyas lesiones producenverdaderos agujeros, desaparecen algunas neuronas o conexiones neuronales y as con ellasse van memorias que estaban almacenadas all. A pesar de esos agujeros los pacientes se

acuerdan de muchas cosas detalladas de la infancia" (Ivan Izquierdo).

Adems de los dficits mnsicos caractersticos de la EA, las funciones cognitivas

pueden estar afectadas en forma selectiva en cada caso, en reas del Lenguaje, la

actividad Gnsico Prxica, el Juicio y Razonamiento y la Conducta. Se describen 7

estadios con un perfil de comportamiento tpico que marca la evolucin de la

enfermedad. Un estadio inicial (2 a 4 aos, Estadio III,), un estadio intermedio (3 a

6 aos, Estadio V y VI) y final (1 a 3aos). Actualmente la EA se diagnostica en un

periodo muy temprano denominado Alzheimer Prodrmico (Dubois 2010) que se

caracteriza por fallas leves en la Memoria Episdica Verbal.

4.Lenguaje y Enfermedad de Alzheimer

Distintos autores han descrito la sintomatologa del lenguaje en los pacientes con DemenciaTipo Alzheimer(DTA), registrando los defectos en las emisiones, como la presencia deanomias, perseveraciones, reduccin general del lxico, irrupciones de comentariosanmalos, respuestas incoherentes, y, en fin una prdida de contenidos significativos en lacomunicacin verbal.

La evidencia clnica refiere dificultad creciente en la interaccin cotidiana reportada porcuidadores y familiares, la existencia de guas y consejos prcticos para mejorar la calidad dela interaccin verbal y no verbal del paciente con su entorno. Los pacientes con EA presentanuna conservacin tarda de la comunicacin no verbal, afectiva emocional. Presentan

asimismo problemas a la hora de escribir y no entienden lo que escriben, pierden el sentidode la conversacin, tienen problemas de adaptacin social. Se registran problemas en lainteraccin social; interrumpe las conversaciones y no contesta cuando se le habla porqueignora a su interlocutor. Estos sntomas se hacen ms evidentes a medida que avanza laenfermedad, hasta llegar en muchos casos a un mutismo.


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Siguiendo los pasos de la Neurolingstica clsica, lamayora de los trabajos publicados describen algunasperturbaciones centradas en la palabra aislada y lafrase como unidad de anlisis, siendo escasos lostrabajos realizados interpretando la totalidad del

fenmeno lingstico en el marco del contextocomunicativo. En este Mdulo avanzaremos en eldesarrollo de otros niveles de produccin lingstica ycomunicativa como son el desempeo discursivo y

pragmtico.

Por otro lado, la mayora de los trabajos no incluyen estudios longitudinales, que permitanregistrar las transformaciones y estrategias compensatorias puestas en juego en cadamomento evolutivo.

Hay perfiles regulares de desorganizacin? Qu tipo de estrategias despliega el paciente

frente al dficit Todos los niveles de desempeo lingstico estn afectados por igual?Existe realmente una incompetencia comunicativa?.

Responder a estos interrogantes implica, por un lado, incluir en el marco de estasinvestigaciones el estudio de unidades ms amplias como el desempeo discursivo y porotro, diseos con seguimiento longitudinal que permitan dar cuenta de su desorganizacingradual.

Orange J.By Kertesz A., (2000) enfatizan la necesidad de modelos integrados pararesolver en el marco de la lingstica cognitiva y la sociolingstica. Las influenciasculturales debern ser tenidas en cuenta en el contexto de su deterioro en cognicin,

lenguaje y comportamiento asociados a las Demencias. Mucho tiempo las investigaciones sefocalizaron en fraccionar y distinguir los microelementos constitutivos del discurso, sinconsiderar el cuadro ms amplio configurado por la cognicin, comunicacin y conducta.

En un intento de justificar este recorte en la interpretacin de las producciones, afirman losiguiente: Los investigadores quedaron desconcertados por la complejidad del discurso,

especialmente con sus manifestaciones en las Demencias.

El estudio del discurso en Neuropsicologa no puede eludir su mltiple confluencia donde lacomplejidad de su estructura intrnseca es difcil de resolver en el seno mismo de ladisciplina.

Cmo integrar estructura y funcin? Cmo separar el texto del contexto, el texto del sujetoque lo genera, del material lingstico especfico, en fin, el texto de la situacincomunicativa?Dnde anclar para analizar?.

Si a esta complejidad agregamos la especificidad de los cambios cognitivos y conductualesen las Demencias y su carcter progresivo, nos enfrentamos a un problema de difcilresolucin a la hora de analizar las producciones discursivas, a la hora de interpretar ydescifrar lo que dicen los enfermos, sin recortar en desmesura los campos convocantes, y sinquerer explicar todos los mundos posibles que deja entrever la opacidad de su produccin.

Las perturbaciones del lenguaje en pacientes con DTA han sido descritas en trabajosprovenientes de la Neurologa, la Neurolingstica y la Neuropsicologa.


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Diversos trabajos (Critchley 1970, Pierce y Miller 1975) muestran un empobrecimientodel stocklexical en el discurso cotidiano con una reduccin de trminos especficos vs.genricos utilizados como sustitutos de los trminos no recordados. Sealan la capacidad deproducir estrategias compensatorias en los estadios de inicio, que pasan inadvertidas en elhabla cotidiana. Situndose en una perspectiva textual, Critchleydescribe un dficit en la

organizacin de la descripcin que se diferencia de los trastornos afsicos. Los pacientes conDTA presentaban perfrasis verbales, irrupciones y comentarios extra-textuales.

4.1. Nivel lxico

Durante mucho tiempo los estudios predominantes en la patologa del lenguaje se centrabanen las unidades lxicas y oracionales. Numerosos trabajos describen defectos lxicos enpacientes con DTA y confirman una disminucin de la competencia semntica (Smith,Murdoch y col. 1989, Huff J.,Corkin S. y col. 1986,Grober y Bushke 1985, Bayles

K.1982 Diesfeld 1989). Estos trabajos evidencian una disminucin de la fluencia verbal paracategoras semnticas especficas, sntoma que se registra muy tempranamente en pacientescon DTA.

Este hecho puede explicarse por varios mecanismos causales como; dficit de acceso a lainformacin semntica; prdida especfica de la informacin semntica o dficit de losSubsistemas de Memoria.

Whitaker (1976), Hier, Hagenlocher y col. (1985), Obler (1981) puntualizan una disociacinsemntico-sintctica del trastorno lingstico con profundos trastornos lexicales yuna disolucinpaulatina del lxico mental. Este orden de perturbaciones se

corresponderan con una alteracin en los subsistemas de memoria y un cambio deorganizacin en la informacin semntica almacenada, es decir a un nivel central derepresentacin de palabras y conceptos ms que del nivel perifrico de los mecanismos deentrada /salida (Diesfeld, 1989).

