Curso de Formación Continuada en Glaucoma

Curso de Formación Continuada en

Glaucoma

módulo 2

MODI glauco-02 21/5/08 12:00 Página i

Curso de Formación Continuada en Glaucoma 1

La presión intraocular (PIO) objetivo es definida por laSociedad Europea de Glaucoma (EGS) como la presiónintraocular promedio, obtenida con tratamiento, queevita un aumento del daño glaucomatoso1. En el mismosentido, los protocolos terapéuticos de la AmericanAcademy of Ophthalmology2 consideran que en eltratamiento del glaucoma, el oftalmólogo ha de intentaralcanzar “un rango estable de presión, que hagaimprobable una progresión del daño glaucomatoso en un paciente particular”. El límite superior de ese rangode presión es definido como la presión objetivo.

La presión objetivo es un concepto teórico. No se puededeterminar a priori cual es el umbral al daño (el nivel de PIO seguro) para una persona determinada, pero aún conociéndolo, esa cifra sería variable a lo largo deltiempo y del curso de la enfermedad.

La Sociedad Europea de Glaucoma (EGS)1 publicó en 1998unas guías para establecer la PIO objetivo, teniendo encuenta una serie de factores:

• NNiivveell ddee pprreessiióónn iinnttrraaooccuullaarr pprreevviioo aall ttrraattaammiieennttoo

Cuanto menor sea la PIO inicial , menor serála PIO objetivo.

• NNiivveell ddee pprreessiióónn iinnttrraaooccuullaarr

- PIO media

- PIO máxima

- Fluctuaciones de la presión intraocular

• EEssttaaddiioo ddeell ggllaauuccoommaa

Cuanto mayor es el daño glaucomatoso más baja debeser la PIO objetivo.

En ojos con un daño previo severo, cualquier dañoposterior puede ser funcionalmente importante.

• RRiittmmoo ddee pprrooggrreessiióónn ddeell ddaaññoo ggllaauuccoommaattoossoo

La tasa de progresión del daño glaucomatoso esdiferente para cada paciente. Habitualmente muestra unaprogresión parabólica, con una velocidad inicialmentelenta y más rápida al final de la enfermedad.

• EEddaadd ddeell ppaacciieennttee

• RRaazzaa

• EExxppeeccttaattiivvaa ddee vviiddaa ddeell ppaacciieennttee

• EExxiisstteenncciiaa ddee oottrrooss ffaaccttoorreess ddee rriieessggoo

Cálculo de la presión objetivo

Para determinar si la enfermedad se mantiene estable,progresa o empeora a lo largo del tiempo, se requiere unconocimiento preciso del estado del paciente al iniciodel tratamiento. Para ello han de conocerse, si es posibledurante e l pr imer o segundo mes después de ldiagnóstico, diferentes parámetros básales. Entre ellos,el rango de variación de la presión intraocular sintratamiento (PIO basal), la descripción del ángulocamerular, el estado del nervio óptico y el estado delcampo visual3.

Se han establecido numerosas tablas, guías y fórmulaspara el cálculo de la presión objetivo, generalmentebasados en el nivel de PIO y el grado de alteración de lapapila o del campo visual. Además de ser de difícilaplicación en la clínica diaria, salvo con programasinformáticos específicos que realicen el cálculo deforma automática, su utilidad queda aún más limitadaporque no ha sido demostrada científicamente lafiabilidad de ninguna de las fórmulas sugeridas.

La EGS1 señala que una forma útil, aunque arbitraria, deestimar la PIO objetivo es reducir al menos un 30% laPIO inicial que determinó el daño.

Presión objetivo

Pedro C. Fernández Vila

Complexo Hospitalario de Pontevedra

MODI glauco-02 21/5/08 12:00 Página 1

Curso de Formación Continuada en Glaucoma2

La Academia Americana de Oftalmología (AAO) en sus"Patrones de práctica preferidos respecto al glaucomaprimario de ángulo abierto (PAA)"2, recomienda comopunto de partida una reducción de PIO del 20%.Asimismo, y en función del grado de daño glaucomatoso,aconseja una disminución de la PIO del 20%, 30% y 35-40% según que el daño sea leve, moderado o severo,respectivamente.

Los diferentes estudios multicéntricos (OHTS, CIGTS,EMGT, AGIS, CNTGT) nos han proporcionado informacióncomplementaria que permite establecer unas cifrasabsolutas y relativas de descenso de la PIO en las que el riesgo de progresión del glaucoma sería menor4-9.

La presión intraocular es un factor importante5-10, perono el único que determina el nivel de daño en unpaciente individual. Hay otros factores de riesgo,muchos de ellos desconocidos, que también influyen en la susceptibilidad al daño o vulnerabilidad del nervio óptico. En ese sentido, se supone que cuantomayor sea el nivel de daño para una presión intraoculardeterminada, mayor es la influencia de esos otrosfactores de riesgo, y a su vez, cuanto mayores sean esosotros factores de riesgo, más debe disminuir la PIO, ya que es el único factor de riesgo susceptible detratamiento.

Ajustes de la presión objetivo

La PIO objetivo puede necesitar ajustes durante el cursode la enfermedad . La PIO objetivo de cada paciente debeser reevaluada periódicamente3, considerando:

• La eficacia según estabilización o progresión de laenfermedad.

• La re lac ión coste/benef ic io , considerandola repercusión del diagnóstico de glaucoma y de losefectos secundarios del tratamiento en la calidad devida del paciente.

Aunque la opción de subir la PIO objetivo es más discutible,la AAO2 deja la posibilidad de reducir la medicación y elevar temporalmente la PIO objetivo trás cinco añosde estabilidad de campo visual (CV) y nervio óptico.

Defectos de la presión objetivo

El concepto de presión objetivo, utilizado de formaintuitiva en el tratamiento clásico del glaucoma y queha tenido una mayor difusión y repercusión clínica en los últimos años, tiene algunos inconvenientes11. Entre ellos:

• La PIO objetivo es un concepto teórico, variable yque ha de ser estimada a priori. Si la enfermedad noprogresa, cualquier tratamiento es cuestionable,dado que no se dispone de pruebas de que noestemos sometiendo al paciente a un tratamientoexcesivo. Sin embargo, es necesario que el pacientemuestre progresión del daño para confirmar a posteriori que nuestra estimación de la PIO objetivoera errónea. El ensayo y error son, por tanto, una parte inevitable del proceso de establecimientode una PIO objetivo.

• Damos un valor excesivo a la información queobtenemos en la visita del paciente, que es escasa oinsuficiente.

• Fórmulas de cálculo complejas, inaplicables en lapráctica clínica y no validadas por estudioscientíficos.

• La pérdida axonal fisiológica complica la evaluaciónde la progresión de la enfermedad dependiente de laPIO, especialmente en pacientes ancianos y condefectos severos. La pérdida fisiológica de célulasganglionares por el envejecimiento se estima entorno al 0,4% por año.

• ¿Cómo se establece la esperanza de vida delpaciente?

• La PIO es actualmente el único parámetrosusceptible de tratamiento, pero no es el único queinfluye en el daño glaucomatoso.

Por último, debemos ser siempre conscientes de que elobjetivo real del tratamiento del glaucoma12 no reside enalcanzar una PIO objetivo, sino en mantener una visiónfuncional útil con la mínima repercusión en la calidadde vida del paciente.



1 European Glaucoma Society. 1998 Terminología y pautas para elGlaucoma. Savona: Editrice DOGMA Srl; 1998.

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12 Muñoz Negrete FJ. Evidencias sobre presión intraocular objetivo.Editorial. Arch Soc Esp Oftal 2002;77,11.

Bibliografía



Los agonistas colinérgicos actúan mimetizando el efectode la acetilcolina en la placa neuromuscular de la fibramuscular inervada por una neurona del sistema nerviosoautónomo parasimpático. Estos fármacos pueden dividirseen dos grandes grupos: agentes de acción directa eindirecta; los primeros estimulan los receptores colinér-gicos (de tipo muscarínico) situados en la placaneuromuscular, mientras que los segundos inhibenla acción de la acetilcolinesterasa, enzima encargadade hidrolizar la acetilcolina una vez liberada, con lo cualsu vida media se incrementa.

Los agonistas colinérgicos inducen la contracción de lamusculatura longitudinal del cuerpo ciliar, que al estarinserto en el espolón escleral causa la apertura deltrabeculum, aumentando así el drenaje de acuoso por la vía convencional. El efecto de estos fármacos sobre el esfínter del iris y el músculo circular del cuerpo ciliar,determina que induzcan miosis y acomodación,fenómenos no relacionados con su efecto hipotensor.

Los agonistas colinérgicos reducen la presión intraocularen el glaucoma crónico de ángulo abierto por aumentodel drenaje convencional; asimismo, se han usado en eltratamiento del glaucoma crónico de ángulo cerrado para,al tensarse el iris por la miosis que inducen, separar el irisdel ángulo iridocorneal; los agonistas colinérgicos de accióndirecta se han usado en el tratamiento del glaucoma agudode ángulo cerrado por esta misma razón, si bien, son inefi-caces hasta que el descenso de la PIO es suficiente parapermitir que se reestablezca la irrigación sanguínea del iris.

No obstante, los efectos secundarios oculares de estosmedicamentos han determinado que en la actualidad su uso haya quedado prácticamente relegado altratamiento del glaucoma agudo de ángulo cerrado y aproducir una miosis farmacológica a fin de tensar eltejido iridiano para realizar iridotomías periféricas conláser ND-YAG.

Los pacientes en tratamiento con parasimpaticomiméticostópicos suelen quejarse de cefalea frontal secundaria ala contractura de los músculos ciliares y esfínter pupilar.

La miosis causa problemas de adaptación a ambientescon distinta luminosidad y dificultades en la visiónnocturna. Asimismo, la miosis puede causar unaretracción concéntrica del campo visual cuyo correlatoen la perimetría automatizada puede suponer unproblema en el seguimiento del glaucoma medianteesta prueba. Los pacientes tratados de forma crónicacon estos fármacos suelen presentar una miosis queresponde mal a los midriáticos, lo que puede dificultar lacirugía de la catarata. La contracción de las fibrascirculares del músculo ciliar desencadena un espasmode acomodación, hecho que, en pacientes jóvenes y demediana edad, puede suponer una miopización de hasta 15 dioptrías que, además, al no ser constante, es difícil de corregir. La contracción del cuerpo ciliarpuede conllevar a una retracción del vítreo, generándosetracciones retinianas y, eventualmente, desprendimientode retina.

Todos los efectos secundarios descritos hacen que hoyen día prácticamente haya caído en desuso el empleo deagonistas de acción indirecta y que prácticamente sólose use la pilocarpina tópica en el tratamiento delglaucoma agudo por cierre angular y como preparaciónpara la realización de iridotomías con láser.

Agonistas colinérgicos o parasimpaticomiméticos en el tratamiento del glaucoma

F. Sanz Francés

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

1 Martínez-de-la-Casa JM, García-Feijoó J, Castillo-Gómez A, García-Sánchez J. Tratamiento médico inicial del glaucoma. La monoterapia.Fármacos antiglaucomatosos. En: García-Sánchez J, Honrrubia-López F.Actualización en el tratamiento del glaucoma. Madrid: Sociedadespañola de Oftalmología; 2003: 35-58. ISBN: 84-89085-24-2.

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Bibliografía



Los fármacos simpaticomiméticos ejercen su efectoactuando sobre los receptores adrenérgicos. Producen unefecto hipotensor ocular por la reducción en la produccióndel humor acuoso, secundaria a la disminución del flujosanguíneo en el cuerpo ciliar. La brimonidina tambiénaumenta la salida de humor acuoso por la víauveoescleral y la apraclonidina aumenta la salida por lavía trabecular y aumenta la presión venosa epiescleral1.

Clasificación

Estos fármacos los podemos dividir en dos grupos:

• NNoo sseelleeccttiivvooss::

- Dipivefrina 0.1% (Diopine®)

- Epinefrina 0.25%-2.0% (Epinefrina)

• AAllffaa--22 sseelleeccttiivvooss::

- Apraclonidina 0.5-1% (Lopimax®)

- Brimonidina 0.2% (Alphagan®)

- Clonidina 0.125-0.5% (Isoglaucon®)

Agonistas adrenérgicos no selectivos

Los agonistas adrenérgicos no selectivos actúanestimulando los receptores adrenérgicos alfa y beta.

Indicaciones: debido a su elevada tasa de efectosadversos han sido abandonados en el tratamiento de lospacientes con glaucoma (epinefrina).

Contraindicaciones: en pacientes con riesgo de cierreangular y en pacientes afáquicos por riesgo de edemamacular.

Efectos secundarios: conjuntivitis folicular, taquicardia,arritmia e hipertensión arterial.

Agonistas adrenérgicos selectivos

Los agonistas adrenérgicos selectivos actúan sobre los receptores alfa-2 y mantienen cierta acción sobre losreceptores alfa-1.

Indicaciones: en cualquier forma de glaucoma deángulo abierto, incluyendo glaucoma pigmentario,pseudoexfoliativo, neovascular, inflamatorio y englaucoma secundario. Hipertensiones transitorias post-cirugía y post-láser.

Contraindicaciones: están contraindicados si existe untratamiento concomitante con inhibidores orales de lamonoaminooxidasa (IMAOs) y en niños (paso de barrerahematoencefálica).

Efectos secundarios: los más frecuentes son boca seca,retracción palpebral, dilatación pupilar (apraclonidina),alergia (más frecuente en apraclonidina que enbrimonidina), disminución de la presión arterial sistólica(clonidina), fatiga y somnolencia (brimonidina),especialmente en niños2.

Dosificación

La dosificación habitual es de una gota cada 12 horas.

Simpaticomiméticos

R. Abreu González, I. García Barberán, Mª. I. Canut Jordana

Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona

1 Martínez de la Casa JM, García Feijoo J, Castillo Gómez J et al.Tratamiento médico inicial del glaucoma. La monoterapia. Fármacosantiglaucomatosos. En: García Sánchez J, Honrubia López F, eds.Actualización en el tratamiento del glaucoma. Madrid: TecnimediaEditorial; 2003:38-57.

