cursoagudoscardiovasculares.com...ÍNDICE DE CONTENIDOS PARTE 1: ACTUALIZACIÓN EN EL INFARTO AGUDO...

V CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS AGUDOS CARDIOVASCULARES

LIBRO DE PONENCIAS

2017

ISBN: 978-84-697-3874-0:

JUNIO 2017:

Agradecimientos

A todos vosotros que nos acompañáis cada año, con ánimo de que aprendamos juntos. A todos vosotros que compartisteis vuestras ponenciasdesinteresadamente con los demás.

Muchas gracias.

Iván y Ana

AUTORESGema Casado

Ana Cuadrado

Ramón de Elías

Carlos Ferrera Durán

Manuel Gómez Bueno

Esteban López de Sá

Luis Nombela Franco

Francisco Noriega Sanz

Iván Núñez Gil

Pablo Salinas Sanguino

Ana Viana Tejedor

Enrique Villagran

David Vivas

ÍNDICE DE CONTENIDOSPARTE 1: ACTUALIZACIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO

TEMA 1 Diagnóstico diferencial del SCA. Dr. Vivas

TEMA 2 Redes asistenciales de atención al IAM. Código Infarto

en la C.MADRID. Dr. Núñez Gil

TEMA 3. ICP en pacientes con SCACEST. ¿Cuándo utilizar un

dispositivo de soporte hemodinámico y qué dispositivo utilizar?

Dr. Salinas

TEMA 4 Complicaciones mecánicas en la era de la reperfusión.

¿Ahora qué hago? Dr. Villagrán

PARTE 2: PARADA CARDIORESPIRATORIA.

TEMA 5 Manejo prehospitalario de la PCR. RCP.

Dispositivos de soporte. Dr. Ramón de Elías. SAMUR

TEMA 6 Síndrome postparada. Coronariografía,

hipotermia y valoración del pronóstico neurológico.

ÍNDICE DE CONTENIDOS

PARTE 3: ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS CRÍTICOS

CARDIOLÓGICOS Y GENERALES.

TEMA 7 Monitorización hemodinámica. Gema Casado

TEMA 8 Lo que hay que saber de nutrición en el enfermo crítico

cardiológico. Dr. Noriega

TEMA 9 Resucitación volumétrica. ¿Cristaloides o coloides? Dra.

Cuadrado

TEMA 10 Sedación y analgesia. ¿Qué fármacos utilizo? Dr.

López de Sá

PARTE 4: TERAPIAS AVANZADAS EN LA INSUFICIENCIA

CARDÍACA Y SHOCK CARDIOGÉNICO.

TEMA 11. Nuevas terapias intervencionistas.

¿Arreglamos la válvula mitral? Mitraclip. Dr. Nombela.

TEMA 12 Dispositivos de soporte circulatorio de corta y

larga duración. Dr. Ferrera.

TEMA 13 IC izquierda con función sistólica del VI

preservada pero con hipertensión pulmonar. Dr. Gómez

Bueno

PARTE 1: ACTUALIZACIÓN EN EL

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

DAVID VIVAS, MD, PhDCARDIOLOGÍA CLÍNICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SINDROME CORONARIO AGUDO

DOLOR TORÁCICO

Gran carga asistencial en urgencias

Gravedad (25%: SCA)

2% SCA dados de alta por error

DOLOR TORÁCICO

DOLOR TORÁCICO

MUY ALTO

RIESGOALTO

RIESGO

MODERADO

RIESGO

BAJO

RIESGO

Clínica

Exploración física

ECG

Marcadores de necrosis miocárdica

“… pero existe una enfermedad del

pecho con fuertes y peculiares síntomas,

no demasiado infrecuente, que merece

una mención añadida. Su localización y

su sensación axfisiante y de ansiedad

con la que se presenta no hace

inapropiado el nombre de angina

pectoris. Los que la padecen se

agarrotan mientras caminan, como si

fuesen a perder la vida; pero en el

momento en que reposan, todo esto

desaparece”.

CLINICA

Heberden W. Clin Cardiol. 1987;10:211-3

CLINICA

Heberden W. Clin Cardiol. 1987;10:211-3

CLINICA

CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA

ANGINA EPIGASTRALGIA DISNEA

SINCOPE N / V

DOLOR TORÁCICO

ALTO RIESGO Inestabilidad hemodinámica

Crepitantes, soplo IM

Signos taponamiento

MODERADO RIESGO Datos vasculopatía periférica

BAJO RIESGO Dolor digitopresión

EXPLORACIÓN FÍSICA

DOLOR TORÁCICO

ALTO RIESGO Elevación ST / BRIHH nuevo

Arritmias ventriculares malignas

Descenso dinámico ST >1mm

T invertidas simétricas (dinámicos)

MODERADO RIESGO Descenso ST 1mm / ya conocido

T invertidas asimétricas >1mm

Ondas Q fijas, marcapasos

BAJO RIESGO T invertidas

CON elevación ST SIN elevación ST

“Abrir la arteria” “Mantener arteria abierta”

1. Reperfusión farmacológica

2. Reperfusión mecánica

1. Tratamiento farmacológico

2. Intervencionismo precoz

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

ANTERIOR:ST elevado en derivaciones precordiales

Septal V1-V2Anteroseptal V1-V4Apical V3-V4Extenso V1-V6 Lateral bajo V5-V6Lateral alto I, avL

INFERIOR:ST elevado en derivaciones II, III y aVF

POSTERIOR:ST descendido en V1-V2 (y R>S) (se asocia fr.con IAM inferior)

VENTRICULO DCHO:

ST elevado en V3R, V4R (1/3 de los IAM inferior)

DA

CX

DG

CD

CD, CX

CD

ECG

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (I)

CORONARIO PERICÁRDICO AÓRTICOEMBOLIA

PULMONAR

HISTORIA

PREVIAFRCV

INFECCIÓN

RESPIRAT

CIR. CARDIACA

HTA

SD. MARFAN

INMOVILIDAD

NEOPLASIA

CIRUGIA

CUALIDAD

OPRESIVO

INICIO / FIN

PROGRESIVO

IRR. MSI

PUNZANTE

SUBAGUDO

IRR. TRAPECIO

TRANSFIXIVO

AGUDO

PROLONGADO

IRR. ESPALDA

PLEURÍTICO

AGUDO

DESENCA-

DENANTESESFUERZO

ESTRÉS, FRÍO

INSPIRACIÓN

DEC. SUPINO

EJERCICIO

FÍSICO

TOS

INSPIRACIÓN

OTROS

SÍNTOMASSUDORACIÓN

N/V

FIEBRE

DISNEA

SUDORACIÓN

N/V

DISNEA

HEMOPTISIS

E. FÍSICAR3, R4

SOPLO IM

CREPITANTES

ROCE

PERICÁRDICO

ASIMETRÍA

PULSOSSIGNOS TVP

Vivas D, et al. Procedimientos actuación en patología cardiovascular. 2014

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (II)

OTRAS CAUSAS

GASTROINTESTINALES ERGE, ACALASIA, ESPASMO ESOFÁGICO, ULCUS,…

PSIQUIÁTRICAS ANSIEDAD, DEPRESIÓN,…

MUSCULO-

ESQUELÉTICAS

ALT. COSTALES, MUSCULARES, SD. TIETZE,

TRAUMATISMOS, TUMORES,…

PULMONARES INFECCIONES, NEUMOTORAX, TUMORES,…

OTRASRADIACIÓN, TUMORES MAMA / PARED TORÁCICA,

HERPES ZOSTER,...

Vivas D, et al. Procedimientos actuación en patología cardiovascular. 2014

1) Síndrome coronario agudo

2) Pericarditis aguda

3) Síndrome de Brugada

4) Hiperpotasemia

5) Repolarización precoz

6) Hipertrofia ventrículo izdo

7) Postcardioversión eléctrica


NO ES ORO TODO LO QUE RELUCE…

…PERO LO MAS FRECUENTE ES LO MAS

FRECUENTE

Redes asistenciales de atención al IAM. Código Infarto en la

C.MADRID

Iván J. Núñez Gil, MD, PhD, FESC.

26 abril 2017

AGRADECIMIENTOS

• Código Infarto: Antonio Fernández Ortiz, Joaquín Alonso.

MUY RELEVANTES PARA ESTA PONENCIA

ÍNDICE

¿De donde venimos?

¿Dónde estamos?

¿A donde vamos?

PORQUÉ

CÓMO

CONTROL CALIDAD

PORQUÉ

Circulation 2011;124:851-856

La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual más frecuente de muerte en todos los países del mundo:

• 12,8% de todas las muertes.

• Uno de cada 6 varones y una de cada 7 mujeres en Europa morirán de infarto de miocardio.

La incidencia de ingresos hospitalarios por IAMCEST varía entre los países que pertenecen a la ESC.

• En Suecia es de 66/100.000/año.

PORQUÉ

PROBLEMA SERIO…

• La mortalidad hospitalaria IAMCEST (ESC) varía entre el 6 y el 14%.• La mortalidad esta influenciada:

• Edad, • Estado hemodinámico, Killip. • Tiempo a revascularización y tipo. • Historia previa de infarto de miocardio.• Diabetes mellitus,• Insuficiencia renal,• Numero de arterias coronarias afectadas,• Fracción de eyección. • Etc..

PORQUÉ

• 2006: 1695 de 4673 hospitales en USA (36%) tenían programa de ACTPp

• En teoría, suficientes para proveer ACTPp adecuada (< 60min en coche) al 80% de la población.

• De 2001 a 2006, los hospitales con hemodinámica creció un 44%, pero solo mejoró la accesibilidad poblacional un 1%.

PORQUÉ

Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012; 5:14-20.

• Compara pacientes que acuden a hospital con hemo o sin hemodinámica (North Carolina). 2008-2010.

• 1288• 826 (64%) CON

• 462 (36%) SIN (luego trasferidos)

• Tiempos de transporte: mediana 26 Vs 42 mins.

• Tiempo a revasc 93 Vs 161 mins.

• Mortalidad 6,3% vs 9,3% (ajustada, 13% menos).

PORQUÉ

Circulation 2013; 127:604-12.

GUÍAS

• Ajustarse a las guías.