Otros autores (Appell, Kertez y col., 1982) refieren que la falla sustancial en las operacionessemnticas de los pacientes con DTA est asociada al patrn de degeneracin celularcomprobado en los estudios anatomopatolgicos que afectaran primordialmente regionesde asociacin terciaria vinculados a los subsistemas de memoria en el cerebro. Este hechopodra ser una de las causas de la disociacin descrita en la clnica entre el buen desempeofonolgico y sintctico y las severas perturbaciones semnticas.

Au, Albert y col. (1988) infieren que la degradacin neuronal afectara las reas asociativastemporales y parieto-temporales en estadios tempranos de la enfermedad, donde el lbulotemporal quedara ms afectado que el parietal y el dao frontal sera menos severo en esteperodo (Kemper, 1984). En los ltimos estadios de la enfermedad una atrofia extensiva entodas las reas de asociacin producira una afasia global en este periodo.


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Otros trabajos (Bayles K.1982, Pierce y Miller 1975,Appell y col. 1982, Cumings y col. 1982, Murdoch yChenery 1982, Au, Albert y col. 1988) caracterizan eldficit lingstico en esta poblacin en referencia alestadio evolutivo de la enfermedad, lo que configurara

distintos cuadros con manifestaciones de tipologa afsica.

A partir de la bibliografa expuesta la caracterizacin delos perfiles de alteraciones lingsticas en DTA pareceorientarse hacia una disociacin de las competenciaslingsticas, evidencindose un mayor y marcado

deterioro en los niveles semnticos del procesamiento del lenguaje en relacin al fonolgicoy morfo-sintctico.

Sin embargo otros autores (Au, Albert y Obler 1988) han reportado distintos patrones dedisociacin lingstica en pacientes con DTA y encuentran que los componentes semnticos

del lenguaje no siempre quedan afectados en primer lugar. Concluyen, coincidiendo con Skay Joannette (1990, 1991) en la existencia de perfiles heterogneos de las funcionesneuropsicolgicas inter e intra-funcionales y no concuerdan en la existencia de una jerarquade deterioro.

Trabajos centrados en los trastornos lxicos y oracionales en la EA refieren

anomias, perseveraciones, reduccin general del lxico, irrupciones de comentarios

anmalos, respuestas incoherentes, y una prdida de contenidos significativos en

la comunicacin verbal y escrita. Se interpretan como una disminucin de la

competencia semntica. Disminucin de la fluencia verbal para categoras

semnticas especficas con disociacin semntico-sintctica del disturbio

lingstico, asociadas al patrn de degeneracin neuronal que afectaranprimordialmente regiones de asociacin terciaria vinculados a los subsistemas de

memoria en el cerebro.

4.2. Perspectiva discursiva en la Enfermedad deAlzheimer

Los trabajos de la ltima dcada en Neurolingstica se orientan cada vez ms al estudio delas competencias discursivas y comunicativas en pacientes con distintas lesiones y/o

enfermedades neurolgicas. Esta unidad de anlisis es cualitativamente diferente del anlisisde palabra y frase, unidades mximas tomadas tradicionalmente para dar cuenta de lasperturbaciones lingsticas.

El nfasis en los estudios sobre el discurso, que impulsa la investigacin en psicolingstica apartir de los aos 60, constituye un gran aporte para avanzar en el anlisis de susalteraciones aportando modelos de base vlidos para su interpretacin. La enfermedadcerebral focal o difusa puede modificar el desempeo discursivo, provocando trastornos enuna o varias de sus unidades estructurales y/o en aspectos pragmticos de su interaccinsocial.


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Ullatowska H., Allard L. y col. (1991), en un estudiorealizado en pacientes con EA y afsicos de distinto gradode severidad, muestran las disociaciones entre el niveloracional y discursivo que se evidencian en ambaspatologas.

Sujetos con severo dficit en el nivel oracional, como es elcaso de ciertos afsicos de tipo Broca, con agramatismo,

son capaces de producir discurso, ya que usan el contexto, y estrategias lingsticas oparalingsticas para comunicarse. Se infiere que los esquemas narrativos de base estnrelativamente conservados, de modo que pueden planear el contenido y la forma deldiscurso antes que las oraciones individuales, que configuran el nivel micro-estructural deanlisis.

Estos esquemas narrativos seran de naturaleza cognitiva ms que lingstica. Los pacientescon DTA, aun siendo capaces de producir oraciones sintcticamente correctas, son incapaces

de organizar las secuencias de un evento en trminos narrativos, es decir de planificar elevento verbal produciendo entonces narraciones desorganizadas e incoherentes. Se concluyeque el procesamiento discursivo guardara su autonoma en relacin al tratamiento del nivelde la palabra y /u oracin.

Los trabajos pioneros de Irigaray L.(1967-73) marcanlos primeros precedentes en el estudio de unidades msamplias como la produccin discursiva y la competenciacomunicacional. Describe dos niveles de perturbacionesclaramente diferenciados:

1. Del contexto lingstico, es decir del orden delcdigo a nivel de palabra, frase y discurso, donde laproduccin del lenguaje en las distintas tareas muestrauna franca disociacin. En la mayora de los casos el

desempeo fonolgico-sintctico se encuentra relativamente preservado hastaestadios avanzados de la enfermedad en relacin al nivel semntico que se hallaseveramente perturbado.

2. Del contexto comunicacional, es decir de los parmetros que marcan la adecuacinde los enunciados a la situacin enunciativa. Este tipo de perturbacin de tipopragmtica ha sido denominada en la literatura clsica como Dislogia y puntualizala ruptura de la comunicacin intersubjetiva.

La autora atribuye las dificultades en los comportamientos verbales a un dficit mnsico y/oa una desorganizacin de las operaciones lgicas subyacentes a la trama discursiva. Lasdificultades de la comunicacin fueron atribuidas a un dficit de base de la competenciacomunicacional que habra modificado la relacin locutor/alocutor y locutor/referente.

Desde una perspectiva lingstica estos pacientes seran incapaces de realizar lasoperaciones lingsticas necesarias para generar un mensaje coherente.


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Otros autores como Kempler y col. (1987) analizan eldiscurso espontneo y narrativo en pacientes con DTA yevalan el manejo de marcas sintcticas que aseguren lacohesin estructural el discurso. Sealan una disociacindel funcionamiento discursivo con mayor alteracin en el

nivel lxico semntico en relacin al sintctico. Concluyenque el manejo de enunciados complejos en estospacientes parecera corresponder a una produccin

automtica ms que conceptual. Cardebat, D. y col. (1993) han estudiado el discursonarrativo en DTA y lo han comparado con pacientes afsicos y con un grupo control sano desujetos aosos. Destacan fundamentalmente la dependencia de las perturbacionesdiscursivas con el dficit cognitivo en los pacientes con DTA.

