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D R A . E V A P A S T O R .
M I R . P A M E L A C A R R I L L O
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MOTIVO DE CONSULTA
Paciente mujer de 92 años que acude por deterioro del estado general.
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ANTECEDENTES PERSONALES
• HTA (aprox 40 años)
• DM II ( aprox 30años)
• Sindrome de silla turca vacía (a los 30 años)
• Histerectomizada ( a los 40 años)
• Episodios de ACV isquémicos hace 15 y 6 años respectivamente, no aporta informes.
• Sind depresivo crónico a raíz del fallecimiento de su esposo.
• Deterioro cognitivo de perfil subcortical de al menos 2 años de evolución.
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TRATAMIENTO HABITUAL
• Omeprazol 20mg 1-0-0
• Metformina 850mg (DIANBEN) 1-0-1
• Parche de NTG 5mg
• Adiro 300mg 0-1-0
• Duloxetina 30mg (CYMBALTA) 1-0-0
• Trazodona 100mg (DEPRAX) 0-0-1
• Lorazepam 1mg (ORFIDAL) 0-0-1
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VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRALF
UN
CIO
NA
L I.Lawton: 0/8(deppara las AIVD)I.Katz: F (ind en la alimentación)Barthel:40 Movilización con gran ayudaUso de silla de ruedas
ME
NTA
L Deterioro cognitivo moderadoGDS :4
Actualmente sin síntomas afectivos
SO
CIA
L
ViudaVive con cuidadora 24hTiene 2 hijos
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EPISODIO ACTUAL
Acude a Urgencias remitida desde su Centro de Salud por deterioro del estado general con tendencia al sueño e hipoactividad que dificulta la ingesta y empeora los síntomas cognitivos con mayor desorientación , no respuesta a órdenes simples y no respuesta verbal, desde 2 días antes de su ingreso.
Además hace 15 días presenta úlcera con signos de infección en zona de trocánter derecho asociada a dolor.
No clínica respiratoria ni urinaria.
No fiebre .
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EXPLORACIÓN -URGENCIAS
TA: 117/64 mmHg FC:91lpm T°:35.7°C FR:14x´
Deshidratación mucocutánea, buena coloración.
Piel: úlcera en trocánter derecho, úlceras en ambos tobillos
Ap Resp: MV conservado
Ap CV: RC arritmicos, irregular, soplo sitólico
Abdomen: Blando, depresible. Doloroso a la palpación en hipogastrio. No irritación peritoneal. No masas.
Extremidades: no edemas., no signos de TVP
Neurológico: Desorientada en las tres esferas
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LAB-URGENCIAS
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RX TÓRAX: ICT NO AUMENTADO
NO PINZAMIENTO DE COSTOFRÉNICONO INFILTRADOS AGUDOS
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RX ABDOMEN: GAS EN COLON DESCENDENTE Y AMPOLLA RECTALNO DILTACIÓN DE ASAS INTESTINALES.
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ECG
TAQUICARDIA MULTIFOCAL AURICULAR CON RV: 96lpmOndas T invertidas en Cara inferior
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DIAGNÓSTICOS EN URGENCIAS
• Infección urinaria
• Úlcera infectada en trocánter derecho
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EN PLANTA…
Tª 37.2ºC, TA 130/80 mmHg, FC 100 lpm, FR:16x´
Regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición
AC: Arrítmica. Soplo sistólico. Eyectivo IV/VI Pulsos periféricos (+)
AP: Murmullo vesicular conservado.
Abdomen: Blando, depresible y doloroso en hipogastrio. RHA (+). No signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias. Presenta cicatriz de laparotomía media
Neurológico: Desorientada en las 3 esferas, tendencia a la somnolencia, E.Glasgow: 13(O:3,M:6,V:4), no signos de focalidad neurológica
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ÚLCERA
Piel: úlcera IV en trocánter derecho de aprox 9x10cm, exudativa con material purulento , con escafelos,contenido necrótico y bordes eritematosos.