• Reperfusión precoz.

• El tiempo es “músculo”

PORQUÉ

VIDA

“Donde vives no debe determinar si vives”

EN ESPAÑA, TAMBIÉN..?

OBJETIVOS

• Mejorar la asistencia del IAMCEST • Disminuir la mortalidad del IAMCEST• Equidad en el acceso a los recursos

Tratamiento de reperfusión >90%Aumentar el % de pacientes tratados con ACTPp

• Disminuir los tiempos de asistencia:Fibrinolisis < 1 hora (Fib pre-hosp)ACTPp < 90-120 minutos

• Control de calidad. • Educación sanitaria.• Investigación.

• Iniciativas locales-interhospitales

• Iniciativas regionales (ej. código infarto).

• Iniciativas nacionales.

• Iniciativas supranacionales – Sociedades científicas.

CÓMO

• Iniciativas locales-interhospitales

CÓMO

• Destacan redes de cardiología intervencionista.

• Alianzas interhospitalarias. • Equipo médico común entre varios hospitales. • Generalmente enfermería local. • Varios ejemplos en comunidad de Madrid.

• HCSC-HSO-HUPA (H Públicos).

• HPH –H GETAFE (H Públicos).

• FJD –CAPIO (H Gestión Privada).

CÓMO

• Altos estándares de calidad.

• Centrada en el paciente

• Acumula experiencia operadores. Excelencia.

• Mejores resultados.

• Satisfacción pacientes y profesionales.

• Ahorro para el sistema (traslados, personal..)

• Sostenible.

CÓMO

• Iniciativas regionales (ej. código infarto).

CÓMO

• Apoyo político

• Financiación regional.

• Diseño y ejecución por profesionales.

CÓMO

CÓMOELEMENTOS FUNDAMENTALES

Huber et al. Eur Heart J, 2014. 35: 1526-32

• Según geografía región.

• Recursos materiales y personal.

• Logística.

VARIANTES

Código Infarto Madrid (IM)

¿Qué es un “Código Infarto”?• Es un programa asistencial integral que aseguren la atención urgente y el tratamiento

adecuado del IAM y debe ser:

• Estructurado en forma de red

• Multiprofesional (AP--- urgencias --- servicios de emergencia --- UVI /U.

Coronarias --- unidades de hemodinamica --- servicios de cardiología

• No es una institución, un centro, un protocolo, es una forma de organización eficiente de

todos los recursos existentes para diagnosticar y tratar de la mejor forma posible un infarto

agudo de miocardio con elevación del segmento ST

• Debe incluir además del protocolo asistencial un plan de difusión y de calidad para su

mejora continua y un registro de su actividad

• Poca extensión, población concentrada.

• Poca fibrinólisis.

• Incluida en protocolo, a efectos prácticos < 1%.

• Excelentes tiempos.

MADRID

• Características diferenciales.

• Tiempos más prolongados.

CASTILLA Y LEÓN

• Características diferenciales.

• Tiempos más prolongados.

CASTILLA Y LEÓN

Código Infarto 1. IAMCEST candidatos a tratamiento de reperfusión mediante ACTPp.

Código Infarto 2. IAMCEST candidatos a recibir tratamiento de reperfusión mediante fibrinólisis.

CASTILLA Y LEÓN

Registro CÓDIGO INFARTO MADRID (IM)

ReIM: Registro sistemático del proceso y los resultadosREPERFUSIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Ficha para base de datos informática del Registro IMCódigo Infarto Madrid (IM)

Registro Infarto Madrid (IM)

Apellidos Nombre

Edad Sexo varón mujer

Localización IM en ECG anterior no anterior

no localizable

Lugar asistencia calle y Nº

dia mes año hora min

Fecha inicio dolor Hora inicio (formato 24h)

¿Quién realiza la primera atención médica?

Atención primaria SUMMA/SAMUR Hospital sin ACTP1ª

Hospital con ACTP1ª

Código (lista reverso) Ambulancia nº Código (lista reverso)

Código (lista reverso)

Fecha atención Fecha aviso emergenc Fecha llegada hospital Fecha llegada hospital

Hora atención Hora aviso emergenc Hora llegada hospital Hora llegada hospital

Fecha aviso SUMMA Fecha llegada Fecha 1er ECG Fecha 1

er ECG

Hora aviso SUMMA Hora llegada Hora 1er

ECG Hora 1er

ECG

Fecha llegada SUMMA

Hora llegada SUMMA

Continuar flechas èèè Contraindic. fibrinolisis SI NO Contraindic. fibrinolisis SI NO

Indicada fibrinolisis SI NO Indicada fibrinolisis SI NO

Fecha fibrinolisis Fecha fibrinolisis

Hora fibrinolisis Hora fibrinolisis

Indicada ACTP1ª SI NO Indicada ACTP1ª SI NO

Fecha llamada SUMMA

Hora llamada SUMMA

Código activación 0 1

Código hospital remitido Código hospital remitido

Continuar flechas èèè Fecha aviso H. ACTP1ª

Hora aviso H. ACTP1ª

Continuar flechas èèè Si ACTP1ª

Fecha llegada alerta

Hora llegada alerta

Fecha llegada sala

Hora llegada sala

Fecha apertura arteria

Hora apertura arteria

èèè Si ACTP rescate

Fecha llegada sala

Hora llegada sala

Fecha apertura arteria

Hora apertura arteria

èèè Si ACTP postfibrinolisis

Fecha llegada sala

Hora llegada sala

Evolución hospitalaria

ACVA hemorrágico SI NO

Otra hemorragia mayor SI NO

Muerte SI NO

Retorno hosp referencia SI NO

Infarto confirmado SI NO

TIMI 3 en el cateterismos SI NO Elevación enzimas x2 ref SI NO

ççç Fecha retorno a su hosp

Fecha alta Fecha alta si no retorno

Evaluación y seguimiento con indicadores de calidad

FASE PILOTO CÓDIGO INFARTO MADRID (IM)

ZONA SURESTE Periodo diciembre 2012 - mayo 2013 Dos Hospitales Generales sin cardiología intervencionista

• Hospital U. Infanta Leonor (Vallecas): 288.435• Hospital del Sureste (Arganda): 157.522

H. G . U Gregorio Marañón: 321.879

TOTAL: 767.836 tarjetas sanitarias

RESULTADOSNº incluidos: 59 pacientesPrimer contacto médico:

SUMMA / SAMUR: 40%H. ICP primaria: 21%Centro de salud: 20%Otro H: 18%

Tipo de reperfusión: ICP primario: 91%Tiempos:

Puerta – balón ICP primaria: 67 minPuerta – balón fibrinólisis: 311 min (5 horas)1º contacto médico - Balon: 78 min (no evaluable)

INICIO: 3 de junio de 2013

PRESENTACIÓN INSTITUCIONAL: 12 de julio de 2013 Consejero + Director general + Director Gerente SUMMA + Subdirección General SAMUR-P Civil

DESARROLLO: Satisfactorio (compromiso de todas las instituciones que participan)

Nº pts incluidos: > 7000 pacientes Resultados: buenos

Instaurado en la práctica habitual. Ya no se comprende el Tto IAM sin el CódigoInfarto Madrid

Resultados buenos en comparación con otros programas de reperfusión:Tiempo ECG-apertura arteria < 120 min: 78’5% de los pacientes y Tiempo ECG-apertura arteria < 90 min: 58’1% de los pacientes

Comisión de Coordinación y Seguimiento del Código Infarto Madrid: Participa: DGHospitales, SAMUR, SUMMA, Cardiólogos (hemodinamica, UC), Médicos de MIntensiva y A primariaAnaliza las incidencias y los datos del Registro

Registro: Enorme utilidad (generosa participación y problemas informáticos que hanhecho complejo su implantación y explotación)

Intervención en Atención Primaria: Excelente acogida ya 675 profesiones formados Herramienta de investigación: Estudio Early BAMI (ensayo clínico CNIC + Holanda)

Código Infarto Madrid (IM)

RESULTADOS 2,5 AÑOSCÓDIGO INFARTOMADRID (IM)

Periodo de análisis: 03/06/2013 a 31/12/2015

Nº de registros: 5493

EDAD: 63,7 años (DE=14,2); SEXO: 81% varones

estimación 1815 año – 284/millón hab

LUGAR PRIMERA ATENCIÓN

•Frecuencia •%

No codificados •20 •0,4

•ATENCIÓNPRIMARIA •1420 •25,9

•SUMMA 112 •1972 •35,9

•SAMUR •189 •3,4

•H SIN •771 •14,0

•H CON •1121 •20,4

•Total •5493


Tiempo Inicio dolor – 1º ECG; x Lugar 1ª Atención (*)

Tº lnicio dolor - 1º ECG (MINUTOS) Mediana p25 p75

GLOBAL90 44 200

ATENCIÓN PRIMARIA (804 válidos)105 47 242

SUMMA 112 (1164) 69 39 133

SAMUR (132) 44 22 82

H SIN (381) 107 50 292

H CON (997)120 56 261


Tiempo ECG-guía < 120min: 79’2% de los pacientesTiempo ECG-guía < 90 min: 59% de los pacientes

Tiempo 1º ECG – Llegada Sala Mediana 60 min (40-88)Tiempo 1º ECG – Apertura Guía Mediana 83 min (63-111)

Tº 1º ECG - Llegada a Sala

(MINUTOS)

Tº 1º ECG - Apertura Guía

(MINUTOS)

Mediana p25 p75 Mediana p25 p75

ATENCIÓN PRIMARIA 63 44 95 88 68 120

SUMMA 112 58 45 75 81 66 100

SAMUR 47 40 67 75 60 94

H SIN 93 71 144 117 92 170

H CON 45 25 78 70 48 100

• Iniciativas nacionales.

