Trastornos cognitivos

Amnesia, delirio y trastornos amnésicos

Universidad veracruzana Facultad de medicina

Jaime Rafael Gutiérrez Pérez

Psiquiatría

17 Marzo 2011

Trastornos mentales orgánicos• DSM-I (1952): Síndrome cerebral

orgánico

• DSM-II (1968): Síndromes orgánicos cerebrales

• DSM-III (1987): Trastornos y síndromes mentales orgánicos.

• DSM-IV (1994): Demencia, delirium y síndrome amnésico. Trastornos Mentales secundarios a patología médica general.

• Conjuntos de signos y síntomas psíquicos y comportamentales (síndrome mental orgánico), cuya etiología es demostrable y se refiere a una disfunción transitoria o permanente del cerebro.

• Esta disfunción puede ser primaria o secundaria.

• Lesiones o daños que afectan al cerebro de un modo directo o selectivo.

• Enfermedades y trastornos que afectando a diversos órganos o sistemas tienen una consecuencia disfuncional del cerebro.

Trastornos orgánicos DSM-III-R• El término trastorno mental orgánico

no es muy usado en el DSM-IV, ya que podría entenderse incorrectamente que los trastornos mentales “no orgánicos”, carecen de una base biológica.

• Delirio demencia y amnesia se clasificaron como trastornos cognitivos en DSM-IV

• Otros trastornos se llaman secundarios si se originan por un trastorno medico especifico

• O inducidos por sustancias si la intoxicación o abstinencia es la etiología

Signos y síntomas de trastornos cognitivos• Resultados fluctuantes en las exploraciones

seriadas del estado mental

• Alteración de la memoria

• Desorientación

• Alteración cognitiva

• Alucinaciones o ilusiones visuales

• Alucinaciones o ilusiones táctiles

• Intranquilidad motora

• Juicio deteriorado y poco control de impulsos

• Síntomas vegetativos (taquicardia, fiebre, diaforesis, hipertensión)

• Inicio repentino sin antecedentes (>40)

• Enfermedad física previa o síntomas actuales

• Antecedentes de ingestión de sustancias o fármacos

Factores que afectan a los síntomas y signos

• Grado de traumatismo sufrido• Rapidez a la cual ocurre la afección• Estado físico del paciente

Factores físicos

• Personalidad y mecanismos de defensa• Inteligencia y educación del paciente• Nivel de adaptación psicológica premórbida

del paciente• Estress psicológico y conflictos actuales del

paciente

Factores psicológicos

• Grado de aislamiento social comparado con apoyo social

• Grado de familiaridad con su ambiente• Nivel de estimulación sensorial

Factores sociales

DemenciaSíndrome que se manifiesta a través de varias deficiencias cognitivas que incluyen un deterioro de la memoria que implica uno de los siguientes: afasia, agnosia, apraxia, o una perturbación del funcionamiento ejecutivos que interfiere con las habilidades sociales, laborales e interpersonales

• Olvidadizos• Perdida habilidad de lenguaje y construcción• Dificultad de pensamiento abstracto• Arreglo e higiene deteriorados• Animo depresivo• Afecto lábil o superficial• Pensamiento delirante o alucinaciones

• Inicio temprano antes a 65 años. Inicio tardio despues 65 años.

Examen de estado minimental (MMSE)•Se trata de un test de cribado de

demencias, útil también en el seguimiento evolutivo de las mismas. Puntúa como máximo un total de 30 puntos y los ítems están agrupados en 5 apartados que comprueban orientación, memoria inmediata, atención y cálculo, recuerdo diferido, y lenguaje y construcción.

Criterios diagnósticos de demencia• Desarrollo de múltiples déficit cognitivo

manifestados por• Alteración de la memoria• Por lo menos un alteración cognitiva

▫Afasia (alteracion de lenguaje)▫Apraxia (incapacidad de realizar activiadeds

motoras)▫Agnosia (fallo para reconocer o identificar objetos)▫Alteracion de la capacidad de organización

(planeacion, organización, secuenciacion, abstraccion)

Etiología y patogenia

•Según la zona de alteración funcional pueden ser corticales o subcorticales; y, según la etiología, vasculares o no vasculares.

•Tomando en cuenta estas 4 condiciones, se puede clasificar todos los tipos de demencia. Las más importantes, por su mayor frecuencia son:▫Demencia del tipo Alzgeimer▫Demencia Vascular▫Demencia debido a otro trastorno medico

Demencia del tipo Alzheimer (DA)•Demencia cortical no vascular (más o

menos un 50% de todas las demencias), con duración de 8 a 10 años, y un curso variable de progresión de 4 a 20 años.

