Deformidades Angulares de Las Extremidades Inferiores en La Edad Infantil Y Adolescencia 1era Ed

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DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS EEII EN LA EDAD INFANTIL Y ADOLESCENCIA.Principios de valoracin y toma de decisiones

Julio de Pablos

Cirujano Ortopdico. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios Profesor Clnico Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

2008 Julio de Pablos

Las cosas a veces son segn el color del cristal con que se mira pero, en la mayora de las ocasiones, son como son.

A la memoria del insigne pediatra D. Honorio Alfaro Avendao

Principios de valoracin y toma de decisiones

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Las Deformidades Angulares de los huesos largos del esqueleto y su tratamien-to, ha sido un tema que siempre me ha interesado desde que comenc mi formacin como Cirujano Ortopdico bajo la tutela de mi querido maestro, el profesor D. Jos Caadell.

Las razones son varias pero yo destacara dos; la primera es que la correccin de las deformidades del esqueleto constituye la esencia de nuestra especialidad, en otras palabras, es el principal objetivo en muchos de nuestros casos como Cirujanos Ortopdicos. Y la segunda es que, por desgracia, es un tema que se va olvidando, quiz menos en la Ortopedia Infantil, ya que otras soluciones ms expeditivas pero no siempre ms adecuadas, le van quitando el protagonismo que sin duda debieran tener. Por otro lado mis colegas ms jvenes, adems de encontrar poca informacin especfica sobre este tema, me han transmitido su, digamos, preocupacin sobre la complejidad de los ltimos tratados publica-dos sobre deformidades angulares.

Todo ello ha hecho que me haya propuesto hacer este pequeo trabajo tra-tando de ser metdico pero, sobre todo, de simplificar todo el proceso de valoracin y planificacin de las deformidades angulares de manera que est realmente al alcance de todos los cirujanos ortopdicos y, particularmente, de aquellos que estn en formacin. Finalmente hemos intentado ser prcticos, es decir, hemos tratado de que, tras leer estas pginas, el cirujano pueda orientar el manejo de las deformidades ms comunes en la clnica diaria que, obviamen-te, son la gran mayora.

Vaya mi agradecimiento sincero a los que me han ayudado y animado a llevar a cabo este trabajo, entre los que destaco a mis compaeros Alberto Tejero y Flavio Bravo, y al Profesor Caadell que sigue dndonos cada da las mejores lecciones de maestra y generosidad.

Ahora slo queda, y ese es mi sincero deseo, que lo que sigue a continuacin sea til al lector.

Julio de Pablos Pamplona, Noviembre de 2008


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INDICE

INTRODUCCIN...................................................................................11

ETIOLOGA DE LAS DEFORMIDADES ANGULARES ...............................15 1. Deformidades constitucionales. 2. Malformaciones congnitas. 3. Deformidades Postraumticas. 4. Displasias Enfermedades metablicas. 5. Infeccin. 6. Enfermedad de Blount. 7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal. 8. Desequilibrio mecnico articular. 9. Iatrogenia.

VALORACIN CLNICA DE LAS DDAA INFANTILES ...............................47 1. Historia y Exploracin Fsica. 2. Tcnicas de imagen.

ANALISIS MECANICO DE LAS DDAA ...................................................53 1. Parmetros. 2. Apex de la Deformidad Angular. 2.1 Concepto 2.2 Determinacin 3. Deformidad Clnica, Radiolgica y Real.

MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES .......................67 1. Principios. 2. Primeras cuestiones.

PLANIFICACIN MECNICA EN LAS DDAA .........................................75 1. Material grfico. 2. Escenarios de Correccin Angular. 3. Otros datos en la planificacin. 4. Errores tpicos.

MANEJO QUIRRGICO DE LAS DDAA .................................................93 1. Objetivos. 2. Factores Influyentes. 2.1 Factores Biolgicos. 2.2 Factores Tcnicos. 2.3 Factores Subjetivos.

DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia

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TECNICAS QUIRRGICAS CORRECTORAS DE LAS DDAA ...................101 I. Manipulacin de la funcin fisaria ................................................... 103 1. Estmulo fisario. 2. Liberacin fisaria (Desepifisiodesis). 3. Frenado fisario. 3.1. Frenado permanente. 3.2. Frenado temporal.

II. Osteotomas de correccin aguda ................................................... 118 1. Osteotoma aguda vs. progresiva. 2. Principios generales. 3. Tipos de osteotomas. 4. Mtodos de Fijacin Interna. 5. Problemas y complicaciones.

III. Fijacin Externa ............................................................................... 130 1. Aportaciones de la F.E. 2. Aparatos de Fijacin / Distraccin Externa. 3. Estrategias de correccin. 4. Tcnicas. 4.1 Distraccin fisaria. 4.2 Osteotomas correctoras. 5. Fijacin externa a doble nivel. 6. Combinacin de F.E. y F.I.

Esta monografa trata sobre Deformidades Angulares de Extremidades Inferio-res en nios.

No obstante, se han incluido algunas figuras de DDAA y su tratamiento en Ex-tremidades Superiores y en Adultos cuando se ha pensado que podan resultar particularmente ilustrativas de lo que se explica en el texto. En cualquier caso estas salvedades quedan reflejadas en el pie de foto en cada caso.

INTRODUCCIN


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INTRODUCCINOrtopedia podra traducirse como el arte de mantener derechos o corregir de-formidades de los nios o al menos eso es lo que quera expresar con esa deno-minacin de races griegas Nicholas Andry, quien acu el trmino y autor del libro Ortopedia publicado al final del siglo XVIII. Podramos decir por tanto que en las siguientes pginas estaremos tratando sobre la esencia de nuestra espe-cialidad como cirujanos ortopdicos: el manejo de las deformidades angulares (DDAA) del esqueleto.

Evidentemente, una deformidad an-gular esqueltica plantea un obvio problema mecnico (hay unos ejes y ngulos alterados en el hueso en cuestin) pero, sobre todo cuando la DA asienta en un hueso inmaduro, los aspectos biolgicos de la deformidad adquieren una importancia tan grande como los mecnicos. Esto es as por-que, al contrario que en los adultos, el esqueleto de los nios se caracteri-za por su continuo cambio expresado fundamentalmente en el crecimiento y la gran capacidad osteognica y de remodelacin lo cual tiene una indu-dable influencia no solo en la Historia Natural de la DA sino tambin en la respuesta al tratamiento instaurado.

As, por ejemplo, dependiendo de la etiologa de la DA habr casos en que no se necesite un tratamiento quirr-gico porque la Historia Natural de esa DA sea benigna (hacia la correccin espontnea) (Fig. 1) o, como veremos, casos en que un determinado trata-miento no est indicado debido a la particular respuesta biolgica del hue-so al mismo (recidivas de la DA, pobre capacidad osteognica, etc.).

Fig. 1a. Remodelacin de una fractura diafisaria femoral que 4 meses despus de la fractura presentaba una consolidacin vi-ciosa ad latum. La remodelacin diafisaria ha sido casi completa como se aprecia en rx tomados en la madurez esqueltica.

Fig. 1b. Remodelacin de consolidacin viciosa tibial en nia de cinco aos de edad. En estos casos (tambin en el de la fig. anterior) cualquier tratamiento corrector es obviamente innecesario.


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Por otro lado, incidiendo en este importante aspecto biolgico de las DDAA, hay tratamientos, como la ciruga fisaria que solo pueden emplearse en los pa-cientes inmaduros, es decir, con cartlago de crecimiento presente .

En este trabajo trataremos, por tanto, de ayudar al lector a realizar, adems del lgico y esencial anlisis mecnico, tambin la valoracin de aquellos aspectos biolgicos que consideramos de importancia para la planificacin y ejecucin de la correccin de las DDAA del esqueleto infantil.

Trataremos tambin, y ese ha sido unos de los fines principales de este ma-nuscrito, de comentar las diferentes fases en el manejo de las DDAA (anlisis mecnico, valoracin biolgica, planificacin y ejecucin) de manera sencilla, comprensible y aplicable por todos; con ello el objetivo final de nuestra activi-dad como mdicos, que no es otro que ayudar al paciente, podr estar ms a nuestro alcance.

Por ltimo, antes de entrar de lleno en materia, advertiremos que de las casi infinitas variantes posibles de DDAA y con el fin de ser prcticos en nuestros planteamientos nos detendremos principalmente en las ms frecuentemente encontradas en la clnica diaria y, sobre todo, en las de las EEII.

Lecturas recomendadas1. De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid: Ergon, 2003.2. Esteban Mgica, B. Desviaciones de los ejes de miembros inferiores en la infancia.

Madrid. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, 1981.3. Paley, D. Principles of Deformity Correction. Nueva York: Springer, 2004.4. Schoenecker, PL, Stanitski D. Angular Deformities of the Lower Extremities (Libro de

Congreso POSNA). Orlando: Pediatric Orthopaedic Society of North America, 1999.

ETIOLOGIA DE LAS DDAA INFANTILES


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ETIOLOGIA DE LAS DDAA INFANTILES.Conocer la causa de una DA, es esencial en su planificacin y tratamiento y constituye el primer paso en la valoracin de la misma.

Este primer paso, aunque no siempre, nos va a proporcionar informacin sobre los siguientes aspectos de la DA:

- Historia Natural de la deformidad.- Respuesta al tratamiento corrector (tendencia a recidivas, etc.)- Capacidad regenerativa del tejido seo en cuestin- Problemas articulares asociados (inestabilidad articular, etc.)

Obviamente hay multitud de etiologas que pueden conducir a DDAA en el esqueleto de los nios. En las siguientes lneas analizaremos las que considera-mos ms frecuentes y nos detendremos solo en los aspectos que nos puedan interesar de cara al tratamiento de las DDAA que pueden producir y no a una descripcin exhaustiva de cada una.