2 Tratamiento; fundamento y opciones. En: Terminología y pautas parael glaucoma. Sociedad Europea de Glaucoma, eds. Italia: DogmaEditorial; 2003.

Bibliografía



Introducción

En los años 60 se descubre el efecto hipotensor oculardel propanolol intravenoso y posteriormente en suaplicación tópica ocular1. La incorporación clínica de los betabloqueantes en oftalmología tiene lugar en los años 70 con el maleato de timolol.

Clasificación (Tabla 1)

Se clasifican en función de la selectividad frente alreceptor beta1 y beta2, y de la acción simpaticomiméticaintrínseca.

Mecanismo de acción

Reducen la presión intraocular mediante la inhibición dela secreción activa de humor acuoso en el epitelio ciliar2.Su acción sobre el receptor beta provoca un descenso en los niveles intracelulares de AMP cíclico, sin embargo,se postula que su acción hipotensora puede serindependiente de este efecto sobre el receptor3.

Timolol reduce en un 40% aproximadamente la secreciónde acuoso durante el día, pero no actúa de forma signi-ficativa durante la noche4.

Eficacia clínica

Desde su introducción hasta la aparición de losderivados de prostaglandinas se erigieron en laprimera línea de tratamiento médico en glaucoma,

y han demostrado su beneficio en el control de laenfermedad. Son fármacos con buena tolerancia local yuna eficacia hipotensora del 18-25%5, siendo superioren los no selectivos frente al resto de los grupos. Su eficaciamáxima ocurre a las dos horas de administración. Están indicados en todo tipo de glaucomas, salvocontraindicaciones sistémicas o locales.

El control sobre la PIO es peor durante las horasnocturnas. En ese tiempo, cae el impulso adrenérgicosobre el cuerpo ciliar6. Asimismo, la reducción inicial dePIO puede ser mayor que la observada al cabo de unas semanas debido a cambios en la sensibilidaddel receptor. También se ha observado una pérdida de eficacia a largo plazo o taquifilaxia7.

En cuanto a la hemodinámica ocular, los resultadossobre beneficios en el flujo ocular no han sido conclu-yentes. Se ha descrito acción antagonista del calcio en elcaso de betaxolol8.

El maleato de timolol forma parte de todas las combina-ciones fijas para el tratamiento del glaucoma disponibleshasta la fecha.

Posología y presentaciones

El régimen general aconseja el empleo de una gota cada 12 h. Existen publicaciones donde no se adviertendiferencias significativas en timolol y levobunololadministrados una sola vez al día. La concentración máseficaz de timolol es 0.50%9,10.

Betabloqueantes

J. Hernández Barahona

Hospital de Valme. Sevilla

Tabla I. Clasificación de betabloqueantes *

No selectivos (acción beta1 y 2) Propanolol, timolol, levobunolol, metipranolol

Cardioselectivos (beta 1) Atenolol, betaxolol

Alfa y betabloqueantes Labetalol

Acción simpaticomimética intrínseca Acebutolol, pindolol, carteolol, moprolol, esmolol

*en negrita los fármacos de uso ocular


Además de colirios existe una presentación en gel detimolol 0.1%. En España no se comercializan los betablo-queantes en monodosis pero existe una presentación detimolol que elimina el conservante durante la instilación.

Efectos indeseables

• Locales:

- En general son fármacos bien tolerados a nivel localpero se han descrito reacciones que van desde lahiperemia o conjuntivitis papilar inespecífica,reacción folicular (específica: posible influenciafundamental del conservante cloruro de benzalconio),alergia tipo IV ocular y palpebral, hasta la conjuntivitiscicatricial o pseudopenfigoide11. Como ocurre con elresto de la medicación tópica antiglaucomatosa, suempleo a largo plazo provoca infiltración subconjuntivaly una tasa mayor de fracaso en cirugía de glaucoma12.

• Sistémicos:

- Cardiovascular: están contraindicados en fallo cardiaco,hipotensión sintomática, bloqueos y bradiarritmias.Los de acción simpaticomimética intrínseca son losmás aconsejables en pacientes con cardiopatía.Pueden empeorar la hipotensión nocturna, un factorasociado a la progresión del glaucoma13.

- Respiratorio: contraindicados en bronconeumopatíacrónica. En casos con antecedentes respiratorios, losbeta 1 son los más aconsejables pero no están libresde complicaciones. Se ha descrito disminución en laFEV (volumen espiratorio forzado) máxima y cuadrosasmatiformes en población sin antecedentesrespiratorios, especialmente con edades avanzadas14.

- Metabólicos-endocrinos: inhiben la acciónglucagón-like de las catecolaminas y con ellopueden enmascarar episodios de hipoglucemia enpacientes diabéticos. Pueden provocar impotenciamasculina.

- Neuropsiquiátrico: aumentan el riesgo de depresión.Pueden inducir cuadros miasteniformes.


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Bibliografía



La anhidrasa carbónica (AC) es una enzima que catalizala hidratación del carbón dióxido y la deshidratación delácido carbónico. Esta enzima está situada en diversaspartes del cuerpo y su acción afecta al transporte defluidos a través de las membranas de diversos órganoscomo en el riñón, plexo coroideo, cuerpo ciliar, etc. Es una enzima clave en la producción del humor acuoso. Los inhibidores de la AC (IAC) alteran el balance de fluidos en estos tejidos, produciendo diuresis o disminución de la formación del fluido cerebro-espinal,mejorando el edema cerebral. La cinética de la enzima es tal, que el 99% de la enzima debe ser inhibido paraobservar efectos clínicos1. En el ojo, los IAC producendisminución de la presión intraocular al disminuir la producción del humor acuoso. Los IAC por vía oral o endovenosa están entre los más poderosos hipotensoresoculares, pero tienen muchos efectos secundarios, en parte porque ejercen un efecto demostrable en todoslos órganos. Al ser sulfonamidas, pueden ser asociadoscon diversos efectos adversos, incluyendo anemiaaplásica, síndrome de Stevens-Johnson y trombocitopenia.Otros efectos sistémicos secundarios más comunesincluyen parestesias, gusto metálico, poliuria, malestar ydispepsia2. Para controlar la posible alteración en lasangre, diversos autores sugieren que los pacientes bajo tratamiento con IAC orales tengan un recuentocompleto de la sangre cada 1-2 meses durante losprimeros 6 meses y después, a intervalos de 6 meses.Además, sugieren que los pacientes contacten con sumédico inmediatamente si desarrollan síntomas comodolor de garganta permanente, fiebre y fragilidad capilar3.

La existencia de estos efectos secundarios derivados dela administración de los IAC sistémicos influyó en el intentode conseguir el mismo efecto hipotensor ocular peromediante tratamiento tópico. Para ello, el IAC necesitapenetrar en la córnea para alcanzar el cuerpo ciliar y ser capaz de inhibir la AC en el humor acuoso a ese nivel.

1. El primer IAC utilizado para tratar el glaucoma fue laacetazolamida (Edemox®). Es un tratamiento sistémicoespecialmente indicado en casos de glaucoma agudo.

Lleva más de 50 años siendo utilizado principalmentepor su gran efecto hipotensor. Además de ser un trata-miento del glaucoma, ha sido utilizado para tratar eledema macular tras cirugía de catarata o cirugíacombinada4. La acetazolamida es un buen tratamientohipotensor pero tiene muchos efectos secundarios,especialmente si se utiliza como tratamiento crónico5.Aunque ha sido indicada en pacientes con crisis agudade glaucoma de ángulo cerrado, se ha encontradoque en algunos pacientes produce miopía transitoriay aplanamiento de la cámara anterior con glaucomade ángulo cerrado bilateral6,7. En estos pacientes, la supresión de la acetazolamida produjo un aumentodel tamaño de la cámara anterior6,7. La acetazolamidano ha podido ser utilizada como formulación en coliriodebido a su escasa solubilidad (0.7 mg/ml), escasaestabilidad y bajo coeficiente de permeabilidad. OtrosIAC sistémicos que han sido ensayados son lamethazolamida, ethoxzolamida y la dichlorophenamida,aunque actualmente no están comercializados4.

2. La dorzolamida (Trusopt®) fue el primer IAC tópicoaprobado en 1994. En amplios estudios clínicos la eficacia hipotensora ocular de la dorzolamida fuesimilar a la del betaxolol. Puede usarse hasta tres vecesal día. Algunos estudios sugieren que, tras dos horasde administración de dorzolamida, la velocidad diastólicade la sangre medida con doppler en la arteria centralde la retina aumenta, tanto en sujetos sanos comoglaucomatosos y a la vez disminuye el índice deresistencia de la arteria central de la retina8.

Los efectos adversos más frecuentes son de naturalezalocal, como quemazón ocular, escozor y molestias,que se producen inmediatamente tras la instilaciónde las gotas. Aproximadamente una cuarta parte delos pacientes refieren además gusto amargo. Otrosefectos secundarios locales son la queratitis punctatasuperficial, que se da en un 15% de los pacientes y la conjuntivitis alérgica, en aproximadamente un 10% de los pacientes. Un efecto secundarioparticularmente importante es el del edema corneal.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

J. Moreno-Montañés

Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona



La hidratación de la córnea supone actividad de labomba endotelial, que es dependiente de la anhidrasacarbónica II y IV. Los IAC tópicos pueden frenar labomba endotelial y producir edema corneal encórneas con baja densidad endotelial5. En algunoscasos, el edema corneal tras el uso de dorzolamidapuede ser irreversible11. En córneas sanas no se ha demostrado que la dorzolamida produzcaaumento del grosor corneal, disminución de lascélulas endoteliales o cambios en la sensibilidadcorneal12. Efectos adversos sistémicos menos frecuentesson el dolor de cabeza, náuseas, y astenia/fatiga.Varios casos con litiasis renal han sido publicados enpacientes jóvenes13.

3. La asociación en un sólo producto de dorzolamida y timolol (Cosopt®), administrado dos veces al día, ha demostrado ser al menos tan eficaz como laasociación de cada producto por separado, aunquealgunos autores han encontrado un mayor efecto en el uso combinado en un sólo producto14. En pacientescon presiones intraoculares altas por encima de 30 mmHg, se ha publicado una reducción de hasta un40% de la presión intraocular usando esta combinación15.Su efectividad ha sido comparada con latanoprost, no encontrando diferencias entre ellos. Si embargo,debería tenerse en cuenta que estamos comparandouna combinación de dos fármacos frente a unamonoterapia. Otros estudios han mostrado que estacombinación es mejor tolerada y tiene menor incidenciaen actividades sistémicas de los pacientes que otrascombinaciones16, aunque su coste económico es mayor.

4. La brinzolamida (Azopt®), es similar a la dorzolamida yfue aprobada en 1998. Se absorbe por vía tópica suficien-temente para inhibir por completo la anhidrasa carbónica5.

La eficacia hipotensora ocular de brinzolamida es equivalente a dorzolamida, pero menos efectivaque timolol17. Algunos autores han publicado que,tras aplicación tópica de brinzolamida, la formacióndel humor acuoso disminuyó un 19% durante el día y un 16% durante la noche, mientras que para la dorzolamida la disminución fue de un 14% duranteel día y de un 9% durante la noche18. Sin embargo,otros autores no han encontrado diferencias entreambos IAC tópicos19. Al igual que la dorzolamida, la brinzolamida es un aditivo del efecto hipotensorocular de timolol. Similar a otros colirios que son necesarios para un largo periodo de tiempo, los efectos adversos oculares más frecuentes de dorzolamida y brinzolamida son las molestiasoculares. Algunos autores consideran que brinzolamidatiene una mejor tolerancia que dorzolamida5, en parte debido a la formulación de la dorzolamidacon un pH entre 5.5 y 5.8, que es peor tolerado que brinzolamida, con un pH más fis iológico de 7,55.

Conclusiones

Los IAC son potentes inhibidores de la producción delhumor acuoso y, por tanto, buenos tratamientoshipotensores. Sin embargo, tienen efectos secundarioslocales y s istémicos . Los IAC s istémicos sólo son aconsejables en cortos periodos de tiempo y encasos de glaucoma agudo. Los IAC locales no debendarse en pacientes con edema de córnea o escasadensidad endotelial. La asociación con timolol para el tratamiento de 2ª línea, tiene un buen efecto aditivo,especialmente en un solo producto, ya que disminuyenlos efectos locales.



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Bibliografía



Los análogos de las prostaglandinas han supuesto la mayor revolución en el tratamiento médico del glaucoma, desde que a finales de los setenta del pasado siglo los beta-bloqueantes tópicos hicieron su aparición. En 1976, Camras descubrió su efectohipotensor ocular en humanos, pero no fue hasta 1994cuando se produjo la comercialización del primerderivado de las prostaglandinas, Unoprostone, en Japón.

La posibilidad que su comercialización nos ha brindado,de un mejor control de la presión intraocular, no sólo hacambiado nuestros esquemas de tratamiento médico,sino que incluso ha supuesto un cambio en el momentoen el que se decide el abordaje quirúrgico del glaucoma.

Hoy día existen cuatro principios activos diferentes eneste grupo farmacológico: Bimatoprost 0.03%(Lumigan®), Latanoprost 0.005% (Xalatan®), Travoprost0.004% (Travatan®) y Unoprostone 0.12% y 0.15%(Rescula®), aunque este último no está disponible en España, por lo que no será objeto de esta revisión.

Todos ellos derivan de la PGF2α, si bien podrían existirdiferencias entre ellos: así Bimatoprost ha recibido la aprobación de la EMEA, Agencia Europea para la Evaluación de los Medicamentos, como unaProstamida, y Unoprostone pertenece al grupo de los Docosanoides1.