Ripich D. y Terrel B.(1988) estudiaron las caractersticas del discurso conversacional enpacientes con DTA. Sus resultados muestran una ruptura de la coherencia discursiva, esdecir la falta de sentido de relatos y emisiones.

Los pacientes con DTA, incapaces de realizar juicios de coherencia sobre sus relatos,presentan dificultades en sus habilidades y estrategias discursivas que se agregan a otrosdficits lingsticos ms especficos y que perturban la coherencia o el sentido general deltexto. Se destaca la presencia de disruptores, es decir de elementos lingsticos nopertinentes y la omisin de referentes, es decir del objeto o persona de lo que se habla,dificultando la comprensin de la trama discursiva. Se seala la falta de habilidad de estospacientes para tomar la perspectiva del oyente en el desarrollo de la estructura temtica dela conversacin.

Ska B., Guenard D. y col.(1993) estudian el discurso narrativo en pacientes con DTA a

travs de la produccin del cuento tradicional de Caperucita Roja y del relato de eventos dela vida diaria encontrando un marcado trastorno en la organizacin y el recuerdo de eventos.Sus conclusiones coinciden en sealar fallas en la coherencia de los relatos, perturbacionesde la estructura narrativa. Infieren disturbios severos en la memoria semntica,subyacentes a la produccin discursiva.

La mayora de las perspectivas de anlisis parcializan el comportamiento lingsticoobservable, sin tener en cuenta que el lenguaje se pone en juego en el marco de unacomunicacin social. Sin duda las variables individuales y contextuales juegan un papeldecisivo a la hora de analizar las producciones lingsticas orales de nuestros pacientes.

Considero entonces que un anlisis exclusivamente estructural del texto no aporta datossuficientes que permitan interpretar la magnitud del fenmeno discursivo en contexto.

Ann Duong y col(2001) estudiaron los aspectos pragmticos del lenguaje en una poblacinde pacientes con DTA verificando un alto nivel de repeticiones sumado a una alta proporcinde discurso modalizante, hecho que es interpretado como una mayor severidad en lareduccin de ideas que medidas aisladas de discurso referencial. Los autores concluyen queel discurso modalizante debe ser considerado como una estrategia compensatoria y no comouna forma de alteracin.

Recordemos que el discurso referencial se define como un texto que hace referencia a

personas, objetos, ideas, y constituye el bagaje socio-cultural de una comunidad humana enparticular, en tanto que el discurso modalizante revela, cuanto menos parcialmente, la


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actitud personal del emisor sobre lo que est diciendo o sobre lo que el interlocutor estdiciendo. En el discurso social cotidiano, puede ser tanto verbal (frases o palabrasdeterminadas) como no verbal (prosodia, gestos) (Nespoulous 2001).

Otros trabajos (Duang y col. 2005) presentan los resultados del anlisis del discurso

narrativo oral en 46 pacientes con DTA que muestran el impacto de las perturbaciones de lamemoria en el discurso. En este sentido hemos realizado un estudio(Matallana, Labos et col.2004) en una poblacin colombiana de pacientes con DTA correlacionando los resultados delestudio formal de la memoria con el anlisis lingstico de la produccin discursiva oral. Elanlisis de regresin simple permiti identificar variables predictoras del estudio cognitivoformal. Este abordaje result de utilidad para medir funciones cognitivas en culturas detradicin oral.

El procesamiento discursivo sera autnomo en relacin al tratamiento del nivel de

la palabra y /u oracin En sntesis los estudios del discurso de los pacientes con

DTA sealan sus dificultades para producir textos cohesivos, su desorganizacin

cognitiva, la incapacidad de producir secuencias narrativas, y perturbaciones enaspectos pragmticos de la comunicacin verbal. Se destaca el impacto de las

perturbaciones mnsicas en la produccin discursiva. Se describen asimismo

estrategias paliativas tendientes a compensar los dficits propios de la

enfermedad.

5.Bases neurobiolgicas del lenguaje

En el curso de los ltimos veinte aos, el rpido progreso de tcnicas de neuroimagineracerebral morfolgica y funcional han permitido una importante evolucin en el conocimientodel sustrato cerebral del lenguaje. Estos mtodos rompen el paradigma lesional ypermiten estudiar las bases neurales de distintos comportamientos lingsticos en sujetosnormales.

Otro mtodo ms tradicional para investigar la neuroanatoma funcional del lenguaje es elestudio de las lesiones, sustentado en que un cerebro con daos focales produce uncomportamiento deficiente y su anlisis pondra de manifiesto las reas del SistemaNervioso que sustentan la o las funciones afectadas. Los trastornos focalizados de origen

neurolgico configuran cuadros caractersticos agrupados en los Sndromes Afsicostradicionalmente estudiados en el campo de la Neurologa y en particular de laNeurolingstica.

Los alcances de los estudios sobre la Afasia que datan defines del siglo XIX, con precursorescomo Freud, Jakobson, Broca, Jacksony otros,difundidos en el campo de la Lingstica y de laNeurologa, sientan las primeras bases que sealan el rolpredominante y decisivo del Hemisferio Izquierdo (H.I.)en las funciones lingsticas. Sin embargo, investigaciones

desarrolladas en los ltimos aos, jerarquizan el papel delHemisferio Derecho (H.D.) en funciones lingsticas y pragmticas de la comunicacin.


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Broca y Wernicke, a fines del siglo XIX, comprueban por primera vez la correlacin entrepatrones particulares de perturbaciones del lenguaje con regiones selectivas del cerebro. Lospacientes con lesiones en la parte posterior y superior del Lbulo Temporal, mostraban mstrastornos de comprensin que de produccin, afectndose los aspectos lxicos semnticosdel lenguaje. Aquellos que sufran lesiones en la parte posterior inferior del lbulo

frontal presentaban ms trastornos de produccin que de comprensin.

Estas observaciones sealaban ya el funcionamiento modular del lenguaje, nocin demodularidad que el nuevo paradigma de la Psicologa Cognitiva hace extensiva alfuncionamiento del Sistema Cognitivo humano. Desde esta perspectiva se infiere sunaturaleza normal a partir de las perturbaciones presentes en pacientes con lesionescerebrales.

Actualmente el modelo neurolgico de percepcin del lenguaje, basado en el estudio depacientes afsicos, coincide en sealar la especializacin de la parte posterior del hemisferiocerebral izquierdo, en la regin temporo-parietal, alrededor de la cisura de Silvio (Caplan,

1987, Alexander, Naeser y Palumbo 1990, Damasio y Damasio, 1989) para el procesamientosemntico y lxico, ubicando el procesamiento sintctico en la parte anterior del mismo

hemisferio.

