8/18/2019 Declaracion Jurada Simple (1)

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DECLARACION JURADA SIMPLE 

(No requiere autorización notarial)

Señor Director Intituto Nacional !e De"ortePreente

NOM#RES APELLIDOS

CEDULA IDEN$IDAD ES$ADO CI%IL PRO&ESION U O&ICIO

Para e'ecto !el artculo * !e la Le+ N*,-./-01 !el 23341 !eclaro que "retoer5icio en la i6uiente re"articione "78lica9

NOM#RE DE LAREPAR$ICION 

PU#LICA

CALIDADJURIDICA

(PLAN$A:CON$RA$A:;ONORARIOS)

REMUNERACION (INDICAR

8/18/2019 Declaracion Jurada Simple (1)

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 Ai=i=o1 !eclaro que ten6o contrato 5i6ente con "ro5ee!ore o contratita+:o con intitucione "ri5a!a que tienen con5enio "ara e>ecución !e "ro+ecto1 oe le ?a+an otor6a!o tran'erencia "or eta re"artición "78lica9

INDI%IDUALI@ACION DEL CON$RA$O O#JE$I%O DEL CON$RA$O DURACION 

 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX 

Por otra "arte1 !eclaro que no =e encuentro a'ecto a nin6una !e la in?a8ili!a!eeta8leci!a en el artculo !e la Le+ N*,/.B o8re #ae o1 a!o"ta!o o "ariente ?ata el tercer 6ra!o !e conan6uini!a! + e6uro !e a'ini!a! inclui5e re"ecto !e laautori!a!e + !e lo 'uncionario !irecti5o1 ?ata el ni5el !e >e'e !e!e"arta=ento o u equi5alente1 inclui5e !e ete or6ani=o "78lico.

!) Etar con!ena!o "or cri=en o i="le !elito.

&inal=ente1 !eclaro 8a>o >ura=ento que eto antece!ente corre"on!ena la reali!a!.

FIRMA

CONCEPCION FF1 DE FFFFFFFFFFFFFFFF DE 23,0