Su mecanismo de actuación es el de potenciar el flujo desalida úveo escleral. Los análogos de las Prostaglandinasestán indicados como fármacos de primera línea, para su uso como hipotensores oculares, tanto por laEMEA como por la FDA, en el Glaucoma Crónico de ÁnguloAbierto, Pigmentario y Pseudoexfoliativo, así como en lahipertensión ocular, proporcionando disminuciones dela PIO de entre un 25% y un 35%2,3,4.

La eficacia hipotensora de Latanoprost, Travoprost yBimatoprost parece ser similar, aunque podemosencontrar tanto referencias bibliográficas que apoyan la superioridad de alguno sobre las demás5,6, como otrasque no muestran diferencias entre los tres fármacos3,4.

La explicación a esta disparidad en los resultadospodemos encontrarla en que, si las diferencias no sonsignificativas, para encontrarlas o bien necesitaremosmuestras muy grandes, o cuando el número de casos es menor en algunos ensayos las diferencias serán mas acusadas y en otros apenas existirán7.

Los tres productos pueden asociarse con agonistas α2adrenérgicos, β−Bloqueantes e IAC tópicos y aunque nocomo opción preferente, también con Colinérgicos8.

En cuanto a la dosificación, para todos ellos se recomiendaadministrar una gota cada 24 horas, encontrándose la mayor eficacia cuando se utilizan al atardecer, entrelas 19.30 y las 21.302, 9.

Por lo que a su conservación se refiere, Latanoprost debe conservarse en frío hasta su apertura, no asíTravoprost ni Bimatoprost, si bien una vez abiertosninguno de ellos precisa conservarse en frío paramantener su estabilidad.

Derivados de prostaglandinas

A. Martínez Compadre

Hospital San Eloy de Baracaldo. Vizcaya



En cuanto a los efectos secundarios locales másfrecuentes, según los refieren las respectivas fichastécnicas , son los reseñados en la Tabla1.

Además de los efectos secundarios locales reseñados,merece la pena detenerse para revisar los más llamativos.

Se han publicado casos de edema macular quístico (EMQ)reversible en pacientes afáquicos o pseudofáquicos de alto riesgo, tras el tratamiento con análogos deprostaglandinas tópicos10, pero otras publicacionessugieren que dada la baja frecuencia de aparición delEMQ, estos fármacos pueden ser usados en este tipo de pacientes11. Se ha sugerido también que losconservantes, más que los principios activos, podríanestar relacionados con el EMQ12.

El aumento de la pigmentación iridiana es másfrecuente en iris de coloración mixta, aparece al cabo de varios meses de tratamiento, suele ser deintensidad ba ja o moderada , l os nevus no seafectan y no se observa dispersión pigmentaria13. Los cambios de coloración no revierten tras cesar laadministración.

Se han publicado dos casos aislados de reactivación de queratitis por herpes virus (QHV) en cuatro pacientes

con historia previa de QHV, sin confirmar el diagnósticocon cultivos virales14, si bien también se ha comunicadoactividad antivírica de algunas PGs, frente a HVS, en cultivos titulares de células estromales de córneahumana15.

Se han publicado numerosos casos de uveítis anterioren relación con el uso de análogos de PGs, así como surelación con la ruptura de la barrera hemato-acuosa16,17.

No deben aplicarse estos fármacos con lentes decontacto puestas, pudiéndo volver a colocarse despuésde transcurridos 15 minutos.

Entre los efectos secundarios sistémicos cabe reseñar la posible asociación del uso de análogos de las PGs con la exacerbación de cuadros asmáticos y aparición de episodios de disnea18.

La FDA recomienda evitar el contacto de mujeresembarazadas y lactantes con derivados de PGs para usooftálmico, estando catalogados todos ellos por la citadaagencia reguladora como “pregnancy category: C rating”.

No obstante, la seguridad sistémica de las que estosfármacos parecen ser claramente superior a la queproporcionan los β-bloqueantes y los agonistasadrenérgicos α-2 selectivos19.

Tabla 1. Efectos secundarios locales

Xalatan® Travatan® Lumigan® Rescula®

Hiperemia 5-15% 35-50% 45% 10-25%

Picor/prurito 5-15% 5-10% 15% 10-25%

Ardor/escozor 5-15% 5-10% 3-10% 10-25%

Alteraciones visión 5-15% 5-10% 3-10% 5-10%

Sensación cuerpo extraño 5-15% 5-10% 3-10% 5-10%

Pigmentación iris 5-15% 1-4% 1-3% <1%

Queratitis 5-15% 1-4% 3-10% 1-5%

Crecimiento pestañas - - 15-45% 10-25%

Sequedad ocular 1-4% 3-10% 1-4% 10-25%

Dolor ocular 1-4% 5-10% 3-10% 1-5%

Blefaritis 1-4% 1-4% 3-10% 5-10%



1 Terminología y pautas para el Glaucoma. II Edición. European GlaucomaSociety. Ch 3 – 20.


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Bibliografía



De acuerdo con las pautas recomendadas por laSociedad Europea de Glaucoma (EGS), y de acuerdotambién con la actitud aconsejable en cualquier tipo deterapia médica, el glaucoma se debe intentar controlarcon el menor número posible de fármacos. Obviamente,resulta evidente que la monoterapia sea, en la medidade lo posible, la situación más aconsejable.

Debemos insistir siempre en ese intento de control enmonoterapia, pues conlleva una serie de indudablesventajas:

1. Reduciremos los efectos colaterales al limitar:

• El número de principios activos.

• La cantidad de conservantes.

2. Reduciremos el impacto en la calidad de vida de lospacientes y su dependencia de terceras personas:

• Al limitar el número de instilaciones precisas.

3. Favoreceremos el cumplimento terapéutico:

• Al establecer pautas de tratamiento menos exigentes.

• Al evitar la coincidencia de colirios y el efecto lavado.

En épocas pasadas, ante una necesidad de reducción decierto porcentaje de la presión, era frecuente que noexistieran opciones alternativas. En el momento actual,por el contrario, es posible que más de un fármacotenga la capacidad de conseguir ese descensoporcentual requerido. En estas situaciones, podremosoptar entre varias posibilidades de control enmonoterapia.

Las asoc iac iones de fármacos,–sean por usoconcomitante o sean asociaciones fijas,- deben quedarreservadas para un segundo escalón, tras la inadecuadarespuesta de la enfermedad a la monoterapia. Esto puede darse bien por fracaso en el intento de lograruna presión determinada, o bien por progresión de la enfermedad, a pesar de haberse logrado unaaparentemente adecuada cifra tensional.

Las posibilidades que podemos encontrar al plantearuna monoterapia son múltiples:

1. Efecto suficiente y buena tolerancia:

No habría motivo para cambiar el tratamiento

2. Efecto suficiente, con aparición de efectos colateraleso mala tolerancia:

Deberíamos sustituir el fármaco por otro con unmejor perfil de seguridad, intentando que presenteuna potencia hipotensora similar

3. No respuesta hipotensora:

Ante la posibilidad de estar ante un ojo/paciente norespondedor al principio activo testado, deberíamosensayar con otro fármaco en monoterapiade diferente grupo fármacológico, para evitar larepetición del fenómeno de no-respondedor

4. Respuesta hipotensora adecuada, pero insuficientepara lograr el nivel tensional que establezcamoscomo recomendable para nuestro paciente:

a. Ciertos grupos farmacológicos pueden presentarun fenómeno de taquifilaxia. Por ello, ante unagotamiento del efecto obtenido, deberemossiempre intentar un control con otra monoterapia.

b. Ante una respuesta insuficiente de entrada y, si consideramos que otro fármaco tiene capacidadteórica de lograr lo que el testado no haconseguido, deberemos pautarlo en monoterapia y comprobar resultados.

5. Si el efecto de aquellos grupos farmacológicos queconsideremos más potentes queda lejos de la presiónque buscamos, si aún ante un aparente buen controltensional se objetiva una progresión de la neuropatíaóptica glaucomatosa, o si partimos de presionesbasales fuera de la posibilidad razonable de control en monoterapia, podremos plantear la posibilidad deuna asociación de fármacos.

Adición y/o sustitución de fármacos

J.L. Urcelay Segura

Hospital Gregorio Marañón. Madrid



Incluso en caso de que consideremos preciso el uso de una asociación, deberíamos respetar un esquema deactuación, para evitar errores.

Una vez seleccionados los principios activos a utilizar, se debe evitar comenzar por su uso simultáneo. Aún enla certeza de que vayan a ser precisos, resulta muyaconsejable su introducción paulatina, fármaco afármaco. Esto nos permitirá un adecuado control de laeficacia, tolerancia y posibles efectos colaterales decada uno de ellos.

En caso de no hacer lo as í , podr íamos planteartratamientos inadecuados. Valga como ejemplo el de un paciente no respondedor a prostaglandinas, tratadode entrada con una asociación de dichos fármacos y unbeta-bloqueante. Si se alcanza la presión objetivo, el oftalmólogo, satisfecho del efecto, mantendrá eltratamiento. De esta forma, el paciente puede estarindefinidamente sometido a tratamiento con unfármaco al que es absolutamente no respondedor.

Resumiendo, por seguridad, limitación de efectoscolaterales, reducción del impacto en la calidad de viday facilitación del cumplimiento terapéutico, debemoshacer un esfuerzo por controlar a nuestros pacientes con monoterapia. Recurriremos a las asociaciones, fijas o no, como segundo escalón terapéutico. En estecaso, sería muy recomendable una introducciónpaulatina con valoración individual de cada uno de losprincipios activos.

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Bibliografía



Papel de las combinaciones de farmacos antiglaucomatosos

F. J. Muñoz Negrete

Hospital Ramón y Cajal. Madrid

El tratamiento inicial del glaucoma continúa siendo laadministración de fármacos tópicos que reducen la presiónintraocular (PIO). La Sociedad Europea de Glaucoma (EGS)recomienda iniciar tratamiento con una monoterapia,entendiendo por monoterapia aquel producto quecontenga un único principio activo1.

Terapia combinada o sustitución de monoterapia

Si con la monoterapia inicial no se consigue la PIOobjetivo predeterminada o hay progresión delglaucoma, lo primero que hemos de valorar es sueficacia:

- Si la monoterapia es menos eficaz de lo esperadopara ese grupo terapéutico y ese tipo de paciente,plantearíamos la sustitución por otra monoterapia.También la indicaríamos en caso de taquifilaxia oaparición de efectos adversos.

- Si es eficaz, pero insuficiente, plantearíamos unaterapia combinada.

En la práctica diaria, casi el 50% de los ojos precisanmás de un fármaco para un adecuado control de la PIO,como puede deducirse de recientes ensayosmulticéntricos2-4.

Reglas generales de terapia combinada en glaucoma

• Usar el menor número de fármacos posibles.

• Utilizar la menor concentración posible.

• Combinar productos activos con mecanismo de accióncomplementario.

• Simplificar los regímenes de tratamiento. Evitar pautascomplicadas que dificulten el cumplimiento.

• Evitar potenciación de efectos adversos locales osistémicos.

• No aumentar l a f r ecuenc ia de p resc r ipc iónrecomendada (no conseguiremos una mayorreducción de PIO y sí un mayor riesgo de efectosadversos).

• Nunca combinar dos productos del mismo grupoterapéutico (dos análogos de prostaglandinas, dos beta-bloqueantes, etc.). Sólo conseguiremosincrementar el riesgo de efectos secundarios.

Ahondando en este último punto, la asociación de dosproductos del mismo grupo terapéutico, además de noaumentar la eficacia hipotensora ocular, en ocasionespuede determinar un aumento paradójico de la PIO,como ha s ido descr i to t ras la admin is t rac iónconcomitante de bimatoprost y latanoprost5.

En el mismo sentido, la administración simultánea de inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos(dorzolamida) y sistémicos (acetazolamida) tampocoestá justificada, dado que no se observa efecto aditivo.Tanto con la administración de dorzolamida tópica tres veces al día como con la de acetazolamida (250 mg)oral cada 6 horas, se consigue una inhibición enzimáticamáxima6.

Combinación ideal

La combinación ideal sería un fármaco que favorezca lasalida de humor acuoso (habitualmente un análogo deprostaglandina, dado que los colinérgicos apenas sonutilizados) y un fármaco que reduzca la producción dehumor acuoso (beta-bloqueante, alfa-2 agonista oinhibidor de la anhidrasa carbónica). También sería útil,aunque en teoría menos eficaz, la combinación de inhibidores de la producción de humor acuoso dediferentes grupos terapéuticos1-7.

Es importante resaltar que la eficacia hipotensora deuna combinación siempre es inferior a la suma de laeficacia hipotensora de cada producto utilizado enmonoterapia. El primer fármaco es el que suele propor-cionar un máximo cambio en valor absoluto de la PIO.



La adición de un tercer o cuarto principio activo produceuna reducción significativa de PIO en un 40-60% depacientes inicialmente, pero la probabilidad de éxito sereduce considerablemente con el paso del tiempo12.

Modalidades de tratamiento combinado

A) Administración de varios colirios por separado

Si se va a utilizar más de un colirio, debe establecerse unintervalo de tiempo suficiente entre la administraciónde ellos, para evitar el efecto lavado del segundo coliriosobre el primero. Teniendo en cuenta que la tasa de salidadeterminada por la absorción, lagrimeo y drenaje lagrimales de un 15% por minuto, se requiere un intervalo mínimode cinco minutos entre la aplicación de dos colirios paraasegurar una máxima eficacia de ambos principios activos.

Una desventaja potencial de la terapia combinada esque dificulta el cumplimiento del tratamiento. Un 51%de pacientes admiten olvidar dosis con aplicaciones de 1 ó 2 veces al día y un 61% con aplicaciones superioresa dos veces al día8. Para favorecer el cumplimiento deltratamiento se han desarrollado las combinaciones fijas7.

B) Combinacion fija

Hablamos de combinación fija cuando un productofarmacéutico incluye más de un principio activo dentrodel mismo preparado. Para que una combinación fija sea útil en la práctica clínica se le debe exigir que tengauna eficacia y seguridad al menos comparable respectoa la aplicación por separado de sus componentes. En el momento presente, la eficacia de una combinaciónfija para el glaucoma se mide exclusivamente enrelación con su potencia hipotensora ocular; cualquierotro efecto positivo sugerido sobre la evolución delglaucoma e independiente de la reducción de PIOdebemos considerarlo con precaución.