•Puntuación en MMSE•Para DA inicial igual o mas de 18•DA moderada 12-18•DA severa menos 12•En promedio declina 3 puntos por año

Características neuropatologicas•Placas neuriticas•Depositos amiloides en placas•Marañas neurofibrilares en corteza e

hipocampoDegeneración

neuronal cortical,

numero de sinapsis

Gravedad de DA

•Depósitos B amiloide. •APP. Proteína precursora amiloide-

proteasas.

Factores de riesgo

Edad avanzada

•Riesgo duplicado cada 5 años despues de los 65•Freq 25 a 30% despues de 85 años

Antecedentes familiares

positivos

•Un hermano o un padre duplica el riesgo•Dos padres o un padre y un hermano aumenta el riesgo 3 a 4 veces•Mtaciones en cromosoma 1, 14 y 21•Gen prenesilina 2 y 1

Demencia vascular• Ocupa el segundo lugar en frecuencia.

Es una demencia vascular, cortical y subcortical.

• Diagnóstico es necesario evidenciar, por exámenes auxiliares de neuroimagen, un daño cerebrovascular, principalmente múltiples infartos que comprometen la corteza y también la sustancia blanca

• Tromboembolias de las pequeñas arterias penetrantes de la cerebral media que van a los ganglios basales y lóbulos frontales y que determinan signos y síntomas focales neurológicos.

• El inicio es brusco y el deterioro escalonado y desigual (recuperación de los episodios iniciales pero acumulación gradual de déficit neurológicos hasta llegar a la demencia) la conciencia de enfermedad y la capacidad de juicio y personalidad pueden estar relativamente conservadas.

• Suelen presentarse, además: hipertensión arterial y soplos carotídeos; labilidad emocional y estados depresivos (especialmente si los infartos son más en el hemisferio izquierdo y en el lóbulo frontal); y episodios transitorios de confusión o de delirium.

Demencia relacionada al alcohol

• El consumo crónico de alcohol, se ha considerado por largo tiempo factor etiológico

Demencia debido a enfermedad de Parkinson

• Causas 5 a 10% de todas las demencias• 40 a 50% de pacientes con EP desarrollan demencia• Perdida neuronal y gliosis, Sustancia negra lateral

Demencia debida a cuerpos de Lewy

• Inicio mas rápido con curso irregular• Alucinaciones visuales, síntomas parkinsonianos y susceptibilidad de delirio• Notablemente sensibles a los efectos extrapiramidales de antipsicoticos

Demencia lóbulo frontal

• Presentación temprana de alteraciones en el funcionamiento ejecutivo y cambios de personalidad. Enfermedad de Pick

Demencias debidas a otros trastornos médicos

• Pueden comenzar en cualquier período de la vida, pero rara vez en la edad avanzada. Está asociada temporalmente con el comienzo, exacerbación o remisión del trastorno médico del cual depende y cuya etiología puede ser debida a:

Intracraneales

•Tumor •Hematoma subdural•traumatismo

Metabolicas

•Hipoxemia•Alteraciones electroliticas•Insuf renal

endocrinopatías

•Tiroides •Suprearrenal•Paratiroidea•Hipofisiaria

Deficiencia

•Bitamina B12•Folato•Tiamina•Niacina

Infecciones

•Neurosifilis •SIDA•Meningitis cronica•Abceso

Envenenamiento

•Mercurio•Plomo•Arsenico•Talio

Toxicidad por

•Alcoholismo•Abuso Anticolinergicos•antihipertensivos

Diagnostico diferencial• Se hará con el delirium, la esquizofrenia, los desórdenes

afectivos mayores y la pseudodemencia psicógena y depresiva. Teniendo en consideración las características clínicas de estos cuadros, se diagnosticará demencia sólo cuando la severidad del deterioro intelectual interfiera con un buen funcionamiento social u ocupacional.