1. Deformidades Constitucionales.

Tambin llamadas Fisiolgicas en la literatura anglosajona. Se caracterizan por darse en nios o adolescentes, por lo dems normales, al contrario de las DDAA patolgicas en las que siempre subyace una patologa osteoarticular y que generalmente se comportan de manera diferente. Por ello el primer reto del ci-rujano ortopdico ante una DDAA es distinguir si se trata de un problema cons-titucional o patolgico para actuar en consecuencia e informar adecuadamente a la familia. En general, a diferencia de los trastornos patolgicos, las DDAA constitucionales se producen en individuos normales (desarrollo normal, no sig-nos displsicos, estatura normal) y la deformidad tiende a ser moderada y, en muchos casos, bilateral y simtrica. En las pruebas de imagen no se detectan otras alteraciones que la propia deformidad. No tienen causa conocida por lo que pueden considerarse deformidades idiopticas.

Las DDAA ms frecuentes son el genu varo y valgo en dos etapas muy diferentes del desarrollo: nios menores de 7 aos y adolescentes.


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En cuanto a los nios pequeos es im-portante conocer la evolucin natural de los ngulos de la rodilla en el pla-no coronal (antero-posterior). As, es completamente normal que hasta los 18-24 meses de vida el nio presente un moderado genu varo que posterior-mente pasa a un tambin moderado valgo que va corrigindose espont-neamente con el tiempo. En cualquier caso, a partir de los 7-10 aos, cual-quiera de estas deformidades est, en la gran mayora de los casos resuelta. Los valores de esta evolucin natural fueron publicados hace aos (1975) por Salenius y Vankka (Fig.2) y refren-dados posteriormente por varios gru-pos de trabajo. Esta Historia Natural benigna hace que los tratamientos co-rrectores de las DDAA constituciona-les en este grupo de edad sean inne-cesarios mxime si stos son agresivos (Figs. 3-4).

A estos nios pequeos, las DDAA pa-tolgicas con que debemos realizar un diagnstico diferencial son las displsi-cas (acondroplasia, hipocondroplasia, etc.), displasia fibrocartilaginosa tibial o femoral, raquitismo, puentes seos (post-sepsis meningoccica, postrau-mticos, etc.) y enfermedad de Blount fundamentalmente.

Fig. 2. Evolucin normal del ngulo femoro-ti-bial con la edad en el plano coronal (varo-valgo).Reproducido de: Salenius P, Vankka E. The deve-lopment of the tibial-femoral angle in children. J. Bone Joint Surg 1975; 57:259.

Fig. 3. Historia Natural tpica del genu varo constitucional o fisiolgico infantil. La DA evoluciona hacia la correccin con la edad a diferencia del genu varo patolgico (p. ej. en la enfermedad de Blount).

Fig. 4. Evolucin tpica del genu valgo fisio-lgico infantil, incluso en casos ms o menos severos como el de esta nia de casi dos aos de edad. La correccin con el crecimiento es el resultado esperable sin tratamiento alguno.


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En el adolescente tambin se dan genu varo y valgo constitucionales (Fig. 5). Sobre ellos, hay dudas sobre si son o no residuales de DDAA ya existentes en la infancia y que no han corregi-do espontneamente con el desarro-llo (hay muchos ejemplos de ello). La historia natural de estas DDAA es va-riable y es posible que al llegar el ado-lescente a la madurez esqueltica no se haya producido la correccin (esto es ms frecuente en el genu varo que en el valgo).

Fig. 5. Genu varo constitucional (tambin fisiolgico o idioptico) en un adolesce.nte de 14,5 aos.

Las DDAA constitucionales del adoles-cente no suelen acarrear problemas funcionales per se pero, sobre todo cuando son severas, conllevan pro-blemas estticos, alteraciones de la marcha, y desequilibrios mecnicos que pueden favorecer la degenera-cin articular prematura. Fundamen-talmente por estos motivos se puede considerar la correccin quirrgica de estas DDAA que, dependiendo de la edad y severidad, puede consistir en ciruga fisaria u osteotomas. De todos modos hemos visto casos de genu val-go constitucional del adolescente que han corregido espontneamente en fases muy avanzadas del crecimien-to por lo que recomendamos mucha cautela, particularmente en esta de-formidad, a la hora de considerar un ciruga correctora (Fig. 6).

Fig. 6. Genu valgo constitucional en un varn de 12 aos de edad. A pesar de la edad la correccin espontnea no es en absolu-to infrecuente por lo que antes de tomar decisiones, sobre todo la ciruga, es crucial esperar al menos un ao para observar la evolucin espontnea.


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Es muy importante prevenir al paciente y a las familias que, en caso de tibia vara bilateral severa, la correccin casi seguro conllevar un empeoramiento en algunas habilidades deportivas (ftbol p.ej.) a pesar de conseguir un resultado cosmtico y biomecnico satisfactorio.

Finalmente mencionaremos los trastor-nos mixtos (angulacin/rotacin) que fundamentalmente se dan en tibia y consisten en tibias varas rotadas interna-mente en los nios pequeos y rotadas externamente en los adolescentes (Fig. 7). De nuevo en los nios pequeos la historia natural es casi siempre benigna mientras que es variable en los adoles-centes dndose no infrecuentemente deformidades severas que requieren tra-tamiento. En estos ltimos casos nues-tra tendencia es a realizar osteotomas correctoras de ambos componentes (rotacin/angulacin) de manera simul-tnea ya que con la ciruga fisaria es ms que probable que no sea suficiente.

Fig. 7. Tibia vara constitucional con rotacin externa en un adolescente de 15 aos.

2. Malformaciones congnitas

Las malformaciones congnitas tienen esa denominacin para describir altera-ciones genticas en la formacin del esqueleto (al contrario que en las defor-midades) que estn presentes ya en el momento del nacimiento. Algunas, no todas, se acompaan de DDAA y, en tres ellas destacan:

Coxa vara: Puede tratarse de una mal-formacin aislada (coxa vara congnita) o estar asociada a otras malformacionaes de la Extremidad Inferior entre las que des-taca la deficiencia focal femoral proximal (fmur corto congnito). Generalmente se trata de una coxa vara severa (alrededor de 90) y en el caso de la coxa vara aislada presenta tpicamente un fragmento seo triangular en la porcin inferior del cue-llo adyacente a la fisis proximal femoral (Fig.8) caso de Jorge de las Heras).

Fig. 8. Coxa vara congnita izquierda. El tpico fragmento triangular inferior del cuello femoral (flecha) es muy patente en este caso.


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En el caso del fmur corto congnito (deficiencia focal femoral proximal) la coxa vara est, en ocasiones, asocia-da a una pseudoartrosis subtrocant-rica que no suele ser difcil de tratar a la vez que corregimos la deformidad (Fig.9). Al contrario de lo que ocurre en la pseudoartrosis congnita de la tibia, este tipo de pseudoartrosis tien-de a responder bien (consolidar) con una reduccin y osteosntesis estable con aporte de injerto seo. Dado que estos fmures con mucha frecuencia presentan un acortamiento relativo, es tambin frecuente el plantear una elongacin quirrgica del fmur en cuestin. A este respecto hay tres difi-cultades principales que pueden afec-tar al posible proceso de alargamien-to: pobre osteognesis en la zona de distraccin, partes blandas poco dis-tendibles y frecuentes inestabilidades de la rodilla adyacente al defecto.

Fig. 9. Paciente de 4 aos de edad afecto de fmur corto congnito al que se asocia una pseudoartrosis del cuello femoral que favorece una deformidad en varo y retrover-sin del mismo como se aprecia en la imagen radiogrfica y en el TAC 3D de la derecha.

Incurvacin tibial antero-externa. Esta deformidad de la pierna ya pre-sente en el nacimiento y relativamente fcil de diagnosticar constituye uno de los retos ms importantes con que puede encontrarse un cirujano orto-pdico (Fig.10). Aunque se han reali-zado mltiples clasificaciones, desde el punto de vista quirrgico nos inte-resa sobre todo dividirlas en dos gran-des grupos:

Fig. 10. Aspecto clnico de una Incurvacin Congnita Antero-externa de Tibia izquierda en un nio de 3 aos y 4 meses.


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- Incurvacin maligna (Displsica): Podemos denominarla as porque tiene un gran tendencia a generar una pseudoartrosis congnita de la tibia afecta (y con frecuencia tambin del peron). Por ello, lo ms recomendable es proteger esa tibia mediante frulas generalmente de material termoplstico sin realizar osteotomas sobre todo en edades tempranas donde lo normal es que no con-soliden y den lugar a una pseudoartrosis itrica. Cuando el nio va llegando a la madurez esqueltica la tendencia a consolidar es mayor por lo que si la severidad de la deformidad lo requiere, se pueden considerar osteotomas co-rrectoras con menor riesgo de pseudoartrosis. De todos modos es importante saber que estas tibias presentan globalmente un tejido seo, podamos llamar, displsico que hace que la consolidacin de las osteotomas correctoras sea siempre deficiente a cualquier nivel que se haga (peor en tibia distal) y a cual-quier edad (insistimos, peor en ms jvenes).

Con frecuencia, estas tibias se fracturan espontneamente o con mnimos trauma-tismos a nivel de la deformidad producindose la Pseudoartrosis Congnita de Tibia (que puede estar presente ya en el nacimiento). En estos casos lo difcil de conseguir es la consolidacin ms que la correccin propiamente dicha pero el pronstico, aunque siempre es incierto, tambin mejora con el desarrollo del nio.

Si la pseudoartrosis no se trata puede llegarse a una consolidacin espont-nea pero normalmente con seversimos grados de deformidad (Fig. 11) que re-quieren osteotomas correctoras que de nuevo consolidan con dificultad in-cluso en nios mayores particularmen-te si se realizan en la tibia distal.