CÓMO

Planes Integrales de Salud

Plan Integral de

Cardiopatía Isquémica

PICI: ESTRATEGIAS DE REPERFUSION EN EL

SCAEST (Gr. Trabajo SCA)

Planes Integrales de Salud

PICI: Contenido de cada documentoPICI: Contenido de cada documento

• Antecedentes

• Estándares

• Objetivos

• Puntos críticos

• Acciones

• Indicadores

• Buenas prácticas

ACCIONES

- Redes asistenciales

La angioplastia primaria como tratamiento inicial del infarto de miocardio

requiere la creación de una red de hospitales terciarios con disponibilidad

de angioplastia continua en el tiempo, y otra red de traslado

de pacientes desde domicilio, centro de asistencia primaria u

hospital comarcal con personal cualificado y con desfibrilador externo.

Existirán protocolos de traslado consensuados entre los hospitales, cen

tros de referencia y sistema de traslado (emergencias) para evitar demoras

Innecesarias.

• Resumen Ejecutivo:

• Regionalización y procesos asistenciales10. La gestión integral del proceso asistencial, la regionalización de las UAAC y la creación de redes asistenciales son las tres recomendaciones más importantes que desde la perspectiva organizativa realiza este documento, para garantizar la calidad (incluyendo la seguridad) y eficiencia en la atención al paciente cardiológico.

• Hemodinámica e intervencionismoEl desarrollo de red asistencial (sistema integral de urgencia) de ICP-p es la estrategia recomendada mejorar los resultados en el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del ST. Los datos del estudio MASCARA señalan que existe un amplio recorrido de mejora en la atención al paciente con síndrome coronario agudo en el sistema sanitario español.

Red Asistencial de Atención al SCA

• Iniciativa Lifeline (AHA).

• 2012-2013, 23809 pacs

• 484 hospitales, 1253 servicios y 16 regiones.

• Aumento de % cumplimiento guías• En primer contacto, transporte. • Tendencia mortalidad.

• Apoyan las redes de SCACEST.

LIFELINE ACCELERATOR

Circulation. 2016; 134:365-74

MORTALIDAD

LIFELINE ACCELERATOR

Circulation. 2016; 134:365-74

• Iniciativas supranacionales – Sociedades científicas.

CÓMO

STENT FOR LIFE

http://www.stentforlife.com/

STENT FOR LIFE

http://www.stentforlife.com/

Two key objectives:

1.Define the regions/countries with an unmet medical

need in the optimal treatment of ACS

2.Implement an action programme to increase patient

access to p-PCI where indicated

We are working to:

•Increase the use of p-PCI to more than 70% among all

STEMI patients

•Achieve p-PCI rates of more than 600 per one million

inhabitants per year

•Offer 24/7 service for p-PCI procedures at invasive

facilities to cover the country STEMI population need

• BARRERAS• Coste y falta de medios.

• Falta de concienciación política.

• Competencia (entre hospitales y servicios de Cardiología).

• Reembolso.

• Falta de recogida de datos, feedback, control de calidad.

• Logística y barreras geográficas..

CÓMO

Jacobs A. Circulation, 2016

CONTROL CALIDAD

CALIDAD

• Antes Vs Tras implantación código IAM

• Estudian TODOS SCA.

• 1210 pacs.• Más SCACESTs

• Más revascularización.

• Más ACTPp y menos tiempo a CNG.

• Estancia hospitalaria MÁS corta.

• Menos mortalidad en pacientes de alto riesgo.

“MUNDO REAL”

SITUACIÓN ACTUAL

SITUACIÓN ACTUAL

• Encuesta anual UD asistenciales Cardiológicas.

• Plan estratégico 2011-2016

• Colaboración administraciones públicas

• Recursos y Calidad en cardiología

• Objetivos • Elaborar un diagnóstico de la asistencia cardiológica en España

• Desarrollar, propuestas de mejora de calidad y eficiencia

• Informes 2012-2015

• Acceso libre y gratuito (web sec)

SITUACIÓN ACTUAL (datos 2014)

• 208 unidades identificadas (UAC) . Responden el 59% (72% camas)• Respuestas heterogéneas.• Diferencias importantes en calidad y productividad• Recursos, en general, adecuados. • 67% UAC tienen hemodinámica. 58% CCV• El 16% de las ud de hemo carecen de guardias de 24 0 12h. • Amplia variabilidad estudios y actp/año entre operadores

• Por encima de lo recomendado , en general.

• Diferencias en desarrollo redes e implantación buenas prácticas• DIFERENCIAS INTERTERRITORIALES MARCADAS (recursos, frecuenciación,

producción y calidad)

SITUACIÓN ACTUAL

“MUNDO REAL”

• 105/208

http://www.hemodinamica.com/actividad/actividad/

• 50s empiezan a aparecer organismos dedicados a calidad• Peer review, Joint Commision on accreditation of hospitals

• 1966 Donabedian• Calidad asistencial (proceso, estructura y resultados)

• España… LGS de 1986 • Proyecto Ibérico• Proyecto Comac• Contrato programa

• Agencia de calidad del SNS (ley 16/2003 y RD 1555/2004) y observatorio del SNS (ley 16/2003 y LO 3/2007)

• Publica y privada.

CONTROL CALIDAD

CALIDAD

• “Grado en el cual los servicios de salud para los individuos y las poblaciones incrementan la probabilidad de resultados deseados y son coherentes con el conocimiento profesional actual”

Instituto de Medicina de EEUU, 1990

• Diversos documentos recogen a lo que aspiramos…

CALIDAD

Calidad / Excelencia Asistencial

El 15% de los problemas o errores resultan de un desempeño

inadecuado por parte de las personas, mientras que

El 85% de las oportunidades de mejora del funcionamiento de los

servicios se relacionan con insuficiencias o fallos

institucionales, en los sistemas o procesos.

Necesidad de Focalización, Objetivación y Medición de Procesos

Calidad Asistencial: Papel de la SEC

• SEC EXCELENTE (línea estratégica)

CONTROL CALIDAD

La SEC en la Calidad Asistencial

Comité Ejecutivo SEC

- Vicepresidente- Vicepresidente electo- Vicesecretario- Vocal representante de filiales, - Un representante por cada una de las 6 áreas de

conocimiento de la SEC,- Coordinadores de:

- SEC-EXCELENTE, - SEC-PRIMARIA- SEC-RECALCAR.

Proyecto SEC-EXCELENTE

Proyecto SEC-PRIMARIA

Proyecto SEC-RECALCAR

Dr. Francisco Ruiz Mateas

Dr. Rafael Hidalgo

Dr. Vicente Bertomeu

Comité Científico de Calidad

Procesos

Procedimientos

“Círculo Virtuoso de la Calidad”

Comparar(Estándares)

Medir (Registros)

Acreditar(Certificar)

Mejorar (Auditar)

Área de Conocimiento Proceso Grupo de Trabajo

Cardiopatía Isquémica y Agudos

CardiológicosSCASEST

Dr. Jordi Bañeras Rius

Dr. Emad Abu-Assi

Dr. Juan Sanchís

Cardiología Clínica Cardiopatía Isquémica Estable

Dr. Carlos Escobar Cervantes

Dr. Domingo Marzal Martín

Dr. Martín Ruiz Ortiz

Hemodinámica y Cardiología

IntervencionistaSCACEST (Dr G Aldama)

Dra. Joan Antoni Gomez Hospital

Dr. Iván Nuñez

Dra. Miren Telleria

EEF-Arritmias y Estimulación

Sincope

Dr. Jesús Martínez Alday

Dr. Felipe Rodríguez Entem

Dra. Blanca Coll Vinent

Fibrilación Auricular

Dr. Lluis Mont

Dra. Inmaculada Roldán

Dr. Nicasio Pérez Castellanos

Dr. Martin Ruiz Ortiz

Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Cardiaca Crónica

Dr. Ramón Bover.

Dr. Josep Comín.

Dra. María G. Crespo.

Dr. Francisco González Vilchez

Dr. Nicolás Manito

Dr. Javier Segovia

Riesgo Vascular y Rehabilitación Hipercolesterolemia familiar

Dr. Vicente Arrate

Dra. Sandra Rosillo

Dr/Dra. Pendiente decidir

Proyecto “SEC-EXCELENTE”: Programación

2015 2016 2017

Procesos / Procedimientos Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio

Insuficiencia Cardiaca

SCASEST

Cardiopatía Isquémica

Estable

SCACEST

Sincope

Fibrilación Auricular

Hipercolesterolemia

familiar

BCPIAo

Implante Percutáneo

Valvular Aórtico

Intervencionismo

Percutáneo en la

Insuficiencia Mitral

Ablación FA

Dispositivos: Seguimiento

remoto

Asistencia Ventricular

Rehabilitación Modelos

ETE

Asociar los correspondientes Indicadores al Proceso / Procedimiento elegido.

Crear la Vía clínica del Proceso / Procedimiento

(sobre el criterio de actuación con la máxima calidad, eficiencia y excelencia)

Establecer los estándares de calidad

Recopilar la evidencia científica relacionada con cada Proceso / Procedimiento.

Plan Evaluación y seguimiento con indicadores de calidad + REIM. Código Infarto Madrid (IM)

Mejora de la calidad: evaluación y seguimiento registro + indicadores de calidad

• Porcentaje de primer contacto médico realizado por los servicios de emergencias superior al 50% de los pacientes

atendidos por IAMEST en la Comunidad de Madrid durante esa anualidad.

• Porcentaje de pacientes con IAMEST 2 horas de dolor, superior a 80%.

• Porcentaje de pacientes con IAMEST sometidos a angioplastia primaria, con un tiempo primer contacto médico

hasta apertura de la arteria

• El IAMEST es una enfermedad grave y relativamente frecuente.

• El desarrollo de redes ha demostrado mejoría asistencial.

• En nuestro medio se han creado diversas iniciativas y redes asistenciales en casi toda la geografía nacional.

• Probable mejoría resultados.

• Oportunidades asistenciales, docentes e investigacionales.

• Los análisis de calidad han desvelado heterogeneidad e importantes oportunidades de mejora.

• Importante analizar calidad actual para conseguir mejoras futuras.

CONCLUSIONES

DECÁLOGO RECALCAR 2012


ICP en pacientes con SCACEST

¿Cuándo utilizar un dispositivo de soporte

hemodinámico y qué dispositivo utilizar?