Síndrome demencial de

depresión•Inicio repentino•Signos vegetales comunes•NO SE•Variabilidad de desempeño cognitivo•Esfuerzo inconciente•Deficiencias de memoria reciente y remota

Demencia•Inicio gradual•Signos vegetativos menos comunes•Ocultan deficiencias cognitivas•Intentan responder preguntas•Desempeño cognitivo deficiente•Memoria reciente peor que remota

Tratamiento • Tratamiento Psicosocial• Tratamiento farmacologico

▫Tratamiento farmacologico para reducir la velocidad de disminucion cognitiva Inhibidores de la acetilcolinesterasa Antioxidantes Antiinflamatorios

▫Tratamiento farmacologico para las complicaciones psiquiatricas secundarias Depresion Psicosis Agitacion

DelirioSíndrome transitorio que tiene una duración de horas o días, mayormente una semana, rara vez un mes, cuyo síntoma fundamental es un estado de e anublamiento o entorpecimiento de la conciencia, es decir, una dificultad de identificar y reconocer el entorno, de estar vigilante.

• Aunque el paciente está despierto responde a los estímulos en forma inadecuada; como consecuencia hay desorientación en el tiempo, lugar, persona, dificultad en fijar la atención, mantenerla o cambiarla voluntariamente, siendo fácil la distracción por estímulos irrelevantes; hay incapacidad de registro en la memoria reciente, por lo cual, pasado el síndrome, habrá una laguna amnésica de lo sucedido, total o parcial, según las fluctuaciones del trastorno.

• El pensamiento es fragmentado e inconexo (lenguaje incoherente, embrollado).

• Con frecuencia hay psicopatología accesoria:

• Alteraciones perceptivas del tipo de falsos reconocimientos, ilusiones, alucinaciones (frecuentemente visuales).

• Interpretación delusional de la realidad.

• Estados emocionales inadecuados sin control de impulsos; por ejemplo, miedo e intento de huida creyendo reconocer algún peligro; ira y agresión ante presuntas amenazas; estados de euforia, depresión, etc.

• También son frecuentes disturbios del ciclo sueño-vigilia, con insomnio en las noches y agravamiento nocturno del síndrome y somnolencia en el día; pesadillas, pensamiento oniroide (ensueños en vigilia).

Criterio diagnostico DSM IV• Alteracion de la conciencia,

capacidad reducida de enfocar, sostener, cambiar la atencion

• Cambios en el conocimiento como déficit de memoria, desorientación perceptual

• Alteración en un periodo breve y tiende a fluctuar durante el dia

Etiologia y patogenesisSon factores predisponentes:• Historia de delirium previo.• Inmadurez o senilidad del cerebro.

(aunque puede presentarse a cualquier edad). Es más frecuente en niños y después de los sesenta años.

• Antecedentes de lesión cerebral.• Dependencia a drogas, alcohol o

ambos.

Factores orgánicos causales:• Intracraneales: epilepsia, alteraciones cerebrales, traumáticas, infecciosas,

neoplásicas y vasculares.

• Extracraneales : ingestión y supresión de drogas como el alcohol, tranquilizantes, hipnóticos, agentes psicotrópicos (especialmente anticolinérgicos); muchas drogas de uso médico general para el tratamiento de la hipertensión, convulsiones, parkinson; glucósidos cardíacos, cimetidina, insulina, esteroides, y otros; envenenamiento por monóxido de carbono y metales pesados.

• Disfunción endocrina, hipo o hiperfunción, de las glándulas pituitaria, páncreas, adrenal, paratiroides, tiroides.

• Enfermedades no endocrinas, del hígado (encefalopatía hepática), renales y del tracto urinario (encefalopatía urémica), pulmonares (hipoxia), del sistema cardiovascular (fallas cardíacas, arritmias, hipotensión).

• Déficit de tiamina.• Infecciones sistémicas con fiebre y sepsis.• Desequilibrio electrolítico de cualquier causa.• Estado post operatorio.

• Un delirium puede comenzar con síntomas prodrómicos de ansiedad, inquietud, hiperestesia sensorial (luz, ruidos), dificultad para pensar, insomnio. Evoluciona en forma intermitente, es decir, fluctúa, aún en el mismo día; típicamente es más pronunciado en la noche; hay intervalos de mayor lucidez, durante minutos u horas en que el paciente está más atento y vinculado al ambiente.

Diagnostico diferencial•Se hará con los estados psicóticos, que

frecuentemente presentan sintomatología similar. Delirium y psicosis pueden coexistir en un mismo paciente, y es necesario insistir en la búsqueda de los síntomas primarios. También un desorden disociativo puede simular delirium, pero en el examen psicológico y psicopatológico siempre se detectan inconsistencias que orientan el diagnóstico. Un EEG normal excluye el delirium.

Pronostico• El pronóstico puede ser:• - Recuperación completa de la función

premórbida.• - Muerte en relación a una evolución

negativa de los factores causantes del delirio.• - Transición hacia la demencia u otro

síndrome orgánico, cuando el trastorno cerebral se hace persistente.