Fig. 11. Aspecto Clnico y radiogrfico de una Pseudoartrosis Congnita de tibia izquierda en un varn de 10 aos de edad, consolidada en una severa deformidad angu-lar anterior, sobre todo, y externa.


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- Incurvacin benigna (No displsica): Estos casos no tienden a la pseudoar-trosis espontnea e incluso en oca-siones evolucionan hacia una notable correccin natural con el paso de los aos (Fig.12). El aspecto radiolgico, salvo la deformidad, es el de un hue-so esclertico pero ms normal que el de las incurvaciones malignas: mayor grosor diafisario a nivel de la deformi-dad e incluso puede haber un canal medular permeable (hueso tubuli-zado). De todos modos stos siguen siendo huesos displsicos con una ca-pacidad reparativa limitada por lo que no es aconsejable realizar osteotomas a no ser que sean muy exageradas (no suele ser el caso) y, si es posible, rea-lizarlas cerca de la madurez esquel-tica. En nios pequeos, de nuevo, la observacin peridica y la proteccin de la pierna afecta con frulas es la opcin ms deseable.

Fig. 12a. Historia Natural de una Incurva-cin Congnita Postero-externa de Tibia de-recha de tipo benigno. En estos casos, aunque lenta e incompleta, la tendencia es hacia la correccin progresiva de la deformidad.

Fig. 12b. Mismo caso de la figura anterior. En la proyeccin lateral tambin puede apreciarse una progresiva correccin angular espontnea muy satisfactoria.


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Incurvacin tibial postero-interna. Es el tipo de deformidad congnita de la pierna de comportamiento ms benigno. Su historia natural hacia la correccin espontnea de la deformi-dad con el crecimiento del nio (sobre todo en los primeros seis meses) y no tiende a fracturarse espontneamente (Fig.13). Por lo tanto, en este tipo de deformidad NO est indicada la os-teotoma correctora que solo se consi-derara en el muy improbable caso de no corregirse suficientemente a llegar a la madurez. Lo que s que es fre-cuente en su historia natural es que deje como secuela una dismetra de muy variable severidad (media de 4-7 cm) pero que con frecuencia requiere la compensacin quirrgica que no-sotros recomendamos realizar cuanto ms cerca de la madurez esqueltica, mejor (Fig.14). En esta situacin, si el tratamiento indicado es un alarga-miento se puede aprovechar para co-rregir el leve valgo que en ocasiones queda y que per se no justificara una osteotoma correctora.

Fig. 13. Incurvacin Congnita Postero-interna de tibia derecha en un nio de tres meses de edad. La Historia Natural es habitualmente benigna tendindose hacia la correccin espontnea en los primeros aos de vida como se aprecia en este caso por lo que la correccin quirrgica est de entrada contraindicada.

Fig. 14. Incurvacin Congnita Postero-in-terna de tibia derecha en nio de 16 meses de edad. Adems de la deformidad es frecuente que coexista una dismetra que al final suele ser el problema fundamental.


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3. Deformidades postraumticas.

Los traumatismos bien directa o indirectamente son una fuente comn de de-formidades angulares en la edad infantil. Aqu abordaremos las DDAA ms comunes de este origen.

Consolidacin viciosa (malunin). Las expectativas de buen resultado final en las fracturas en los nios dada su gran capacidad de regeneracin (conso-lidacin) han hecho que los tratamientos de las fracturas infantiles se hayan quedado en ocasiones insuficientes trayendo como consecuencia consolidacio-nes viciosas (llamadas maluniones en la literatura anglo-sajona). La ventaja de los nios a este respecto es que tambin tienen una alta capacidad remode-lativa por lo que muchas de estas consolidaciones viciosas corrigen en mayor o menor medida con el paso de los aos, siempre y cuando los huesos sean previamente normales. Dentro de los factores que favorecen la remodelacin de una consolidacin viciosa destacan: ms de dos aos de crecimiento rema-nente, deformidad moderada, integridad de tejidos peristicos, localizacin de la fractura cercana a las fisis (sobre todo en hmero proximal y radio distal) y fisis funcionantes (Fig.1).

De cara al manejo de estas situaciones lo recomendable es, en lo posible, valo-rar durante un tiempo suficiente (un ao mnimo) la remodelacin o no de la deformidad y si, por su severidad o trastorno funcional, justifica un tratamiento corrector, hacerlo a partir de entonces. Por supuesto, en los casos de mejor pro-nstico, hay que aplicar una dosis extra de prudencia y no realizar tratamientos agresivos (osteotomas, etc.) dado que en la gran mayora de los casos el pro-ceso de remodelacin ser suficiente como para evitarlos.


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Trastornos fisarios. Consisten gene-ralmente en detenciones prematuras del crecimiento localizadas bien en la totalidad o solo en parte de una fisis determinada. Tambin denominados puentes o barras fisarios suelen ser re-sultado de trauma fisario directo (frac-turas fisarias) (Fig.15) o, mucho ms infrecuente, indirecto (Fig.16). Los puentes fisarios pueden tener otras causas como las congelaciones, que-maduras, trastornos isqumicos, etc. que no analizaremos en este texto por su rareza y otras ms frecuentes como son infecciones y lesiones itricas que s veremos ms adelante.

Los puentes fisarios completos gene-ran sobre todo acortamiento del seg-mento afecto mientras que los parcia-les tienden a producir deformidades angulares acompaadas de un grado mayor o menor de acortamiento Ob-viamente este efecto es mayor cuanto mayor es el crecimiento remanente lo que est en funcin de la edad del pa-ciente (mayor cuanto ms joven) y de la fertilidad de la fisis donde asiente el problema (mayor alrededor de la rodilla).

Fig. 15. Fractura fisaria de fmur distal tipo II de Salter-Harris en paciente de 12,5 aos que al cabo de dos aos (derecha) presentaba un genu valgo derecho por cierre prematuro fisario.

Fig. 16. Trauma fisario indirecto. Este paciente de casi 14 aos sufri una fractura de tibia derecha que consolid sin problemas con tratamiento conservador. Dos aos des-pus se detect un cierre parcial prematuro de la fisis y un recurvatum tibial proximal de 15 como se aprecia en la imagen de la derecha.


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En general, y dependiendo sobre todo de la edad y fisis afecta, la deformidad es progresiva aunque se han descrito espordicas resoluciones espontneas de la misma (Fig.17). Por ello, lo re-comendable es valorar la evolucin durante un tiempo prudencial (pre-feriblemente 1 ao mnimo) y actuar en consecuencia dependiendo de la severidad de la DA y del trastorno funcional que sta est generando. Si el paciente es menor de 10 aos consideramos la intervencin de Lan-genskild (reseccin del puente con interposicin de diversos materiales) a pesar de la impredecibilidad en los resultados y en pacientes mayores tendemos a utilizar distraccin fisaria (sobre todo en adolescentes) u osteo-tomas correctoras a las que a veces asociamos el completar la epifisiodesis para evitar recidivas de la DA.

Fig.17. Resolucin espontnea de un puente fisario producido tras fractura fisaria tibial distal (Salter-Harris I) en un paciente de 9 aos de edad. A los dos aos de la fractura la deformidad en varo era de 22 pero, un ao despus, se pudo comprobar como se haba producido una resolucin casi completa de la deformidad que hizo innecesaria la osteoto-ma correctora que se haba propuesto.

En este apartado es importante mencionar que las tcnicas de frenado temporal o permanente del cartlago de crecimiento, en el mejor de los casos, detienen la progresin de la deformidad pero no la corrigen. Esto, en ocasiones nos puede interesar para, por ejemplo, evitar la progresin y/o recidiva de la deformidad pero siempre ser necesario asociar, al frenado fisario, otra tcnica (osteotomas generalmente) para conseguir su correccin.


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Valgo tibial postraumtico (fen-meno de Cozen). Tras las fracturas metafisarias proximales (Fig. 18), y a veces diafisarias (Fig.19), de nios to-dava con mucho crecimiento por de-lante (menores de 8-10 aos) es muy frecuente que la tibia muestre una desviacin progresiva en valgo al nivel mencionado. sta es de variada seve-ridad alrededor de 10 de media- y puede progresar hasta los 12-18 meses post-fractura pero, en la mayora de los casos tiende a corregirse espont-neamente con el paso del tiempo. De esta manera, al llegar al final del cre-cimiento puede haber una correccin completa o una deformidada residual leve consistente en una tibia en forma de S itlica, resultado del crecimiento fisario asimtrico compensador.

Por estos motivos y porque es frecuente la recidiva de la deformidad (incluso de mayor grado que preoperatoriamente), la osteotoma correctora est contrain-dicada en el periodo del crecimiento y solo se contempla en pacientes casi o ya maduros con una deformidad resi-dual que justifique la intervencin lo cual raramente ocurre.

Fig. 18. Fenmeno de Cozen. Tras una ino-cente fractura metafisaria tibial proximal tratada conservadoramente, se produjo una tibia valga proximal que, al ao de la frac-tura, era de 25o. Estas deformidades tienden a corregir espontneamente con el tiempo como se comprueba en la imagen de la dere-cha a los 26 meses de la fractura (15o).

Fig. 19a. Tibia valga progresiva en un nio de 26 meses de edad como consecuencia de fractura abierta de difisis tibial (mordedura de perro). Casi seis aos despus de la fractura se observa como se ha producido una notable co-rreccin espontnea de la deformidad (derecha).

Fig 19b. Aspecto clnico de la evolucin de la deformidad en el mismo paciente.


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4. Displasias-Enfermedades metablicas

Este grupo de enfermedades, que internacionalmente tambin se ha dado en lla-mar Enfermedades seas Constitucionales, es quiz el ms complejo por su varie-dad y el escaso conocimiento que hay de la Historia natural de muchas de ellas. El diagnstico de estas enfermedades puede ser complejo est basado en el estudio clnico-gentico y radiolgico por lo que debe dejarse, ms que en otros casos, en manos de los especialistas (pediatras, endocrinlogos, genetistas, radilogos y cirujanos) apropiados. Comentaremos los aspectos quirrgicos relacionados con las DDAA de las que ms destacan por su frecuencia en la clnica diaria.

