DEA.2011
-
Upload
montse-juvany -
Category
Documents
-
view
154 -
download
0
Transcript of DEA.2011
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Proteïna C-reactiva com a marcador biològic de dehiscència d’anastomosi
Presentació del Diploma d’Estudis Avançat Autor: Dra. Montserrat Juvany
Co-directors: Dr. Xavier Guirao, Dr. Josep Maria Badia Director: Prof. Antonio Sitges-Serra
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Infeccions espai quirúrgic:
Ferida (superficial, profunda)
Òrgan-espai
S’associa a elevada mortalitat (2-33%) La principal causa és la dehiscència de l’anastomosi
(4-20%) El seu diagnòstic i tractament precoços milloren els
resultats
Complicacions de la cirurgia colo-rectal
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Molècula intermitja en la cascada inflamatòria
Proteïna depenent IL-6, síntesi hepàtica
En cirurgia de colon, pic a les 48 hores
100
200
300
400
CRP (mg/L)
24h 120h 240h Preop 48h
0
Utilitat PCR
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Avaluar els nivells de la PCR que millor prediuen l’aparició de complicacions infeccioses majors en la cirurgia colo-rectal electiva
Objectiu principal
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Objectius secundaris
1) Avaluar el VPN de la caiguda dels nivells de PCR entre els dies 2 i 5 del postoperatori
2) Avaluar el VPP del manteniment dels nivells
3) Avaluar la utilitat de la PCR en comparació amb el recompte leucocitari
4) Avaluar la fiabilitat de la PCR en relació de la resta de paràmetres de SIRS
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Prospectiu Criteri inclusió: pacients intervinguts de forma electiva de
cirurgia de còlon i recte Criteris exclusió:
Colostomies (Hartmann, Miles) Neoplàsia infectada o perforada
Recollida de dades: Paràmetres analítics al 2n i 5è dia Paràmetres clínics diaris durant els 8 primers dies
Estadística: Dades: mitja±DE tests:t-Student, corba ROC (Receiver Operating Characteristics)
Material i mètodes
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Material i mètodes
•Variables de l’estudi:
oIndependents:
Principal: proteïna C- reactiva (PCR)
Secundàries: Paràmetres de classificació de SIRS (recompte leucocitari, freq cardíaca, freq respiratòria i temperatura)
P. arterial
Classificació ASA
Via abordatge quirúrgic
Estadiatge tumoral (TNM)
oDepenents:
Principal: complicacions postoperatòries majors (infecció òrgan-espai i infecció profunda de ferida)
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
n=208
Durada 37 mesos (Gen 07- Set 09)
Edat (a) 68.3 ± 11.4
Sexe (%) M: 61
F: 39
ASA (%) - I: 4
- II: 59
- III: 33
- IV: 4
Diagn (%) M. benigna: 10
M. maligna: 90
IQ (%) - Hemi D: 34
- Sigmoid: 27
- RAR: 22
- Hemi E: 9
- 2n t Hartmann: 6
- Colect subt: 2
Accés (%) Obert: 50
LPS: 50
TNM (%) - E0: 4
- EI: 18
- EII: 33
- EIII : 38
- EIV: 7
Resultats
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
n=208
n=113 NO
COMPLICACIONS
n=95 COMPLICACIONS
NO INFECCIOSES
(n=16)
Majors: ICR (exclusión=5)
Relacionades espai-quirúrgic (n=60)
Majors (n=48): 38 organ-espai (18%)
10 profunda ferida (5%)
No relacionades espai-quirúrgic (n=21)
Majors: Neum,sepsia (exclusión=3)
Menors (n=12) superficials ferida
(6%)
INFECCIOSES
(n=81)
Resultats
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Vam dividir els pacients amb complicacions majors de l’espai quirúrgic (n=48) en funció dia del diagnòstic, perquè s’aturava la recollida de dades després.
Precoces (n=10). Diagnosticades abans del 5è dia (no valor PCR 5è dia)
Determinació : PCR dia 2
Tardanes (n=38). Diagnosticades després o al 5è dia
Determinació: PCR dia 2, PCR dia 5, diferència de PCR entre els dies 2 i 5 en percentatge
Resultats
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Complicacions
precoces
(n=10)
No
complicacions
(n=151)
PCR al 2n dia
(mg/L) 241 109 156 76 p<0.005
PCR al 2n dia
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Nivells de la PCR dies 2 i 5
Complicacions
tardanes (n=38)
No
complicacions
(n=151)
p
PCR 2n dia (mg/L) 215±92 156±76 < 0.05
PCR 5è dia (mg/L) 222±85 57±48 < 0.0001
% D PCR 2-5 (%) 8±52 - 63±24 < 0.0001
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
0
50
100
150
200
250
300
350
D0 D2 D5
PC
R (
mg
/L)
Day of test
Nivells de la PCR dies 2 i 5
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Paràmetre PCR dia 2 (mg/L)
Complis precoces
PCR dia 5 (mg/L)
Complis
tardanes
D % PCR (dies
2-5) (%)
Complis
tardanes
Punt de tall > 238 > 123 > -39
AUC 0.72 0.95 0.94
Sensibilitat 0.51 0.86 0.89
Especificitat 0.86 0.92 0.88
VPP 0.45 0.71 0.63
VPN 0.89 0.97 0.97
Un 97% dels pacients que presenten una caiguda de la PCR entre els dies 2 i 5 de més del 39%, NO presentaran complicacions.
Valors corba ROC de la PCR
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Complis
precoces
(n=10)
Complis
tardanes
(n=38)
No
complis
(n=151)
Puntuació
paràmetre
SIRS leucocitosi >
12000 l/mm3
leucopènia < 4000
l/mm3
DIA 2 20% 29% 13%
DIA 5 N.R. 12% 8%
Valor absolut
(l/mm3)
DIA 2 9650±3198 9711±2783 8921±2699
DIA 5 N.R. 7631± 3179 6388±1939
Recompte leucocitari
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Complicacions
precoces (n=10)
No complicacions
(n=151)
p
Freq cardíaca (BPM) 100±19 81±14 < 0.05
Freq respiratòria (RPM) 22±8 20±3 <0.05
Temperatura (ºC) 36.9±0.5 36.7±0.5 N.S.
Paràmetres SIRS
DIA 2. Valors absoluts de la resta de paràmetres de SIRS
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
Complicacions
tardanes (n=38)
No complicacions
(n=10)
p
Freq cardíaca (taquicàrdia > 90BPM)
46% 22% < 0.05
Freq respiratòria
(taquipnea > 20 RPM)
44% 28% <0.05
Temperatura (hipotèrmia < 35ºC o
febre >38ºC)
21% 5% <0.05
Paràmetres SIRS
DIA 5. Proporció de pacients que puntuen com a paràmetre de SIRS
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
1) Una disminució de més del 39% de les concentracions
de la PCR entre el segon i el cinquè dia exclou
l’aparició de complicacions majors de l’espai quirúrgic
en un 97% dels pacients
2) Davant el manteniment dels nivells de la PCR cal
excloure complicacions infeccioses tant majors com
menors
3) El decrement dels nivells de la PCR és un paràmetre
més útil que la determinació puntual
Conclusions
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011
4) La PCR és més útil que el recompte leucocitari i que la
resta de paràmetres de SIRS en la detecció de
complicacions d’espai quirúrgic
5) La monitorització dels nivells de PCR en el
postoperatori immediat hauria de ser una mesura a
tenir en compte en un protocol de fast-track
Conclusions
Prova de la Suficiència investigadora 21 d’octubre 2011