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Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de la experiencia personal; tiene

mltiples causas,diversas caractersticas anatmicas y fisiopatolgicas, y variadas interrelaciones

con aspectos psicolgicos y culturales. Esto hace que su definicin sea difcil y que la terminologa

usada en relacin al dolor sea fuente permanente de confusiones, entrabando la comunicacin y

comparacin de resultados. La International Association for the Study of Pain (IASP) define el

dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencialo descrito en trminos dedicho dao".

Esta definicin incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia individual, una sensacin,

evoca una emocin y esta es desagradable. Habitualmente existe un estmulo nocivo que produce

dao tisular o eventualmente lo producira de mantenerse. Por otra parte, muchas personas refieren

dolor en ausencia de dao tisular o causa fisiopatolgica conocida; sin embargo, esta experiencia

debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un

dao tisular efectivo. Otra manera de expresar el concepto de la naturaleza subjetiva delsufrimiento, es "dolor es lo que el paciente dice que es".

Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de los trabajos, la IASP ha desarrollado una

taxonoma del dolor que lo describe en cinco rubros (Tabla 1). Algunas otras definiciones

propuestas por la IASP para promover un lenguaje comn entre los distintos especialistas quetrabajan con pacientes con dolor yque vale la pena incluir en este captulo introductorio para evitar

confusiones y repeticiones, aparecen en la Tabla 2.

Tabla1. Requisitos taxonmicos para caracterizar el dolor*

1. Regin afectada2. Sistema involucrado

3. Caractersticas temporales del dolor

4. Intensidad declarada por el paciente

5. Etiologa

* International Association for the Study of Pain

Tabla 2. Definiciones para algunos trminos ralacionados al dolor

Alodinia Dolor secundario a un estmulo que normalmente no

desencadena dolor. La definicin implica un cambio

cualitativo en la sensacin para diferenciarlo de una

hiperestesia.

Analgesia Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que

normalmente provocaran dolor. El trmino es

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excluyente, por lo que la persistencia de dolor luego dela administracin de un analgsico no deberia

denominarse analgesia insuficiente sino alivio parcial.

Causalgia Sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido,

alodinia o hiperpatia que aparece luego de una lesin

traumtica de un nervio, sintomas frecuentemente

acompaados de alteracin de la funcin vaso y sudomotoras y eventualmente cambios trficos en la piel,

fanreos y msculos.

Disestesia Sensacin anormal, desagradable, espontnea o

provocada.

Estmulonocivo

Aquel potencial o efectivamente daino a los tejidos

Hiperestesia Aumento de la sensibilidad al estmulo

Hiperalgesia Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente

provoca dolor. Es un caso especial de hiperestesia.

Hiperpatia Sndrome doloroso con aumento de la reaccin al

estmulo, especialmente uno repetitivo, y un aumentodel umbral. Usualmente hay una alteracin en lalocalizacin e identificacin del estmulo.

Hipoalgesia Sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una formaespecial de hipoestesia.

Nocireceptor Receptor preferentemente sensible a estmulos nocivosa un estmulo que sera nocivo si se prolongasuficientemente.

Parestesia Sensacin anormal, espontanea o provocada, pero queno es considerada desagradable, para diferenciarla de

una disestesia, siendo esta ltima una forma especial deparestesia.

* International Association for the Study of Pain.

Clasificacin

En la Tabla 3 aparece una clasificacin prctica basada en el origen, evolucin y mecanismos. Eldolor puede ser agudo o crnico, neoplsico y no neoplsico. Esta divisin tiene obvias

implicancias en torno a la etiologa, mecanismos, fisiopatologa, sintomatologa y funcin biolgica.Sin embargo, quizs de mayor importancia son las implicancias de tipo diagnstico y teraputico.

Tabla 3. Clasificaciones del dolor basadas en origen,evolucin y mecanismos*

Origen Evolucin Mecanismos

Somtico

Agudo

Oncolgico

Neuroptico

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No Oncolgico

Crnico

Psicognico

* Las categoras no son excluyentes.

Dolor agudo. Aquel causado por estmulos nocivos desencadenadospor heridas oenfermedades de la piel, estructuras somticas profundas o vsceras. Tambin puede

deberse a una funcin anormalde msculos o vsceras que no necesariamente producedao tisular efectivo, aun cuando su prolongacin podra hacerlo. Si bien los factores

psicolgicos tienen una importantsima influencia en la manera en que se experimenta eldolor agudo, con raras excepciones ste no obedece a causas psicopatolgicas oambientales. Esto contrasta con el dolor crnico, en el que estos factores juegan un

papel principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo deque algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un dao

mayor o ayudando a la curacin. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intensopuede ser deletreo en s mismo, con efectos potencialmente dainos que se

manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversossistemas.