Acondroplasia. Es la displasia sea ms frecuente y tambin la que ms se conoce en la ciruga ortopdica. Desde este punto de vista los proble-mas que ms destacados son los de la talla baja, deformidades raqudeas y deformidades angulares de las extre-midades. Entre estas ltimas destacan por su frecuencia el genu varo (60%) y el codo flexo (Fig.20). Estas deformi-dades progresan poco con el paso del tiempo y pueden estar localizadas en los segmentos seos pero, en la rodi-lla, pueden ser secundarias a laxitud de los ligamentos colaterales externos de la misma o de origen mixto (seo y articular). En la exploracin fsica, una manera de valorar el componen-te de laxitud articular es hacer que el paciente ponga en tensin los mscu-los de las extremidades inferiores (por ejemplo se le pide que se ponga de puntillas) y, si la deformidad es princi-pal o totalmente articular, se apreciara una importante correccin del genu varo previo (Fig.21).

Fig. 20. Aspecto clnico-radiogrfico de un genu varo bilateral en un paciente acondro-plsico de 5 aos de edad.

Fig.21. Paciente acondroplsica de 12 aos de edad. El genu varo bilateral que presenta en bipedestacin en reposo por laxitud liga-mentosa, se corrige notablemente cuando se le indica que se ponga de puntillas y pone en tensin la musculatura de las EEII.


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En las extremidades inferiores, el nivel esqueltico ms afectado es la tibia proxi-mal (varo) y, menos frecuentemente tambin puede existir varo femoral distal y varo tibial distal. Estas deformidades seas no tienden a la correccin espon-tnea y la ciruga fisaria es poco eficaz precisamente porque las fisis no son normales en estos nios.

Por tanto, una vez valorados la severidad, nivel y origen de la deformidad (sea, articular o mixta) lo ms adecuado para las deformidades seas son las osteo-tomas correctoras que, dependiendo de los pex (vrtices) debern realizarse a uno o dos niveles, si nos lo permite la longitud del segmento seo. Las osteo-tomas a doble nivel se indican tpicamente en los casos de tibia vara proximal y distal. Las frulas correctoras no han mostrado utilidad en los casos de genu varo en acondroplsicos. En los pacientes en que, adems de la correccin, se ha indicado una elongacin sea es posible aplicar distraccin a travs de la osteotoma correctora y realizar simultneamente ambas cosas.

Los acondroplsicos presentan una capacidad osteognica muy activa por lo que de manera extraordinaria encontramos problemas de consolidacin tras las osteotomas.

Hipocondroplasia. El genu varo es frecuente y suele tener un componente principalmente seo (Fig.22). Esta defor-midad puede ser realmente severa y ge-nerar una importante trastorno funcional aunque hemos visto casos, espordicos de regresin espontnea de la deformi-dad. La osteotoma(s) correctora(s) son el tratamiento ms empleado. La baja estatura es importante pero menos mar-cada que en la acondroplasia.

Fig. 22. Aspecto clnico-radiogrfico de un genu varo bilateral en una paciente hipocon-droplsica de 7 aos de edad.


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Pseudoacondroplasia. El genu varo y valgo progresivo tanto femoral como tibial asociado a laxitud articular es prcticamente la regla (Fig.23). Las os-teotomas correctoras generalmente hay que hacerlas a nivel tibial y femoral para corregir adecuadamente el eje me-cnico de la extremidad. Por el carcter progresivo hay tendencia a recidiva de las deformidades por lo que las osteo-tomas deben aplazarse en lo posible a pocas cercanas a la madurez.

Fig. 23. Aspecto radiogrfico de las EEII en un paciente pseudoacondroplsico de 12 aos de edad. Esta displasia asienta princi-palmente en las epfisis y tiende a producir severas deformidades articulares como el genu varo que se aprecia en la imagen.

Aqu es importante mencionar que, al contrario que en otras displasias en las que se puede aprovechar una osteotoma correctora para elongar el segmento en cuestin, en la pseudoacondroplasia esto est contraindicado: sta displasia presenta una severa afectacin de las epfisis que podra muy probablemente empeorar con el incremento de presin articular que generan las elongaciones.

Displasias metafisarias (las de Schmidt y McKusick son las ms frecuentes). Presentan baja estatura ms moderada que en la acondroplasia y frecuente genu varo. Adems de las osteotomas correctoras (que en estos casos pueden aprovecharse para conseguir un aumento estatura), la ciruga fisaria (epifisiode-sis, grapado, etc.) parece tener cierta utilidad.


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Osteocondromatosis (enfermedad exostosante). Esta entidad hereditaria est caracterizada por la aparicin de mltiples osteocondromas en el esque-leto que dependiendo de su localizacin pueden generar DDAA de diversa ndo-le. Las ms tpicas en las EEII son el valgo de rodilla, tobillo (las exstosis impiden el crecimiento normal del peron que produce un efecto anclaje de la tibia) y cadera en menor medida (Fig.24). Las deformidades en las EESS tambin son frecuentes, particularmente las debidas a crecimiento asimtrico de los huesos del antebrazo. Las DDAA de la osteo-condromatosis tienden a ser progresivas y se desarrollan ms activamente en el brote de crecimiento pre-puberal.

Fig. 24. Osteocondromatosis. Aspecto clnico-radiogrfico de un paciente adoles-cente mostrando DDAA tpicas de las EEII, principalmente un genu valgo bilateral.

Las osteotomas correctoras as como la ciruga fisaria (frenado asimtrico del crecimiento) son de utilidad en estos casos. Tampoco hay que olvidar que en los casos de acortamiento de peron o cbito, las deformidades de tobillo y mue-ca mejoran mucho con las elongaciones de estos segmentos ya que ayudan a restablecer la relacin normal con la tibia y el radio respectivamente.

Encondromatosis (enf. De Ollier). Puede darse de forma generalizada pero tpicamente afecta slo a un hemi-cuerpo. Los huesos afectados presen-tan asociados acortamiento y deformi-dad angular de diverso grado (Fig.25). Las deformidades son progresivas y tienden a recidivar tras las osteotomas correctoras que suelen consolidar sin problemas incluso si se han realizado a travs de algn encondroma.

Fig.25. Encondromatosis (enf. De Ollier). Esta enfermedad puede generar importantes deformidades, habitualmente solo en un hemicuerpo y asociadas a acortamientos a veces severos.


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Osteognesis imperfecta. En sus mltiples variantes es causante de mlti-ples deformidades seas y frecuentes fracturas localizadas sobre todo en las difisis de los huesos largos de las extremidades.

En los casos ms severos las deformida-des son muy acentuadas, progresivas y tendentes a recidivar por lo que las os-teotomas precoces a varios niveles con fijacin endomedular son los mtodos de correccin ms habituales. Las os-teotomas en la O.I. no presentan pro-blemas significativos de consolidacin. Fig.26. Raquitismo carencial con graves de-

formidades en ambas extremidades. Aspecto clnico y radiogrfico.

Raquitismo. Dentro de esta enfermedad hay varios tipos entre los que des-tacan los raquitismos Vitamina D resistentes y los raquitismos por carencia, malabsorcion intestinal o insuficiencia renal (Fig26).

Las deformidades que generan se ubi-can sobre todo en las EEII y son gene-ralmente progresivas hasta la madu-rez esqueltica (Fig.27).

La deformidad en el fmur es habi-tualmente arciforme (no angular) con arco de convexidad antero-externa. El fmur distal en ocasiones presen-ta una desviacin distal en valgo. En cuanto a la tibia la deformidad ms frecuente es en varo y rotacin interna con el nivel de angulacin proximal.

Fig. 27. Tpica imagen radiogrfica de un raquitismo vitamina D resistente con fisis en copa de cava y deformidad arciforme (varo) de ambos fmures.

El tratamiento de las DDAA en el raquitismo as como en la mayora de las enfer-medades metablicas (hiper e hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D, hipofosfa-tasia) necesita de la ntima colaboracin de especialistas mdicos y quirrgicos.

Concretamente en el raquitismo, antes de plantear el tratamiento quirrgico se inicia tratamiento, siempre dirigido por el pediatra, con fosfatos y vitamina D (ms recientemente se ha probado Hormona de Crecimiento) que debe man-tenerse en tanto tenga efecto positivo (con frecuencia se observan mejoras parciales de las DDAA slo con el tratamiento mdico) y no se generen compli-caciones como hipercalcemia, etc.

Debido al carcter progresivo de las DDAA en el raquitismo y su tendencia a recidivar tras las osteotomas correctoras, stas deben considerarse al final del crecimiento. En edades ms tempranas se han probado tcnicas de modulacin


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del crecimiento (placa en 8 por ejemplo) con resultados muy prometedores. Debido a la morfologa arciforme de las DDAA sobre todo en fmur las osteo-tomas deben ser a doble nivel para conseguir una mejor correccin.

En el raquitismo la consolidacin de las osteotomas no difiere significativamen-te de la observada en huesos normales aunque se han observado retrasos de consolidacin concretamente utilizando el fijador externo de Ilizarov.

5. Infeccin

Los problemas infecciosos pueden afectar al esqueleto de mltiples maneras. Una de ella es la produccin de DDAA de los huesos largos bien de manera directa o indirecta.