Sin embargo esta evidencia de la disociacin de dos reasfuncionales distintivas para el lenguaje resulta insuficienteel momento actual, para explicar la intervencin y el rolde otras reas cerebrales vinculadas al lenguaje, yconstituye un campo de investigacin e interrogantes dela Neuropsicologa contempornea que sigue sin unarespuesta clara acerca de la organizacin de los procesos

cognitivos y el cerebro.

Cmo est representado el lenguaje en el cerebro? Cmo est organizado el Sistema?

Estudios actuales puntualizan an ms la especificidad funcional del lenguaje, mostrando porejemplo que el dficit de Comprensin en la Afasia de Broca (luego de una lesin en el reade Broca y zonas adyacentes) est relacionado con mecanismos receptivos de anlisisgramatical (Damasio 1992) mientras que en la Afasia de Wernicke (lesin posterior en elrea de Wernicke y zonas adyacentes) se afectan los componentes lxicos e interpretativosdel lenguaje (Zurif 1995).

No obstante, a partir de estudios ms meticulosos, las pruebas experimentales se tornanmenos concluyentes e incluso, a veces, parecen contradictorias. Los pacientes con afasia deWernicke tienen algunas dificultades en la comprensin sintctica (Zurif y Caramazza, 1976;Shapiro et al., 1993) y los pacientes con afasia de Broca, si bien no pueden resolver ciertastareas mediante las cuales se analizan las capacidades receptivas sintcticas (Caramazza yZurif, 1976) s pueden realizar otras.A simple vista, estos descubrimientos cuestionan seriamente el modelo segn el cual losmecanismos receptivos sintcticos dependen del rea de Broca y no de la de Wernicke. Aunas, con ciertas salvedades, el modelo neurolgico se puede seguir manteniendo. Grodzinsky,en su trabajo sobre la Sintaxis y el tejido Neural (2000), realiza aportes de gran importanciapara la comprensin de las bases neurobiolgicas de aspectos selectivos del lenguaje como

lo es el procesamiento sintctico, basndose en el estudio de pacientes afsicos. Laelaboracin de mtodos rigurosos de exploracin y la seleccin de los estmulos lingsticos


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atendiendo a las propiedades estructurales ms detalladas de estos estmulos para cada tipode tarea seran la llave para determinar las dificultades y las habilidades conservadas encada caso.

Estas consideraciones dan lugar a una interpretacin nueva y alternativa: la afasia de Broca

(y tal vez la de Wernicke) puede ser una deficiencia selectivade los mecanismosgramaticales (es decir, sintcticos) receptivos y afecta solamente los subsistemas de lasintaxis (adems de los problemas manifiestos de produccin lingstica). Surge as unateora ms restrictiva sobre el papel que desempean las llamadas reas del lenguaje(Grodzinsky, 1986, 1990; y Fromkin, 1995; Grodzinsky, 1993 ).

Dadas las limitaciones inherentes de los mtodos electrofisiolgicos y de imgenes actualesen lo que respecta a las distinciones precisas entre tipos lingsticos comenta Grodzinsky-no queda ms remedio que basarse, casi exclusivamente, en las investigaciones realizadascon pacientes afsicos ya que los estudios sobre la afasia son los que permiten poner aprueba los aspectos ms sutiles del lenguaje y su representacin neural.

Diversos trabajos en el marco de la Psicologa Cognitiva muestran que distintosconocimientos lingsticos, como el sintctico y el lxico estn sostenidos por distintosprocesos neuronales, en zonas fronto-temporales y tmporo-parietales del H.I. (Caramazza1996).

En relacin al procesamiento especficamente lxico, Gainotti(1996) muestra unadisociacin entre las categoras verbales y sustantivas, e infiere que estn sostenidas porsistemas neurales diferenciados. La representacin semntica de los verbos estararelacionada con el crtex frontal Izquierdo, mientras que la representacin de los sustantivosal lbulo Frontal Izquierdo y a las reas asociativas posteriores (parieto temporo-occipitales).

Si bien es innegable la participacin de reas selectivas y especificas del H.I. en elprocesamiento lxico, diversos trabajos comprueban el rol del H.D. en estas tareas, tema al

que volveremos ms adelante.

Se pueden establecer tres tipos de conocimientos lxicode las palabras.

1. Conocimiento del sonido Lxico fonolgico2. Conocimiento de la secuencia escrita Lxico

ortogrfico3. Conocimiento del significado Sistema Semntico

Hay evidencias que estos tres tipos de conocimiento lxicoestn representados independientemente en el cerebro ypueden daarse en forma autnoma.Asimismo los errores semnticos pueden deberse a

diferentes causas. Por ejemplo, un patrn de errores puede darse en todas las tareas decomprensin y produccin en palabras lexicales. (lesin fronto-parietal), tanto en oral comoen escrito. Esto implica que el paciente tiene un dao en el componente semntico delsistema lexical. La informacin semntica estara organizada en el cerebro por relacionescategoriales entre las palabras.

Otros autores como J.F. Demonet (2001) demuestran sin embargo las limitaciones delmodelo afasiolgico clsico para comprobar las relaciones cerebro - lenguaje. Las


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perturbaciones del lenguaje pueden deberse a lesiones que afectan a estructuras que noconstituyen el sustrato anatmico de tal o cual proceso lingstico, pero que estnfuertemente conectadas con estructuras que tienen ese rol. Un ejemplo clsico es la Afasiade Conduccin resultante de una lesin del fascculo arqueado. Las llamadas afasiassubcorticales experimentan alteraciones en determinadas funciones corticales por la

interrupcin de bucles funcionales que implican el cuerpo estriado y el tlamo.

En este sentido, la correlacin sindrmica no resultaadecuada para establecer correlaciones vlidas entrecerebro y lenguaje. Tener en consideracin los sntomasha permitido correlaciones estadsticas ms establesentre estructura lesionada y funcin perturbada.

Se ha comprobado que es necesario la intervencin dems de una regin interesada para establecer unarelacin con el sntoma dado. Se habla actualmente de

anatoma distribuida para los sntomas afsicos(Alexander 1989).

El paradigma de las Neurociencias Cognitivasenfatiza que las habilidades cognitivas comoel lenguaje son el resultado de actividades concertadas de muchos mecanismos simples deprocesamiento distribuidas en diferentes regiones del cerebro.

Valdr la pena retomar este concepto a la hora de interpretar el dficit lingstico progresivode los pacientes con DTA, que presentan un dao difuso y comprometiendo zonas cada vezms amplias del cerebro.

Se ha demostrado el rol predominante y decisivo del Hemisferio Izquierdo (H.I.) enlas funciones lingsticas con participacin de reas selectivas y especficas en el

procesamiento lxico; aunque de hecho es necesaria la intervencin de ms de una

regin interesada para establecer una relacin con un sntoma dado. Asimismo se

ha demostrado el rol del Hemisferio derecho en funciones lingsticas selectivas.

