Denuncia de Fracturas, Dislocaciones y Quemaduras

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Declaración del médico asistente:

- Contratante: en caso de que la cobertura denunciada esté contratada por medio del empleador se requerirán los útlimos tres recibos de haberes.

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y,

Debe ser completada y �rmada por el médico asistente con datos verdaderos y actualizados.

(*) Definiciones en la guía del formulario.

1. Datos del Asegurado

DNI LE LC NºCI CE Pas.

Nº de Póliza1.a. Apellido/s y Nombre/s

Calle PisoNº

Localidad ProvinciaC.P.

Domicilio real:1.b.

Dpto.

Email Teléfono fijo Celular

Contratante*

Nacionalidad Estado Civil

Declaración Jurada Persona Expuesta PolíticamenteHabiendo tomado conocimiento de la nómina de Personas Expuestas Políticamente determinada por la Unidad de Información Financiera (click AQUÍ para ver el documento).Declaro bajo juramento que SI NO (marcar la opción que corresponda) me encuentro incluido dentro de dicha nómina. En caso de respuesta afirmativa, indicá el motivo:

Actividad laboral

Denuncia de fracturas, dislocaciones y quemaduras

MetLife Seguros S.A. – Tte. Gral. Juan D. Perón 646 6º piso (C1038AAN) C.A.B.A. Argentina.Centro de Atención al Cliente: Tel.: 4348-7500 / 0800-222-7500 – E-mail: atencion.clientes@metlife.com.ar, Web: www.metlife.com.ar

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Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información dada es verdadera y completa. Doy mi consentimiento para que MetLife Seguros S.A. pueda recabar cualquier información de cualquier médico que alguna vez me haya atendido y de cualquier compañía de seguros a la cual haya llegado propuesta alguna, y por el presente autorizo la entrega de dicha información.

Lugar y fecha FirmaFirmeaquí Aclaración

2. Datos del Siniestro2.a. Ocurrencia del Siniestro:

Calle Dpto.PisoNº

Localidad ProvinciaC.P.

2.b. Lugar del Siniestro (donde ocurrió):

Fecha Hora

2.c. ¿Qué y cómo sucedió?

2.d. Documentación adicional obligatoria Coberturas / Causa:

Fracturas Formulario completo.

Placas radiográficas de la zona afectada realizadas por diagnóstico. (*)

Denuncia policial (Con detalle de la hora y ubicación del hecho).

Parte del aparato, máquina o útil que produjo la lesión

Parte del cuerpo lesionado

Lesión sufrida

Tareas que desempeña habitualmente

¿Son las que efectuaba en el momento del accidente? Sí No

¿Hizo la denuncia policial? Sí No

Nombre del médico o establecimiento sanitario que le prestó primeros auxilios

Es actualmente atendido por el Dr.:

llagas contusiones desgarraduras cortaduras laceraciones fracturas conmociones

otro:

Prestándole asistencia médica en consultorio hospitalsanatorio otro:

Dislocaciones

Quemaduras

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MetLife Seguros S.A. .anitnegrA .A.B.A.C )NAA8301C( osip º6 646 nóreP .D nauJ .larG .etT – Centro de Atención al Cliente: Tel.: 4348-7500 / 0800-222-7500 – E-mail: atencion.clientes@metlife.com.ar, Web: www.metlife.com.ar

DNINombre y Apellido

3. Liquidación del Siniestro: Autorizo a que en caso de que la resolución del siniestro por parte de la Compañía Aseguradora resulte favorable, el

importe correspondiente a su liquidación sea acreditado en:

Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información dada es verdadera y completa. Doy mi consentimiento para que MetLife Seguros S.A. pueda recabar cualquier información de cualquier médico que alguna vez me haya atendido y de cualquier compañía de seguros a la cual haya llegado propuesta alguna, y por el presente autorizo la entrega de dicha información.

Lugar y fecha FirmaFirmeaquí Aclaración

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MetLife Seguros S.A. .anitnegrA .A.B.A.C )NAA8301C( osip º6 646 nóreP .D nauJ .larG .etT – Centro de Atención al Cliente: Tel.: 4348-7500 / 0800-222-7500 – E-mail: atencion.clientes@metlife.com.ar, Web: www.metlife.com.ar

DNINombre y Apellido del paciente

Movilidad activa: (limitaciones, parálisis, disminución de fuerza, etc. especificando los grados de movimiento)

Se ruega al Sr. Médico Asistente indicar en el esquema el sitio de las lesiones

Estado de los músculos (trofismo y tonicidad)

Fecha probable de alta médica

Describa las posibles secuelas

Otros datos complementarios

Movilidad pasiva: (rigidez, anquilosis, especificando los grados de movimiento)

Actitud del miembro: Deformaciones Acortamiento Otros

Estado de la piel: Cicatrices adherentes o no Dolorosas o indoloras Úlceras de decubitos Fístulas Otros

Las lesiones que presenta el asegurado, ¿son definitivas o existen posibilidades de recuperación?