Artritis spticas. En los nios las artritis spticas tienen principalmente dos maneras de producir DDAA. La primera es el dao epifisario directo que puede conllevar incluso la desapa-ricin parcial o total de la o las epfisis que componen dicha articulacin y, la segunda es el dao fisario, tambin directo que puede generar trastornos permanentes del crecimiento (puentes seos). En el primer caso, sobre todo si el nio es pequeo (menos de 5 aos), despus de tratar la infeccin de urgencia, es aconsejable valorar la evolucin del caso ya que la historia natural de estos casos es muy impre-decible (Fig.28). Las deformidades epifisarias son de difcil tratamiento (la osteotomas correctoras intraepifi-sarias son tcnicamente muy deman-dantes) y los puentes seos fisarios responden al tratamiento quirrgico (desepifisiodesis) peor que los de ori-gen traumtico.

Fig. 28a. Secuelas de artritis sptica de rodilla derecha en un nio de 3 aos y cuatro meses. En contra de lo que se podra suponer observando los graves daos fiso-epifisarios, casi tres aos despus se ha producido una notable mejora de la angulacin as como del aspecto de la epfisis distal del fmur derecho. Existe sin embargo un discreto acortamiento del miembro afecto.

Fig.28b. Imgenes clnicas del mismo caso de la figura anterior.


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Sepsis meningoccica. La sepsis meningoccica, sobre todo cuando se complicaba con una Coagulacin In-travascular Diseminada (CID) era una entidad clnica de una elevadsima mortalidad, sobre todo en los nios de menos de 1-2 aos, hasta hace unas dcadas en que los tratamien-tos mdicos han conseguido mejorar mucho su pronstico vital. Esto ha he-cho que actualmente veamos muchas ms secuelas a medio-largo plazo de estas sepsis entre las que destacan las necrosis de partes acras de las ex-tremidades (pueden necesitar ampu-taciones), necrosis de piel y tejidos subcutneos de variada localizacin y puentes seos fisarios mltiples que, sobre todo, a nivel de rodillas y tobi-llos pueden generar graves DDAA de carcter progresivo (Fig.29).

Fig.29. Paciente de 11 aos de edad. Secue-las de sepsis meningoccica y coagulacin intravascular diseminada sufrida a los 6 meses de edad. Los graves y mltiples daos fisarios han dado lugar a cierres prematuros fisarios con graves trastornos locales del crecimiento (deformidades y dismetras).

Las desepifisiodesis en estos casos son realmente impredecibles, los frenados fisarios slo consiguen detener la progresin de las DDAA pero no corregirlas, y las osteotomas aisladas en nios inmaduros deben repetirse por las frecuentes recidivas de la deformidad. Por ello en caso de graves deformidades una de las opciones ms razonables es completar el cierre fisario y asociarlo a osteotoma correctora que, en caso de dismetra tambin puede aprovecharse para realizar un alargamiento. Como en los casos postraumticos la deformidad es ms se-vera y progresiva y ms tendente a recidivar cuanto ms frtil es la fisis donde se asienta el puente (rodillas peor) y ms joven es el paciente.


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Estmulo fisario en osteomielitis. Las infecciones seas difiso-metafisa-rias en pacientes inmaduros, al pare-cer por estmulo de la fisis adyacente al foco sptico, pueden generar un hipercrecimiento del segmento seo afecto. Cuando la infeccin y, por tanto el hipercrecimiento, se da en la tibia se puede producir un fenmeno de anclaje del peron homolateral que conduce a una deformidad en valgo de la tibia (Fig.30). En estos ca-sos es muy aconsejable no corregir la deformidad nada ms diagnosticarla sino dar tiempo a valorar la evolucin, en primer lugar porque la deformi-dad no suele ser nunca grave y, sobre todo, porque tienden a la correccin espontnea. Como secuela, estas de-formidades pueden dejar una tibia en discreta S itlica (resultado del intento del organismo de corregir la deformidad inicial) y un alargamien-to comparativo de la tibia afecta no mayor de 3.4 cm que puede requerir tratamiento quirrgico.

Fig. 30. Nia de tres aos y cuatro meses que a los 8 meses de edad present un osteomielitis hematgena aguda de tibia izquierda. Como consecuencia se produjo un estmulo fisario que gener una tibia valga progresiva as como una hipercrecimiento del mismo hueso. Con el paso del tiempo, la defromidad ha mejorado pero no as el hipercrecimiento que necesit tratamiento quirrgico para compensarlo.

6. Enfermedad de Blount.

Es una de las formas ms conocidas de tibia vara proximal en nios y adolescen-tes, relativamente frecuente en la raza negra (Africa, EEUU, Caribe, etc.) y muy rara en Europa sobre todo en su forma infantil.

La enfermedad de Blount consiste en un defecto localizado en la regin pos-tero-interna de la extremidad proximal de la tibia (epfisis, fisis y metfisis) que conduce a una deformidad en varo de carcter habitualmente progresivo. Es denominada en ocasiones Tibia Vara lo que parece poco adecuado ya que hay muchas otras entidades, como vemos, que producen esta deformidad.

Ya desde su clsico artculo en 1937, Blount repar en las diferencias entre unos pacientes y otros dependiendo de la edad de presentacin, y estableci dos tipos de enfermedad:


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Tipo Infantil (edad de aparicin entre 1 y 3 aos). Tipo Tardo o del Adolescente (entre 6 y 12 aos).

Enfermedad de Blount infantil (EBI).

La EBI puede ser difcil de distinguir de otros tipos de tibia vara (displasia, me-tabolopatas, etc.) pero sobre todo del genu varo fisiolgico, sobre todo en las edades ms tempranas (1-2 aos). La importancia de este diagnstico di-ferencial radica en que, mientras la enfermedad de Blount es frecuentemente progresiva, el genu varo fisiolgico prcticamente en todos los casos se resuelve espontneamente y, por tanto, no necesita tratamiento alguno. A pesar de que se han descrito varios mtodos para realizar este diagnstico diferencial (des-taca el estudio comparativo del ngulo metafisio-diafisario descrito por Levine y Drennan), parece que la observacin de la progresin de la deformidad con el paso del tiempo parece ser todava el mejor indicativo. En la mayora de los casos, la progresin o regresin de la deformidad est bien definida hacia los 3-4 aos de edad y, entonces el diagnstico y tratamiento se pueden realizar con una mayor seguridad y eficacia.

La deformidad primaria en la EBI con-siste en una depresin postero-interna de la extremidad proximal de la tibia que radiolgicamente se traduce en una epfisis afilada, o en pico, en su vertiente interna- asociada a una ro-tacin interna ms o menos importan-te de la difisis tibial. Con el paso del tiempo la lesin progresar llegando a producirse puentes fisarios lo que em-peora el pronstico de la deformidad (Fig.31).

Fig.31. Enfermedad de Blount Infantil en la tibia izda. de un paciente de 11 aos de raza negra. En las imgenes de la derecha se puede observar la tpica apariencia radiolgi-ca de la enfermedad; incluso parece haber un puente seo en la vertiente interna de la fisis proximal tibial (flecha).

El tratamiento con yesos correctores u ortesis en la enfermedad de Blount no ha mostrado una eficacia evidente, particularmente a partir de los 4 aos de edad donde no parece estar indicado.

Debido al carcter progresivo de la deformidad y a que la fisis se va daando con el paso del tiempo hasta llegar a producirse puentes fisarios, el tratamiento quirrgico de las deformidades de la EBI debe ser precoz, una vez se haya confir-mado fehacientemente el diagnstico y el carcter progresivo de la deformidad.


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Entre los tratamientos quirrgicos, las osteotomas correctoras son los mtodos ms usados recomendando vigilancia extrema ante la aparicin de complicacio-nes, sobre todo las de carcter neurovascular. Las osteotomas de apertura pro-gresiva (OAP) son especialmente tiles en las deformidades ms severas. Estas osteotomas correctoras consiguen mejores y ms permanentes correcciones si se realizan aproximadamente hacia los 4 aos de edad.

Los mtodos de frenado fisario asimtrico no son predecibles en los intentos de corregir la deformidad sin embargo, para evitar recidivas, la epifisiodesis completa asociada a osteotoma correctora puede ser til en nios mayores de 10 aos.

En los casos de puentes seos se puede intentar la desepifisiodesis aunque su impredecibilidad nos hace ser poco optimistas con su uso.

La distraccin fisaria goza, adems de la progresividad y ajustabilidad de las OAP, de otras dos ventajas: acta a nivel de la deformidad y no necesita osteo-toma. El riesgo de cierre fisario prematuro no aconseja utilizarla en nios muy jvenes (


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7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal (DFF).

Descrita hace apenas dos dcadas se trata de un proceso de origen descono-cido que genera una deformidad plsti-ca focal localizada ms frecuentemente en la metfisis proximal tibia (Fig.33) pero que tambin puede darse en otras localizaciones como fmur distal o tibia distal. La historia natural es variable por lo que antes de tomar ninguna decisin ante una DFF es necesario vigilar duran-te unos meses (6-12) la evolucin de la deformidad. En los casos de regresin lo lgico es seguir observando pero en los casos de progresin se puede consi-derar el tratamiento corrector.

Fig.33. Displasia Fibrocartilaginosa Focal en la tibia proximal derecha en un paciente de 12 meses de edad. La tpica impronta metafisaria en la concavidad de la deformi-dad es francamente visible as como lo es en la imagen intraoperatoria (derecha) donde se ha procedido al vaciado (seccin) del tracto fibroso que ocupa el defecto.

Actualmente parece que el curetaje de la lesin tratando con ello de realizar una liberacin del anclaje peristico que se supone es el causante de la defor-midad est adquiriendo cada vez ms popularidad. Otras alternativas incluyen mtodos de modulacin del crecimiento (grapado, placa en 8) u osteotomas correctoras que deben reservarse para nios mayores de 10 aos a no ser que la deformidad sea muy severa.

8. Desequilibrio mecnico articular

En 1976, J. Caadell describi un tipo de deformidad angular localizada en radio distal concomitante con un des-equilibrio mecnico de la articulacin -acortamiento aislado de cbito distal- (Fig.34). Esta deformidad de carcter progresivo era posible por un fallo (o fractura) crnico del cartlago de creci-miento distal del radio. A partir de esta primera descripcin han sido descritas deformidades de este tipo en tibia dis-tal y proximal y fmur proximal.

