Deficit de Vitamina D: Implicaciones en personas VIH+jornadesvih.org/pdf/2010_ponencia_dr_esteban...
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Deficit de Vitamina D: Implicaciones en personas VIH+
Esteban Martínez
Hospital Clínic
Universidad de Barcelona
¿Cómo se genera la vitamina D?
• En la PIEL (80%)
• En el hígado
• En el riñon
Ergosterol 7-dehidro-colesterol
7-dehidro-colesterol
Pre-Vitamina D3
Vitamina D3
25-OH Vitamina D3
1, 25-OH Vitamina D3
Alimentos Suplementos
(20%)
¿De que fuentes externas procede la vitamina D?
• Fuentes naturales: – Pescados azules (sobre todo, salmón)
– Yema de huevo
• Alimentos enriquecidos: – Leche y derivados (mantequilla, yogures, quesos)
– Cereales, margarina
• Suplementos: – Sólo de vitamina D
– Polivitamínicos
Wagner et al Breastfeeding Medicine 2008
• Exposición directa al sol ()
• Latitud cercana a ecuador ()
• Estación del año: verano ()
• Cantidad de tiempo al aire libre ()
• Dieta – rica en alimentos que continen vitamina D de forma
natural o enriquecida ()
• Suplementos de vitamina D ()
• Vestido: superficie del cuerpo cubierta ()
• Pigmentación cutánea ()
• Uso de protector solar ()
¿Qué factores afectan las reservas de vitamina D?
Ca++
¿Qué hace la vitamina D?
Ca++
Ca++
Vit. D Vit. D
PTH PTH
INTESTINO SANGRE HUESO / RIÑON
Ca++
¿Qué ocurre si la vitamina D está baja?
Ca++
Ca++
Vit. D Vit. D
PTH PTH
INTESTINO SANGRE HUESO / RIÑON
Ca++
Ca++
El deficit de vitamina D se asocia a enfermedades no óseas
¿Qué produce el déficit de vitamina D?
CEREBRO
PULMON
CIRCULACION
MUSCULOS
HUESO
INMUNIDAD
CANCER
Dobnig et al. Arch Intern Med. 168:1340, 2008.
El deficit de vitamina D se asocia a más riesgo de mortalidad
Mortalidad en general Mortalidad cardiovascular
La prevalencia de hipovitaminosis D en EEUU ha ido en aumento
% p
ers
on
as c
on
vir
amin
a D
25
OH
≥3
0 n
g/m
l
12-19 20-39 40-59 ≥60
Edad (años)
Hombre Mujer
Sexo
Blanca Negra Latina Otras
Raza
NHANES 1994
NHANES 2004
Ginde et al. Arch Intern Med. 169:626, 2009.
25%
Quesada 2009
¿Cómo se genera la vitamina D?
• En la PIEL (80%)
• En el hígado
• En el riñon
Ergosterol 7-dehidro-colesterol
7-dehidro-colesterol
Pre-Vitamina D3
Vitamina D3
25-OH Vitamina D3
1, 25-OH Vitamina D3
Alimentos Suplementos
(20%)
Riesgo de deficit de vitamina D tiene relación con la latitud
Luz solar: relación con latitud y con época del año
Luz solar: relación con latitud y con época del año
Luz solar: relación con latitud y con época del año
Luz solar: relación con latitud y con época del año
Incluso en NOVIEMBRE, no es lo mismo vivir en España que en otras partes de Europa
Tangpricha et al. Am J Med. 2002
La época del año influye en el riesgo de déficit de vitamina D
Estudio realizado en adultos en
Boston
Po
rcen
taje
de p
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on
as c
on
defi
cit
de
vit
am
ina D
(%
)
Edad
Final del invierno
Final del verano
Determinants of Endocrine Vitamin D Insufficiency
Chapuy et al. Osteoporosis Int. 1997
deficiente insuficiente adecuado
50-75 <50 >75 nmol/l ng/ml 20-30 <20 >30
El déficit de vitamina D importa cuando la parathormona (PTH) tiene que incrementarse
¿Cuanta radiación solar es suficiente?
• Una persona de piel blanca necesita exponer al sol el 25% de su cuerpo, 2-3 veces a la semana, durante unos 10 minutos (verano) o 20 minutos (invierno) para producir una cantidad óptima de vitamina D.