4. Declaración del Médico Asistente

El Asegurado debe obtener de su médico la presente declaración a su propio costo, y remitirla a la Compañía dentro de los 15 días de ocurrido el accidente.

Palpación: Dolor Derrames articulares Hematomas Abscesos

Firmeaquí

Sello y firma del médico asistente Aclaración

Teléfono Email

Lugar Fecha

Los datos personales se recopilan con la finalidad de gestionar el siniestro por Ud. informado, para efectos estadísticos, referencias comerciales, ofertas de marketing, cumplimiento de disposiciones legales, y/o para propender a mejorar la calidad del servicio. Los datos se almacenarán en la base de datos de clientes de MetLife Seguros S.A. que se encuentra registrada ante la AGENCIA DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (AAIP).Como titular de los datos, Ud. tiene la facultad de ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresión de los datos en cualquier momento y de forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto. Para ello, por favor tenga a bien enviar un e-mail a esta dirección atención.clientes@metlife.com.arLa AAIP, en su carácter de Órgano de Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que interpongan quienes resulten afectados en sus derechos por incumplimiento de las normas vigentes en materia de protección de datos personales. Al presentar este formulario, Ud. autoriza a MetLife Seguros S.A. a transferir local o internacionalmente sus datos personales a sociedades afiliadas o terceros proveedores, inclusive a aquellas que se encuentran ubicadas en países que no otorgan los niveles de seguridad requeridos por la Ley N° 25.326.

1a Apellidos y Nombres: N de Póliza: Contratante: N: Nacionalidad: Estado Civil: Actividad laboral: undefined_3: undefined_4: undefined_5: Calle: N_2: Piso: Dpto: Localidad: CP: Provincia: Email: Teléfono fijo: Celular: Hora: Calle_2: N_3: Piso_2: Dpto_2: Localidad_2: CP_2: Provincia_2: 2c Qué y cómo sucedió 1: 2c Qué y cómo sucedió 2: Tareas que desempeña habitualmente: Parte del aparato máquina o útil que produjo la lesión: Parte del cuerpo lesionado: otro: Nombre del médico o establecimiento sanitario que le prestó primeros auxilios: Es actualmente atendido por el Dr: otro_2: Lugar y fecha: Nombre y Apellido: undefined_7: importe correspondiente a su liquidación sea acreditado en: undefined_10: undefined_11: undefined_12: undefined_13: undefined_14: Firma: DNI_3: Nombre y Apellido del paciente 1: Otros: Estado de la piel: Estado de los músculos trofismo y tonicidad: Abscesos: Movilidad pasiva rigidez anquilosis especificando los grados de movimiento 1: Movilidad pasiva rigidez anquilosis especificando los grados de movimiento 2: Movilidad activa limitaciones parálisis disminución de fuerza etc especificando los grados de movimiento 1: Movilidad activa limitaciones parálisis disminución de fuerza etc especificando los grados de movimiento 2: Las lesiones que presenta el asegurado son definitivas o existen posibilidades de recuperación 1: Las lesiones que presenta el asegurado son definitivas o existen posibilidades de recuperación 2: Describa las posibles secuelas: Otros datos complementarios 1: Otros datos complementarios 2: Sello y firma del médico asistente: Aclaración: Lugar: Fecha: Text1: Check Box2: OffCheck Box3: OffCheck Box4: OffCheck Box5: OffCheck Box6: OffCheck Box7: OffCheck Box8: OffCheck Box9: OffCheck Box10: OffCheck Box11: OffCheck Box12: OffCheck Box13: OffCheck Box14: OffCheck Box15: OffCheck Box16: OffCheck Box17: OffCheck Box18: OffCheck Box19: OffCheck Box20: OffCheck Box21: OffCheck Box22: OffCheck Box23: OffCheck Box24: OffCheck Box25: OffCheck Box26: OffCheck Box27: OffCheck Box28: OffCheck Box29: OffCheck Box30: OffCheck Box31: OffCheck Box32: OffText33: Text34: Check Box35: OffCheck Box36: OffText37: Text38: Text39: Text40: Text41: Text42: Text43: Text44: Text45: Check Box46: OffCheck Box47: OffCheck Box48: OffCheck Box49: OffCheck Box50: OffCheck Box51: OffCheck Box52: OffCheck Box53: OffCheck Box54: OffCheck Box55: OffCheck Box56: OffCheck Box57: OffCheck Box58: Off