Pablo Salinas Sanguino

Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos, Madrid

• Shock potencialmente reversible:

• Isquemia -> revascularización

• Arritmias -> DF precoz, farmacología

• PCR -> resucitación, control de Temp

• Fisiología shock en IAM bien conocida

• Redes de ICP primaria ampliamente extendidos

• Sala de hemodinámica ideal para implante

Escenario de shock en

SCACEST es atractivo

SCACEST -

Inestabilidad y

mejoría

• Inserción segura, percutánea (bajo calibre de las cánulas)

• Rapidez de inicio

• Simplicidad de mantenimiento

• Soporte circulatorio coronario y periférico, reduciendo o racionalizando la necesidad de inotropos

• Apto para uso “prolongado” (>1-2 semanas)

• Permite sedestación, extubación

• Reducción de trabajo cardiaco y resistencia coronaria

• Barato, uso extendido

Dispositivo ideal SCACEST

Tipos de dispositivos

Automatic Chest Compressor

Dispositivos percutáneos

IABP

D

Impella Tandem Heart ECMO

VI -> Ao AI -> AFem AD -> AFemAo-Ao

IABP

sube pPERF CORO

Baja p TD_VI

sube o = Gasto




• Soporte circulatorio coronario y periférico, reduciendo necesidad de inotropos





Dispositivo ideal

+++

+++

+++

+

+++

+/--

- Arritmias, taquicardia

- Escaso soporte HD

+/-

• OBS: EuroHeart Survey PCI Registry: Shock en IAM (2011): uso en 24.8%, sin impacto en mortalidad

• RCT: Era TRL, beneficio post-PCI 36-48h

• RCT: BCIS-1 (ICP alto riesgo, no SCACEST) supervivencia 30d =, 5y ++

• RCT: CRISP-AMI (IABP profiláctico, IAM anterior) tamaño de infarto =

• RCT: IABP SHOCK II (IABP en IAM+shock) supervivencia 30d =. Pre-PCI = Post-PCI. Supervivencia1y =

IABP: evidencia

IABP SHOCK II:

Mortalidad 1 año

Thiele et al. Lancet 2013;382:1638-1645

P=0.94; log-rank test

Relative risk 1.02; 95% CI 0.88-1.19

Guidelines ESC :IABP

en shock cardiogénico

Clase IC

(shock por

complicaciones

mecánicas)→ IIa C

→ III A uso de rutina

Impella









¿Dispositivo ideal? Impella

+

++

+

+++

-++

- Nuevo sistema CP percutáneo con soporte

hasta 4l/min

• RCT: ISAR-SHOCK (Impella 2.5vs IABP en IAM+shock)

supervivencia 30d =

• RCT: PROTECT II (Impella 2.5 vs IABP ICP alto riesgo)

mejor en combinado de eventos a 90d

• RCT: IMPRESS (Impella CP vs IABP en IAM+shock)

supervivencia 30d = Supervivencia 6m =

Impella: evidencia

Protect II (Impella

2,5 L vs. IABP)

IMPRESS Trial:

IABP vs Impella CP

Ouweneel D. JACC 2016. doi: 10.1016

• shock cardiogénico post IAM

• 92% PCR recuperada

• 80% post ICP

• Lactato medio 7.5

• Ph medio 7.15

Guidelines ESC

Clase IIb C

Soporte de corta duración en IAM - shock









¿Dispositivo ideal? ECMO

+

- Sistema modular, muy versátil

- Oxigenador (asiste fallo Pulm)

+/--

+++

++(central)

-+

- Incrementa pTD_VI

Evidencia = OBS

Aissaoui N, presented at EuroPCR 2014

• No hay RCT… registros, serie de casos (Nivel de evidencia C)

• El uso clínico adelanta la evidencia… dispositivo más usado

• Tasa de complicaciones no desdeñable:

• MMII: isquemia 17%, snd compartmental 10%, amputación 5%

• Ictus 6%

• Sangrado major 41%

• Recirugía (ECMO central) 42%

• Infección 30%

Evidencia débil,

uso muy extendido

Abrams D, JACC 2014

• Shock post-IAM

• Shock post

miocarditis

• IC aguda con shock

• Shock por

intoxicaciones

• Arritmias refractarias

• TEP

• Shock séptico

• HT Pulmonar

• Resucitación

cardiopulmonar

Guidelines ESC

Clase IIb C

Soporte de corta duración en IAM - shock

• Puede considerarse en situación subaguda, o tras dispositivo puente:

• IAM evolucionado, extenso

• La revascularización llega tarde (stunning vs isquemia)

• La revascluarización es muy compleja o no es posible

• El paciente podría ser elegible para Tx o LVAD-destino

¿Asistencia Ventricular

(LVAD) en SCACEST?

He ido a comprar y tengo

todos los dispositivos…

• Paciente SCACEST:

• Pre-shock + fallo de otro sistema

• Revascularización incompleta, fallida o tardía

• Shock establecido • Cuándo:

• Electivo, pre-ICP

• Stand-by

• Electivo, post-procedimiento

• De rescate (tardío)

¿A quién? ¿Cuándo?

SCACEST USpella study EuroPCR 2013

¿A quién? ¿Qué dispositivo?

(BCPIAo)

ECMO

LVAD

Tx

Impella

LVAD

Tx

Ergle K 2016

¿Cuándo?

estabilidad

clínicapre - muerte

demasiado tarde

“futilidad”

demasiado pronto

“demasiado agresivo”

“sweet

spot”

¿Cuándo? SCACEST

estabilidad

clínicapre - muerte

demasiado tarde

“futilidad”

demasiado pronto

“demasiado agresivo”

golden hour silver day too late

horas 24h 48h 72h

• Los dispositivos de soporte HD tienen “éxito fisiológico” y ocupan una necesidad clínica

• No hemos sabido hasta ahora desenredar el mejor candidato ni el mejor escenario clínico, hemodinámico para optimizar el resultado… “fallo de evidencia”

• Necesitamos (más que nuevos dispositivos)

• Determinar criterios estandarizados de paciente candidato, snd. clínico y situación HD

• Comparar distintos momentos de inicio de terapia

• Equipos multidisciplinares para reducir complicaciones

• Experiencia local, proctorización, bajar el listón

Conclusión

Perspectiva: muerte 30d en IAM

Aissaoui et al. Eur Heart J 2012; 33:2535–2543

USIK 1995 USIC 2000 FAST-MI


ICP en pacientes con SCACEST

¿Cuándo utilizar un dispositivo de soporte

hemodinámico y qué dispositivo utilizar?

[email protected]

Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos, Madrid

Complicaciones mecánicas en la

era de la reperfusión.

¿Ahora qué hago?

Enrique villagrán, MD, PhD

Departamento de Cirugía Cardiovascular

Hospital Clínico San Carlos

Complicaciones:● Isquémicas

● Embólicas

● Arrítmicas

● Inflamatorias

Mecánicas

< 1%

ROTURA DEL SEPTO

INTERVENTRICULAR

● 1-2% de los pacientes (tras PCI = 0,17%)

● 3-5 días tras IAM

● Necrosis isquémica tras infarto transmural

● Simples o complejas

Factores de riesgo:

● Hta

● Edad

● Sexo femenino

● No isquemia previa = colaterales?

Efectos inmediatos:

● Fallo izq por el propio iam

● Fallo derecho por el shunt i/D

(sobrecarga de volumen)

● Shock cardiogénico

● Bajo gasto cardiaco (mala

perfusión tisular)

Diagnóstico Clínica:● Angina / disnea

● Soplo pansistólico 90%

(> borde esternal izq)

● Thrill paraesternal 50%

ECG:

IAM (BLOQUEO AV 40%)

ECO:

tratamiento reducir la postcarga: vasodilatadoresReducir el aturdimiento: inotrópicos

Aumentar flujo coronario: bciao

Medidas de soporte: ecmo, vad

¡ Cierre del defecto !

Discusión y resultados:

¿Se deben operar todos los casos?

¿Revascularización miocárdica concomitante?

¿Cirugía diferida?

Insuficiencia mitral aguda

por rotura o disfunción del músculo papilarMal pronóstico

0,25% de pacientes

Entre el 2-7 día

Remodelado vi > im isq

Diagnósticoclínica:EAP/shock cardiogénico

Soplo pansistólico > en ápex

ECG: IAM inferior o posterior

RXtórax: edema pulmonar ( flujo dirigido a vena pulmonar superior

derecha)

Ecocardio:

Tratamiento reducir la postcarga e im: vasodilatadores, diuréticos, bciao

Medidas de soporte: ecmo, vad

Presión ventilatoria + : eap

Coronariografía y cirugía emergente

resultados Tto médico = 70-80% mortalidad intrahospitalaria

Rotura de la pared libre

ventricular● 0,52% de pacientes

tras IAM

● 20% de mortalidad

● 5 días tras IAM

● 1º 24h > 60% mort.

● Pseudoaneurisma VI

DiagnósticoClínica:

● Aparición repentina de dolor tras

un golpe de tos o un esfuerzo

● Nauseas

● Hipotensión brusca/bajo gasto

● Disociación electromecánica

● Muerte súbitaEco:

Tratamiento

Cirugía emergente con la mínima

invasión posible y

revascularización precoz

Pericardiocentesis ???Alivia el taponamiento pero incrementa la

presión sanguínea en la zona del desgarro

pudiendo incrementarlo

Resultados

● Series pequeñas

● Malos resultados

● Mortalidad intraoperatoria 12-30%

● A largo plazo más relacionados con la función cardiaca tras

el IAm que con el hecho de la ruptura con supervivencia a 7

años del 68%

● Tras la contención lo más importante es la revascularización

precoz

Gracias

por su atención..

PARTE 2: PARADA CARDIORESPIRATORIA.

5º curso de Cuidados Agudos Cardiovasculares

Ramón de Elías H.Médico CoordinadorSAMUR P.C. Ayto. MADRID

1. Características RCP extrahospitalaria

SAMUR-P.C.