Las perturbaciones del lenguaje pueden deberse a lesiones que afectan

estructuras que no constituyen el sustrato anatmico de tal o cual proceso

lingstico.

En el marco de la Psicologa Cognitiva hemos comprobado que distintos

conocimientos lingsticos, como el sintctico y el lxico, estn sostenidos pordistintos procesos neuronales, en zonas fronto-temporales y temporoparietales del

H.I.

5.1. Bases neurobiolgicas del discurso

En sus comienzos, el estudio del procesamiento textual fue realizado en pacientes conlesiones en el Hemisferio Izquierdo (Engels 1977). Estos pacientes presentaban distintostipos de Afasia, y mostraban perturbaciones diferenciales en la produccin discursiva.


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Siguiendo los trabajos deDmonet, se considera al rea de Broca responsable deltratamiento de la Informacin sintctica de los componentes discursivos. El juzgamiento deinformacin sintctica y semntica de frases en 2 zonas diferenciadas, dorsal y ventral.Aspectos ms integrados de la comprensin del lenguaje se encuentran en la regin polar dellbulo Temporal izquierdo responsable de la comprensin de la narracin.

Otros estudios (Gardner, Brownell , Wapner, 1983) muestran pacientes con lesiones en elH.D. que presentaban dificultades en la organizacin del discurso narrativo, manteniendo suhabilidad para el tratamiento de oraciones.Los niveles supra-lexicales (oracionales y discursivos) pareceran tener una gran libertad decombinacin y se corresponderan con una multiplicidad de zonas cerebrales.

Otros trabajos (Myers P. 1999) corroboran su papel decisivo en la coherencia discursiva y lacapacidad de integrar unidades complejas de informacin lingstica.

Desde una perspectiva neurosemitica del procesamiento textual, Grzybek(1993) propone

un modelo para interpretar la compleja red estructural de base que el cerebro organiza ydespliega en el proceso de la semiosis. Analiza diferentes teoras textuales que permitanexplicar los problemas en la construccin de la coherencia textual. Sobre la base de unateora holstica propuesta porSchnatz(1985,1988) desarrolla la teora del modelomentalde la construccin discursiva (Garnhams 1981/87, Johnson - Laird 1985). El modelomental permitira una representacin de aquella parte del mundo real o imaginaria relevantepara la interpretacin de un texto o discurso. La condicin necesaria para la coherencia deldiscurso es, desde esta perspectiva, lo que sus oraciones tendran como componentescomunes de referentes, es decir la continuidad de su unidad temtica en sus contenidosproposicionales.

El procesamiento esencialmente lgico, intencional ysemntico que predomina en las funciones del H.I., secomplementara con el procesamiento de informacin,que, sobre un modelo previo de internalizacin delmundo, procesara el H.D. El conocimiento del mundo,inscripto en la Memoria Semntica se correspondera confunciones eminentemente derechas. Asimismo secomprobaron las implicancias del H.D en la comprensinde la metfora y la percepcin de la prosodia en la regin

perisilviana .

La construccin, paso a paso, de una narracin compleja, resultara de una activacinparticular de una regin del girus temporal mediodel hemisferio derecho Estasinvestigaciones y trabajos corroboran el papel del H.D en las competencias lingsticas ycomunicativas.

Estudios antomo-patolgicos y otros realizados portcnicas de Pet, Spect en sujetos sanos y con diferenteslesiones cerebrales sugieren la existencia de numerosasredes representacionales del conocimiento distribuidastopolgicamente en distintas regiones del cerebro(Grafman, 1991). Estos trabajos comprueban la existencia

de regiones de alta especializacin, como la pre-frontal,considerada decisiva para el desempeo discursivo. El


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sistema representacional, almacenado en esta regin, se especializara en organizar lamemoria de eventos y el desarrollo de estrategias para generar informacin.Lesiones en estas reas impactaran en el relato de eventos secuenciados, e impediran elacceso a este tipo de informacin. Es el caso del Scripto guin, definido como elconocimiento de una secuencia de eventos, organizada a modo de esquema mental (Ej.

comer en un restaurante, acciones cotidianas desde el despertar etc.).

Otros estudios muestran que el discurso narrativo activara reas corticalesfrontales mediales y laterales, y reas occipitales y tmporo-parietales posteriores(Guimaraes Dos Santos C., Nespoulous J.L, 1993).

La importancia del anlisis del Discurso como unidad significativa en el campo de lasperturbaciones impulsa actualmente gran nmero de investigaciones clnicas y aspira aesclarecer los procesos mentales y las bases neurobiolgicas que sostienen su organizacin.

El procesamiento esencialmente lgico, intencional y semntico que predomina en

las funciones del H.I., se complementara con el procesamiento de informacin enel H.D. Elconocimiento del mundo, inscripto en la Memoria Semntica, se

correspondera con funciones eminentemente derechas tales como la comprensin

de la metfora y la percepcin de la prosodia en la regin perisilviana.

Habra un procesamiento de componentes simblicos en los dos hemisferios y el

modelo icnico del mundo representado en el H.D. contribuira al proceso

comunicativo, determinando la orientacin del habla a travs de la realidad

extralingstica y la personal e irreproducible experiencia individual.

6.Investigacin clnica: Perfiles lxico-discursivos en20 pacientes con DTA

Objetivos

Material y Mtodos

Descripcin de la muestra

Resultados

La investigacin se llev a cabo en el Hospital Juan Fernandez de la Ciudad de Buenos Aires,en el marco del trabajo personal de Tesis de Doctorado, que incluye un estudio longitudinalde una poblacin de pacientes con diagnstico de EA. Presentamos a continuacin loshallazgos del estudio transversal.
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6.1. Objetivos

Generales

1. Estudiar las caractersticas generales y especficas de la produccin lingstica en

pacientes con D.T.A, desde una perspectiva transversal jerarquizando el estudio delas habilidades discursivas.

2. Evaluar la competencia pragmtica y comunicativa en pacientes con D.T.A.3. Correlacionar el perfil de alteraciones del lenguaje con el estadio evolutivo de la

enfermedad.

Especficos

1. Caracterizacin de un perfil de declinacin discursiva y comunicacional en DTA2. Estudiar las estrategias lingsticas y extralingsticas evidenciadas en la produccin

discursiva en distintos estadios evolutivos.3. Detectar marcadores lingsticos caractersticos de la DTA.

6.2. Material y Mtodos

Consideraciones generales

A partir del estudio Neurolgico y Neuropsicolgico que permiti el diagnstico de EA serealiz un estudio del lenguaje al grupo de pacientes que integran el presente trabajo y se

compararon sus resultados con un grupo control de sujetos sanos.

Para el estudio del lenguaje se consider el desempeolxico y discursivo. El primero se evalu a travs de dostareas lxico-semntica: denominacin y evocacinlxica.