Dolor crnico. La persistencia del estmulo, de la enfermedad, o de ciertas

condiciones fisiopatolgicas, puede conducir al establecimiento de un dolor crnico.Bonica lo define como aquel dolor que persiste por ms de un mes despus del cursohabitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o

aquel asociado a un proceso patolgico crnico que causa dolor continuo orecurrente. El dolor crnico tiene efectos fisiolgicos, psicolgicos y conductuales

sobre el paciente y su familia, adems de un costo social enorme. Podra decirse quemientras el dolor agudo es un sntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor

crnico constituye una enfermedad en s mismo. La mayora de los pacientes condolor crnico no manifiestan las respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino

caractersticosdel dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor

es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios,muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en

los pacientes con dolor crnico. Hay prdida de masa y de coordinacin musculares,

osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a unaalteracin respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardaca basal y

una disminucin de la reserva cardaca. En el sistema digestivo se observa una

disminucin de motilidad y secrecin, constipacin y desnutricin. Con frecuencia se

observa retencin urinaria e infeccin. Tambin suele haber depresin, confusin,alteraciones del sueo y disfuncin sexual. La respuesta inmunitaria est alterada por el

estrs y la desnutricin. Estas consecuencias fsicas y psicolgicas, frecuentemente

devastadoras, pueden observarse en prcticamente todos los pacientes con dolor

crnico. Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crnico benigno, encontra posicin al dolor asociado a cncer, sino que es preferible referirse a dolor

crnico no oncolgico y dolor crnico oncolgico. El dolor puede ser primariamente

somtico, neuroptico y/o psicognico:

- Dolor somtico es aquel que aparece cuando un estmulo potencialmente daino

para la integridad fsica excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera

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incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistemanervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somtico propiamente

tal cuando los receptores estn en la piel, msculos o articulaciones, y de dolor visceralcuando los receptores activados por el estmulo estn en una vscera. El dolor

somtico es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en

describirlo. El dolor visceral, encambio, es frecuentemente menos localizado y puedeser referido aun rea cutnea que tiene la misma inervacin. Por ejemplo, el estmulo

de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro

primeros segmentos medulares torcicos; esta informacin converge sobre la misma

neurona que recibe los estmulos cutneos, por lo que el dolor es referido muchasveces al hombro y brazo izquierdos. La activacin crnica de estos elementos puede

evocar dolor referido, efectos simpticos locales, contracciones musculares

segmentarias y cambios posturales.

- Dolor neuroptico es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas

nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un

estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa trminos poco usuales paradescribirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales o ms

generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin basal

dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o

percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos seagrupan en el de hiperpata y son caractersticos de una hipersensibilidad alterada. Las

diferencias entre el dolor somtico y el neuroptico aparecen resumidas en la Tabla 4.

Tabla 4. Comparacin entre el dolor somtico y neuroptico

Somtico Neuroptico

Estmulo

nociceptivo

Generalmete evidente No hay estmulo

obvio

Localizacin Bien localizadoVisceral puede ser referdo

Generalmente difuso

CaractersticasSimilar a otros en la experiencia delpaciente

Inhabitual, distinto

Efecto denarcoticos

Bueno Alivio parcial

Efecto de

placebos

20% - 30% 60%

- Dolor psicognico ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos

como ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de su

comportamiento. Si bien el dao puede o pudo existir, el problema central es laamplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado psicolgico.

Referencias escogidas

1) Bonica JJ. Definitions and taxonomy of pain. En Bonica JJ. Themanagement of pain. 2nd edition.

Philadelphia: Lea & Febiger.1990: 18-27.

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2) Bonica JJ, Procacci P. General considerations of acute pain. Ibid pp 159-179. 3) Bonica JJ. General considerations of chronic pain. Ibid. pp180-196.

4) International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Classification of

Chronic Pain. Pain 1986; 3 :S3-S12 y S216-S221. 5) Maciewicz R, Martin JB. Pain: pathophysiology and management.En Wilson JD, Braunwald E,Isselbacher KJ, Petersdorf RG, MartinJB, Fauci AS, Root RK (Eds) Principles of Internal

Medicine. 12thedition. McGraw-Hill, New York,1991.