2. Dispositivos de soporte RCP

extrahospitalaria

3. Resultados: Supervivencia general/SAMUR

4. Conclusiones

2016. Total de Paradas Cardiacas

no presenciadas

41,85%

18,85%

6,07%

10,22%

5,43% 12,78% 4,79%

Fallecido en lugar Código 9

Muertos antes de 6 horas Muertos 6-24 horas

Muertos 24 a 7 días Sup 7 días CPC III-V

Sup CPC I-II

Supervivencia neurológica en las

PCR no presenciadas

El recurso más cercano:

¡¡TIEMPO¡¡ SVB con DESA o SVA

Inicio de indicaciones telefónicas de RCP por la Central de

Comunicaciones

5 0

5 5

6 0

6 5

7 0

7 5

8 0

8 5

P2

P3

P1

clase I LOE C-LD

Adrenalina: Clase IIb,LOE C-LD

Indicaciones telefónicas de RCP por la Central de

Comunicaciones

Desde 0:45

PARTICIPANTES

oSV más cercano

oSVA: “el equipo”

oVICTORs: logistica

oJEFES DE GUARDIA: enfermero y medico

oOtros: Psicólogo,..

oOtros servicios: Bomberos,092,..

Apoyo material

Entorno: Luz, calor/frío, Tienda de campaña,..

Seguridad

Medios diagnóstico-terapeúticos:

Analíticas

Ecografía

QCPR

Medios alternativos vía aérea: Frova, pala larga, Airtraq directo y con visión televisada

eTCO2

74,7% comp

Apoyo en el traslado

Preaviso hospitalario

Apoyo a testigos y a familia

Coordinación resto de cuerpos

¡¡¡¡ORDEN¡¡¡¡

Elaboración de protocolos

Innovación-Reactualización

Investigación

Grabación DESA

Una sola descarga (Clase IIa, LOE B-NR).

En FV/TVsp presenciada está indicado hasta 3 descargas

seguidas, viendo ritmo tras cada una y, tras la tercera, si

persiste el ritmo, realizar 2 minutos de RCP.

Cardioversión:

FA o TV con pulso: 120-150J

Flutter o TPSV: 70-120J

Descargas anómalas de un marcapasos implantado

desactivación por imán.

74,7% comp¡Cada vez menos¡

Adrenalina cada 3 a 5 minutos a 1 mg. iv. Aumenta la recuperación de la circulación espontánea (RCE), pero no la supervivencia al alta hospitalario

(Clase IIb, LOE B-R).

Canalizar una vía intravenosa (iv.) y, si no es posible, una

vía intraósea (IO) (Clase IIa, LOE C). El personal sanitario entrenado puede canalizar una vía central (yugular o subclavia) Clase IIb, LOE C

1300

=ROS

C

Video 0:10 a 1:10 (si tiempo) y 2,10 a 2:17

Bicarbonato: no se recomienda el uso rutinario (Clase III, LOE B).

Sólo si existe hiperpotasemia con riesgo vital, en PCR con

hiperpotasemia o sobredosis de antidepresivos tricíclicos con la

dosis siguiente 50 mmol. ó 1 mmol./Kg. de bicarbonato sódico iv.

Posteriormente debe administrarse según analítica.

Descartar la sangre capilar del dedo. La más fiable es la sangre

venosa de catéter central. Nosotros venosa periférica con buen

resultado de concordancia

DETERMINACIONES HABITUALES

pH

pO2

pCO2

HCO3

TCO2

EB

SatO2

Na

K

iCa

Hb

Hto

pH

pO2

pCO2

HCO3

TCO2

EB

SatO2

Lactato

INR

En 2 minutos y medio

Capnógrafos con onda de capnografía para:

confirmar la situación traqueal del tubo

(Clase I, LOE C-LD)

la valoración de una RCP de calidad

detección precoz de la RCE (recuperación

circulación espontánea).

Utilidad de la capnografía con onda, la analítica y la

ecografía como medios de monitorización útiles en la PCR

(Class IIb, LOE C-EO).

Respecto al pronóstico, si EtCO2< 10 mmHg. y tras 20

minutos de SVA, debe plantearse dar la reanimación por

terminada (Clase IIb, LOE C-LD).

Econfirmación LATIDO/PULSO video 0:17-0:31

Confirmación aislamiento vía aérea

El uso de fibrinolíticos en la PCR debe ser administrado si se

sospecha de manera firme embolismo pulmonar como causa de

PCR. En ese caso deben mantenerse maniobras hasta 60 a 90

minutos.

Econfirmación LATIDO/PULSO video 0:17-0:31

Paso del TOT

Ventrículo derecho dilatado

Aumento VD/VI (severa si >1)

Desviación septo a VI

Dilatación VC que no se colapsa en inspiración

Am J Emerg Med. 2016 Jun;34(6):1102-7.

Cerebral oximetry with blood volume index

and capnography in intubated and

hyperventilated patients.

Bagwell TA1, Abramo TJ2, Albert

GW3, Orsborn JW2, Storm EA2, Hobart-Porter

NW2, Thompson TM2, Ocal E3, Hu Z4, Nick

T4.

https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=qhInBmfPvehgDOpOR03lR_A_YgE9yXBJTYkYnrjllTZG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=e6YxtPHHIWTks_vkj2S8cpn7kLUA5axhoQTZ282e4axG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bagwell TA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=j6_ZRrUcE2pi45onj3eDMmPIxi5pMK6m99JHk-5oElpG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Abramo TJ[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=AMNxT-zCMu-Wpbq6Hw1YdPXagezrtRjb73mTOwxsojtG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Albert GW[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=ExAQ92xkOzPyMQYfDDKQ8NDTGm9dGWAI-2iiaiIIf4RG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Orsborn JW[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=OPQ9rvBIrXO_UX9aZFcZdrOcZoytlgpm4hdLJVTwtHBG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Storm EA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=EDCXHm2mOYuP9BaMRsEm0XTdDYluksEh7CR5IhTT4FpG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hobart-Porter NW[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=AllYhvb4QGwJTYlQhZjRNRklkFJXx6RMQNy87SeoHIJG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thompson TM[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=XjzwUmZlWk2Iou2pmygnmSUWkW8o_C7sqqO_ZCR5fkZG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ocal E[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=DiPf2Wm7gWK1sWTToes9s7BNX8cvBbGccY3ZYcsh4kFG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hu Z[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=nk-X3Hl3acjk7TepsYSlJM_iLyoPDUdnBLWOidFjmbtG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nick T[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456

Extracorpórea

PCR 132

2º SEMESTRE 2006

5,45%10,55%5,82%

9,45%

6,18%

19,27%

43,27%




Sup CPC I-II

277 PCR

Año 2015

1,5%

42,9%

8,3%

8,3%15,2%

5,3%9,8%

Supervivencia a los 7 días GP no 1Fallecidos entre 6 y 24 horasFallecidos entre 0 y 6 horasCertificados in situCódigos 9Fallecidos entre 24 horas y 7 díasSupervivencia a los 7 días GP 1

7,56%

10,47%4,94%

10,76%

5,52%

22,97%

37,79%




Sup CPC I-II

2015. Total de Paradas Cardiacas.

317 PCRs – 68 vivos

5,36%

12,62%5,99%

9,78%

5,68%

21,45%

39,12%




Sup CPC I-II

El 40.5% (94 pacientes ) recuperan

circulación espontánea mantenida

2006-2011. 232 pacientes

PCR TRAUMATICA

2006 2010

2006 ECO

2015 -6

Extracor

porea

1997 Analítica 2005 eTCO2

ILCOR

2007 QCPR

2010 Hipotermia

PCR globalesRecuperación neurológica ad integrum

2012-2015

OHSCAR. Registro prospectivo Octubre de 2013 hasta Octubre de 2014 (13 meses). Extrahospitalarios nacionales.

Vivos alta CPC I y II

España: 13% 11,1 %

SAMUR P.C. 27,9% 22,8 %

EEUU y Europa 5 -9,5% (adultos)Dr. Juan López Messa. Presidente del CERCP

Los Ángeles 8,7 1,7 %

Japón 2007 19,2 %Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global

incidences of out-of-hospital cardiac arrest and

survival rates: Systematic review of 67 prospective

studies. Resuscitation. 2010 Nov;81(11):1479-87.

https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?SURL=K6N-rVc3uosWLOkSbJ-0RzR3zT_x3R6vxVsFxgL9VTKXuSD_3DzTCGgAdAB0AHAAOgAvAC8AdwB3AHcALgBuAGMAYgBpAC4AbgBsAG0ALgBuAGkAaAAuAGcAbwB2AC8AcAB1AGIAbQBlAGQALwA_AHQAZQByAG0APQBCAGUAcgBkAG8AdwBzAGsAaQAlADIAMABKACUANQBCAEEAdQB0AGgAbwByACUANQBEACYAYwBhAHUAdABoAG8AcgA9AHQAcgB1AGUAJgBjAGEAdQB0AGgAbwByAF8AdQBpAGQAPQAyADAAOAAyADgAOQAxADQA&URL=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Berdowski J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=20828914https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?SURL=TEKjJZI5D6w5Bv4aSifBpOdFWeP07tZRjP8trgaAR_eXuSD_3DzTCGgAdAB0AHAAOgAvAC8AdwB3AHcALgBuAGMAYgBpAC4AbgBsAG0ALgBuAGkAaAAuAGcAbwB2AC8AcAB1AGIAbQBlAGQALwA_AHQAZQByAG0APQBCAGUAcgBnACUAMgAwAFIAQQAlADUAQgBBAHUAdABoAG8AcgAlADUARAAmAGMAYQB1AHQAaABvAHIAPQB0AHIAdQBlACYAYwBhAHUAdABoAG8AcgBfAHUAaQBkAD0AMgAwADgAMgA4ADkAMQA0AA..&URL=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Berg RA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=20828914https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?SURL=C4L8xVwIemW1fp3JMIJ4ex9iPn3MeosBUA50o_5doWSXuSD_3DzTCGgAdAB0AHAAOgAvAC8AdwB3AHcALgBuAGMAYgBpAC4AbgBsAG0ALgBuAGkAaAAuAGcAbwB2AC8AcAB1AGIAbQBlAGQALwA_AHQAZQByAG0APQBUAGkAagBzAHMAZQBuACUAMgAwAEoARwAlADUAQgBBAHUAdABoAG8AcgAlADUARAAmAGMAYQB1AHQAaABvAHIAPQB0AHIAdQBlACYAYwBhAHUAdABoAG8AcgBfAHUAaQBkAD0AMgAwADgAMgA4ADkAMQA0AA..&URL=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tijssen JG[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=20828914https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?SURL=Tp-_dqmpyFGts1ZXJhmvj5yrPeorX_tawvNbeqReOxiXuSD_3DzTCGgAdAB0AHAAOgAvAC8AdwB3AHcALgBuAGMAYgBpAC4AbgBsAG0ALgBuAGkAaAAuAGcAbwB2AC8AcAB1AGIAbQBlAGQALwA_AHQAZQByAG0APQBLAG8AcwB0AGUAcgAlADIAMABSAFcAJQA1AEIAQQB1AHQAaABvAHIAJQA1AEQAJgBjAGEAdQB0AGgAbwByAD0AdAByAHUAZQAmAGMAYQB1AHQAaABvAHIAXwB1AGkAZAA9ADIAMAA4ADIAOAA5ADEANAA.&URL=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Koster RW[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=20828914https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?SURL=9KOYwttGaXg9p4pGym7XDDgVTqwYwp8sgF2YuTO6sRGXuSD_3DzTCGgAdAB0AHAAOgAvAC8AdwB3AHcALgBuAGMAYgBpAC4AbgBsAG0ALgBuAGkAaAAuAGcAbwB2AC8AcAB1AGIAbQBlAGQALwAyADAAOAAyADgAOQAxADQA&URL=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20828914