La EGS recomienda para terapia combinada lautilización de combinaciones fijas, dado que presentanlas ventajas siguientes:

• Evitan el efecto lavado del segundo fármaco.

• Mejor tolerancia y menos efectos adversos locales(introducimos menos conservante sobre la superficieocular).

• Facilitan el cumplimiento y a la larga pueden prolongarla persistencia del tratamiento.

• Reducción de coste.

Estos factores pueden determinar una mayor efecti-vidad clínica y una mejoría en la calidad de vida delpaciente respecto a la instilación de sus componentespor separado.

Sin embargo, no debemos caer en la tentación deconsiderar las combinaciones fijas como monoterapia,dado que presentan más de un principio activo y por tanto,añaden los efectos secundarios de cada uno de ellos.

Combinaciones fijas comercializadas

Todas las combinaciones fijas disponibles en el mercadocontienen timolol 0,5% entre sus dos componentesactivos. En España están comercializadas las siguientes(Tabla 1):

1. Análogo prostaglandina/prostamida-Betabloqueante: tienen un doble mecanismo de acción:reducción de la producción de humor acuoso(timolol) y aumento de la excreción del mismo(prostaglandinas/prostamidas). Disponemos de tres productos comercializados que combinantimolol 0.5 % con latanoprost (Xalacom®), travoprost(DuoTrav®) y bimatoprost (Ganfort®).

Tabla 1. Combinaciones fijas para el tratamiento de Glaucoma.

Nombre comercial Asociación a Timolol 0,5% Posología % Cloruro de Benzalconio

Xalacom ® Latanoprost 0.005% 1vd (noche) 0.01

DuoTrav® Travoprost 0.004% 1vd 0.015

Ganfort® Bimatoprost 0.03% 1vd (noche) 0.005

Cosopt® Dorzolamida 2% Bid 0.0075

Combigan ® Brimonidina 0.2% Bid 0.005

1vd (1 vez al día); bid (cada 12 horas)



El producto con el que se tiene más experiencia es lacombinación fija latanoprost-timolol (Xalacom®). La posología recomendada en el momento actual esde una sola gota al día administrada por la tarde-noche, que ha demostrado una eficacia equiparable ala aplicación de ambos productos por separado en elrégimen habitual (latanoprost por la noche y timololcada 12 horas)9.

Aunque se precisan estudios a largo plazo, losresultados iniciales parecen indicar que las otras doscombinaciones fijas también presentan una eficaciasimilar a la admi-nistración de sus componentes porseparado, con una reducción significativa de efectosadversos locales10.

2. Inhibidor de la anhidrasa carbónica-Betabloqueante:la única disponible es el colirio Cosopt®, que combinatimolol 0.5% y dorzolamida 2%. El mecanismo deacción es exclusivamente la reducción de producciónde humor acuoso.

La posología es de una gota cada 12 horas y alcanza su máximo efecto a las dos horas de la aplicación. Su eficacia es equivalente a la aplicación por separadode sus componentes7.

3. Alfa-2 agonista-Beta bloqueante: la únicacombinación fija de alfa-2 agonista y betabloqueantecomercializada es la asociación de brimonidina y timolol (Combigan®). Su posología es una gotacada 12 horas. En los estudios iniciales, su eficaciahipotensora ocular es comparable y la toleranciaparece ser mejor en relación a la administración de sus componentes por separado11.

Tratamiento médico máximoEn el momento actual, el tratamiento médico máximorazonable sería dos colirios, siendo uno de ellos unacombinación fija7,12. Dado que todas contienenbetabloqueantes, no es planteable en este momentoasociar dos combinaciones fijas en un mismo ojo.

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11 Goñi FJ, Brimonidine/Timolol Fixed Combination Study Group. 12-weekstudy comparing the fixed combination of brimonidine and timolol withconcomitant use of the individual components in patients with glaucomaand ocular hypertension. Eur J Ophthalmol. 2005; 15:581-590.

12 Neelakantan A, Vaishnav HD, Iyer SA, Sherwood MB. Is addition of athird or fourth antiglaucoma medication effective? J Glaucoma 2004;13:130-136.

Bibliografía



Clásicamente, la impresión clínica de la relaciónbeneficio/riesgo de las diferentes pautas terapéuticasdel glaucoma ha aconsejado el uso inicial de untratamiento con drogas, posteriormente la aplicación de l á se r, de j ando e l t r a tamiento qu i rú rg i co ,fundamentalmente la técnica de trabeculectomía, como último escalón terapéutico del glaucoma, aunque actualmente las fronteras entre los escalonesterapéuticos médico, láser y quirúrgico no están tan definidas. En ensayos multicéntricos como el Glaucoma Láser Trial1, 2 se ha observado una ef icac iasimilar entre el tratamiento médico inicial y eltratamiento láser. Si contamos con los efectoseconómicos, de cumplimiento por parte del paciente,la posibilidad de eliminar un tratamiento crónicodiario y sus efectos adversos, la TLA se convierte enuna opción atractiva para los pacientes susceptiblesde éxito.

Indicaciones

Como demuestra la experiencia clínica y la obtenida envarios ensayos multicéntricos, el paciente ideal para eltratamiento con TLA es aquel con un glaucoma primariode ángulo abierto o pseudoexfoliativo, mayor de 60 años,y con una buena pigmentación angular, ya que elpigmento permite una mejor visualización angular y se encarga de absorber la energía térmica del láser. Con estas condiciones, las disminuciones de PIOobtenidas oscilan entre el 20 y 30%1-5.

En principio, la TLA no está indicada en glaucomasavanzados con daño papilar y/o perimétrico evidente.No obstante, esta terapéutica puede ser una buenaalternativa en pacientes de edad muy avanzada o queno acepten la intervención quirúrgica. Los glaucomasjuveniles, uveítico, del afáquico, de ángulo estrecho,secundario, neovascular o con PIO de inicio muy elevada no son susceptibles de TLA, puesto que losbeneficios van a ser nulos o muy escasos. Asimismo, es controvertida su utilización en pacientes de raza negra2, 3, 6.

Mecanismo de acción

En un principio se especuló con la posibilidad de que lasquemaduras en la malla trabecular produjeran un“estiramiento” mecánico, permitiendo así el paso delhumor acuoso7, teoría no demostrada hasta elmomento. Parece claro que la energía láser no crea una víade drenaje en el espesor del trabéculum. Otra posibilidad,nacida de la observación de los cambios histológicos,radica en la activación de la fagocitosis y la actividadcelular que alteraría la matriz extracelular mejorando lafunción de la malla trabecular8. La suma de factoresmecánicos y estructurales puede dar una visión másaproximada del mecanismo de actuación real, de este modola quemadura provocaría la estimulación celular cicatricialy la contracción mecánica de la malla trabecular.

Técnica quirúrgica

La visualización del ángulo ha de ser lo más correctaposible, por lo que si es necesario se deberá practicaruna iridotomía periférica para mejorarla. La aplicaciónde un alfa adrenérgico como la apraclonidina minimizarála posibilidad de picos tensionales postoperatorios.Habitualmente se usa una lente tipo Goldmann de tresespejos para la visualización angular.

De forma ordinaria comenzamos con un spot de 50 µmcon 0.1 segundos de duración y una potencia inicial de200 mW que iremos subiendo hasta alcanzar unadepigmentación adecuada o al observar la formación deburbujas sobre el spot. La porción a tratar será el bordeanterior de la malla trabecular entre la zona pigmentaday no pigmentada. Si los impactos son posteriores, elriesgo de la aparición de sinequias es mayor, así como la sensación dolorosa del paciente.

Actualmente existen dos tendencias, el tratamiento de 180º o 360º en una sola sesión. En un estudiorealizado sobre 196 ojos con glaucoma tratados con láser con un seguimiento de hasta un máximo de 9 años9, se pudo comprobar que en los ojos tratados con100 disparos láser distribuídos en 360º del trabéculum,

Trabeculoplastia Láser de Argón

J. M. Larrosa Poves

Hospital Miguel Servet. Zaragoza



el índice de control adecuado del glaucoma era del 75%en el primer año, pero que, incluso al octavo año deseguimiento, alrededor del 50% de los ojos tratados conláser se consideraban éxitos terapéuticos. El tratamiento de360º en una sola sesión proporciona mejores resultados,pero aumenta la posibilidad de picos tensionales tras la cirugía.La opción de 180º deja abierta la puerta a una segundasesión y es efectiva en buena parte de los casos10, 11.

Como conclusión se puede afirmar que la TLA es unaopción válida en la terapéutica actual del glaucoma,siempre que se respeten escrupulosamente lasindicaciones y los grupos de pacientes susceptibles deéxito. La aplicación de la TLA como coadyuvante de un tratamiento médico o como una técnica “puente” a la espera de una cirugía es otra opción en casosseleccionados.

1 The Glaucoma Laser Trial Research Group. The Glaucoma Laser Trial (GLT)and Glaucoma Laser Trial Follow-up Study: VII. Results. Am J Ophthalmol.1995;120:718-31.

2 The Glaucoma Laser Trial Research Group: The Glaucoma Laser Trial(GLT). II. Results of argon laser trabeculoplasty versus topical medicines.Ophthalmology 97:1403, 1990.

3 The Glaucoma Laser Trial Research Group: The Glaucoma Laser Trial(GLT). III. Design and methods. Control Clin Trials 12:504, 1991.

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10 Thomas JV, Simmons RJ, Belcher CD: Complications of argon lasertrabeculoplasty. Glaucoma 4:50, 1982.

11 Honrubia FM, Pablo L, Pueyo M, Torrón C, Polo V, Larrosa JM, gómez ML.Influence of previous ALT on long-term effectiviness of trabeculectomy.Ann Ophthalmol 2000;32(3):225-8.

Bibliografía



La Trabeculoplastia Selectiva (SLT) es una técnica láser cuyafinalidad es disminuir la PIO en pacientes hipertensosoculares o con glaucoma de ángulo abierto. A pesar de queexiste alguna otra modalidad considerada como tal, en elmomento actual, hablar de trabeculoplastia selectiva o SLT,hace referencia a la técnica realizada con un láser pulsadode Nd:YAG de doble frecuencia (532 nm). Esta técnica fuedesarrollada por Mark Latina en 1995, y aprobada por laFDA en marzo de 2001.

Se basa en un fenómeno conocido como fototermolisisselectiva, descrito por Anderson y Parrish en 19831, quees una técnica láser basada en la propiedad térmica de suacción sobre los tejidos, pero con una serie de salvedades:a) No es una técnica fotocoagulativa (a diferencia delláser de argón), b) Precisa de la presencia de uncromóforo en el tejido (un elemento con mucha mayorcapacidad de absorción de la energía láser que el restodel tejido), c) Utiliza una frecuencia o longitud de ondaóptima para dicho cromóforo (que en este caso va a serla melanina), y d) El tiempo de exposición por disparo esextremadamente corto, de manera que sea suficientepara conseguir el efecto deseado sobre el cromóforo, pero absolutamente inocuo para el resto del tejido.

Merced a lo anterior, surge la característica diferencialde la SLT respecto de las técnicas láser utilizadasanteriormente, y que es un escrupuloso respeto deltejido sobre el que actúa2,3 (Fig 1 y 2), lo cual permite, almenos en teoría, superar una de las limitaciones quetienen las técnicas de trabeculoplastia basadas en lafotocoagulación, en las que la repetición del tratamientosobre un área ya tratada suele ser poco o nada eficaz4-7,aumentando notablemente la tasa de complicaciones. A este respecto, si bien hasta la fecha no existen estudiosespecíficamente diseñados para evaluar la eficacia y laseguridad del retratamiento con SLT, sí disponemos deuna experiencia clínica muy favorable. Así, Mark Latinaobtiene un 70% de eficacia hipotensora respecto al primertratamiento SLT8, Nagar un 29%9, y Gupta y Jindra hablande un 32% de reducción de la PIO en el retratamiento,con un 49% de reducción de la pauta medicamentosa, y unaduración del efecto hipotensor de al menos tres años10.

Trabeculoplastia selectiva

M. J. González Rodríguez

Servicio de Oftalmología Hospital Meixoeiro CHUVI. Vigo Unidad de Glaucoma. Servicio de Oftalmología Htal. Ntra. Sra. de Fátima

Figura 1. Efecto de un disparo de láser de argón, en la superficie del trabéculumA: Microscopía electrónica de barrido en la que puede observarse el cráter formado por el impacto, rodeado de un borde con signosevidentes de daño coagulativo.B: Detalle del margen del cráter mostrando la coagulación y contraccióndel tejido.

Figura 2. A y B: Fotografía de microscopía electrónica de barrido del áreatratada con un impacto de láser de Nd:YAG 532 nm (SLT). Ausenciade daño coagulativo.B: En el centro de la imagen pueden verse restos celulares, y lafragmentación de un haz trabecular. No se observa desnaturalizaciónproteica ni fenómenos de contracción del tejido.

A B

A B



Nuestra experiencia a este respecto es también positiva,con una reducción de un 25% en un año de seguimiento,y un patrón de comportamiento de la PIO similar al delprimer tratamiento.

Como vemos, la filosofía de la SLT se basa en el respetotisular, lo cual le otorga, además de la posibilidad yacomentada del retratamieto efectivo, una serie de carac-terísticas clínicas de relevancia: 1) Una mejor tolerancia,con menos dolor durante el tratamiento11 2) Una menorrespuesta inflamatoria11 3) Menor incidencia de picostensionales post tratamiento 4) Hasta la fecha no se han descrito quemaduras corneales, poco usuales, peroposibles con la la trabeculoplastia láser de argón (ALT) .5) Tampoco hay noticia de que se hayan producidosinequias anteriores periféricas con la SLT, que sí sonrelativamente frecuentes con la ALT.

