Del autismo a los trastornos generalizados del desarrollo J.L. Pedreira Massa Universidad de Alcalá...
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Del autismo a los trastornos generalizados
del desarrolloJ.L. Pedreira Massa
Universidad de Alcalá de Henares
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
¡Nunca máis!¡Nunca máis! ¡No a la guerra!¡No a la guerra!
Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/1
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Grupo 1 Manifestación precoz desde el primer año de vida y curso crónico
No tienen relación con esquizofrenia
Autismo (Kanner, 1943)
Psicosis pseudodefectual (Bender, 1947, 1959)
Tipo no-iniciado (Despert, 1938)
Catatonía infantil precoz (Leonhard, 1986)
Posible manifestación anterior a los tres años
Posible relación con esquizofrenia
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/2
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Grupo 2 Manifestación 3-5 años de vida con cursoagudo y conductas regresivas
Relación cuestionable conesquizofrenia
Demencia infantil (Heller, 1908)
Demencia precocísima (DeSanctis,1908)
Esquizofrenia pseudoneurótica(Bender, 1947, 1959)
Tipo de inicio agudo (Despert, 1938)
Psicosis simbiótica (Mahler, 1949,1952)
Síndrome de Asperger (Asperger,1944, 1968)
Infantil precoz (Leonhard, 1986) La manifestación más frecuente es conanterioridad a los 6 años de vida
Posible relación con esquizofrenia
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/3
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Grupo 3 Psicosis de inicio tardío (infancia tardía y prepubertad) con fluctuaciones y curso subagudo
Relación con esquizofrenia de la adolescencia y también con la de la edad adulta (Anthony, 1958, 1962; Eisenberg, 1964; Rutter, 1967)
Psiosis infantil de inicio tardío (Kolvin, 1971)
Esquizofrenia pseudopsicopática (Bender, 1959)
Esquizofrenia prepuberal (Stutte, 1969; Eggers, 1973)
Manifestaciones en etapa prepuberal Clara relación con esquizofrenia
Grupo 4 Esquizofrenia en la adolescencia
Manifestaciones clínicas durante pubertad y adolescencia
Clara relación con esquizofrenia
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Diagnóstico de autismo infantil
• Inicio anterior a 30 meses de edad
• Trastorno interacción social, más allá de afectación de CI
• Trastorno del desarrollo del lenguaje
• Resistencia al cambio, preocupaciones extrañas y juego peculiar
Fuente: M. Rutter, 1978Fuente: M. Rutter, 1978
Diagnóstico de autismo infantil/2
• Deterioro interacción social
• Deterioro cualitativo de la comunicación verbal y no verbal
• Repertorio restringido de actividades e intereses
Fuente:DSM-III-R (1987); DSM-IV (1994); DSM-IV-TR (2002)
Fuente:DSM-III-R (1987); DSM-IV (1994); DSM-IV-TR (2002)
Diagnóstico de autismo infantil/3
• Alteraciones cualitativas de interacción social:– Ausencia respuesta adecuada emociones de los otros– Conducta inadecuada al contexto social
• Alteraciones cualitativas de comunicación:– Lenguaje no cumple su función– Ausencia de juego simbólico– Falta de creatividad y fantasía en procesos de pensamiento
• Patrón de comportamiento:– Conducta con actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas– Rigidez y rutina con resistencia al cambio a la hora de realizarlas
• Anomalías del desarrollo anteriores a los 3 años, pero diagnóstico a cualquier edad
Fuente:CIE-10 (1992)Fuente:CIE-10 (1992)
Características de los signos de alarma en la evolución hacia
psicosis infantil• Ninguno de ellos es patognomónico por sí
mismo• Pueden encontrarse en el desarrollo normal• Factores de riesgo:
– Asociación de varios de ellos– Persistencia en el tiempo de su presentación– Irreductibilidad a tratamientos
convencionales
Signos mayores de alarma en la evolución hacia psicosis infantil
• Trastornos psicomotores y del tono• Caracteres peculiares de la mirada• Reacciones alteradas ante el espejo• Ausencia o alteraciones cualitativa y/o temporal