Fig.34. Deformidad de radio distal hacia cubital en nia de 11 aos de edad como con-secuencia del cierre prematuro y acortamiento del cbito distal (derecha). En la imagen de la izquierda se puede apreciar el origen de la lesin (fractura fisaria Salter-Harris I de cbito distal flechas-) producida dos aos antes.


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Otra de las deformidades tpicas de este grupo est relacionada con la Pseudoar-trosis Congnita de la Tibia: es el valgo progresivo de la tibia distal, una vez consolidada la pseudoatrosis cuando, como ocurre muy a menudo, el peron ha quedado pseudoatrsico (Fig.35).

Ante estas DDAA, cuando est ya es-tablecidas, el tratamiento inicial con-sistira intentar restablecer el equilibrio articular (elongar el cubito, reconstruir el peron). Tambin, en el caso del tobillo, es til solidarizar el peron y la tibia distales con un tornillo te-tracortical y, en los casos de marcada deformidad, utilizar bien la ciruga fi-saria (modulacin del crecimiento) o las osteotomas correctoras.

Fig. 35. Paciente de 13 aos con Pseu-doartrosis Congnita de tibia izquierda ya consolidada. El desequilibrio producido por la pseudoartrosis del peron (todava sin consolidar) ha generado una desviacin en valgo de la tibia distal de 35 muy patente radiolgica y clnicamente.

9. Iatrogenia

Trauma fisario quirrgico. Se trata en general de puentes seos fisarios pro-ducidos durante el tratamiento de algn otro problema, habitualmente frac-turas, fisarias (Fig.36) o de otras localizaciones (Fig.37). La recomendaciones teraputicas, adems de la prevencin, son las reseadas en el apartado de las lesiones fisarias traumticas


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Fig. 36. Fractura fisaria distal femoral en pa-ciente de ocho aos de edad tratada con agujas de Kirschner transfisarias (izquierda). En la imagen de la derecha, tres aos despus, pue-de apreciarse un puente seo posterior (que ha producido un marcado flexo femoral distal) localizado exactamente en el lugar donde las agujas atravesaban la fisis (flecha).

Fig.37. Lesin de la fisis trocantrica de la cadera izquierda (flecha) en nio de 13 aos (derecha) tras enclavado endomedular transtro-cantrico para tratar una fractura diafisaria fe-moral ipsilateral cuatro aos antes (izquierda).

Deformidades relacionadas con alargamientos seos.

Dentro de las mltiples complicaciones que pueden producirse como compli-cacin de las elongaciones seas, las deformidades de los huesos elongados es una de ellas. Entre ellas destacan:

Valgo tibial en los acondroplasicos (Fig.38). Son muy frecuentes y ms cuanto mayor es la elongacin con-seguida. Con mucha frecuencia son deformidades curvilneas (arciformes) que abarcan toda la longitud de la tibia y en casos severos requieren co-rrecciones bifocales para conseguir un buen restablecimiento de los ejes me-cnico del miembro inderior.

Fig. 38. Tibia valga bilateral como conse-cuencia de una elongacin masiva bilateral realizada dos aos antes, en una paciente acondroplsica de 12 aos de edad. Como puede apreciarse, la apariencia externa es menos llamativa que la radiogrfica.


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Tobillos valgos en la elongaciones (Fig.39). Deformidad muy tpica cuan-do antes de la distraccin no se soli-dariza el peron a la tibia distal. En un principio es sobre todo articular pero, con el tiempo, se puede producir una autntica deformidad de la tibia distal. El mejor remedio en un principio es elongar slo el peron y con ello sue-le ser suficiente. En casos ms severos etc. las osteotomas o las tcnicas de modulacin del crecimiento son los tratamientos ms adecuados.

Fig.39. Ascenso del peron (flecha) en la mortaja tibio-peronea de un paciente de 15 aos afecto de una displasia se Schmidt que fue sometido a una elongacin tibial sin previamente hacer una solidarizacin tibio-peronea distal. El tratamiento consis-ti en una elongacin-descenso del peron distal hasta mejorar la congruencia articular (centro-derecha).

Reseccin del peron. Cuando se necesita injerto seo estructurado para reconstruir algn defecto seo, a veces se utiliza un fragmento de la difisis fibular, vascularizado o no. Esto genera un potencial desequilibrio en la articu-lacin del tobillo (mortaja tibio-peronea) que puede acabar a medio-largo plazo en una deformidad en valgo de la tibia distal y que puede prevenirse en parte realizando la solidarizacin tibio-peronea que mencionamos en el apartado an-terior (desequilibrio mecnico articular).

Radiacin. Sobre todo en pacientes radiados por tratamientos oncolgi-cos pueden producirse cierres prema-turos del cartlago fisario vecino a la zona irradiada (Fig.40). Actualmente esto es mucho ms raro conforme las tcnicas de diagnstico y radioterapia van siendo mejores y mas seguras. Estos puentes seos que a veces son difciles de tratar por su extensin y poca respuesta a los tratamientos de desepifisiodesis, por lo que las osteo-tomas son los mtodos correctores ms recomendables. Fig.40. Cierre fisario parcial prematuro en

el fmur distal y genu valgo (22o) izquierdos en una paciente de 23 aos que 10 aos antes haba sido radiada por un hemangioma en la cara externa de la rodilla ipsilateral.


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10. Conclusiones

Es realmente difcil, despus de ver el nmero de causas que pueden producir DDAA, poder extraer unos mensajes finales en este apartado a modo de suma-rio. Sin embargo, podramos concluir lo siguiente:

1. Tratar de conocer el diagnostico ante una DA (poner una etiqueta) debe, siempre, ser el primer paso en su valoracin.

2. Sabiendo que hay excepciones a la regla, podemos decir que:a. Ante una DA adquirida (no congnita) con fisis sanas funcionantes y

crecimiento remanente significativo (ms de 2 aos) es frecuente que se produzca una tendencia a la correccin espontnea.

b. Ante una DA con lesin fisaria y/o hueso patolgico la evolucin ser ms probablemente hacia el empeoramiento o, al menos, la no mejora espontnea.

3. Precisamente porque las excepciones no son tan infrecuentes como su nom-bre indica, aunque conozcamos la Historia Natural de una DA dada, una pauta de espera vigilante de, al menos, 6-12 meses para valorar su evolu-cin individual, es altamente recomendable siempre antes de tomar una decisin teraputica.

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VALORACION CLINICA DE LAS DDAA INFANTILES


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VALORACION CLINICA DE LAS DDAA INFANTILES.Como ante cualquier problema mdico-quirrgico, antes de tomar ninguna decisin sobre el tratamiento debemos hacer una valoracin clnica del paciente que consistir bsicamente en realizar un cuidada historia clnica y exploracin fsica y, particularmente tratndose de las DDAA, un estudio de imagen com-pleto y de calidad.

1. Historia y Exploracin Fisica.

Adems del interrogatorio clsico al paciente sobre que le pasa, desde cuando y a que lo atribuye, los datos de la Historia Clnica que nos interesan relacionados con las DDAA incluyen informacin sobre localizacin y progresin de la DA, trastornos funcionales para realizar las actividades cotidianas y sintomatologa, sobre todo dolor, generados por dichas alteraciones.

Interesa sobremanera que en esta entrevista se aborden temas de tanta impor-tancia como cuales son las expectativas del paciente y la familia en cuanto a los resultados que esperan obtener del tratamiento. Con frecuencia stas son poco realistas y estn alejadas de los objetivos del cirujano que debe explicar, con todo detalle, cuales son y cuales son los problemas y complicaciones con que nos podemos encontrar durante y tras el tratamiento.

Importante tambin es conocer las preferencias del paciente sobre las tcnicas y aparatos a emplear (por ej. nios que han sido elongados en multiple ocasiones quiz no quieran soportar ms fijacin externa).

En cuanto a la Exploracin Fsica nos interesa sobre todo:

- Hbito. Es importante tenerlo en cuanta ya que una DA puede enmascararse o exagerarse por este motivo. Esto es ms frecuente en las personas obesas que en las delgadas. Es tpico por ejemplo, el genu valgo de EEII en pacientes adolescentes obesos(as) que en ocasiones es muy marcado y, en realidad, est producido ms por el volumen de las partes blandas de los muslos que por la deformidad sea en s que, a veces, es inexistente.

- Marcha. Puede estar notablemente alterada en caso de DDAA incluso modera-das pero sobre todo si hay dismetra asociada. Es uno de los datos clnicos que ms influye en nuestra toma de decisiones.


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- Dismetras. En el examen fsico solo podemos hacernos una idea, digamos, grosera de la diferencia de longitud de las EEII ya que hay muchos factores que pueden artefactar nuestros hallazgos (bscula plvica, problemas articulares). A este respecto, nuestros hallazgos clnicos deben ir siempre acompaados del la correspondiente estudio radiolgico.

- Balance articular. Las caderas, rodillas y tobillos del paciente deben ser exami-nadas con mximo cuidado tratando de descartar posibles rigideces y/o actitu-des viciosas (caderas principalmente), inestabilidades o simples laxitudes articu-lares. Esto de de importancia vital a la hora de planificar nuestro tratamiento ya que una excelente correccin de una deformidad angular, p. ej. valgo tibial proximal , puede acabar en un notable fracaso clnico si el paciente tiene una cadera anquilosada en adduccin y no la corregimos.

- El examen clnico tambin nos puede ayudar a conocer si una laxitud articular contribuye en alguna medida a la deformidad clnica que apreciamos en el paciente. Este es el caso de algunos pacientes acondroplsicos en quienes po-demos apreciar rodillas varas muy notables con una gran laxitud del ligamento colateral externo y apenas una escasa o nula deformidad sea.