El estudio de la produccin discursiva se centrespecialmente en la narracin oral (relato) que incluy

el registro de dos tipologas narrativas: Cuentoy Scripty en la conversacin (entrevista), relevando lacompetencia pragmtica y comunicativa de la muestra.

Contenido complementario 3 y 4

Para demostrar las hiptesis enunciadas, se han ido modificando algunos aspectosmetodolgicos de inicio, incluyendo un seguimiento longitudinal al grupo de pacientes.Seleccionamos para ello una lnea de base que incluye la administracin de las escalas Adas-Cogy el Mattis Dementia Scale. Para este seguimiento longitudinal se seleccion laproduccin narrativa oral como marcador lingstico de base. Se realiz un estudiocomparativo en por lo menos dos momentos evolutivos de la enfermedad.
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Se procesaron los datos obtenidos y se correlacionaron estos resultados con el estadioevolutivo de la enfermedad.

1.

Realizacin de un estudio neurolgico, neuropsicolgico y lingstico

en 20 pacientes con diagnstico de posible o probable de DTA descrito

como Grupo 1.2. Realizacin de un estudio del lenguaje al Grupo Control descrito como

Grupo 2.

3.

Comparacin de los resultados obtenidos entre ambos grupos.

6.3. Descripcin de la muestra

Grupo 1 Pacientes con DTASe evaluaron 20 pacientes con diagnstico de EA probable y/o posible, segn criterios

NINCDS-ADRDA. La edad promedio de la muestra fue de 72.6 (desvo estndar) 4.35aos, con un nivel de instruccin de 9.15 4.06 aos, ubicados entre el Nivel III y VI de laEscala Global de Deterioro de Reisberg y entre 13 y 26 en la escala de Folstein.

Grupo 2 Sujetos normalesSe seleccionaron 20 sujetos sanos como Grupo Control de referencia, (G.C.) segn loscriterios de inclusin establecidos, de 69.35 5.73 de edad promedio y con 8.95 2.52aos de instruccin.

Metodologa general

1. Estudios Neurolgicos y Neuropsicolgicos

o Estudio Neurolgico clnico y subclnico

o Folstein Minimental Scale

o Adas-Cog

o Mattis Dementia Scale


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2. Estudio del lenguaje oral

Produccin lxica

o Evocacin lxica semntica: se requiri la produccin de laCategora semntica animales, durante un minuto.

o

Denominacin: se requiri la denominacin de 15 imgenes deobjetos de frecuencia alta, media y baja.
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Produccin discursiva oral

o Narrativa:

- Cuento: El relato elegido para la prueba fue el cuento tradicional deCaperucita Roja, que fue solicitado en recuerdo libre de produccin oral.

-Script:Se requiri el relato de la actividad diaria en la produccin oral.

Conversacional: Entrevista dirigida.

Recordemos que la nocin de lxico se refiere a un repertorio mental reagrupado bajo lasformas de entradas verbales unitarias y en referencia a una lengua dada. Contiene lasespecificaciones de forma, funcin y sentido de las palabras. El nivel lxico-semntico esla representacin mental del saber semntico de las palabras concebido como un repertoriode trazos smicos que le otorgan sentido a las unidades lxicas o palabras.

El nivel discursivo es la estructura del habla que supera el nivel oracional. La lengua en tanto

que asumida por el hombre que habla y en la condicin de intersubjetividad que hace posiblela comunicacin lingstica (Benveniste 1966).

El nivel pragmtico se ocupa del estudio de las relaciones entre los comportamientoslingsticos y extralingsticos y el contexto. Se define la Competencia Pragmtica como elconocimiento de las condiciones y del modo de uso apropiado del lenguaje en relacin a losdiversos fines.

3. Mtodos estadsticos

En las comparaciones de variables cuantitativas entre ambos grupos se utiliz la prueba "t de

Student" para diferencia de promedios y en mediciones en dos evaluaciones en el tiempo deuna misma variable la prueba "t de Student" para diferencias apareadas.

En los clculos de correlacin se utiliz la prueba "t de Student" para el coeficiente decorrelacin lineal de Pearson y para las variables cualitativas se utiliz la prueba de "ji-cuadrado".

4. Modelos de anlisis discursivo: Modelo de Stein y Glen

Para el anlisis del corpus narrativo se utiliz el modelo propuesto por SteinyGlen(1979).De acuerdo a este modelo, se distingue un nivel super-estructural que correspondera con

una forma abstracta o estructura de base, que permite planificar y guiar la estructura desuperficie.

Segn Kintch, la estructura de base estara formada por entidades abstractas que expresanconceptos y sus relaciones que emergen de la memoria semntica y son trasladados a laspalabras y oraciones. Define al Esquema Narrativo como la estructura semnticacorrespondiente a las adecuaciones de los eventos de una historia. Forman las bases de laproduccin de una historia del mismo modo que el scripto guin.

La estructura de superficie de la produccin discursiva correspondera al conjunto deenunciados emitidos organizados en oraciones, donde se distinguen las micro y macroproposiciones.


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En el marco del modelo enunciado se considera la produccin narrativa desde unaperspectiva semntica. Esta ltima se corresponde con un modelo mental que permitira laorganizacin jerrquica de la produccin narrativa. Por otro lado, este modelo integra lasteoras sobre los procesos de memoria y a su vez diferencia la jerarqua de las categoras deinformacin que se despliegan particularmente en el discurso narrativo. Se definendiferentes categoras de informacin dentro de una narracin enlazadas en una redjerrquica por un sistema de reglas particular del discurso narrativo.


Desde este modelo de base para el anlisis del esquema narrativo se consideran lossiguientes niveles:

Nivel Superestructural

Incluyen datos acerca de la produccin de secuencias temporales de la historia narrada, delreconocimiento del gnero narrativo solicitado (cuento infantil) y de la capacidad de explicarel conflicto central, o el nudo narrativo del cuento.

Nivel Macroestructural

Registra la cantidad de eventos tpicos del cuentode Caperucita Roja(C.R.) producidos que constituyen elesquema narrativo, y la clase y tipo de Informacin

contenida en el mensaje.

Los componentes tpicos del esquema narrativo para elcuento de Caperucita Roja, esquematizado en sieteeventos, son los siguientes:

1. Marco o ubicacin del personaje central:introduce el personaje principal y describe el contextosocial, fsico y temporal en que ocurre el

relato:Caperucita Roja es una pequea nia quecamina por el bosque y va a llevarle comida a su

abuelita.

2. Evento de inicio: inicia una cadena de eventos en el personaje (objetivos, plan deaccin, conocimientos): Caperucita encuentra al Lobo y conversa con l.

