Lugar y Fecha

Nombre y Apellido

Género M F Estado Civil

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Ocupación o actividad principal

D.N.I. Nº

C.U.I.L. / C.U.I.T. / C.D.I. Nº

Domicilio CPA

Tel.

Correo Electrónico

Localidad

Provincia

Datos generales

Área reservada para ser completada por la Compañía

Código Asegurado Sección Póliza Endoso

Siniestro Nº

AclaraciónFirma

Personas Físicas y Representante Legal: deberán adjuntar la declaración jurada de origen de fondos y si reviste la calidad de Persona Expuesta Políticamente.

Lugar de nacimiento del cliente (Adjuntar fotocopia del documento de identidad)

Nombre y apellido del cónyuge

D.N.I.Nº (cónyuge)

Datos particulares Primas anuales iguales o superiores a $90.000

Art. 24 inc. a) Resolución UIF 202/2015a) Información y documentación relativa a la situación económica, patrimonial, financiera y tributaria (manifestación de bienes, certificación de ingresos, declaraciones juradas de impuestos, estados contables auditado por Contador Público y certificado por el Consejo Profesional correspondiente, documentación bancaria, etc. según corresponda) que hubiera proporcionado el mismo y en la que hubiera podido obtener el propio Sujeto Obligado, que justifique el origen lícito de los fondos involucrados en las operaciones que realiza.

Datos particulares Primas anuales superiores a $170.000 o Siniestros iguales o superiores a $600.000

Adjuntar la misma información y documentación requerida para Primas anuales o siniestros iguales o superiores a $70.000, agregando:

Condición sobre Sujeto Obligado (Requerimiento de Información conforme Resolución UIF N 03/2014)

Datos del asegurado - Personas Físicas

Sarmiento 309 - C1041AAG - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel.:(011)4321-7600 - Fax:(011)4321-7610/11 - www.holansud.com.ar