Desde un punto de vista físico, merece la pena destacarque la energía total liberada, tanto por impacto como portratamiento, es 100 veces menor en la SLT que en la ALT, y queel tiempo de exposición por disparo es 33 millones de vecesmenor en la SLT12. Otra diferencia importante, y que implicacambios radicales en el nivel de dificultad de la técnica,radica en el tamaño de spot12 (Fig 3). En la ALT, que es unatécnica no selectiva (todos los componentes titulares incluidosen el área afectada por el disparo sufren daño coagulativo),es imperativo usar un diámetro de spot pequeño (50 μ),es decir, tenemos que actuar como un francotirador,apuntando cuidadosamente y colocando los disparosexactamente en la zona idónea (a caballo entre el trabeculumpigmentado y el no pigmentado), puesto que si lo hacemosmás anteriormente no vamos a tener efecto hipotensor,

y si por el contrario se nos desvían posteriormente,corremos más riesgo de inflamación, sinequias y picostensionales. Sin embargo, la forma en la que la SLTtrabaja, permite utilizar diámetros de spot mucho másgrandes (400 μ), que abarcan todo el ancho de lasestructuras angulares. Se elimina, por tanto, la necesidadde apuntar, ya que sus características de selectividaddeterminan que en el área del impacto sólo se veanafectadas las células que contienen melanina, pero no lasdemás, ni los elementos de andamiaje tisular2. Esto otorgaun amplio margen de seguridad que facilita enormementela realización de la técnica.

Uno de los elementos de controversia en la comparativaentre las técnicas coagulativas y la SLT es su mecanismo deacción, ya que sin coagulación ni contracción del tejido7-12,¿cómo actúa la SLT? Tanto en estudios realizados con ALTcomo con SLT se ha demostrado que la acción del láserdesencadena una serie de mecanismos celulares13,14 yhumorales15-19, que parecen, a la postre, ser los responsablesdel aumento de la facilidad de salida del humor acuoso,más que la dilatación de los espacios intertrabeculares dela porción más interna de la malla trabecular, que provocanlas técnicas coagulativas. La acción del láser desencadenala activación de monocitos, su transformación en macró-fagos, la fagocitosis de los restos celulares, y la liberaciónde citoquinas15,16. Éstas, a su vez, inducen la expresión demetaloproteinasas, que renuevan los proteoglicanos de lamatriz extracelular, aumentando su hidrofilia y, por tanto,su capacidad de vehiculización de agua17-19. Parece ser,pues, que el aumento de la facilidad de salida del humoracuoso se debe, a la postre, a un mecanismo regenerativo.

Fig 3. Diferencia de tamaño de spot entre ambas técnicas. Izda: ALT (50 μ). Dcha: SLT (400 μ). Al abarcar la totalidad de la amplitud del ángulo,en la SLT desaparece el llamado “targeting effect”, es decir, la necesidad de situar los disparos en una estrecha franja del ángulo, como ocurrecon la ALT. A pesar de todo, en la SLT no se producen sinequias.



Desde el punto de vista de la eficacia, la inmensa mayoríade los autores coinciden en señalar que la trabeculoplastiade argón y la SLT son equivalentes11,20,21. En términos deporcentaje, los resultados varían entre un 18% dereducción de la PIO respecto a valores basales quecomunica su mentor, Mark Latina22, hasta casi un 40%que refieren otros autores11, 20-27. Los estudios de largaduración21,27 arrojan resultados más parecidos a los denuestra experiencia (25-27%).

Por tanto, podemos decir que la verdadera aportaciónde la SLT a la trabeculoplastia láser es un mayor nivel de seguridad, que posibilita, entre otras cosas, un mayor espectro de aplicabilidad, y la posibilidad del re-tratamiento, que dota a la técnica de una mayorversatilidad, al dejar de ser un “arma de un solo tiro”.Todo ello contribuye a un mejor control tensional, con osin el concurso de la medicación hipotensora ocular, que retrasa aún más la necesidad de cirugía. Su perfil de seguridad y la posibilidad de retratamiento laconvierten en un arma terapéutica que puede usarse

en cualquier momento de la evolución de la enfermedad,bien sea como alternativa a la medicación, o inclusocomo ayuda en el control tensional de pacientesportadores de cirugía filtrante cuya eficacia decae, sin tener que preocuparnos de si el paciente ha recibidoo no un tratamiento láser previo. Por el momentono existen datos acerca de una posible influencia en los resultados de una cirugía filtrante ulterior, pero es más que probable que éstos no existan o seanmínimos, teniendo en cuenta su comportamientotisular.

Desde un punto de vista conceptual, la SLT estácambiando e l parad igma de otras técn icas detrabeculoplastia, al demostrar que para conseguir unefecto hipotensor ocular no es necesario el dañocoagulativo. Así, recientemente, algunos autores28

están resucitando técnicas de trabeculoplastia con láserde argón utilizando energías mucho más bajas que lasconvencionales (subumbral)29,30, cuyos resultadosparecen ser prometedores.

1 Anderson RR, Parrish JA. Selective phototermolysis precise microsurgeryby selective absorption of pulsed radiation. Sciencie 1983; 220:524-7.

2 Latina M.; Park, C. Selective Targeting of Trabecular Meshwork Cells: In Vitro Studies of Pulsed and CW Laser Interactions. Exp. Eye Res. (1995)60: 359-372.

3 Kramer, T.R; Noecker, R. J. Comparison of the Morphologic Changes afterSelective Laser Trabeculoplasty and Argon Laser Trabeculoplasty inHuman Eye Bank Eyes Ophthalmology, April 2001. 108, 4: 773-779.

4 Richter CU, Shingelton BJ, Bellows AR et al. Retreatment with argonlaser trabeculoplasty Ophthalmology 1987;94:1085-1089.

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9 Nagar M. Ellex Symposium. XXIV Congress of the ESCRS, London,September 2006.

10 Gupta A, Jindra LF. Selective Laser Trabeculoplasty as Repeat and Long-term Treatment in Glaucoma Patients. Abstract 141 presentedApril 8, 2006. American Society for Laser Medicine and Surgery AnnualMeeting 2006.

11 Martinez de la Casa, J, García-Feijoo. Selective vs argon laser tabeculopasty:hypotensive efficacy, anterior chamber inflammation, and postoperativepain. Eye 2004 18: 498-502.

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22 Latina, M et al. “Q-swittched 532-nm Nd:YAG Laser Trabeculoplasty(Selective Laser Trabeculoplasty). A Multicenter, Pilot, Clinical Study”Ophthalmology, Nov 1998. 105, 11: 2082-90.

23 Jindra LF. “SLT as primary treatment”. Ophthalmology Management. Nov 2004 (On Line).

24 Nagar, M. Howes F. “Selective Laser Trabeculoplasty: a new approach to open angle glaucoma management”. Poster presented at: AnnualMeeting AAO; October 20-23, 2002. Orlando Fla.

25 Lanzetta, P. et al. “Inmediate intraocular pressure response to selectivelaser trabeculoplasty” Br. J. Ophthalmol. 1999; 83: 29-32.

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30 Rouhiainen H et al: “Low power argon laser trabeculoplasty” ActaOphthalmol (Copenh). 1987 Feb;65(1):67-70.

Bibliografía



1994. Paciente varón de 47 años acude a nuestra consultaremitido por hipertensión ocular y “excavación sospechosa”.

Como antecedentes familiares tiene abuela ciega por glaucoma.

No presenta antecedentes personales de interés.

Exploración oftalmológica:

AV 10/10 en AO.

PIO OD 22 mm de Hg y OI 21 mmHg.

Polo Anterior: normal, ángulo abierto grado IV.

CASO CLÍNICO 1

A. Ferreras Amed

Luis Pablo

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Figura 1. Retinografía

Figura 2. Fotografía de la CFNR



Preguntas (ver respuestas en página 33)

1. ¿Cuál es tu impresión clínica a la vista de la exploración y las imágenes?

a) El índice excavación disco vertical es mayor en el OD.

b) La fotografía de la CFNR muestra un defecto ensector en OD.

c) La paquimetría sería una exploración necesaria eneste caso.

d) Sería conveniente realizar análisis topográficospapilares.

e) Todas las anteriores son correctas.

2. ¿Cuál sería tu actitud a la vista de las pruebas?

a) Seguiría su evolución, es una hipertensión ocular.

b) Iniciaría tratamiento médico con un fármaco.

c) Indicaría cirugía por el riesgo de evolución.

d) Solicitaría una perimetría de longitud de onda corta.

e) Repetiría el campo visual blanco sobre blanco hastaque diera resultados concluyentes.

Figura 3. Perimetría. Se realiza perimetría blanco sobre blanco que resulta tener unos bajos índices de fiabilidad, se repite dos veces máscon similares resultados



Figura 4b. CC OI

1997.

AV 10/10 en AO.

PIO OD 19 mmHg y OI 18 mmHg

Paquimetría OD 510/ OI 512.

Se realiza nueva exploración perimétrica.

Figura 4a. CC OD



3. A la vista de la evolución perimétrica podemosafirmar que:

a) Se ha producido una clara progresión, se debeaumentar el tratamiento médico.

b) La progresión perimétrica es dudosa, habrá que basarseen otras pruebas para determinar la actitud a tomar.

c) La progresión obliga a un tratamiento quirúrgico.

d) La presión intraocular es normal, dada la paquimetría,habría que retirar todo tratamiento.

e) Probablemente el paciente esté desarrollando unacatarata.

Figura 5a. OD

Figura 5b. OI

1997-2003.

La AV se mantiene.

Las PIOs oscilan entre 16 y 18 mmHg en ambos ojos en las diferentes exploraciones.

Se realizan estudios seriados con HRT y perimetría.



Figura 6b. CC OI

4. Vista la evolución, ¿cuál sería la actitud a tomar?

a) La progresión estructural y perimétrica aconsejatratamiento quirúrgico.

b) La progresión estructural y perimétrica aconsejatrabeculoplastia láser.

c) Es suficiente el aumento del tratamiento médico.

d) Se debe realizar una cirugía combinada de glaucomay catarata.

e) Se trata de una neuropatía, por lo que sería aconsejableel tratamiento con fármacos neuroprotectores.

Figura 6a. CC OD



Paciente varón, de 60 años, remitido al departamento deglaucoma para valoración y tratamiento.

APO: Diagnosticado de glaucoma en ambos ojos desdehace dos años, con PIOs basales de 30 mmHg en OD y25 mmHg en el OI. Actualmente en tratamiento con unaprostaglandina en ambos ojos.

APG: HTA en tratamiento médico.

AFO: No.

Exploración

AVL sin corrección: 20/40 en OD y 20/32 en OI.

AVL con corrección: 20/25 en OD (+0,75-1,25x70º) y 20/20 en OI (+1-1,25x94º).

BMC: cámara anterior amplia en AO a nivel central eintermedia en temporal y nasal en AO.

-Leve esclerosis cristaliniana en evolución.

PIO: 24 mmHg en OD y 20 mmHg en OI.

Paquimetría: 490 micras en OD y 510 micras en OI.

Gonioscopia: Angulo abierto, Grado III en cuadrantessuperior e inferior y I-II en temporal y nasal.

Fondo de ojo: Polo posterior dentro de límites normales.Excavación papilar (ver figura 1).

Campo visual (ver figura 2 en página siguiente).

Preguntas (ver respuestas en página 34)

1. ¿Cuál es el diagnóstico de este paciente?

a) Glaucoma crónico simple con un escotoma absolutoen el cuadrante temporal superior en el OD y unescotoma relativo superior en el OI.

b) Glaucoma de ángulo estrecho con un escotomaabsoluto en el cuadrante temporal superior en el OD yun escotoma relativo superior en el OI.

c) Glaucoma crónico simple con un escotoma absolutoen el cuadrante nasal superior en el OD y un escotomarelativo superior en el OI.

d) Glaucoma de ángulo estrecho con un escotomaabsoluto en el cuadrante nasal superior en el OD y unescotoma relativo superior en el OI.

e) Escotoma en OD congruente con una afectaciónneurológica (cuadrantonopsia).

CASO CLÍNICO 2

J. M. Martínez de la Casa. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

J. García Feijoó. Catedrático Habilitado de Oftalmología. Universidad Complutense. Madrid

Figura 1. Fondo de ojo del OD (derecha) y OI (izquierda)



2. Comparando el campo visual con el de la revisiónanterior realizada hace 8 meses (figura 3), podemosafirmar que:

a) Hay un incremento de los defectos en el ODposiblemente debido a otros factores como laopacidad de medios.

b) No parece que sean campos visuales fiables, es preciso, por tanto, una prueba estructural quecorrobore la progresión.

c) Es un patrón típico de fatiga, ya que el campo visualdel OD es peor que el izquierdo.

d) Existe progresión en el OD.

e) El campo visual se mantiene estable en los dos ojos.

3. ¿Qué pruebas complementarias adicionalesayudarían a orientar este caso?:

a) Repetir el mismo campo visual.

b) Repetir el campo visual usando otra estrategia.

c) Pruebas estructurales de nervio óptico.

d) Biomicoscopía ultrasónica.

e) A y C son correctas.

4. Los resultados del campo visual y las pruebascomplementarias están en las figura 4 y en las figuras 5, 6 y 7 en página siguiente.

Ante estos resultados, ¿cuál de las siguientesopciones le parece más adecuada?

a) Glaucoma crónico simple. Tratamiento médicocombinado, asociando a la prostaglandina unsegundo fármaco.

b) Glaucoma crónico simple. Tratamiento médicocombinado usando una combinación fija.

c) Glaucoma crónico simple. Trabeculoplastia laser.

d) Glaucoma crónico simple. Trabeculectomía/ENP.

e) Glaucoma de ángulo estrecho. Iris plateau. Hacer unairidotomía como primer paso terapéutico.Figura 2. Campo visual de OD (derecha) y OI (izquierda)



Figura 4. Campo visual posterior de OD (derecha) y OI (izquierda)Figura 3. Campo visual previo de OD (derecha) y OI (izquierda)



Figura 5. Resultado del HRT de OD (derecha) y OI (izquierda)

Figura 6. GDx de ambos ojos

Figura 7. OCT de ambos ojos



Pregunta 1: respuesta correcta (e)

La exploración papilar muestra una excavación vertical mayor en el OD, junto a un defecto sectorial inferior en la exploración de las fibras del OD, la paquimetría permitiría conocer con mayor precisión la cifra real de PIO y seríaconveniente complemetar las pruebas con los análisis topográficos de los que dispongamos a fin de corroborar el diagnóstico y permitirnos evaluar la evolución futura.