- Partes Blandas. Heridas, cicatrices, focos de infeccin, etc. pueden condicionar el nivel de una osteotoma, la(s) va(s) de abordaje, etc. por lo que deben ser consignadas en la hoja de exploracin.

- Otros datos que deben valorarse durante la exploracin fsica el trofismo de la extremidad, suficiencia vascular perifrica y posibles alteraciones neurolgicas centrales o perifricas ya que tambin pueden condicionar nuestras actuaciones.

2. Tcnicas de Imagen

Aunque este apartado uno de los ms importantes en la valoracin de las DDAA, las tcnicas que empleamos rutinariamente no son ni mucho menos las de mayor complejidad.

Radiologa simple. Es el estudio por el que debemos comenzar siempre y el ms til en el campo de las DDAA. Es de gran utilidad para realizar el diagns-tico, estudiar el estado de las fisis y la madurez esqueltica, valorar la situacin de las articulaciones (caderas, rodillas, tobillos), y son esenciales para reali-zar el Anlisis Mecnico de la Deformidad que por su importancia trataremos en un apartado especial. Desde el punto de vista tcnico, la radiografas de-ben, primero, ser de calidad y, en segundo lugar, incluir completamente el(los) segmento(s) objeto del estudio.


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Nuestra solicitud al Servicio de Radiologa debe comprender los siguientes estudios:

- Telerradiografas de ambas EEII en bipedestacin en proyecciones Antero-Pos-terior (AP) y Lateral (L). Para este estudio, las EEII deben estar en rotacin neutra y con las rodillas en extensin completa. Los cambios en la rotacin producen cambios significativos en la angulacin en la imagen radiogrfica!. Si hubiera disimetras de importancia es til emplear suplementos en la extremidad ms corta hasta equilibrar la postura del paciente.

- Radiografas del(los) hueso(s) afectos tambin en proyecciones AP y L.

- De cara a estudiar la movilidad articular y posibles inestabilidades/laxitudes, pueden ser de mucha utilidad las radiografas forzadas en abduccin-adduccin de caderas y varo-valgo de rodillas.

- Radiografa de carpo izquierdo para determinar la edad sea (probablemente, todava el mtodo de Greulich-Pyle es el ms utilizado).

Tomografa Axial Computarizada (TAC). Se utiliza fundamentalmente para estudiar y medir posibles trastornos rotacionales que puedan ir asociados a la DA. Es muy importante que el estudio sea comparativo ya que los valores de las rotaciones varan notablemente de un paciente a otro.


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Artrografa Intraoperatoria. En ocasiones, debido que en los pacien-tes inmaduros suele haber partes de las epfisis todava sin osificar, la radio-loga convencional puede llevarnos a error en las medidas. Esto es particu-larmente cierto en deformidades an-gulares del codo (figs 41 y 42) y en la enfermedad de Blount infantil donde la parte medial no osificada de la epi-fisis proximal tibial puede hacer que, en las radiografas, la deformidad en varo parezca mayor que la que es en realidad. Para valorar esta circunstan-cia podemos hacer uso de la RM o, para nosotros preferible, una artro-grafa aprovechando la misma aneste-sia de la ciruga correctora.

Fig. 41. Utilidad de la artrografa intraopera-toria en un paciente de 12 aos de edad afecto de un codo varo postraumtico. a. En la radio-grafa el ngulo de la supuesta lnea articular (LA) con el eje anatmico humeral era de 53. B. Sin embargo tras realizar una artrografa intraoperatoria, dicho angulo disminua casi 10 grados ya que la lnea articular real (Lareal) quedaba modificada por el cartlago invisible con los Rx convencionales. c. La osteotoma correctora, por tanto se planifico con referen-cia a la deformidad real. d. De esta manera la deformidad no se hipercorrigi que es lo que hubiera sucedido de haber utilizado solo las referencias de la radiografa convencional.

Fig. 42. Aspecto clnico del codo del paciente de la figura anterior antes y despus de la ciruga.

ANLISIS MECNICO DE LAS DDAA


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ANLISIS MECNICO DE LAS DDAAEs uno de los pasos cruciales en el estudio y valoracin de las DDAA y, de que est correctamente realizado, depende en gran medida el xito o fracaso del tratamiento. Obviamente est basado en las pruebas de imagen mencionadas, sobre todo las de radiologa simple .

En nuestra opinin, dicho anlisis debe ser:

o Sencillo: dentro de la fiabilidad y eficacia de las pruebas de imagen, stas debe ser tan fcil de realizar e interpretar como sea posible. La compleji-dad excesiva es, en nuestra opinin, algo ms negativo que positivo.

o Completo: Debe incluir un examen fsico completo y las pruebas de ima-gen que se indican en el apartado anterior.

o Realista: Debemos saber que ninguna de las tcnicas de imagen est exenta de errores intra e interobservador tanto en la medida de longitu-des como de ngulos. Por tanto, aunque hayamos realizado un exhausti-vo anlisis y planificacin de la DA, es importante conocer esta limitacin y hacer controles durante el tratamiento para, si es posible, realizar los ajustes en la correccin que fueran necesarios.

1. Parmetros. Aunque hay muchos ms datos que podemos medir y deter-minar, los que ms nos interesan, porque pensamos que son suficientes, son solo unos cuantos (Fig. 43).


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Fig. 43. Esquema donde se resumen los parmetros fundamentales en el anlisis mecnico de una Deformidad Angular y los valores normales de los mismos.EM: Eje MecnicoEA:Eje AnatmicoAED: ngulo Epfiso-Diafisario ACV: ngulo Crvico-Diafisario.

1.1 Eje Mecnico de la Extremidad Inferior (EM). En el plano Antero-Posterior (AP) es la lnea que une el centro de la cadera (epfisis femoral proximal) con el centro del tobillo (cpula astragalina).

En una EI normal este eje debe pasar por el centro de la rodilla. En caso de no ser as, se mide la Desviacin del EM que es la distancia horizontal (en cm) desde el centro de la rodilla a la interseccin con el EM (puede ser lateral o medial).

1.2 ngulo epfiso-diafisario (AED). Es el ngulo formado entre la lnea articular de un hueso (proximal o distal) y el eje diafisario corres-pondiente. En el fmur proximal, por su peculiar anatoma, se utiliza el ngulo crvico-diafisario ACD- (entre el cuello y la difisis femoral).


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Los valores normales de estos ngulos estn en los siguientes rangos:

Proximal Distalo Fmur 115-135(ACD) 80-88(valgo)o Tibia (AP) 90 90 o Tibia (L) 85 (procurvatum) 80 (recurvatum)Los valores normales de los AED para el fmur en plano Lateral (sagital) estn menos definidos porque los puntos de referencia son ms difciles de determinar por lo que lo ms adecuado es utilizar como referencia el fmur contralateral siempre que ste sea normal. Este gesto, comparar, es recomendable hacerlo con el resto de los ngulos ya que, como he-mos visto, los valores normales presentan rangos que en alguna localiza-cin son poco concretos (por ejemplo, el ACD en el fmur proximal).

Tambin, como hemos comentado anteriormente, las epfisis todava muy inmaduras presentan un componente cartilaginoso que puede en-gaarnos a la hora de medir el ngulo epfiso diafisario de un hueso. Cuando sospechamos que esto puede ocurrir, no podemos basarnos en la mera imagen radiogrfica que como se sabe nos muestra los contor-nos seos, no cartilaginosos, de un hueso. Por ello, en estas situaciones, la RM o la artrografa intraoperatoria, nos ayudarn a conocer la defor-midad real que ser menor que la medida en la radiografa.

Hay autores que en vez de medir el ACD en el fmur proximal, valo-ran el ngulo formado por la lnea centro de cabeza femoral-punta de trocnter y la difisis femoral que en condiciones normales es de 90 aproximadamente. Nosotros preferimos medir el ACD ya que la elevacin o descenso del trocnter mayor se puede producir en nios sin que haya alteracin del ACD, es decir, sin que haya una DA como tal.

1.3 Angulo de Orientacin de la Interlnea Articular. Es el ngu-lo formado entre la interlnea articular y la horizontal, con el paciente en bipedestacin. En condiciones normales, las interlneas de rodilla y tobillo deben ser, en el plano AP, paralelas a la horizontal por lo que este angulo debe aproximarse a 0 en ambas articulaciones.

1.4 Eje Anatmico de un segmento seo (EA). Es la lnea que transcurre por el centro de la difisis de un segmento dado. En una EI normal, estos ejes (y, por tanto, las difisis tambin) son rectos en la tibia en ambos planos y en el fmur en el plano AP. El EA femoral en el plano L es discretamente curvo con la convexidad anterior.


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Adems de estos datos relacionados directamente con la angulacin, es importante poner atencin en los siguientes parmetros:

1.5 Longitud Comparativa de las EEII. Obviamente es la diferencia de longitud, si es que existe, entre las dos EEII del paciente. Debe medirse con telerradiografas de calidad, con el paciente inmvil y, si es necesario, con un suplemento (alza) en la EI ms corta que permita al paciente estar cmodo y tomar la imagen con ambas rodillas completamente exten-didas. Las medidas deben quedar reflejadas en el historial del paciente detallando la longitud de cada segmento y la longitud del suplemento empleado si fuera ese el caso.

1.6 Rotacin de las EEII. Debe medirse siempre comparativa-mente por las notables modi-ficaciones que hay entre indivi-duos incluso de la misma edad. La prueba ms adecuada para medir la rotacin de los huesos de las EEII es la TAC (Fig.44). En realidad basta con hacer cortes a idnticos niveles en ambas EEII con el paciente completamente inmvil. Los niveles digamos, esenciales son cuello femoral, cndilos femorales, meseta ti-bial y piln tibial.

Fig. 44. Cuando las DDAA presentan un componente rotacional, la TAC es de gran utilidad para valorar y planificar la correccin como vemos en este caso de tibia vara extra-rrotada constitucional del adolescente (mujer, 14 aos).