Tiempo de RCP: ¿más largas? 35 mn Estudio Japonés 17238

pacientes

La PCR en SAMUR P.C.: 300 pacientes al

año

1 de cada 4/5 vida normal

Nos prepara resto de patologías graves tiempo

dependientes

Una recuperación del paciente

con buen estado neurológico que

le permita retomar sus relaciones

y su trabajo: CPC (Cerebral

Performance Category) I y II

Es una medida indirecta, junto

a otras patologías, de la calidad

general de un servicio

Tiempo Procedimientos

Actuación

Calidad

Coordinación Continuidad

Feedback

Dra. Ana Viana TejedorUnidad Cuidados Agudos Cardiológicos. Hospital

Clínico San Carlos

Síndrome postparada: coronariografía, hipotermia y

valoración del pronóstico neurológico

26-Abril-2017

PCR: magnitud del problema

• 382.800 personas al año sufren una PCR en EEUU y en España 25.000 (una cada 20 min!)

• El 80% de las PCR son secundarias aenfermedad coronaria.

• El 50% de las PCR extrahospitalarias se debena un IAM.

• Optimización de la respuesta a la PCR

• Mortalidad hospitalaria muy elevada.

• 10% supervivencia con mínima discapacidad al alta.

• Karl B Kern. Optimal Treatment of Patients SurvivingOHCA. JACC Cardiovasc Interv. 2012.

•Dragancea I. The influence of induced hypothermia anddelayed prognostication on the mode of death after CA.Resuscitation 2013.

• Encefalopatía hipóxico-isquémicaprincipal causa de muerte.

PCR: magnitud del problema

• 1972: “ENFERMEDAD POST-RESUCITACIÓN”: Negovsky VA.The second step in resuscitation-the treatment of the ‘post-resuscitation disease’. Resuscitation.1972;1:1–7.

• 2005: 5º eslabón: CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN.

•Peberdy et al. Post-resuscitation care: is it the missing link in the Chain of Survival? Resuscitation. 2005;64:135-7.•Deakin CD et al. European resuscitation Council guidelines for resuscitation. Resuscitation 2010;81:1305e52.•Nolan JP et al. International Consensus on CPR and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation2010;81.

European ResuscitationCouncil Guidelines 20052008

Síndrome post-parada cardíaca

Definición

Componentes y fases

Tratamiento:

Hipotermia terapéutica

Revascularización urgente

Valoración del pronóstico neurológico

Síndrome post-parada

Definición

RCEDAÑOS MÚLTIPLES

ÓRGANOS

SÍNDROME POST-

PARADA

ISQUEMIA CORPORAL GLOBAL

RCP EXITOSA

REPERFUSIÓN CORPORAL GLOBAL

1. La enfermedad precipitante (SCA).

2. Daño cerebral postparada (principal causa de muerte).

3. Daño miocárdico postparada.

4. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).

Componentes


Fases Acciones


Tiempo Fase Acciones

RCE-20 minutos Inmediata Valoración inicial y monitorización

20 minutos-12 horas

PrecozHipotermia terapéutica y/o intervencionismo

coronario urgente

12 horas-72 horas Intermedia

Tratamiento intensivo guiado por objetivos: VM, manejo hemodinámico, sedación y bloqueo

neuromuscular, control y prevención de convulsiones y mioclonías, control de la glucemia,

profilaxis infecciosa

72 horas-alta hospitalaria

Recuperación Evaluación del pronóstico neurológico

A partir del alta hospitalaria

Rehabilitación Rehabilitación

Tratamiento




• Scandinavian guidelines for therapeutic hypotermia. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 280–288.

Lesión cerebral Neuroprotección HT

Disminución del daño cerebral global, mediante la reducción de:

– Metabolismo cerebral

– Edema por estabilización de BHE

– Apoptosis neuronal

– Entrada de calcio en la célula

– Liberación del neurotransmisorglutamato

– Producción de óxido nítrico y de radicales libres

– Respuesta inflamatoria

32

-34

ºC


http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=1A_zLgK0sH-U6M&tbnid=SktcA0BSNQViHM:&ved=&url=http://meritus.kopernika.pl/not-so-therapeutic-hypothermia/&ei=9_gVU4KtN4adtQa6w4HQDg&bvm=bv.62286460,d.ZGU&psig=AFQjCNFOaFNGxNC5ay7GWNaHnDJ3FOpagg&ust=1394033477318178http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=1A_zLgK0sH-U6M&tbnid=SktcA0BSNQViHM:&ved=&url=http://meritus.kopernika.pl/not-so-therapeutic-hypothermia/&ei=9_gVU4KtN4adtQa6w4HQDg&bvm=bv.62286460,d.ZGU&psig=AFQjCNFOaFNGxNC5ay7GWNaHnDJ3FOpagg&ust=1394033477318178

¿Por qué hipotermia terapéutica?

Funciona en un amplio rango de modelos y especies animales


2011



• Evidencia amplia: registros y estudios no randomizados.



• Estudio multicéntrico en Melbourne.• 77 pacientes PCR extrahosp. (FV).• HT a 33ºC 12 h vs 37ºC.• Endpoint 1ario: Pronóstico neurológico favorable (49% vs 26%, p=0.04). NNT 4.

• HACA: Estudio multicéntrico, 5 países europeos.• 275 ptes PCR extrahosp. (FV/TV sin pulso).• HT a 33ºC (32-34) 24h vs normotermia.• Endpoint 1ario: Resultado neurológico favorable (55% vs 39%, p=0.009). NNT 6.• Endpoint 2ario: Mortalidad a 6 meses (41% vs55%, p=0.02). NNT 7.

Síndrome post-parada 2002

Indicaciones de hipotermia terapéutica

1. Pacientes inconscientes tras una PCR extrahospitalariarecuperada cuando el ritmo inicial es FV deberían enfriarsedurante 12-24 h a una temperatura de 32-34ºC (I B).

2. Otros ritmos iniciales (asistolia, DEM) podrían beneficiarse de la HT (IIb B).

2010 Síndrome post-parada

•Randomizado, multicéntrico.•OBJETIVO: investigar la Tª óptima tras la OHCA entérminos de supervivencia y px neurológico.•MÉTODOS: 950 pacientes en coma tras una OHCAde causa presumiblemente cardíaca a 33°C o 36°C.•END POINT 1ARIO: mortalidad por todas las causas.•END POINTS 2ARIOS: combinado de fx neurológicao muerte a 180 días (CPC y escala modif. de Rankin).•RESULTADOS: 939 pacientes.Mortalidad: 50% (33°C) vs 48% (36°C), P=0,51.A los 180 días, 54% (33°C) habían fallecido otenían mal px neurológico vs 52% (36°C), P=0,78.Con escala Rankin, 52% en ambos grupos (P=0.87).•CONCLUSIONES: HT a 33°C sin beneficio vs 36°C.

Síndrome post-parada 2013

¿Cómo es posible?

El TTM no plantea la misma hipótesis que el HACA y

Bernard¡El brazo de 36ºC sigue

siendo control activo de la temperatura!


• TTM neutral.

• Hipotermia a 33ºC (32-34ºC) se basa en amplia evidencia delaboratorio y en dos RCTs (HACA y Bernard, 2002).

• No es posible predecir qué pacientes van a tener dañoneurológico importante con los medios disponibles.

• La oportunidad para modificar el daño neurológico latenemos durante los cuidados post-resucitación (notenemos una segunda oportunidad).

Reflexiones…


• En pacientes adultos recuperados de una parada se recomienda control detemperatura durante 24 h para:

• Ritmos desfibrilables (FV, TV sin pulso) (I, B) y• Ritmos no desfibrilables y paradas intrahospitalarias (I, C)

• Se recomienda seleccionar y mantener una temperatura constante entre32°C y 36°C (I, B)

• No hay pacientes en los que esté contraindicado el control de la temperaturay todos los que reciben cuidados intensivos son candidatos a recibirlo.

• Ciertas características del paciente pueden llevarnos a seleccionar unatemperatura sobre otra dentro de ese rango.

• No se recomienda el recalentamiento activo ni rápido.


Tratamiento




Revascularización coronaria: ¿cuándo realizarla?

• Enfermedad coronaria causa precipitante de mayoría de las PC.

• Debe decidirse precozmente la necesidad de coronariografía urgente.

1. PCR de causa claramente no cardíaca

2. PCR de causa posible cardíaca isquémica

3. PCR de causa probable cardíaca isquémica

4. PCR de causa claramente cardíaca isquémica

no

apropiado

I,B

• Estudio prospectivo observacional de pacientes con PCextrahospitalaria sin causa extracardíaca obvia.– En el 80% se evidenció enfermedad arterial coronaria en la

coronariografía.

– En el 26% de los pacientes en los que se encontró una lesión culpable(9% oclusión coronaria aguda) no existía elevación del segmento STni habían presentado dolor torácico.