• Si la persona tiene la piel más pigmentada o es obesa, necesitará más tiempo
• Estas necesidades son asumibles en nuestro medio (Barcelona)
Michael Holick: The UV Advantage, Boston University 2007
Tratamiento del déficit con suplementación de vitamina D
0 2 1 3
Tiempo (meses)
500K-1M IU 50K IU 50K IU
Tratamiento Mantenimiento*
Comprobar 25D
* Equivalente a ~1600 IU cada día
Cuidado con el autotratamiento intensivo: Intoxicación por vitamina D • Diagnóstico
• Confirmar niveles altos de vitamina D en plasma
- Variabilidad individual (> 300.000 UI)
• Laboratorio
- Hipercalcemia (síntomas digestivos y neurológicos)
- Uremia (síntomas neurológicos)
- Acidosis tubular renal
- Hipercalciuria
• Imagen: Osteopatía y nefrocalcinosis
Publicación Número de pacientes % DMO
VIH+ VIH– VIH+ VIH–
Amiel et al 2004 148 81 83 36
Brown et al 2004 51 22 63 32
Bruera et al 2003 111 31 65 13
Dolan et al 2004 84 63 63 35
Huang et al 2002 15 9 67 11
Knobel et al 2001 80 100 88 30
Loiseau-Peres et al 2002 47 47 68 34
Madeddu et al 2004 172 64 59 8
Tebas et al 2000 95 17 40 29
Teichman et al 2003 50 50 76 4
Yin et al 2005 31 186 77 56
Brown TT & Qaqish RB. AIDS 2006
Las personas VIH+ tienen menos densidad mineral ósea (DMO)
Triant VA et al, JCEM 2008;93:3499-3504
Pre
vale
nci
a d
e fr
actu
ras
/10
0 p
erso
nas
Estudio retrospectivo en hospitales de Boston 8,525 VIH+ 2,208,792 VIH-
Comparación general, p=0.002
VIH+
VIH-
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Años
7
6
5
4
3
2
1
0
¿ Tienen las personas VIH+ más riesgo de fracturas?
Cohorte WIHS: no diferencia en fracturas entre 1728 mujeres VIH+ y 663 VIH- después de más de 5 años de seguimiento(17th CROI #130 Yin et al.)
¿Qué se debe hacer para detectar osteoporosis?
• Realizar densitometría ósea en:
– Mujeres postmenopaúsicas
– Hombres >50 años
– Fracturas por caidas previas
– Hipogonadismo
– Tratamiento con corticoides (>3meses)
SUIZA
EEUU
HOLANDA
EEUU
EEUU
AUSTRALIA
¿ Tienen las personas VIH+ más riesgo de déficit de vitamina D?
¿Tienen las personas VIH+ más riesgo de déficit de vitamina D?
• Cohorte ICONA: (17th CROI, Borderi et al.)
852 pacientes Deficiencia (<30 nmol/L) 7%
• Cohorte Chelsea&Westminster: (IAS Vienna, Rashid et al.)
306 pacientes Deficiencia (<30nmol/l) 21%
• Cohorte SUIZA: (17th CROI, Mueller et al.)
211 pacientes Deficiencia (<30nmol/l) 28%
• Cohorte WISH: (IAS Vienna, Adeyemi et al.)
1760 pacientes Deficiencia (<30nmol/l) 62% (pero…VIH- 75%)
• Cohorte SUN: (17th CROI, Dao et al.)
672 pacientes Deficiencia (<30nmol/l) 72%
• Cohorte St. Luke’s-Roosevelt: (17th CROI, Dao et al.)
2992 pacientes Deficiencia (<30nmol/l) 85%
ITALIA
REINO UNIDO
SUIZA
EEUU
EEUU
EEUU
Conclusiones
• La vitamina D está implicada en numerosos procesos del organismo y es necesaria para mantener la salud
• El déficit de vitamina D es muy dependiente de la falta de exposición adecuada a la luz solar, y en menor medida de la dieta
• Los pacientes VIH+ tienen un riesgo de hipovitaminosis D acorde con el lugar de resisdencia. No hay una evidencia clara que de que tengan más riesgo que la población VIH-.