de los objetos transicionales• Presencia de estereotipias• Alteraciones estructurales del lenguaje• Fobias masivas• Ausencia y alteraciones del juego simbólico
Signos menores de alarma en la evolución hacia psicosis infantil
• Trastornos de la alimentación• Trastornos del sueño• Ausencia del primer organizador del yo al tercer
mes• Ausencia del segundo organizador del yo entre el
6º-12º mes• Trastornos graves de la agresividad y conducta• Trastornos del aprendizaje de forma disarmónica• Aparente hipermadurez• Trastornos psicosomáticos graves
Casuística estudiada de autismo y psicosis infantil
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Autismo Psicosis
Autismo
Psicosis
N total = 221
Niños: 147 (66.5%)
Niñas: 74 (33.5%)
Tasa Prevalencia: 14.8%
Tasa frecuentación: 78.5%
N total = 221
Niños: 147 (66.5%)
Niñas: 74 (33.5%)
Tasa Prevalencia: 14.8%
Tasa frecuentación: 78.5%Prevalencia cuadros psicóticos/autismo: 6.78%Prevalencia cuadros psicóticos/autismo: 6.78%
Fenomenología estadísticamente significativa presente en psicosis y autismo en relación con resto demanda psiquiátricaFenomenología p Probabilidad
Rabietas < 0.1 0.07(*)Inquietud < 0.05 0.03(*)Retraso lenguaje < 0.01 0.01(*)Cóleras < 0.01 0.003(*)Reacción ansiedad diurna < 0.01 0.002(*)Reacción ansiedad relaciones interpersonales < 0.01 0.001(*)Reacción ansiedad obsesivo-compulsivo < 0.01 0.006(*)Reacción ansiedad generalizada y difusa < 0.01 0.004(*)Malos tratos institucionales < 0.01 0.002(*)Retraso psicomotor < 0.001 1.310 E-90(*)Retraso madurativo global < 0.001 6.730 E-11(*)Reacción ansiedad tipo fóbico < 0.001 1.475 E-09(*)Disforia en todos los contextos < 0.001 1.441 E-09Estereotipias y ecolalias < 0.001 7.822 E-11Bulimia e hiperfagia < 0.001 1.398 E-06
(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
Nivel intelectual en el autismo y psicosis infantiles
Autismo Psicosis Resto demanda psiquiátrica
Normal 0 2 157
Límite 0 1 34
Retraso mental discreto 0 0 6
Retraso mental moderado 0 1 2
Retraso mental grave 3 0 0
Retraso mental profundo 1 0 0
Afectado por el déficit 2 4 6
Grados de libertad: 12
Significativo para p< 0.001
Grados de libertad: 12
Significativo para p< 0.001
Dificultades práxicas en autismo y psicosis infantil
Dificultades práxicas p Probabilidad
Dificultades escolares < 0.01 0.08(*)
Déficit de atención < 0.05 0.02(*)
Disarmonía verbal-manipulativa <0.001 0.0007(*)
Dificultades espacio-temporales < 0.001 0.00002(*)
(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
Espectro del funcionamiento psíquico en las formas clínicas de psicosis en infancia
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Predominio mecanismos autísticos: AutismoPredominio mecanismos autísticos: Autismo Predominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbióticaPredominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbiótica
Predominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantilPredominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantil Predominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitariaPredominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitaria
Ejes gnosológicos de división estructural de entidades clínicas
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
LDH1LDH1 LDH2LDH2
Desinvestimiento intelectual
Desinvestimiento intelectual
Desinvestimiento relacional
Desinvestimiento relacional
Investimiento intelectualInvestimiento intelectual
Investimiento relacional
Investimiento relacional
LDV2LDV2
LDV1: Investimiento actividad menta
LDV2: Investimiento relación humana
LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”)
LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)
LDV1: Investimiento actividad menta
LDV2: Investimiento relación humana
LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”)
LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)