Úlceras II en ambos tobillos
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LABORATORIO CENTRAL EN PLANTA
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MANEJO EN PLANTA
-Al llegar en planta la paciente se encuentra en regular estado de deshidratación por lo que se pauta sueroterapia y se cursa cultivos de orina y cultivo de muestra de úlcera en trocánter derecho.
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EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS
1.- ITU
SE PAUTA TTO ATB :QUINOLONAS
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2.- Infección úlcera trocantérea derecha
SE PAUTA TTO ATB: QUINOLONAS Y METRONIDAZOL
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ACUMULADOS LABORATORIO
6/06/13 10/06/13 12/06/13 18/06/13
Leucos 13.9 x 103 13.2 x 103 10.1 x 103 7.6 x103
Neutros 11.7 x 103
(84%)10.8 x 103
(81%)7.6 x 103
(75%)5.10 x 103
(67.5%)
PCR 14.20 7.10 0.96
INR 0.9 1.2 1
Glucosa 126 118 119 97
Urea 60 31 29 23
Creatinina 0.63 0.52 0.69 0.63
Na+ 142 140 146 139
K+ 3.9 4.2 4.6 4.2
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3.- ICC DESCOMPENSADA
Día: 11/6/13: Clínica respiratoriaDERRAME PLEURAL BILATERALICC
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ORIGEN DE LA ICC??
Causa isquémico hipertensiva
Desencadenante: sueroterapia, la infección o la isquemia
Manejo: diurético
EVOLUCIÓN FAVORABLE. SS ecocardio
Se continua con tto diurético ,de antiagregacióny se pauta BetaBloqueadores
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OTROS PROBLEMAS
-Taquicardia auricular multifocal: asintomática
-Deterioro cognitivo: menos somnolienta, alerta, orientada en persona .
-DM: controlada
-HTA: controlada
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ECG EN PLANTA
RITMO AURICULAR MULTIFOCAL A 95 lpm, Onda T negativa en V1-V3
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DIAGNÓSTICOS
1.- Infección urinaria
2.- Infección de úlcera en trocánter derecho
3.- Diabetes Mellitus II
4.- Hipertensión arterial
5.- Taquicardia multifocal auricular
6.-Insuficiencia cardiaca
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COMENTARIO
Paciente es trasladada el día 18/06/13 a Centro de continuidad de cuidados para manejo de úlcera en trocánter derecho.
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ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
“Injuria localizada en la piel y /o en tejidos alrededor de prominencias
óseas o en zonas de fricción. (United States National Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP) and the European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
Fx Rx: edad avanzada, obesidad, desnutrición,deterioro cognitivo y fisico,inmovilización,incontinencia,comorbilidades: DM
Complicaciones: locales y sistémicas
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I II III IV
Piel intacta con eritema, calor, edemas, endurecimientos o dolor
-La pérdida parcial de la dermis :úlcera abierta poco profunda, sin esfácelos.-Ampolla intacta o abierta/rota
-Pérdida completa del grosor del tejido. -No expone hueso o tendones-esfácelos. -cavitaciones y tunelizaciones.
Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden aparecer esfácelos o escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones.
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MANEJO DE UPP
1.- Valoración de riesgo de UPP
>14: rx minimo/no rx13-14 rx medio10-12 rx alto5-9 rx muy alto
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2.- Reducir o eliminar los puntos de presión y fricción
3.- TTO
• Limpieza de la úlcera
• Desbridamiento: Qx, enzimático y autolítico
• Prevención y tto de inf bacterianas
• Estimulación de granulación y epitelización
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TIPOS DE APOSITO
ALGINATO Exudado ,sangrantes, III-IV
CARBÓN ACTIVADO Heridas infectadas con exudado y MAL OLOR
COLÁGENO Fase de granulación y /o epitelización
GEL POLIACRILATO Heridas exudativas y cavitadas
PLATA Heridas contaminadas e infectadas
SILICONA Fase de cicatrización
ESPUMA DE POLIURETANO Lesiones cavitadas y exudado
HIDROCOLOIDES Exudado escaso, protección de piel
HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE Exudado ,cavitadas o fistulizadas
HIDROGELES Debridación autolítica, U.secas, poco exudado
FILM DE POLIURETANO Exudado escaso o nuloZonas de fricción
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GRACIAS