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DR. CARLOS DEFILIPPI CAFFRI

El dolor abdominal es un sntoma frecuente y su anlisis adecuado

permite plantear una hiptesis diagnstica, la cual en caso necesario,puede ser confirmada con exmenes complementarios, permitiendo unaadecuada y oportuna accin teraputica.

La anamnesis debe ser realizada en forma sistemtica y exhaustiva,teniendo siempre en consideracin que frente a una patologa similar,un paciente puede experimentar dolor de gran intensidad, mientras queotro puede permanecer asintomtico.

Si bien es importante establecer las caractersticas del dolor (urente,constrictivo, clico, etc), es necesario atender a la descripcin del pa-ciente, ms que a ciertas denominaciones, como ejemplo el significadode dolor clico suele ser variable de un paciente a otro.

En el manejo del enfermo con dolor abdominal suele ser til analizarpor separado el dolor agudo del dolor crnico.

Dolor abdominal agudo

El dolor agudo suele manifestarse en general, por una mayor inten-sidad y una buena estimacin de sta lo constituye la visita a un servi-cio de urgencia.

Las caractersticas del dolor suelen ser ms precisas y con frecuenciasu causa es una patologa orgnica, constituyendo a veces, una emergen-cia mdica o quirrgica.

La forma de inicio es tambin importante: si sta es brusca deben

sospecharse algunos diagnsticos como la perforacin o ruptura deuna vscera (hueca), un clico biliar o renal, un aneurisma disecante dela aorta, rotura de un embarazo tubario. En otras condiciones como unapancreatitis aguda, el tiempo de inicio hasta alcanzar la mxima intensi-dad es ms lento. Este lapso es an mayor en otros cuadros como unadiverticulitis o una obstruccin intestinal.

Localizacin

La localizacin del dolor es un elemento importante para el diagns-tico. De acuerdo a su origen embriolgico, el dolor puede originarse enlos diferentes segmentos del tubo digestivo, de acuerdo al esquemasiguiente:

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Esfago distalAbdomen Superior

Estmago y duodeno hasta la ampolla de Vater

Duodeno distalAbdomen Medio Intestino delgadoIntestino grueso hasta el ngulo espnico

Abdomen Bajo Colon distal desde el ngulo espnico al recto

En el siguiente esquema se consigna la localizacin preferencial delas patologas ms frecuentes causantes de dolor abdominal agudo:

HIPOCONDRIO EPIGASTRIO HIPOCONDRIODERECHO IZQUIERDO

Patologa biliar, lcera pptica PancreatitisPancretica, Pancreatitis Clico renalClico renal

FLANCO REGIN FLANCO

DERECHO PERIUMBILICAL IZQUIERDOClico renal Obstruccin intestinal Clico renal

FOSA ILIACA HIPOGASTRIO FOSA ILIACADERECHA IZQUIERDAApendicitis Pat. anexial DiverticulitisPat. anexial Pat. anexial

A continuacin se observan las distintas irradiaciones del dolor, loque puede ser un elemento til para orientarse en el diagnstico:

Dorsal: pancreatitis

Escapular: Clico biliarIRRADIACIN Izquierda: clico

renal, pancreatitisLumbar

Derecha: clico biliar,colecistitis, clico renal

Pelviana: clico renal

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Es importante analizar bajo que circunstancias se alivia o se intensi-fica el dolor, as expuesto en forma simplificada en el diagrama:

Reposo: Cuadros inflamatorios

intrabdominales

Posicin sentado: PncreasAlivian el dolor

Alimentacin: lcera pptica

Vmito: Obstruccin intestinal, lcera pptica

Movimientos: Focos inflamatorios intrabdominales

Agravan el dolor Inspiracin: Colecistitis aguda

Alimentacin: Obstruccin intestinal, pancreatitis

Examen fsico

Es importante efectuar un examen fsico completo y en especial uncuidadoso examen del abdomen, mediante la palpacin, determinandolocalizacin de la sensibilidad y presencia de signos de irritacin peritoneal, resistencia muscular y bsqueda de masas sensibles. Laauscultacin abdominal es un elemento importante para el diagnstico.Debe completarse este examen con tacto rectal o vaginal, de acuerdo alas caractersticas de cuadro clnico.