3. Respuesta interna: efectos del evento de inicio en el personaje principal (afectos,objetivos o deseos, pensamientos): El lobo est tentado con la idea de comer a Caperucita yla convence de tomar la ruta ms larga para ir a lo de su abuela.

4. Plan o intencin: estrategia para producir un cambio: El lobo llega a la casa de laabuelita y se la come
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5.Intento A y B: aplicacin del plan de resolucin a travs de estrategias de accin:A El lobo se disfraza de la Abuela, y se acuesta en la cama cuando Caperucita llega.

B Hay un dilogo entre el Lobo disfrazado y Caperucita Roja

6. Consecuencia directa: incidentes, acciones o estado final del personaje: C.R entra en la

casa. El lobo se lanza sobre ella y se la come

7. Reaccin: consecuencia final de la secuencia de eventos (pueden ser afectivas,cognitivas o acciones): Un leador pasa cerca de la casa de la Abuela y mata al lobo. Laabuela y Caperucita son salvadas por el leador

El modelo contempla el anlisis de la informacin obtenida a travs de la clase deinformacin y del tipo de informacin de los mensajes:

a. Clase de informacin

Se refiere a los contenidos del mensaje relacionados con la produccin puntual de loscomponentes del esquema narrativo, ya sea con su explicitacin directa, o la ausencia totalde ella. Toma en cuenta, as mismo, las marcas que anticipan el evento siguiente. Con esteobjetivo se consideran tres clases de informacin contenidas en el mensaje.

- Informacin explcita: corresponde directamente y sin ambigedades a uncomponente del esquema en particular.- Informacin implcita: permite al receptor inferir detalles con el fin de comprender elsiguiente componente del esquema.- No informacin: no produce proposiciones relativas al componente en cuestin.

b. Tipo de informacin

Se refiere a la eficacia de la informacin en relacin al foco narrativo. Se distinguen, as, trestipos de informacin que darn cuenta de la eficacia narrativa en relacin al cuento encuestin.

- Relevante esencial: proposicin que provee informacin de fundamental importanciacon respecto a la secuencia lgica del texto.- Relevante secundaria: informacin que expresa detalles suplementarios.- Irrelevante: informacin no pertinente.

Se relev asimismo la competencia comunicativadel paciente en trminos de estrategiasde comunicacin que le permiten interactuar en situaciones cotidianas y, en el casoparticular de la narracin del cuento, relevar la relacin de los pacientes con el tipodiscursivo en particular.

5. Modelo Pragmtico: Produccin Conversacional

Considerando que la entrevista dirigida se efecta en el marco de una conversacinbipersonal y de hecho constituye un tipo de conversacin, se tom como modelo de base elanlisis pragmtico propuesto por Grice. Segn este autor, en una conversacin se aplica el

Principio de Cooperacin: dos personas, cuando interactan verbalmente entre s, cooperanpara construir algo, una conversacin.


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En palabras deGrice, este intercambio requiere "esfuerzos cooperativos; y cada participantereconoce en l, y en alguna medida, un propsito o propsitos comunes, o al menos unaorientacin aceptada mutuamente".

En nuestro caso se trata del acuerdo de iniciar un dilogo dirigido a recabar informacin

sobre datos de la historia de vida del paciente. Suponiendo que este principio general fueraaceptado, se podran distinguir cuatro categoras, cuyo cumplimiento, segn Grice, produciraresultados de acuerdo con el principio cooperativo. Siguiendo la terminologa dada por Kant,estas categoras corresponderan a:

1.El Principio de la Cantidad: tiene que ver con la cantidad de informacin dada. Susmximas plantean que no se d ni ms ni menos informacin de la que se requiere.

2.Las mximas del Principio de la Cualidad: indican que la contribucin seaverdadera.

3. El Principio de la Relacin: cuenta con una sola mxima que dice: sea relevante.

4. El Principio de Modo: tiene que ver con la manera en que se hace la contribucin.Su mxima fundamental es que sea claro en su contribucin, (evite la oscuridad deexpresin, evite la ambigedad, sea breve, sea ordenado).

Asimismo, consideramos de importancia dar cuenta de la capacidad comunicativa de lospacientes, es decir, de su respuesta a una demanda bsica de dilogo, de la coherencia desus mensajes y en fin de la intencionalidad de comunicar.

6. Anlisis Lingstico

Se estableci un criterio comn de anlisis para la narracin y conversacin que permitirealizar un estudio comparativo entre las tres producciones orales registradas(cuento, scripty entrevista) que conforman el corpus discursivo.Esta perspectiva aborda el anlisis de la produccin lingstica a nivel micro-estructural, queanaliza, dentro del contexto del discurso, unidades menores de enunciados como la palabra yfrase, teniendo en cuenta distintos parmetros, tales como desvos fonolgicos, lxicos osintcticos, y la coherencia general del mensaje. Se consideran fenmenos como lasrepeticiones, las reformulaciones, frases confusas, las perseveraciones, etc. Tomamos comomodelo de base el propuesto por Leticia Mansuren su tesis doctoral donde analiza el

lenguaje oral de pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Se analizaron las producciones de los 20 pacientes (Grupo 1) y de los 20 sujetos del grupocontrol (G 2). Para el anlisis del cuento y el scriptse consider el total de la produccinemitida. En el anlisis de la conversacin se tomaron como base un mximo de 20clusulas producidas por el paciente en el marco de una situacin de entrevista dirigida.Consideramos una clusula a la produccin lingstica conformada por un sujeto y unpredicado.

El anlisis contempl la presencia de las siguientes manifestaciones:

- Errores fonolgicos: sustitucin, agregado u omisin de fonemas.- Error morfolgico: errores de concordancia, (fallos en la morfologa verbal,


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sustantiva y adjetiva).- Errores sintcticos: omisiones sistemticas de palabras funcionales.- Omisiones: ausencia de elementos lxicos y sintcticos.- Frases incompletas: frases sin ensayos de correccin y cuyo sentido no escompensado por el contexto.

- Digresiones: comentarios anmalos.- Frases confusas: cuyo sentido fue imposible de ser comprendido. Constituyenfragmentos de idea sin indicaciones de que puedan significar un cambio de tpicoresultan frases ambiguas desde el punto de vista de la coherencia referencial.- Repeticiones: palabras y frases reiterativas a lo largo de la produccin.- Reformulaciones: reajustes sucesivos de un segmento dado que se manifiestan encorrecciones o parfrasis (frase que expresa el mismo sentido modificando su forma).

Para el anlisis del corpus narrativo se consider una perspectiva estructural que

permiti registrar las secuencias de eventos retenidos en la memoria de largo

plazo puntualizando el tipo y clase de informacin suministrada. Una perspectiva

pragmtico-comunicativa para evaluar la calidad de la interaccin verbal.