LDV1LDV1
Correlación entre polos evolutivos psicosis infantil y entidades clínicas
psicosis edad adulta
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Formas hebefreno-catatónicas
Formas hebefreno-catatónicas
Formas narcisistas (border line):
- Mayor permeabilidad afectiva y de relación
Formas narcisistas (border line):
- Mayor permeabilidad afectiva y de relación
Polo deficitarioPolo deficitario
Polo catatónicoPolo catatónico
Polo paranoidePolo paranoide
Polo neuróticoPolo neurótico
Formas esquizoides:
- Mayor hiperintelectualización
-Menos permeabilidad afectiva y relacional
Formas esquizoides:
- Mayor hiperintelectualización
-Menos permeabilidad afectiva y relacional
Formas hebefrénicasFormas hebefrénicas
Diagnóstico diferencial de autismo infantil/1
• Cuadros genéticos:– Causa metabólica (fenilcetonuria, glucogenosis)– Síndrome X frágil
• Cuadros congénitos:– Víricas (rubeola congénita, citomegalovirus)– Afecciones infecciosas (toxoplasmosis)
• Causas neurológicas:– Neurofibromatosis– Afecciones neurodegenativas (Síndrome de Landau-Kleffner)
• Retraso mental • Déficit sensoriales:
– Sordera perceptiva
Diagnóstico diferencial de autismo infantil/2
• Trastornos del desarrollo del lenguaje:– Audiomudez o disfasias del desarrollo– Mutismo electivo precoz y severo
• Trastornos psiquiátricos:– Síndrome de Asperger– Síndrome de Rett– Trastorno desintegrativo (Heller, dementia
infantilis,enfermedad de Leonhard)– Esquizofrenia infantil– TOC– Síndrome de Gilles de la Tourette
• Deprivación psicosocial grave
Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1
•Niñ@ <5 años
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
•Niñ@ <5 años
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
¿Periodo desarrollo normal?
¿Periodo desarrollo normal?
NONO
¿Antecedentes familiares?¿Antecedentes familiares?
SISI
NONO
Déficit auditivoDéficit auditivo
SISI
PEA alterado:
Sordera perceptiva
PEA alterado:
Sordera perceptiva
NONO
Pérdida progresiva funciones mentales
Pérdida progresiva funciones mentales
EEG alterado:
Síndrome Landau-Kleffner
EEG alterado:
Síndrome Landau-Kleffner
Trastornos desintegrativos
Trastornos desintegrativos
NONOPsicopatologíaPsicopatología
•Mutismo electivo
•Esquizofrenia infantil
•Mutismo electivo
•Esquizofrenia infantil
SISI
*Manchas café con leche
*Neurofibromas
*Manchas café con leche
*Neurofibromas
NeurofibromatosisNeurofibromatosisSISI
NONO
•TOC grave
•Síndrome Gilles de la Tourette
•TOC grave
•Síndrome Gilles de la Tourette
Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2
•Niñ@ <5 años
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
•Niñ@ <5 años
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
¿Periodo desarrollo normal?
¿Periodo desarrollo normal?
¿Alteración metabólica?
¿Alteración metabólica?
NONO
NONO
Síndrome X frágilSíndrome X frágil
SISI
Alteración
lenguaje
Alteración
lenguaje
NONO
Afecciones gestacionales
Afecciones gestacionales
CI armónicamente disminuido
CI armónicamente disminuido
Retraso mentalRetraso mental
NONO
Deprivación psicosocial grave
Deprivación psicosocial grave
•Síndrome Asperger
•Síndrome Asperger
SISI
Alteración cromosómica, cultivo sin folatos
Alteración cromosómica, cultivo sin folatos
Metabolopatía congénita
Metabolopatía congénita
SISI
NONO
•Rubeola congénita
•Citomegalovirus
•Toxoplasmosis
•Rubeola congénita
•Citomegalovirus
•Toxoplasmosis
SISI
NONO
SISI
NONO
SPECT alterado
SPECT alterado
SISI
NONO
Audiomudez/
Disfasia desarrollo
Audiomudez/
Disfasia desarrollo
AutismoAutismo
Puntos básicos
• Cuadro clínico presenta con anterioridad a los 3 años
• A partir de los 5 años se debiera diagnosticar el perfil evolutivo del autismo
• El lenguaje alterado es fundamental• El aislamiento social y la frialdad afectiva son
fundamentales• Si existe un proceso de base, ése es el diagnóstico• Espectro autista: término confuso e impreciso que
no aborda el problema