• La ausencia de criterios clínicos y electrocardiográficos sonmalos predictores de ausencia de oclusión coronaria aguda.

• Se realizó una coronariografía urgente seguida de angioplastia en 435pacientes sin una causa extracardiaca obvia de la parada.

• EC significativa en al menos una arteria en el 70% de los pacientes, en el96% de los pacientes con elevación del ST en el ECG realizado tras la RCE yen el 58% de los pacientes sin elevación del ST. La mortalidad hospitalariafue del 40%.

• La revascularización coronaria exitosa fue un factor predictorindependiente de supervivencia, independientemente del patrón ECG(OR: 2,06; IC 95%: 1,16-3,66).

Dumas F. PROCAT registry. Circ Cardiovasc Interv. 2010 Jun 1;3(3):200-7.

• Evalúa la influencia sobre el pronóstico a largo plazo de larealización de hipotermia y de un ICP en casi 6000 pacientescon OHCA.

• 1.001 de 5.958 (16,8%) de los pacientes fueron dados de alta vivos del hospital.

• De la cohorte de supervivientes, el 38,4% recibieron ICP y el 26% HT. El 9,1% recibieron ambas ICP y HT.

•Dumas F. Long term prognosis following resuscitation from OHCA: role of PCI and TH. J Am Coll Cardiol. 2012 Jul3;60(1):21-7.

Ambos procedimientos se asociaron con unriesgo menor de muerte; en el caso del ICP conuna supervivencia a 5 años del 78,7% vs54,4%(IC 95%: 0,34- 0,61); OR=0,46, p≤ 0,001.

• Algunos autores recomiendan practicar coronariografía urgente y eventualICP en todos los pacientes recuperados de una PC, independientementede la presencia o no de signos de SCA en el ECG, excepto a los de causaclaramente no cardíaca.

• Es factible y seguro realizar conjuntamente revascularización urgentemediante ICP e HT con muy buenos resultados, que se mantienen a los 6meses, tanto en supervivencia como en función cerebral.

• Werling M. Treatment and outcome in post-resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest when a moderntherapeutic approach was introduced. Resuscitation.2007;73:271–83.• Knafelj R. PPCI and mild induced hypothermia in comatose survivors of VF with STEMI. Resuscitation.2007;74:40–5.


+

• Registro retrospectivo. Comparar resultados y hallazgos angiográficos en pacientescon PCR con y sin elevación del ST.

• 746 pacientes PCR extrahospitalaria (198 STEMI y 548 NSTEMI).

• Documento de consenso AHA1 2013: aboga por la realización de ICPemergente en todas las PCR con un posible origen cardíaco,independientemente del ECG inicial tras la RCE. Son necesarios ensayosclínicos aleatorizados en este subgrupo de pacientes con ECG nodiagnóstico.

• Guías ESC2 NSTEMI 2015: el manejo de pacientes con PCR extrahospitalariay sin elevación del ST en el ECG necesita individualizarse. Abordaje invasivo(I C).

• Guías AHA3 PRC 2015: una coronariografía emergente es razonable enadultos seleccionados (hemodinámicamente inestables) tras una PCRextrahospitalaria de presumible origen cardiaco sin elevación del ST en elECG (IIa LOE B-NR).


1. L.J. Morrison. Strategies for Improving Survival After In-Hospital CA in the US. Circulation 2013; 9; 127 (14):1538-63.2. M. Roffi. ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation

NSTEMI guidelines. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. [Epub ahead of print]3. R.E. O´Connor. 2015 AHA Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

JUSTIFICACIÓN:

• Primer estudio aleatorizado que compare la eficacia del manejo concoronariografía urgente y angioplastia si procede, frente a unacoronariografía diferida en los pacientes que sufren una PCR recuperada ycuyo ECG tras la RCE no presenta elevación del segmento ST.

• Trataremos de responder a la pregunta de cuál es el momento óptimopara realizar una coronariografía en el paciente con PCR que presenta unECG no diagnóstico, para obtener los mayores beneficios clínicos posibles.

Estudio ‟COUPE”: Estudio aleatorizado sobre la eficacia de la COronariografía Urgente en los pacientes con ECG no diagnóstico

tras una Parada cardíaca Extrahospitalaria recuperada”

DISEÑO:

- Prospectivo, aleatorizado y multicéntrico.

- Reclutamiento: 30 meses. Análisis: 6 meses.

- N: 166 pacientes.

Estudio ‟COUPE”

2017 2018 2019

• Hospital Clínico San Carlos• Hospital Clínico de Valladolid• Hospital Universitario de Salamanca• Hospital Arnau de Vilanova• Hospital de la Santa Creu i Sant Pau• Hospital Vall d´Hebron• Hospital Universitario de Bellvitge• Hospital Josep Trueta Girona• Hospital Gregorio Marañón• Hospital Ramón y Cajal•Hospital Universitario de León• Hospital Universitario de Tenerife• Hospital Virgen de la Macarena

HIPÓTESIS DE SUPERIORIDAD:

• La realización de una coronariografía urgente y angioplastia si procede,podría ser beneficiosa en términos de supervivencia y de pronósticoneurológico en los pacientes que sufren una PC y que no presentan unIAMCEST respecto a la realización de una coronariografía diferida,siempre que hayamos excluido a los pacientes con una causa no cardíacamuy obvia.

• Realizar la coronariografía urgente debería ser seguro y no aumentar elnúmero de complicaciones relacionadas con el procedimiento.

HIPÓTESIS DE NO INFERIORIDAD:

• La realización de coronariografía diferida podría ser no inferior entérminos de mortalidad y pronóstico neurológico. Se consideraría noinferior una reducción de la mortalidad asociada a la angiografía urgenteigual o inferior al 15%.

Estudio ‟COUPE”

OBJETIVOS PRIMARIOS:

- Objetivo combinado de supervivencia al alta y a los 6 meses conindependencia para las actividades de la vida diaria (CPC 1-2).

- MACE: muerte, reinfarto, hemorragia clínicamente evidente (BARC>2) oarritmias ventriculares.

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

- Supervivencia hospitalaria y a 6 meses.

- Pronóstico neurológico (CPC) al alta hospitalaria y a los 6 meses.

- FEVI al alta hospitalaria y a los 6 meses.

- Tamaño del infarto (CPK y Trop. máximas).

-Complicaciones vasculares, hemorragias, arritmias ventriculares,nefropatía a las 48 h, reinfarto, trombosis del stent, infecciones, tiempo deintubación y tiempo de hospitalización.

Estudio ‟COUPE”

¿Método de enfriamiento?TÉCNICAS NO

INVASIVASTÉCNICAS INVASIVAS

Mantas y colchones Infusión de fluidos fríos iv

Sistemas de almohadillas de hidrogel

Sistemas endovasculares

Bolsas de hielo Sistemas de circulación extracorpórea: HF,

bypass femorocarotídeo

Cascos y gorros con hielos Lavados nasal, gástrico, rectal

Uso de toallas empapadas Lavados con intercambio peritoneal fríos

Métodos de enfriamiento• Almohadillas de hidrogel: Arctic Sun®

• Endovasculares: Coolgard®

1. Preparación e inducción rápida de hipotermia con consolaCoolGard.

- Tras terminar coronariografía ± ICP, canalizar vía venosa central femoral ycolocar catéter de enfriamiento (tiene 5 luces, 3 de las cuales sirven como víacentral y las dos marcadas se conectan entre sí para cerrar el circuito).

- Programar consola: Tª de 33ºC, máximavelocidad de enfriamiento.

- Vía arterial para monitorización de lapresión arterial.

- Monitorización continua de la Tª (sonda detemperatura vesical).

1. Preparación e inducción rápida de hipotermia con consolaCoolGard.

- Protocolo habitual de sedación (Midazolam, se puede utilizar Propofol si FEVIconservada e hipertenso) y analgesia (Fentanilo), incluyendo relajantesmusculares: Cisatracurio (Nimbex).- NO utilizar suero glucosado, (las perfusiones deben cargarse en SSF) salvohipoglucemia severa.- Sueros de mantenimiento siempre con potasio, excepto si hiperkalemia.- Colocar sonda nasogástrica.- Cabecero elevado 30 grados.- Si sospecha de broncoaspiración, inicio de profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico, 1 gr/8 h (si no contraindicación).- BIS para monitorización continua (dosis mínima de sedación para BIS 40-60).

2. Mantenimiento. - Una vez alcanzada la Tª objetivo (33ºC), mantener sedo-analgesia yrelajación durante 24 horas.- Mantener sueroterapia con aporte de KCl (salvo contraindicación).- ECG 12 derivaciones.- Ecocardiograma.

3.Recalentamiento.- Iniciar 24 horas después de haber alcanzado la Tª objetivo de hipotermia.- Recalentar a 36ºC a un ritmo de 0,2ºC/hora (nunca a > 0,5ºC/h).- Vigilar presión arterial (vasodilatación), potasio (riesgo de hiperpotasemia) yglucemia (riesgo de hipoglucemia).- Mantener sedación y relajantes musculares hasta que la Tª sea de 36ºC.Alcanzada esta Tª, suspender relajantes musculares, si no indicados por otromotivo. Una vez suspendidos los relajantes, a los 30 minutos, disminuir osuspender sedación, en función de necesidad de VM.- Ya en normotermia, hacer ECG 12 derivaciones y ecocardiograma.- Mantener Tª de 36ºC, evitando la hipertermia con antitérmicos (o con la propiaconsola de hipotermia).

Fases Acciones




20 minutos-12 horas


coronario urgente









Optimización terapéutica guiada por objetivos

• A. Viana Tejedor. Cardioagudos. Vol. 1. Capítulo 11. Síndrome postparada. Pág. 137

Optimización terapéutica Objetivos

Ventilación mecánicaNormoxemia (SatO2: 94-98%) ynormocapnia (pCO2: 35-45 mmHg).

Glucemia 140-180 mg/dl

Parámetros hemodinámicosFC: 50-100 lpm, PAM: 80-100 mmHg,PVC: 8-12 mmHg.