• - Rara vez evoluciona hacia otro trastorno psiquiátrico no orgánico, como psicosis paranoide o esquizofrenia.

• Para referirse al delirium, algunos autores emplean los términos Síndrome Cerebral Agudo, Psicosíndrome Agudo, Estado Confusional Agudo, Encefalopatía Metabólica (que deben ser considerados como sinónimos).

Tratamiento

•Principios generales manejo del delirio•Bienestar y comfort•Restricciones fisicas

•Farmacologico•Haloperidol antipsicotico

Trastornos amnésicosEs un trastorno selectivo o circunscrito a las funciones de la memoria reciente y remota, con un grado variable de severidad. No hay alteración del estado de conciencia (delirium) ni deterioro intelectual (demencia).

• Según el DSM-IV, el síndrome amnésico se caracteriza por un deterioro de la capacidad de aprender nueva información o incapacidad para recordar información previamente aprendida.

• Causa un deterioro significativo del funcionamiento social y laboral del paciente y no ocurre solo en el transcurso de un delirium o una demencia. Se relaciona con una etiología orgánica, conocida osospechada, a diferencia de los trastornos disociativos.

Memoria• El trastorno de la memoria

reciente o de corto plazo determina marcada incapacidad para aprender nueva información (después de unos minutos se olvida un nombre y una dirección, una oración o secuencia de pares de palabras); no se recuerdan hechos comunes y corrientes sucedidos en el transcurso de días y semanas (amnesia anterógrada). Como consecuencia, hay desorientación en el tiempo.

• La alteración de la memoria remota o de largo plazo impide el recuerdo de lo aprendido en el pasado (amnesia retrógrada), se olvidan acontecimientos personales, familiares, históricos; sin embargo, se recuerda mejor lo más antiguo, y la extensión temporal del período amnésico disminuye cuando el proceso patológico subyacente tiende a recuperarse.

• La memoria inmediata o de fijación (repetición de dígitos) está conservada. Hay un síntoma asociado frecuente: la confabulación o falsificación del recuerdo, que consiste en recordar como verídicos, datos incorrectos, relatos de acontecimientos no sucedidos, a veces fantasías obviamente falsas. La confabulación suele ser transitoria y evoluciona en forma diferente a la amnesia (se ha sugerido para este síntoma una disfunción del lóbulo frontal). También se puede presentar pérdida del insight (comprensión) del marcado déficit de memoria que el paciente trata de minimizar, racionalizar y aún negar. El afecto suele ser superficial, o mostrar apatía y pérdida de la iniciativa.

Etiologia • Este síndrome es causado por un daño

o disfunción focal del sustrato orgánico de la memoria: sistema hipotalámico-diencefálico o la porción medial del lóbulo temporal (cuerpos mamilares, fórnix, hipocampo).

• Los agentes patógenos pueden ser: deficiencia de tiamina, frecuente en el alcoholismo crónico (acompañado de neuropatía periférica constituye el síndrome de Korsakov), enfermedades que comprometan bilateralmente al hipocampo, anoxia cerebral, complicaciones anestésicas, intoxicaciones por CO2, hemorragias subaracnoidas, etc.). Un síndrome amnésico de lenta evolución puede sugerir un tumor cerebral o enfermedad de Alzheimer.

Diagnostico diferencial•El síndrome amnésico debe

diferenciarse de los trastornos psicógenos de la memoria (estados disociativos de amnesia y fuga), caracterizados por sólo amnesia retrógrada con cierta pérdida de la identidad personal y desencadenados por conflictos emocionales.

Tratamiento • El tratamiento, se relaciona

primeramente con la causa que haya generado la pérdida de la memoria y de la extensión del daño cerebral

• A la fecha no hay medicamentos específicos para el tratamiento de la amnesia, ciertas terapias ocupacionales y psicológicas pueden ayudar a recuperar la memoria total o parte de ella.

• La amnesia es más un síntoma que una enfermedad, y su tratamiento intenta determinar y eliminar sus causas básicas originales

La vida es belleza, admírala.La vida es un sueño, hazlo

realidad.

La vida es amor, gózalo.La vida es tristeza,

supérala.

La vida es aventura, vívela.La vida es felicidad,

merécela.La vida es VIDA,

defiéndela.Madre Teresa de Calcuta

Al final, lo que importa no son los años de vida, sino

la vida de los años.Abraham Lincoln