Para el anlisis del corpus conversacional se consider una perspectiva pragmtica

que nos permiti evaluar la competencia comunicativa en el marco de una

entrevista dirigida. Con el fin de realizar un estudio comparativo entre las

tipologas descriptas, se incluy una perspectiva lingstica para el anlisis del

total del corpus.

7. Perspectiva Semiolgica

Considerando que es el material narrativo el que orienta la bsqueda terica, para unainterpretacin plena de los textos producidos por nuestros pacientes es necesario considerarun abordaje que permita interpretar la actividad discursiva en trminos de una construccinactiva del hablante, con sus propias marcas e interpretaciones subjetivas del relato. Creemosque la actividad narrativa que despliegan, a la que se enfrentan los pacientes cuando debencumplir con la consigna de relatar la historia de Caperucita Roja, se construye en el acto dela evaluacin, que incluye al interlocutor, en nuestro caso, tambin activo.

Si bien el relato obtenido es producto de la bsquedade informacin en la memoria semntica, tambin es

mediado por operaciones de reformulacin yreconstruccin activa en el mismo proceso deenunciacin. El modelo de Stein y Glen permitereconocer y puntualizar una gama especfica deperturbaciones, pero no da cuenta de la actividaddiscursiva en s misma y resulta insuficiente parainterpretar la complejidad del fenmeno lingstico

relevado y las singularidades de cada sujeto, es decir la marca de la subjetividad en eldiscurso.

La perspectiva semiolgica posibilita relevar estas instancias e interpretar las

trasformaciones que sufren los relatos a lo largo del tiempo.


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6.4. Resultados

Escalas

Neuropsicolgicas

Estudio del lenguaje

Anlisis

Conversacional:

entrevista

Anlisis lingistico

6.4.1. Escalas Neuropsicolgicas

El resultado de la escala Adas Cog. arroj una media de22,72 con un desvo estndar de 11,89; y el MattisDementia Scale de 98,80 con un desvo estndar de21,04. La distribucin del puntaje es lo esperable enrelacin al grado de deterioro.

Los valores medios de ADAS tienden a crecer a medida

que avanza el grado de deterioro y los valores medios deMATTIS tienden a decrecer cuando aumenta el grado de

deterioro. Estas curvas son las esperables de acuerdo con el tipo de medicin establecidopara cada test. En el Adas-Cog el mayor puntaje indica peor rendimiento, mientras que en elMTD el puntaje decrece a peor rendimiento.

A fin de establecer correlaciones entre el grado de severidad de la enfermedad y el nivel dedesempeo lingstico y neuropsicolgico, se agrup la muestra de pacientes segn losvalores de la Escala GDS:

Tabla 2

GDS 3 (grado leve): pacientes 4, 7, 8, 15, 16, 17.
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GDS 4 (grado leve a moderado): pacientes 5, 6, 9, 11, 14, 18, 19.GDS 5 y 6 (grado severo): pacientes 1, 2, 3, 10, 12, 13, 20.

El grupo de pacientes con GDS 3 y 4 presentan un Adas con un puntaje promedio de 18,6 yun Mattis de 106,6.

El grupo de pacientes con GDS 5 y 6 obtienen una media del Adas de 34,5 y un puntajemedio del Mattis de 81.

6.4.2. Estudio del lenguaje

Produccin lxica: denominacin y fluencia

En las pruebas de evocacin lxica semntica se observa una diferencia estadsticamente

significativa entre grupo de pacientes (G1) y controles (G2).

Tabla 3. Produccin lxica. Denominacin y fluencia

El promedio de DENOMINACIN es significativamente mayor en el grupoCONTROL (p=0,004).

El promedio de FLUENCIA es significativamente mayor en el grupo CONTROL (p


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gnero que se recuperan (pertinencia al gnero cuento infantil) y la capacidad de explicar elconflicto.Los pacientes mostraron distintos grados de afectacin en sus habilidades comunicativas. Delos 20 pacientes el 55 % produce secuencias temporales; el 80% recupera elementos delgnero (ver grfico 1) y el 40% cuenta el conflicto con distinto grado de eficacia (ver grfico

2).

Grfico 1. Anlisis superestructural pacientes. Elementos del gnero

Grfico 2. Anlisis superestructural pacientes. Conflicto

Se relacionaron estos resultados con la severidad de la enfermedad y se encontr que a

mayor grado de severidad le corresponde un menor rendimiento. El dficit ms significativose corresponde con los dos elementos mencionados referidos a la temporalidad y al nudonarrativo.

Grfico 3. Anlisis superestructura: comparacin de resultados entre controles y

pacientes por grado de severidad de la enfermedad


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o Nivel Macroestructural

Cuento

Se registra la presencia o ausencia de los componentes del esquema narrativoy la clase y tipo de informacinde las proposiciones del texto producido.

Se realiz un anlisis estadstico en relacin a los eventos producidos por los pacientes y elgrupo control. La diferencia result estadsticamente significativa para la produccin de loseventos 1, 4, 5, 6 y 7. Es decir, hay una cantidad significativamente menor de sujetos en el G1 que refieren elmarco, el plan o intencin, el intento A y B, la consecuencia y la reaccin. Los eventos 2 y 3,correspondientes al evento de inicio y respuesta interna, no resultaron estadsticamentesignificativos.

Tabla 4. Componentes del esquema narrativo del cuento. Pacientes y controles

Grfico 4. Componentes del esquemanarrativo: resultados comparativos entrecuento yscript


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Comparando el desempeo con el grado de deterioro se observa un menor rendimiento en elgrupo de pacientes con GDS 5 y 6.

Grfico 5. Produccin de eventos del cuento segn grado de deterioro

Script

Consideramos, en primer lugar, las caractersticas de la produccin del scriptentre pacientesy controles.

Tabla 6. Script. Nmero de eventos controles y pacientes

GRUPOCANTIDAD DE EVENTOS DIARIOS (SCRIPT)

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12

CONTROL

PACIENTE

0

6

2

6

6

6

6

2

3

0

3

0

2 = 16,0 p = 0,0007


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Tabla 7. Script. Medias y desvo estndar controles y pacientes

GRUPO MEDIA 1 DESVO ESTANDAR MINIMO-MAXIMO

CONTROLES 7,35 +- 2,46 3 - 12

PACIENTES 4,10 +- 1,86 2 - 7

La cantidad de eventos diarios producidos es significativamente menor en el grupo de lospacientes que en el grupo control. Es estadsticamente significativa la diferencia entre lamedia de los controles y los pacientes.

Se relacionaron los resultados obtenidos en el grupo de pacientes con el GDS y se observque an los de grado leve (GDS 3) mantenan una diferencia significativa con los controles.

Grfico 6 y 7. Scriptsegn grado de deterioro

Clase y Tipo de Informacin

Se realiz un anlisis estadstico para comparar las producciones del grupo de pacientes conel grupo control.

Tabla 8. Clase de info

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