Prevención de convulsiones y mioclonías Clonazepam

Ecocardiograma

Si normalConsiderar monitorización HD avanzada

Optimización terapéutica guiada por objetivos

• A. Viana Tejedor. Cardioagudos. Vol. 1. Capítulo 11. Síndrome postparada. Pág. 137

Fases Acciones




20 minutos-12 horas


coronario urgente









• No debe llevarse a cabo hasta la fase de recuperación (al menos 72 horas de la RCE o de revertir la HT).

• Siempre tener en cuenta alteraciones metabólicas, shock, fármacos sedantes o relajantes, hipotermia.

• HERRAMIENTAS:

-Exploración neurológica

-Marcadores bioquímicos

-Tests neurofisiológicos

-Puebas de imagen

Evaluación del pronóstico neurológico

Exploración neurológica• Mal pronóstico:

- Ausencia de reflejos fotomotores pupilares (I,B-NR)

- Ausencia de reflejos corneales

- Ausencia de respuesta motora al estímulo doloroso

- Ausencia de respiración espontánea

- Estatus mioclónico (IIa, B-NR)

Marcadores bioquímicos• Mal pronóstico:

- Enolasa neuroespecífica: ˃ 33 µg/L entre 24 y 72 h.

- S100ß: > 1,2 µg/L entre 24 y 48 h.

Nunca de manera aislada (III, C), confirmatorio más que diagnóstico

(IIb, B-NR)

1. R.E. O´Connor. 2015 AHA Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Tests neurofisiológicos

TEST NEUROFISIOLÓGICOS MAL PRONÓSTICO

Potenciales somatosensorialesevocados

Ausencia bilateral del componente N20 de lospotenciales evocados con la estimulación delnervio mediano (IIa, B-NR)

Electroencefalograma Supresión generalizada, brote supresión conactividad epileptiforme generalizada (IIb, B-NR)

Índice biespectral (BIS) Valores de 0 en las primeras 72 h.

Pruebas de imagen

• TC craneal: Edema. Lo más usado, sencillo, inespecífico. (IIb, B-NR)

• RMN (IIb, B-NR), PET: menos disponibles en pacientes inestables.

• Doppler transcraneal: Análisis del flujo en las arterias del polígonode Willis refleja cambios en perfusión cerebral tras RCE. 5 patronesde flujo.

• Pacientes que despiertan tarde (temperaturas más bajas).


3,2 días

Ponz de Antonio, López de Sá et al. ESC London 2015.

• Ninguna de los indicadores de mal pronóstico predice al100% la no recuperación.

• Usar algoritmos multimodales.

• Esperar el tiempo necesario (“late awakeners”) para evitarfalsos positivos.


Conclusiones1. La PCR extrahospitalaria problema de gran magnitud con elevada

morbi-mortalidad hospitalaria.

2. El 80% se deben a enfermedad coronaria.

3. El eslabón de la cadena más débil son los cuidados post-resucitación. El objetivo debe ser mejorar el tto del SPP.

4. La hipotermia y la revascularización coronaria son las medidas quemás han mejorado la supervivencia y el pronóstico neurológico.

5. Es necesario definir qué pacientes se benefician de la realización deuna coronariografía urgente y en qué momento.

6. El estudio COUPE puede resolver esta pregunta.

7. Debemos esperar ≥ 72 h para hacer la valoración del pronósticoneurológico y usar algoritmos multimodales (evitar FP).

MUCHAS GRACIAS

Cardiología

Urgencias

NeurofisiologíaMedicina

Preventiva

Servicios de emergencias extrahosp.

(SUMMA 112/SAMUR)

NeurologíaMedicina Intensiva

http://www.google.es/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=c5xVLisOEpAeLM&tbnid=_YTFqe5hEzzEcM:&ved=0CAgQjRw4ag&url=http://siemedic.com/soluciones-integrales-en-postventa/&ei=ZfYqVO_uBJeKsQTKtYKYCw&psig=AFQjCNFBggvPIuD874PODqMAbwfG7a4-kw&ust=1412188133188917http://www.google.es/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=c5xVLisOEpAeLM&tbnid=_YTFqe5hEzzEcM:&ved=0CAgQjRw4ag&url=http://siemedic.com/soluciones-integrales-en-postventa/&ei=ZfYqVO_uBJeKsQTKtYKYCw&psig=AFQjCNFBggvPIuD874PODqMAbwfG7a4-kw&ust=1412188133188917

PARTE 3: ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS

CRÍTICOS CARDIOLÓGICOS Y GENERALES.

MONITORIZACION

HEMODINÁMICA

GEMA CASADO

:

VTD ≠ PTD ≠ PRECARGA

IMPORTANCIA DE CONTRACTILIDAD, POSTCARGA Y COMPLIANCE

MEDIDAS DINÁMICAS

ESPECIFICIDAD DE PACIENTES DE UCI (PIA, PEEP….)

SOLO VALORES

INFERIORES A 5 MMHG

PREDICTOR DE

RESPUESTA A

VOLUMEN!!!!

MEDICIÓN PVC Y CAUSAS

DE VARIABILIDAD

LUZ DISTAL DE VÍA CENTRAL

TRANSDUCTOR COLOCADO EN EJE FLEBOSTÁTICO

PACIENTE EN DS Y 0º

PRESURIZADOR A 300MMHG

VALORES EN CMDE H2O= 1,36

MMHG

MEDICIÓN FINAL ESPIRACIÓN

AMORTIGUACIÓN-

SUBAMORTIGUACION

PRESIÓN

ARTERIAL

INVASIVA

ASPECTOS A TENER EN CUENTA

OBJETIVO TAM 65 MMHG!!!!

ALGUNOS REQUISITOS:

-PACIENTE EN VM

NO F.A NI ESV FRECUENTES

ADECUADOS V tydall

DE 3 A 6 HORAS DESPUÉS…..

CATETER SWAN GANZ

INSTRUCCIONES PARA ENFERMERÍA

COMPRUEBE LA ONDA DE PRESIÓN ANTES DE

REALIZAR EL ENCLAVAMIENTO

NO UTILIZAR VOLUMENES SUPERIORES A 1,5 ML

JAMAS LAVE EL CATETER DURANTE EL

ENCLAVAMIENTO

MANTENER PERÍODO DE ENCLAVAMIENTO DOS

CICLOS RESPIRATORIOS

MEDIR EN ESPIRACIÓN----- INTERFERENCIA PEEP

REALIZAR SÓLO MEDICIONES CDO SEA NECESARIO

SOLO VALORES INFERIORES A 7 MMHG PREDICTORES DE RESPUESTA A VOLUMEN!!!!!

CATETER PICCO

PARAMETROS PICCO

CUIDADO CON

PARAMETROS

DINAMICOS!!!!

“Si no puedes hacer el bien por lo menos no hagas daño”

Hipócrates

Lo que hay que saber de nutrición en el enfermo crítico cardiológico

Francisco Javier Noriega Sanz

Unidad de Cuidados Agudos Cardiovasculares

Servicio de Cardiología

Hospital Clínico San Carlos

Introducción

• Nutrición: ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo1.

• Soporte nutricional: aporte de nutrientes para mantener las funciones vitales, por vía enteral o parenteral, cuando no es posible garantizar una alimentación adecuada por vía convencional2.

1. Organización Mundial de la Salud: www.who.int/topics/nutrition/es/2. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN): www.nutritioncare.org

Relación Nutrición - Corazón

• Desnutrición energética/proteica: atrofia cardiaca, descenso diámetro miofibrillas, estrechez pared miocardio, edema intersticial1.

• Síndrome de realimentación

• Caquexia cardiaca:• Incidencia de desnutrición en ICC: 36-53%

• Pérdida de peso >6% en un periodo de 6 meses

• Malnutrición, hipermetabolismo e hipoxia tisular, atrofia muscular, ingesta alterada y malabsorción1.

• Malnutrición en el postoperatorio de cirugía cardiaca

1. Burgos Palacios V, Castrillo Bustamante C, García Gómez M. Nutrición en el paciente agudo cardiovascular. En: Núñez Gil IJ, Viana Tejedor A, editores. Cardio Agudos. Madrid, CTO editorial, 2015; 511-525.

Estado nutricional en el enfermo crítico

• Hipermetabolismo:• Catabolismo acelerado

• Síndrome respuesta inflamatoria

• Desnutrición aguda Inmunodeficiencia, depresión de la función respiratoria, prolongación de la ventilación mecánica, incremento de la morbilidad y la mortalidad1.

• Soporte nutricional1:• Disminuir respuesta metabólica al estrés

• Prevenir daño oxidativo celular

• Modular respuesta inmunitaria

1. McClave SA et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically IllPatient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:159-211.

Indicación de soporte nutricional en el enfermo crítico• Paciente que no puede nutrirse por vía oral:

• Buen estado nutricional previo: situación crítica prolongada (3-5 días)

• Pacientes desnutridos: inicio precoz si estabilidad

• Enfermo crítico cardiológico:• SCA complicados (shock cardiogénico y ventilación mecánica, soporte

mecánico circulatorio)

• Fallo cardiaco crónico y SIRS / Caquexia cardiaca

• Postoperatorio cirugía cardiaca complicado

Valoración nutricional y requerimientos1



• Parámetros antropométricos: peso, IMC, pliegue del tríceps, circunferencia del brazo

• Parámetros bioquímicos: albúmina, prealbúmina, proteína ligada a retinol, transferrina, colesterol

• Parámetros funcionales: test de función muscular

• Valoración subjetiva global: valoración clínica (ingesta dietética, variación de peso, capacidad funcional) y exploración física (pérdida de grasa o musculatura, presencia de edemas o ascitis)

1. Ruiz-Santana S, Arboleda Sánchez JA, Abilés J. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoración del estado nutricional. MedIntensiva. 2011;35:12-16.

Valoración nutricional y requerimientos



• Requerimientos energéticos:• Calorimetría indirecta

• Ecuaciones predictivas: Harris-Benedict, Ireton-Jones

• Cálculo simplificado: 25-30 Kcal/Kg/día

• Requerimientos de nutrientes:• Proteínas: 1.2-2 g/Kg/día (15-20% calorías)

• Hidratos de carbono: 4-5 g/Kg/día (50% calorías)

• Lípidos: 1-2 g/Kg/

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