Con una hiptesis diagnstica basada en los antecedentes aporta-

dos por la anamnesis y el examen fsico, con frecuencia suele ser nece-sario recurrir al estudio de imgenes. El examen de eleccin segn lapatologa que se sospecha se esquematiza en el siguiente cuadro:

Rx. simple de abdomen : Perforacin vscera hueca, obstruccinintestinal.

Ecotomografa abdominal : Patologa vesicular, renal y pelviana.Tomografa axial computada : Diverticulitis, pancreatitis, isquemia

mesentrica.Ecotomografa - Doppler : Isquemia mesentrica.

El manejo teraputico es dependiente de la patologa.

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Dolor abdominal crnico

Es un problema mdico frecuente y difcil de abordar. En general,desde el punto de vista etiolgico, se reconocen dos categoras de

dolor: el de origen orgnico y el dolor funcional, sin embargo, a vecesno es posible establecer netas diferencias entre ambos.

En ocasiones, el dolor abdominal se acompaa de elementos queclaramente sugieren organicidad: baja de peso, ictericia, fiebre,hepatomegalia, masas palpables; en estos casos la causa del dolor esms fcil de determinar.

En otros pacientes, no estn presentes manifestaciones clnicasdefinidas de organicidad, el dolor puede tener carcter continuo o inter-mitente. Un dolor continuo de carcter orgnico es posible que tengasu origen en un cncer de pncreas o de otros rganos, o unapancreatitis crnica.

En el dolor abdominal crnico intermitente, el diagnstico suele serms complejo. Es de utilidad cuando es posible, establecer una relacinentre la aparicin de la crisis dolorosa y alguna causa desencadenante.El dolor asociado en los perodos menstruales sugiere una endometriosis,

la asociacin con algunos frmacos (barbitricos) debe hacer pensaren porfiria.El dolor desencadenado por la comida debe hacer sospechar una

isquemia mesentrica o una pancreatitis crnica, y la presencia de dia-betes nos orienta hacia una radiculitis.

Las principales causas se resumen de acuerdo a su origen en elsiguiente cuadro:

DIGESTIVO NEUROLGICO

Colelitiasis Radiculopatas (Diabetes)Pancreatitis crnica Compresin nerviosa o radicular Obstruccin PseudoObstruccin intestinalInvaginacin intestinal

METABLICO/GENTICO OTRASPorfiria aguda intermitente Enf. de Crohn

Pancreatitis crnica familiar EndometriosisAnemia de cel. falciformes Isquemia mesentricaCetoacidosis diabtica Intoxicacin plmbicaEnf. de Addison Ovulacin

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Dolor crnico funcional

Puede asimilarse bsicamente a tres condiciones:1. Dolor de tipo ulceroso (dispepsia de tipo ulceroso): con caracters-

ticas propias del sndrome ulceroso, en ausencia de lcera u otra

patologa gastroduodenal. La asociacin con la presencia de H.pylori es dudosa y los resultados de su erradicacin son muy varia-bles.

2. Dolor abdominal asociado a sntomas de tipo funcional, ya sea detipo gastroduodenal (dispepsia tipo motor) o sntomas funcionalesintestinales (Sndrome de intestino irritable u otros).

3. Dolor abdominal funcional, definido por criterio de Roma II comodolor funcional de 6 o ms meses de duracin, escasamente relacio-nado con la funcin digestiva.En general, se ha asociado a un fenmeno denominado hiperalgesia

visceral o por un anormal procesamiento y percepcin del dolor aniveles centrales. Se ha observado en estos pacientes alteraciones dela esfera psiquitrica como depresin, ansiedad o trastornos de la per-sonalidad.

El manejo de estos pacientes est detallado en el captulo Trastorno

digestivo funcional.Referencias

1. Glasgown R, Mulvihill S. Abdominal pain, including the acute abdomen.En Sleisenger-Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia,Saunders WB. 7a ed 2002, Cap. 4.

2. Klein K, Mellinkoff S. Approach to the patient with abdominal pain. En

Yamada T. ed. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, LippincottJB. 2a ed 1995, 600-78.3. Flamant Y. Smiologie, tiologie et pieges des douleurs abdominales aigus.

Rev Pract. 2001; 51: 1642-7.4. Al-Musawi D, Thompson J. The important signs in acute abdominal pain.

Practitioner 2000; 244: 312-4.5. Thompson W et al. Functional bowel disorders and functional abdominal

pain. En: The functional gastrointestinal disorders. Durham, NC: Allen

Press 2000; 351-432.

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