De esta manera, usando una aplicacin informtica habitualmente dis-ponible en las mquinas actuales, podemos medir comparativamente los ngulos de rotacin femoral, tibial y global (cuello femoral-piln tibial) de ambas EEII. Los ngulos que consideramos dentro de la normalidad y que son variables en los nios en funcin sobre todo de la edad y el sexo son de entre 15 y 40 de anteversin femoral y alrededor de 15 de rotacin externa tibial. La evolucin normal es hacia la rotacin externa del miembro con el crecimiento del individuo.

1.7 Traslacin. Sobre todo en consolidaciones viciosas tras fracturas puede quedar una deformidad no solo angular (con o sin componente rotacional asociado) sino tambin con una traslacin de los extremos fracturarios (Fig.45) que, como veremos, pueden generar confusin y complicaciones a la hora de determinar el pex o vrtice real de la de-formidad.


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Fig. 45. Ejemplo de alteracin mecnica de EI izda. Deformidad Angular medio-diafisaria tibial izquierda tras un fracaso de elongacin tibial que presenta un eje mecnico de la EI izda desplazado externamente 2,5 cm del centro de la rodilla. El eje anatmico de la tibia pre-senta una angulacin en valgo de 15 con un componen-te traslacional (imagen de la derecha con los bordes de los fragmentos en el foco de fractura) y la lnea articular del tobillo izquierdo presenta una angulacin en valgo de 15Adems la longitud de la EIIzda es 2,7 cm ms corta comparativamente con la derecha

1.8 Componente articular de la DA. En casos de inestabilidades o laxitudes articulares significativas, sobre todo en rodilla, parte de la de-formidad global de la extremidad puede deberse a la angulacin de la propia articulacin que podemos medir en las radiografas de EEII com-pletas ortostticas.

Adems, puede haber deformidades epifisarias que pueden contribuir a aumentar a aminorar la deformidad global de la EEII y que deben contem-plarse en el anlisis completo de la deformidad. En las displasias seas y la enfermedad de Blount, hay que tener muy en cuenta esta posibilidad.

En la Fig.45 tratamos de resumir en una imagen un ejemplo de altera-cin de varios de los parmetros que hemos mencionado hasta ahora para compararla con la normalidad (Fig.43).


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2. Apex de la Deformidad Angular.

2.1 Concepto

El pex (o vrtice) de una DA es el punto de interseccin de los ejes anatmicos proximal y distal de un determinado segmento seo. De-finir este punto en ambos planos AP y L, y definirlo correctamente, es de crucial importancia en el tratamiento de las DDAA porque es a ese nivel donde idealmente debe hacerse su correccin.

Una deformidad en un segmento seo puede tener uno (monoapical) o varios (multiapical) pex o vrtices pudiendo llegar tericamente a un nmero infinito de pex en las deformidades arciformes.

2.2. Determinacin del (los) pex de una DA en un segmento seo.

Los pasos seran los siguientes:

1. Trazar las lneas articulares proximal y distal del hueso en cuestin

2. Trazar las lneas diafisarias segn los valores normales de los AED o el ACD en fmur proximal. Si las lneas diafisarias se cruzan en un solo punto dentro del hueso, este corresponder al pex, y la deformidad ser por tanto monoapical (un pex). (Fig.46)

Fig. 46. Deformidad Angular Monoapical tibial derecha. Se-cuelas de elongacin masiva. Nia 14 aos, acondroplasia.Nivel: metafiso-diafi-sario proximalDireccin: ValgoMagnitud: 23


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3. Si las lneas diafisarias no interseccionan dentro del hueso debe-remos tratar de encontrar un segmento diafisario intermedio y trazar su eje anatmico (que debe ser recto excepto en el fmur Lateral). En caso de deformidad biapical esa lnea intersecciona-r, dentro del hueso, con las lneas diafisarias prxima y distal en dos puntos que correspondern a los dos pex de la deformidad (Fig.47).

Fig. 47. Deformidad Biapical Tibial derecha. Enfermedad de Ollier. Nia 5 aos.Doble nivel: metafiso-diafisario proximal y distalDireccin: VaroMagnitud: 33 proximal, 12 distal

4. En caso de mltiples angulaciones (tres o ms), en vez de un seg-mento intermedio habr varios y sus ejes anatmicos de cruzarn en tantos puntos como pex tenga la deformidad. Este es un caso realmente raro en la prctica clnica.


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5. Finalmente, y esto no es tan excepcional, la deformidad puede ser curvilnea (tambin llamada arciforme o circular). En estas defor-midades el nmero de pex es, por definicin, infinito y, por tanto, su determinacin clnica prcticamente imposible. Con fines prc-ticos, lo recomendable en una deformidad curvilnea es realizar los dos primeros pasos y tratar de encontrar una lnea recta que cruce dentro del hueso con las lneas proximal y distal y que, en lo posible transcurra en toda su longitud dentro de la difisis. De esta manera convertiramos una deformidad multiapical en una solo biapical lo que, con vistas al tratamiento quirrgico, es de gran importancia (Fig.48).

Fig. 48: Deformidad Multiapical Tibial bilateral. Raquitismo carencial. Varn de 9 aos. El nivel de la DA es mltiple (izquierda) pero con fines prcticos convertimos la DA en biapical artificialmente (derecha).Direccin de la Deformidad: antecurvatumMagnitud:35 proximal, 45 distal


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Sobre todo en las DA monoapicales puede darse una circunstancia que merece la pena mencionar porque ocurre no infrecuentemente. Se trata de las DA con traslacin asociada (t-pico en consolidaciones viciosas pos-tfractura o postosteotoma) donde el pex aparente no debe confundir-nos con el pex real (Fig.49).

Para completar el anlisis mecnico de la deformidad, una vez determinado el o los pex de la misma (normalmente en cm desde la lnea articular corres-pondiente), debemos determinar y consignar los siguientes parmetros:

Fig. 49. En las DDAA con componente traslacional (tpico en fracturas y al-gunas osteotomas mal consolidadas), el pex parece encontrarse a nivel del foco de fractura (pex aparente) pero ,si lo determinamos correctamente, veremos como el pex real est en otra localizacin (derecha).

- Plano y direccin de la angulacin: Varo o valgo en plano AP y procur-vatum (o antecurvatum) o recurvatum en el plano L.- Grados de angulacin a nivel de cada pex, lo que nos da una idea exacta de la severidad de la deformidad.

Estos pasos as como la planificacin del tratamiento se han realizado siempre y se realizan de una manera manual (dibujando las lneas y mi-diendo los ngulos sobre un calco de la radiografa) pero actualmente se van desarrollando aplicaciones informticas que hacen la misma tarea pero de una manera mucho ms eficiente y exacta. En el apartado dedi-cado a la planificacin mecnica se detallan los requerimientos tcnicos para estos menesteres.

3. Deformidades Clnica, Radiolgica y Real

Una vez desarrollado el tema de Anlisis de las DDAA, conviene detenerse aun-que sea un momento a distinguir la deformidad clnica (la que se ve en el pa-ciente externamente) de la deformidad radiolgica (la apreciada en los estudios de imagen) y la DA real del hueso en cuestin.

Generalmente, estos tres aspectos de una DA estn, como es obvio, directa-mente relacionadas pero, en ocasiones, las diferencias son muy grandes y pue-den dar lugar a confusiones indeseadas.


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La Deformidad clnica lgicamente viene influenciada por la deformidad del hueso pero tambin el volumen de las partes blandas (obesidad), las deformidades compensatorias del mismo hueso o de los otros huesos de la extremidad y trastornos articulares pueden hacer que veamos una DA que no tiene nada que ver con la real del hueso (Fig.50).

Fig. 50. Caso de notable discordancia entre la importante deformidad sea (radiolgi-ca) y la deformidad clnica que es apenas detectable en la exploracin. La tibia vara que presenta el paciente se ve compensada parcialmente por el fmur valgo lo que hace que la deformidad externa sea poco aparente a pesar de la interlnea de rodilla oblcua. Adems, el volumen de los muslos y piernas de la paciente disimula el moderado varo global de la extremidad que se puede com-probar por la medializacin del eje mecnico de la EI izda.

Tambin la deformidad radiolgica puede ser engaosa cuando por ejemplo, las epfisis estn poco osificadas bien por inmadurez o por alguna patologa. Como los Rayos X solo detectan la porcin calcificada del hueso, nuestras me-diciones pueden ser errneas con respecto a la deformidad real (incluyendo el cartlago que no ven los Rayos X).


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Un ejemplo tpico es la enfermedad de Blount Infantil. En ella, la DA real puede ser menor que la radiolgica y mayor que la clnica. La primera dife-rencia se explica por el componente cartilaginoso que pasa desapercibido a las radiografas (como hemos dicho, puede detectarse con artrografas) y, la segunda, por las frecuentes defor-midades compensadoras del fmur distal y la hipertrofia meniscal inter-na que tratan de corregir la DA tibial proximal (Fig.51).

Ni que decir tiene, que la deformidad que nos interesa analizar y corregir con la mayor exactitud posible es la deformidad real del hueso afecto.

Fig.51. En la Enfermedad de Blount Infantil, La deformidad tibial que observamos en las radiografas (derecha) es con frecuencia mayor que la deformidad real que se pone de manifiesto mediante RM o artrografas intraoperatorias (centro) debido a la porcin epifisaria no osificada. Por otra parte, debido sobre todo a la deformidad compensadora en el fmur distal, el eje mecnico del miembro y sus contornos (*) quedan apenas alterados (izquierda) mostrando una severidad engao-samente menor que la de la deformidad real.

Lecturas Recomendadas

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Deformidades Angulares de Las Extremidades Inferiores en La Edad Infantil Y Adolescencia 1era Ed

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