Pregunta 2: respuesta correcta (b)

La existencia de un defecto evidente en la CFNR confirma el diagnóstico de glaucoma, aunque la exploraciónperimétrica no sea fiable o concluyente. La repetición de la perimetría en un tiempo corto no va a resolver la dudasobre sus resultados. La aplicación de un fármaco de primera línea como una prostaglandina o un beta-bloqueante(actitud terapéutica realmente seguida en este caso) puede ser suficiente para detener la posible progresión de la enfermedad.

Pregunta 3: respuesta correcta (b)

El número de pérdidas de fijación elevado, así como el tiempo de exploración, indican que el campo es poco fiable,por lo que deberemos apoyarnos en pruebas estructurales. La paquimetría indica que el espesor corneal es algoinferior a la media, por lo que la PIO se puede considerar algo más elevada que las cifras obtenidas. La exploraciónperimétrica no permite diagnosticar una opacidad de medios (catarata). En el caso que nos ocupa, las alteraciones enlas pruebas estructurales provocaron la indicación quirúrgica de OD (trabeculectomía) que el paciente rechaza de entrada, se sustituye el beta bloqueante indicado en primer lugar por Xalatán® cada 24 horas, la PIO se reduce a 16 OD y 15 OI, por lo que se decide el mantenimiento del tratamiento médico.

Pregunta 4: respuesta correcta (a)

La progresión estructural parece evidente y la perimétrica, aunque no de forma concluyente, también. Dada la edaddel paciente, la trabeculoplastia no cuenta con grandes posibilidades de éxito y el tratamiento médico no parecedetener la progresión de la enfermedad. En nuestro caso, el paciente permaneció reacio a la cirugía, por lo que secambió el tratamiento a Xalacom®. En el año 2005, el cuadro permanecía estable con dicho tratamiento (Figura 5). A pesar de la evidente pertinencia del tratamiento quirúrgico, en ocasiones éste no es aplicable por contraindicaciónmédica o por simple rechazo del paciente. En el caso que nos ocupa, dada la edad y la evolución del cuadro clínico,la quirúrgica hubiera sido la más plausible, aunque el tratamiento médico se ha mostrado eficaz, al menos retrasandola progresión de la enfermedad.

Caso Clínico 1: respuestas

Figura 7. HRT II



Pregunta 1: respuesta correcta (c)

El escotoma está localizado en nasal superior en el OD. No parece lógico pensar en una afectación neurológica por la clínicadel paciente. El escotoma sólo se aprecia en el OD y la asimetría en el campo visual, así como la localización del escotomaes congruente con el aspecto de la papila. No es un glaucoma de ángulo estrecho, el ángulo está abierto en más de 180ºy en la gonioscopia no se aprecia una imagen en la periferia del iris que sugiera que estamos ante un posible iris plateau.

Pregunta 2: respuesta correcta (d)

Se aprecia una progresión en el escotoma superior del OD, no justificable por una opacidad de medios, ya que esto produciríauna disminución de la sensibilidad de forma difusa. En este caso, los escotomas se han profundizado. El número de falsospositivos y negativos indican que el campo es fiable por lo que las pruebas estructurales no son imprescindibles. Tampocose aprecia un patrón que haga pensar que el paciente se ha cansado al realizar la prueba (por ejemplo, un patrón en alasde mariposa). Este paciente ha hecho campos visuales anteriormente, por lo que el que haya hecho peor el campo visualdel OD no se justificaría tampoco por la falta de experiencia perimétrica previa.

Pregunta 3: respuesta correcta (a)

Las pruebas complementarias estructurales del nervio óptico y de la capa de fibras contribuyen a orientar un diagnósticoen casos dudosos y son especialmente útiles en el diagnóstico precoz de glaucoma. En el fondo de ojo se aprecia unaasimetría en la excavación del nervio óptico y un defecto en sector en la capa de fibras nerviosas de la retina a nivelinferior en el OD coincidente con el defecto en el campo visual, y esto es suficiente para establecer un diagnóstico yorientarnos de cara a la actitud terapéutica a seguir. Una prueba estructural ayudaría a reforzar nuestra sospecha,pero no sería estrictamente necesaria. Cuando se producen escotomas en zonas que no se corresponden con losescotomas de campos visuales previos, estaría justificado repetir el campo visual. Por otro lado, cuando se apreciauna progresión, podría estar justificado hacer un segundo campo visual de confirmación. En el seguimiento de lospacientes glaucomatosos es conveniente continuar con el mismo tipo de campo visual, sin cambiar de estrategiaperimétrica, por lo que la segunda respuesta no es correcta. Tampoco es correcta la cuarta opción porque no haydatos que nos orienten a pensar que estamos ante un glaucoma de ángulo estrecho o iris plateau, situaciones en lasque sí sería de utilidad un procedimiento diagnóstico que nos permitiera ver la morfología del ángulo y la raíz iridiana.

Pregunta 4: respuesta correcta (d)

Como hemos comentado anteriormente, hay una clara progresión campimétrica y existe concordancia entre la campimetríay la exploración del fondo de ojo. Las pruebas estructurales confirman el daño que se ha producido en la capa de fibras anivel inferior. La progresión de la enfermedad es evidente, tanto en la exploración oftalmológica como en las pruebas funcio-nales y estructurales. Por tanto, la opción quirúrgica es la más acertada, realizando la técnica quirúrgica con la que tengamosmás experiencia y mejores resultados. Entre las terapias combinadas, es mejor optar por las combinaciones fijas, ya queayudan a mejorar el cumplimiento y reducen el riesgo del efecto lavado entre varios tratamientos. Sin embargo, no debemosolvidar que son dos principios activos en un solo colirio, y que la asociación de otro fármaco nos llevaría a la terapia médicamáxima posible. Por otro lado, la terapia combinada reduciría las cifras de PIO menos que una cirugía y, lo que es másimportante, la cirugía dará cifras de PIO más estables, con menores fluctuaciones que el tratamiento médico y, por tanto,dará más garantías a la hora de controlar la progresión de la enfermedad. La trabeculoplastia laser tiene una probabilidadde éxito del 65-90%. La mayoría de los autores consideran que tiene un porcentaje de éxito del 50% a los cinco años. Por encima de los 70 años aproximadamente el 90% de los pacientes responden bien a la trabeculoplastia láser y esarespuesta es menor en pacientes jóvenes. Tanto la trabeculoplastia como la cirugía podrían ser opciones terapéuticasen un paciente de mayor edad, aunque la trabeculectomía mantendría las cifras de PIO en valores más bajos y estables alargo plazo que la trabeculoplastia. Como hemos comentado anteriormente, no es un glaucoma de ángulo estrecho,por lo que la última opción no es correcta.

Caso Clínico 2: respuestas



TEST DE AUTOEVALUACIÓN

1La presión objetivo ha de fijarse en función de:

a. La cifra previa de Po

b. El grado de afectación campimétrica y papilar

c. La edad del paciente

d. Los factores de riesgo

e. Todas las anteriores

2Los parasimpaticomiméticos se emplean fundamentalmenteen el tratamiento de:

a. Uveítis hipertensivas

b. Glaucomas postraumáticos

c. Glaucomas congénitos

d. Glaucomas de ángulo estrecho

e. Glaucoma cortisónico

3Los simpaticomiméticos tienen ventajas sobre los otrosfármacos antiglaucomatosos en:

a. El glaucoma cortisónico

b. El glaucoma de baja tensión

c. Los picos tensionales post-láser

d. El ataque agudo de glaucoma

e. El glaucoma pigmentario

4 Los betabloqueantes no deben utilizarse si:

a. El ángulo es estrecho

b. El paciente tiene cataratas

c. El paciente es diabético

d. El paciente es asmático

e. El paciente es de edad avanzada

5 Los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica

a. Mejoran la facilidad de salida del humor acuoso

b. Disminuyen la producción de humor acuoso

c. Aumentan el flujo uveo-escleral

d. Disminuyen la presión venosa epiescleral

e. Todas las anteriores son ciertas



Respuestas 1.d – 2.d – 3.c – 4.d – 5.b – 6.a – 7.e – 8.d – 9.e – 10.b

6Las prostaglandinas no deben emplearse en:

a. Glaucomas inflamatorios

b. Glaucomas pigmentarios

c. Glaucomas pseudoexfoliativos

d. Glaucomas normotensionales

e. Glaucoma crónico de ángulo abierto

7Debemos añadir un segundo fármaco si:

a. Hemos agotado las posibilidades de monoterapia

b. No hemos alcanzado la presión objetivo con monoterapia

c. Con la monoterapia progresan las lesiones campimétricas y/o papilares

d. No hay contraindicaciones al segundo fármaco

e. Todas las anteriores

8 Las combinaciones fijas son útiles principalmente por:

a. Bajar más la tensión

b. Potenciar la acción de los fármacos

c. Tener menos contraindicaciones

d. Mejorar el cumplimiento

e. Ser más económicas

9 La trabeculoplastia láser es más eficaz en:

a. En el glaucoma inflamatorio

b. En el glaucoma congénito

c. En el glaucoma traumático

d. En el glaucoma de ángulo abierto del joven

e. En el glaucoma de ángulo abierto del anciano

10 La trabeculoplastia selectiva:

a. Baja más la presión ocular que la trabeculoplastia convencional

b. Es más fácil de realizar

c. Se puede utilizar en el glaucoma inflamatorio

d. Además de mejorar la salida, disminuye la producción de acuoso

e. Se puede utilizar en el glaucoma congénito


DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO. Xalatan® 0,005%, colirio en solución. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. 100 mlde colirio en solución contienen 0,005 g de latanoprost. Una gota contiene aproximadamente 1,5 microgramos de latanoprost.Excipiente(s): Para la lista completa, ver “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA. Colirio en solución. DATOS CLÍNICOS.Indicaciones terapéuticas. Reducción de la presión intraocular elevada en pacientes con glaucoma de ángulo abierto e hipertensiónocular. Posología y forma de administración. Dosis recomendada para adultos (incluidos ancianos): La dosis terapéutica recomendadaes de una gota en el (los) ojo(s) afectado(s) una vez al día. El efecto óptimo se obtiene si Xalatan se administra por la noche. La dosifi-cación de Xalatan no debe exceder de una vez al día, ya que se ha demostrado que una administración más frecuente reduce el efectode disminución de la presión intraocular. Si se olvida administrar una dosis, el tratamiento debe continuar con la administración de lasiguiente dosis de la forma habitual. Al igual que ocurre con cualquier otro colirio, se recomienda comprimir el saco lagrimal a la alturadel canto medial (oclusión puntal) durante un minuto, con el fin de reducir una posible absorción sistémica. Esto debe realizarse inmedi-atamente después de la instilación de cada gota. Las lentes de contacto se deben retirar antes de instilar las gotas, y pueden volver acolocarse después de transcurridos 15 minutos. En el caso de estar utilizando más de un fármaco oftálmico tópico, dichos productosdeberán administrarse con un intervalo de al menos cinco minutos. Niños: No se han establecido la seguridad y la eficacia en niños. Por consiguiente, no se recomienda la administración de Xalatan a niños. Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a cualquierade los componentes de Xalatan. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Xalatan puede cambiar gradualmente el colorde los ojos al aumentar la cantidad de pigmento marrón en el iris. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar a los pacientes dela posibilidad de un cambio permanente en el color del ojo. El tratamiento unilateral puede resultar en una heterocromía permanente.Este cambio en el color de los ojos se ha observado fundamentalmente en pacientes con iris de coloración mixta, es decir, azul-marrón,gris-marrón, verde-marrón o amarillo-marrón. En estudios con latanoprost se ha observado que el comienzo del cambio tiene lugarnormalmente durante los ocho primeros meses de tratamiento, raramente durante el segundo o tercer año, y no se ha observado másallá del cuarto año de tratamiento. La velocidad de progresión de la pigmentación del iris disminuye con el tiempo y se estabiliza a loscinco años. No se han evaluado los efectos del incremento de la pigmentación más allá de los cinco años. En un estudio abierto, sobrela seguridad de latanoprost a 5 años, el 33% de los pacientes desarrolló pigmentación del iris (ver 4.8). El cambio de color del iris esmuy ligero en la mayoría de los casos y con frecuencia no se observa clínicamente. La incidencia en los pacientes con iris de coloraciónmixta oscilaba entre un 7% y un 85%, observándose la incidencia más alta en los pacientes con iris amarillo-marrón. Este cambio no seha observado en los pacientes que presentan un color de ojos homogéneamente azul. En los pacientes que poseen un color de ojoshomogéneamente gris, verde o marrón este cambio se ha observado solo raramente. El cambio en el color de los ojos se debe a unaumento del contenido de melanina en los melanocitos del estroma del iris y no a un aumento en el número de melanocitos.Normalmente la pigmentación marrón presente alrededor de la pupila se extiende concéntricamente hacia la periferia de los ojos afec-tados, pero el iris entero o parte del mismo puede adquirir un color más marrón. Una vez interrumpido el tratamiento, no se ha observa-do un incremento posterior de la pigmentación marrón del iris. En los ensayos clínicos realizados hasta la fecha, este cambio no se haasociado con ningún síntoma ni alteración patológica. Los nevus y las pecas del iris no se han visto afectados por el tratamiento. En losensayos clínicos realizados no se ha observado una acumulación de pigmento en la malla trabecular, ni en ninguna otra parte de lacámara anterior. En base a la experiencia clínica obtenida durante 5 años, no se ha demostrado que el incremento de la pigmentacióndel iris produzca alguna secuela clínica negativa, por lo que el tratamiento con Xalatan puede continuar en el caso de que siga producién-dose una pigmentación del iris. No obstante, los pacientes deben ser monitorizados regularmente y si la situación clínica así lo aconse-ja, el tratamiento con Xalatan deberá ser interrumpido. Existe una experiencia limitada relativa al uso de Xalatan en los casos de glau-coma de ángulo cerrado crónico, de glaucoma de ángulo abierto de pacientes pseudofáquicos y de glaucoma pigmentario. No existeexperiencia sobre la utilización de Xalatan en glaucoma inflamatorio y neovascular, en condiciones de inflamación ocular o en glauco-ma congénito. Xalatan ejerce muy poco efecto o ningún efecto sobre la pupila, pero no existe experiencia en los casos de ataques agu-dos de glaucoma de ángulo cerrado. Por consiguiente, en estos casos se recomienda utilizar Xalatan con precaución, hasta que sedisponga de una mayor experiencia. Existen datos limitados sobre la utilización de Xalatan durante el periodo peri-operatorio de la cirugíade cataratas. Xalatan debe utilizarse con precaución en estos pacientes. Se recomienda cierta precaución al utilizar Xalatan en lospacientes afáquicos, en los pacientes pseudofáquicos con roturas en la cápsula posterior o con lentes intraoculares de cámara anterior,o en pacientes con factores de riesgo conocidos de desarrollar edema macular cistoide. Ver también el apartado “Reacciones adversas”.En los pacientes con factores de riesgo conocidos de predisposición a la iritis y a la uveítis, Xalatan puede utilizarse con precaución.No existe experiencia en pacientes con asma grave o inestable. Por lo tanto, hasta que se disponga de suficiente experiencia, estospacientes deben ser tratados con precaución. Ver también el apartado “Reacciones adversas”. Se ha observado una decoloración de lapiel periorbitaria, procediendo la mayor parte de las notificaciones de pacientes japoneses. La experiencia disponible hasta la fecha,muestra que la decoloración de la piel periorbitaria no es permanente, habiendo revertido en algunos casos en los que se mantuvo el tratamiento con Xalatan. Latanoprost puede cambiar gradualmente las pestañas y el vello del párpado del ojo tratado y zonascircundantes; estos cambios incluyen el incremento de la longitud, del grosor, de la pigmentación y de la cantidad de pestañas y del vellopalpebral, así como crecimiento desviado de las pestañas. Los cambios en las pestañas son reversibles una vez se interrumpe eltratamiento. Xalatan contiene cloruro de benzalconio, conservante que se emplea frecuentemente en los productos oftálmicos. Se hanotificado que el cloruro de benzalconio causa queratopatía punctata y/o queratopatía ulcerativa tóxica, puede causar irritación ocular yse sabe que produce decoloración de las lentes de contacto blandas. Se requiere hacer un estrecho seguimiento de aquellos pacientescon ojo seco o con trastornos en los que la cornéa esté afectada, que utilicen Xalatan con frecuencia o durante un periodo prolongado.El cloruro de benzalconio puede ser absorbido por las lentes de contacto; se deben retirar las lentes antes de aplicar Xalatan, pero pueden volver a colocarse después de transcurridos 15 minutos (ver sección Posología y forma de administración). Interaccióncon otros medicamentos y otras formas de interacción. No se dispone de datos definitivos sobre la interacción del fármaco.Embarazo y lactancia. Embarazo. La seguridad de esta especialidad farmacéutica, en la utilización en mujeres durante el embarazo,no se ha establecido. Esta especialidad posee efectos farmacológicos potencialmente peligrosos que pueden afectar al desarrollo del embarazo, al feto o al neonato. Por consiguiente, Xalatan no debe administrarse durante el embarazo. Lactancia. Latanoprost y sus metabolitos pueden pasar a la leche materna, por lo que Xalatan no se debe emplear en mujeres en periodo de lactancia, o bien la lactancia deberá ser interrumpida. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Como ocurre con otros colirios, la instilación de gotas oftálmicas puede dar lugar a una visión borrosa transitoria. Reacciones adversas. La mayoría de las reacciones adversas están relacionadas con el sistema ocular. En un estudio abierto de seguridad de latanoprost a 5 años, el 33% de los pacientes desarrolló pigmentación del iris (ver 4.4). Otras reacciones adversas oculares son, por lo general, transitorias y ocurren con la administración de la dosis. Las reacciones adversas se clasifican según su frecuencia, de la siguiente forma: muyfrecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100), raras (≥1/10.0000, <1/1.000) y muy raras (<1/10.000).


Las frecuencias de las reacciones notificadas tras la comercialización se desconocen. Trastornos oculares: Muy frecuentes: Aumentode la pigmentación del iris; hiperemia conjuntival de leve a moderada; irritación ocular (escozor, sensación de arenilla, prurito, dolor ysensación de cuerpo extraño); cambios en las pestañas y el vello del párpado (incremento de la longitud, del grosor, de la pigmentacióny de la cantidad) (la mayoría de los casos se notificaron en población japonesa). Frecuentes: erosiones epiteliales puntiformes transitorias,generalmente asintomáticas; blefaritis; dolor ocular. Poco frecuentes: Edema palpebral; ojo seco; queratitis; visión borrosa; conjuntivitis.Raras: Iritis/uveítis; edema macular; edema y erosiones corneales sintomáticos; edema periorbitario; crecimiento desviado de laspestañas, provocando en algunos casos irritación ocular; hilera accesoria de pestañas situadas sobre la abertura de las glándulas deMeibomio (distiquiasis). Trastornos cardiacos: Muy raras: Agravamiento de la angina en pacientes con enfermedad preexistente.Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Raras: Asma; exacerbación de asma y disnea. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: Erupción cutánea. Raras: reacción localizada en la piel de los párpados; oscurecimiento de la piel de los párpados. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy raras: Dolor torácico. Después de la post-comercialización, ha habido notificaciones espontáneas adicionales de los siguientes: Trastornos del sistema nervioso: Cefalea, mareos.Trastornos cardíacos: Palpitaciones. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Mialgias, artralgias. Xalatan podría originarun aumento de la pigmentación marrón del iris, fundamentalmente en pacientes con coloraciones mixtas del iris (es decir, azul-marrón,gris-marrón, amarillo-marrón o verde-marrón). Este cambio es debido a un aumento del contenido de melanina en los melanocitos delestroma del iris. En algunos pacientes, el cambio del color del ojo puede ser permanente. Ver también apartado “Advertencias y precau-ciones especiales de empleo”. Durante el tratamiento con Xalatan raramente se ha notificado la aparición de edema macular. Estosinformes se han producido principalmente en pacientes afáquicos, en pacientes pseudofáquicos con roturas en la cápsula posterior ocon lentes de cámara anterior o en pacientes con factores de riesgo conocidos de desarrollar edema macular cistoide (tales comoretinopatía diabética y oclusión venosa de la retina). Una asociación entre la utilización de Xalatan y un edema macular inexplicado nopuede excluirse. Ver también apartado “Advertencias y precauciones especiales de empleo”. Se han descrito casos raros de iritis/uveítis.En estos casos la mayoría de los pacientes presentaban factores de predisposición concomitantes para desarrollar iritis/uveítis. Se hainformado de casos raros de asma, exacerbaciones de asma y disnea. Existe una experiencia limitada en pacientes con asma, sinembargo no se ha observado que latanoprost afecte a la función pulmonar estudiada en un número reducido de pacientes tratados conesteroides y con no esteroides, que padecen asma moderado. No existe experiencia en pacientes con asma grave o inestable. Por con-siguiente, hasta que se disponga de suficiente experiencia, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Sobredosis. Aparte dela irritación ocular y de la hiperemia conjuntival, no se conocen otros efectos adversos oculares debidos a la sobredosificación conXalatan. La siguiente información puede ser útil en caso de ingestión accidental de Xalatan: Un frasco contiene 125 microgramos delatanoprost. Más del 90% se metaboliza por efecto de primer paso a través del hígado. La infusión intravenosa de 3 microgramos/kg envoluntarios sanos no indujo síntomas, pero una dosis de 5,5-10 microgramos/kg originó náuseas, dolor abdominal, vértigo, fatiga, sofo-co y sudoración. En monos, el latanoprost se ha administrado por infusión intravenosa en dosis de 500 microgramos/kg como máximo,sin producir efectos importantes sobre el sistema cardiovascular. La administración intravenosa de latanoprost a monos se ha asociadocon la aparición de broncoconstricción transitoria. Sin embargo, en pacientes con asma bronquial moderado no se indujo broncoconstricciónal aplicar latanoprost tópicamente en los ojos, en una dosis siete veces superior a la dosis clínica de Xalatan. En caso de sobredosifi-cación con Xalatan, el tratamiento debe ser sintomático. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes. Cloruro de sodio. Clorurode benzalconio. Dihidrogenofosfato de sodio monohidrato. Fosfato disódico anhidro. Agua para preparaciones inyectables.Incompatibilidades: Los estudios in vitro realizados han mostrado que se produce una precipitación cuando Xalatan se mezcla concolirios que contienen timerosal. Si se utilizan dichos productos, el colirio debe administrarse con un intervalo de al menos cinco minutos.Periodo de validez: Periodo de validez: 3 años. Periodo de validez después de la apertura del envase: 4 semanas. Precauciones espe-ciales de conservación: Conservar en nevera (entre 2ºC - 8ºC). Conservar el envase en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.Envase abierto: No conservar a temperatura superior a 25ºC y utilizar antes de transcurridas cuatro semanas. Naturaleza y contenidodel recipiente: Frasco gotero (5 ml) de polietileno, tapón a rosca interno y tapón externo con testigo de apertura de polietileno. Cadafrasco gotero contiene 2,5 ml de solución oftálmica que corresponden a aproximadamente 80 gotas de solución. Instrucciones de usoy manipulación: Ninguna especial. Titular de la autorización de comercialización: Pfizer, S.A., Avda. de Europa, 20-B, ParqueEmpresarial La Moraleja, 28108 Alcobendas (Madrid). Número de autorización de comercialización: 61.756. Fecha de la primeraautorización/renovación de la autorización: 16 de diciembre de 1996/16 de diciembre de 2001. Fecha de la revisión del texto: Junio 2007.PRESENTACIÓN Y PRECIO. Xalatan® 0,005 %, colirio en solución (1 frasco de 2,5 ml): P.V.P. IVA: 21,71 €. CONDICIONES DEPRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación normal.CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. PARA INFORMACIÓN ADICIONAL, POR FAVOR, CONTACTECON EL CENTRO DE INFORMACIÓN MÉDICO-FARMACÉUTICA DE PFIZER EN www.pfizer.es O LLAMANDO AL 900 354 321.


NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Xalacom, colirio en solución. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada mililitro (1 ml)de solución contiene 50 microgramos de latanoprost y 6,8 mg de maleato de timolol equivalentes a 5 mg de timolol. Excipiente(s): Parala lista completa de excipientes, ver “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA. Colirio en solución. La solución es un líquidotransparente e incoloro. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Reducción de la presión intraocular (PIO) en pacientes conglaucoma de ángulo abierto e hipertensión ocular, que responden de forma insuficiente a los betabloqueantes tópicos. Posología yforma de administración: Dosis recomendada para adultos (incluidos ancianos): La dosis terapéutica recomendada es de una gota enel (los) ojo(s) afectado(s) una vez al día. Si se olvida una dosis, el tratamiento debe continuar con la administración de la siguiente dosisde la forma habitual. La dosificación no debe exceder de una gota una vez al día en el (los) ojo(s) afectado(s). Administración: En el casode estar utilizando más de un fármaco oftálmico tópico, dichos productos deberán administrarse con un intervalo de al menos cinco minutos.Uso en niños y en adolescentes: No se han establecido la seguridad y la eficacia en niños y en adolescentes. Contraindicaciones:Xalacom está contraindicado en pacientes con: •Enfermedades reactivas de las vías aéreas, incluyendo asma bronquial o antecedentesde asma bronquial, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. •Bradicardia sinusal, bloqueo aurículo-ventricular de segundo otercer grado, insuficiencia cardíaca manifiesta, shock cardiogénico. • Hipersensibilidad conocida a los principios activos o a alguno delos excipientes. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Efectos sistémicos: Al igual que ocurre con otros medicamentosoftálmicos aplicados tópicamente, Xalacom puede absorberse sistémicamente. Debido a la presencia del componente beta-adrenérgico,timolol, se pueden producir reacciones adversas cardiovasculares y pulmonares del mismo tipo que las que se observan con los betablo-queantes sistémicos. Antes de iniciar la terapia con timolol, la insuficiencia cardíaca deberá controlarse adecuadamente. En los pacientescon antecedentes de enfermedad cardíaca severa deberá vigilarse la posible aparición de signos indicativos de una insuficiencia cardíacay deberá controlarse la frecuencia cardíaca. Tras la administración de maleato de timolol, se han notificado casos de reacciones respi-ratorias y de reacciones cardíacas, incluyendo muerte debida a broncoespasmo en pacientes con asma y, raramente, muerte asociadaa insuficiencia cardíaca. Los betabloqueantes se deben administrar con precaución a pacientes que presentan hipoglucemias espon-táneas o a pacientes con diabetes lábil insulino-dependiente, ya que los betabloqueantes pueden enmascarar los signos y síntomas deuna hipoglucemia aguda. Los betabloqueantes también pueden enmascarar los signos de hipertiroidismo y causar un agravamiento de la angina de Prinzmetal, así como trastornos circulatorios graves centrales y periféricos e hipotensión. Reacciones anafilácticas:Durante el tratamiento con betabloqueantes, los pacientes con antecedentes de atopia o de reacciones anafilácticas graves a diversosalergenos, pueden no responder a las dosis habituales de adrenalina que se utilizan para tratar las reacciones anafilácticas. Tratamientoconcomitante: Timolol puede interaccionar con otros medicamentos, ver “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interac-ción”. El efecto sobre la presión intraocular o los conocidos efectos sistémicos por bloqueo de los receptores beta pueden potenciarsesi se administra Xalacom a pacientes que ya están siendo tratados con un bloqueante beta-adrenérgico oral. No se recomienda lautilización de dos bloqueantes beta- adrenérgicos ni de dos prostaglandinas por vía oftálmica. Efectos oculares: Latanoprost puede cambiargradualmente el color de los ojos al aumentar la cantidad de pigmento marrón en el iris. De manera similar a la experiencia obtenida conel colirio de latanoprost, se observó un incremento de la pigmentación del iris en un 16-20 % del total de pacientes tratados con Xalacomdurante un periodo de un año (basado en la evidencia obtenida de fotografías). Este cambio en el color de los ojos se ha observadofundamentalmente en pacientes con iris de coloración mixta, es decir, verde-marrón, amarillo-marrón, azul-marrón o gris-marrón, y sedebe a un aumento del contenido de melanina en los melanocitos del estroma del iris. Normalmente la pigmentación marrón alrededorde la pupila se extiende concéntricamente hacia la periferia de los ojos afectados, pero el iris entero o parte del mismo puede adquirirun color más marrón. En los pacientes que presentan un color de ojos homogéneamente azul, gris, verde o marrón, este cambio sólose ha observado raramente en los ensayos clínicos realizados con latanoprost durante 2 años de tratamiento. El cambio del color deliris ocurre de forma lenta y puede no ser perceptible durante varios meses o años y no se ha asociado con ningún síntoma ni alteraciónpatológica. No se ha observado un aumento posterior en la pigmentación marrón del iris después del cese del tratamiento, pero elcambio de color resultante puede ser permanente. Los nevus y las pecas del iris no se han visto afectados por el tratamiento. No se haobservado acumulación de pigmento en la malla trabecular ni en ninguna otra parte de la cámara anterior, pero los pacientes deben serexaminados regularmente y, dependiendo de la situación clínica, el tratamiento puede suspenderse si continúa el aumento de lapigmentación del iris. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar a los pacientes de la posibilidad de un cambio en el color del ojo.El tratamiento unilateral puede resultar en una heterocromía permanente. No se dispone de experiencia documentada relativa al uso delatanoprost en el glaucoma inflamatorio, neovascular, crónico de ángulo cerrado o congénito, en el glaucoma de ángulo abierto de pacientes pseudofáquicos ni en el glaucoma pigmentario. El latanoprost tiene muy poco o ningún efecto sobre la pupila, pero no existeexperiencia documentada en los casos de ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado. Por ello, en estos casos se recomienda utilizar Xalacom con precaución hasta que se disponga de una mayor experiencia. Durante el tratamiento con latanoprost se han notifi-cado casos de edema macular, incluyendo casos de edema macular cistoide. Estos casos corresponden principalmente a pacientesafáquicos, a pacientes pseudofáquicos con roturas en la cápsula posterior del cristalino o a pacientes con factores de riesgo conocidosde desarrollar un edema de mácula. Xalacom debe ser utilizado con precaución en estos pacientes. Se han notificado casos dedesprendimiento coroideo con la administración de una terapia supresora del humor acuoso (como por ejemplo, timolol y acetazolamida),con posterioridad a intervenciones filtrantes. Utilización de lentes de contacto: Xalacom contiene cloruro de benzalconio, que puede serabsorbido por las lentes de contacto. Esto puede causar una decoloración de las lentes de contacto blandas. El cloruro de benzalconiotambién puede causar una irritación ocular. Las lentes de contacto se deben retirar antes de la instilación del colirio, y pueden volver a colocarse después de transcurridos 15 minutos. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se hanrealizado estudios específicos sobre interacción medicamentosa con Xalacom. Ha habido notificaciones de aumentos paradójicos de lapresión intraocular tras la administración concomitante por vía oftálmica de dos análogos de prostaglandinas. Por tanto, no se recomiendala utilización de dos o más prostaglandinas, análogos de prostaglandinas o derivados de prostaglandinas. El efecto sobre la presiónintraocular o los conocidos efectos sistémicos por bloqueo de los receptores beta pueden potenciarse si se administra Xalacom apacientes que ya están siendo tratados con un bloqueante beta-adrenérgico oral, por lo que no se recomienda la utilización de dos omás bloqueantes beta-adrenérgicos por vía oftálmica. Se ha notificado midriasis de manera ocasional cuando se ha utilizado timolol conepinefrina. Existe un posible efecto aditivo, que produciría hipotensión y/o bradicardia marcada, si se administran simultáneamentecolirios conteniendo timolol y alguno de los siguientes fármacos por vía oral: bloqueantes de los canales del calcio, guanetidina o betablo-queantes, antiarrítmicos, digitálicos o parasimpaticomiméticos. La reacción hipertensora ante la supresión brusca de la clonidina puedepotenciarse con la administración de betabloqueantes. Los betabloqueantes pueden aumentar el efecto hipoglucemiante de los agentesantidiabéticos. Los betabloqueantes pueden enmascarar los signos y síntomas de la hipoglucemia (ver “Advertencias y precaucionesespeciales de empleo”). Embarazo y lactancia. Embarazo. Latanoprost: No existen datos suficientes sobre la utilización de latanoprosten mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva (ver “Datos preclínicos sobre seguridad”).


Se desconoce el riesgo en seres humanos. Timolol: Los estudios epidemiológicos debidamente controlados realizados con betablo-queantes administrados por vía sistémica no han indicado la existencia de malformaciones. No obstante, se han observado algunos efectosfarmacológicos sobre el feto o el neonato, tales como bradicardia. Por consiguiente, Xalacom no se debe administrar durante el embarazo(ver “Datos preclínicos sobre seguridad”). Lactancia. Timolol pasa a la leche materna. Latanoprost y sus metabolitos pueden pasar a laleche materna. Por lo tanto, Xalacom no se debe administrar a mujeres en periodo de lactancia. Efectos sobre la capacidad para con-ducir y utilizar máquinas. La instilación del colirio puede dar lugar a una visión borrosa transitoria. Hasta que este efecto pase, lospacientes no deben conducir ni utilizar máquinas. Reacciones adversas. En el caso de latanoprost, la mayoría de las reacciones adversasestán relacionadas con el sistema ocular. En los datos procedentes de la fase de extensión de los ensayos pivotales de Xalacom, el 16% - 20% de los pacientes tuvieron un aumento de la pigmentación del iris, que puede ser permanente. En un estudio de seguridadabierto de latanoprost de 5 años de duración, el 33% de los pacientes desarrollaron pigmentación del iris (ver “Advertencias y precau-ciones especiales de empleo”). El resto de reacciones adversas oculares son, en general, transitorias y ocurren tras la administraciónde la dosis. En el caso del timolol, los efectos adversos más graves son de naturaleza sistémica, incluyendo bradicardia, arritmia,insuficiencia cardíaca congestiva, broncoespasmo y reacciones alérgicas. A continuación se enumeran las reacciones adversasrelacionadas con el tratamiento observadas en los ensayos clínicos con Xalacom. Se han clasificado las reacciones adversas por fre-cuencias, de la siguiente manera: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100), raras(≥1/10.000, <1/1.000) y muy raras (<1/10.000). Trastornos del sistema nervioso: Poco frecuentes: cefalea. Trastornos oculares: Muyfrecuentes: aumento de la pigmentación del iris. Frecuentes: irritación ocular (incluyendo pinchazos, quemazón y picor), dolor ocular.Poco frecuentes: hiperemia ocular, conjuntivitis, visión borrosa, aumento de la lagrimación, blefaritis, alteraciones en la córnea.Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: erupción cutánea, prurito. Se han notificado reacciones adversasadicionales, específicas de la utilización individual de cada uno de los componentes de Xalacom, tanto en estudios clínicos como ennotificaciones espontáneas o en la literatura disponible. En el caso de latanoprost, son las siguientes: Trastornos del sistema nervioso:Mareos. Trastornos oculares: Cambios en las pestañas y del vello a veces presente en el ángulo interno del ojo (aumento de la longitud,grosor, pigmentación y cantidad), erosiones epiteliales puntiformes, edema periorbitario, iritis/uveítis, edema macular (en pacientesafáquicos, en pacientes pseudofáquicos con roturas en la cápsula posterior del cristalino, o en pacientes con factores de riesgo conocidosde edema macular), sequedad ocular, queratitis, edema de la córnea y erosiones en la córnea, desviación de las pestañas, provocandoa veces irritación ocular. Trastornos cardíacos: Agravamiento de la angina en pacientes con enfermedad preexistente. Trastornos respi-ratorios, torácicos y mediastínicos: Asma, exacerbación de asma, disnea. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Oscurecimientode la piel palpebral. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo y óseo: Artralgia, dolor muscular. Trastornos generales yalteraciones en el lugar de administración: Dolor de pecho. En el caso de timolol, son las siguientes: Trastornos del sistema inmunológico:Signos y síntomas de reacciones alérgicas sistémicas incluyendo angioedema, urticaria, erupciones locales y generalizadas. Trastornospsiquiátricos: Depresión, pérdida de memoria, disminución de la líbido, insomnio, pesadillas. Trastornos del sistema nervioso: Mareos,parestesia, isquemia cerebral, accidente cerebrovascular, aumento de los signos y síntomas de miastenia gravis, síncope. Trastornosoculares: Signos y síntomas de irritación ocular incluyendo queratitis, disminución de la sensibilidad de la córnea y sequedad de ojos,trastornos visuales incluyendo alteraciones de la refracción (debidas en algunos casos a la suspensión de una terapia miótica), diplopia,ptosis, desprendimiento coroideo (tras una intervención filtrante). Trastornos del oído y del laberinto: Acúfenos. Trastornos cardíacos:Palpitaciones, arritmia, bradicardia, parada cardíaca, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva. Trastornos vasculares:Hipotensión, fenómeno de Raynaud, frío en pies y manos. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Broncoespasmo (particu-larmente en pacientes con una enfermedad broncoespástica preexistente), disnea, tos. Trastornos gastrointestinales: Náuseas, diarrea,dispepsia, sequedad de boca.Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Alopecia, erupción psoriasiforme o exacerbación de lapsoriasis. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo y óseo: Lupus eritematoso sistémico. Trastornos del aparato reproductory de la mama: Enfermedad de Peyronie. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Astenia/fatiga, dolor depecho, edema. Sobredosis. No se dispone de datos en seres humanos en relación con una sobredosis con Xalacom. Los síntomas dela sobredosis sistémica con timolol son: bradicardia, hipotensión, broncoespasmo y parada cardíaca. Si se produjeran estos síntomas,se debe realizar un tratamiento sintomático y de soporte. Los estudios realizados han demostrado que el timolol no se dializa fácilmente.Aparte de la irritación ocular y de la hiperemia conjuntival, no se conocen otros efectos adversos oculares o sistémicos debidos a sobre-dosis con latanoprost. La siguiente información puede ser útil en caso de ingestión accidental de latanoprost: Tratamiento: lavado gástricosi es necesario. Realizar un tratamiento sintomático. Latanoprost sufre un extenso metabolismo de primer paso en el hígado. La infusiónintravenosa de 3 microgramos/kg en voluntarios sanos no indujo síntomas, pero una dosis de 5,5 - 10 microgramos/kg produjo náuseas,dolor abdominal, mareos, fatiga, sofocos y sudoración. Estos síntomas fueron de intensidad de leve a moderada y se resolvieron sintratamiento en menos de 4 horas después de finalizar la infusión. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes. Cloruro de sodio.Cloruro de benzalconio. Dihidrogenofosfato de sodio monohidrato. Fosfato disódico anhidro. Solución de ácido clorhídrico (para ajustarel pH a 6,0). Solución de hidróxido de sodio (para ajustar el pH a 6,0). Agua para preparaciones inyectables. Incompatibilidades.Los estudios in vitro realizados han mostrado que se produce una precipitación cuando Xalatan se mezcla con colirios que contienentiomersal. Si dichos productos se utilizan concomitantemente con Xalacom, los colirios deberán administrarse con un intervalo de almenos cinco minutos. Periodo de validez. 2 años. Después de la apertura del envase: 4 semanas. Precauciones especiales deconservación. Conservar en nevera (entre 2ºC - 8ºC). Frasco abierto: No conservar a temperatura superior a 25ºC. Conservar el frascoen el embalaje exterior. Naturaleza y contenido del envase. Frasco (5 ml) y gotero de polietileno de baja densidad, tapón a rosca de polietileno de alta densidad y capuchón exterior de polietileno de baja densidad con testigo de apertura. Cada frasco contiene 2,5 mlde solución oftálmica. Presentaciones: Envase conteniendo 1 frasco de 2,5 ml. Envase conteniendo 3 frascos de 2,5 ml. Envase conte-niendo 6 frascos de 2,5 ml. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales deeliminación. Antes de utilizar se debe retirar el capuchón exterior con testigo de apertura. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DECOMERCIALIZACIÓN. Pfizer, S.A., Avda. de Europa, 20-B, Parque Empresarial La Moraleja, 28108 Alcobendas (Madrid). NÚMERO DEAUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 64.187. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN.Fecha de la primera autorización: 16 Agosto 2001. Fecha de la revalidación: 15 Diciembre 2005. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO.Febrero 2007. PRESENTACIÓN Y PRECIO. Xalacom, colirio en solución (frasco de 2,5 ml): P.V.P. IVA: 23,88 €. CONDICIONES DEPRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica. Financiado por el sistema Nacional de Salud con aportación normal.CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. PARA INFORMACIÓN ADICIONAL, POR FAVOR, CONTACTECON EL CENTRO DE INFORMACIÓN MÉDICO-FARMACÉUTICA DE PFIZER EN www.pfizer.es O LLAMANDO AL 900 354 321.


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Curso de Formación Continuada en Glaucoma

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