Dengue

Dr. Víctor A. Castañeda C.Dr. Víctor A. Castañeda C.GuatemalaGuatemala

Colegiado 12190Colegiado 12190

CONTENIDO

• DEFINICION• AGENTE INFECCIOSO• HISTORIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOGENESIS• CLINICA• METODOS DIAGNOSTICOS• TRATAMIENTO• PRONOSTICO• MEDIDAS DE PREVENCION

DEFINICION

DEFINICION

• Enfermedad viral aguda febril, que se caracteriza por un comienzo repentino, exantemático, acompañada de fenómenos hemorrágicos.

AGENTE INFECCIOSO

• Los virus del dengue incluyen cuatro tipos denominados serotipos 1, 2, 3 y 4.

• Son miembros de la familia Flaviviridae, género flavivirus.

• Son estos mismos los que causan el dengue hemorrágico.

AGENTE INFECCIOSO

HISTORIA

• 1780 Dr. Benjamin Rush: Primera comunicación clínica del dengue.

• La transmisión por vectores y su etiología viral demostradas a partir de 1905, siendo aislado el virus en 1944.

HISTORIA

Enfermedades Infecciosas “Principios y Práctica”. Mandell. 4a Ed. 1997

EPIDEMIOLOGIA

CARACTERISTICAS DEL VECTOR

• A. Aegypti

• Deposita sus huevos cercano a las casas en contenedores de agua naturales o del hombre.

• Vuelo corto, diurno generalmente

• Prefieren morder al humano.

• Altitud: Menos de 2 200 m.

• Latitud: 45 grados de latitud norte y 35 grados de latitud sur.

• Gama de temperatura ambiente: 15-40 °C.

• Humedad relativa: de moderada a alta.

• Radio de vuelo: 100 m ( 420 m).

• Netamente antropófilos y domésticos

• A. Albopictus

• No atacan a humanos tan frecuente con el Aegypti.

• Se reproducen mas en contenedores naturales que los hechos por el hombre.

• Hay datos que sugieren que son menos eficientes como vectores naturales del dengue.

– Hay menos epidemias descritas en áreas con éste mosquito.

• Tolera mejor el frío

EPIDEMIOLOGIA

-UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections. 2007-El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995

Diferentes estados del mosquitoAdulto Huevos

LarvasCrisálida o

pupas

Todo el ciclotoma 10 días

OTROS DATOS

– Cuando la hembra del mosquito se infecta es para toda la vida.

– Ella puede trasmitir la infección a su descendencia (transmisión vertical o transovárica )

– Los machos infectados pueden infectar a la hembra sana a través de su esperma (transmisión horizontal o venérea).

EPIDEMIOLOGIA

DISTRIBUCION

• Actualmente el virus y A. aegypti son endémicos en todos los continentes excepto Europa y Antártica.

• El Dengue hemorrágico ocurre predominantemente en Asia y las Américas.

EPIDEMIOLOGIA

UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections. 2007

Situación epidemiológica del dengue en Centroamérica

• Centroamérica y República Dominicana registran desde el año 1995 hasta el 2003 420,196 casos de dengue.

• En el 2003, el número de casos de dengue registrados es de 55,943, de estos el 2% (1,156) corresponden a casos de dengue hemorrágico.

• Los países con mayor número de casos registrados son: Costa Rica, Honduras y Guatemala.

• Los países con mayor número de casos de dengue hemorrágico registrados son: Honduras, Nicaragua, República Dominicana y El Salvador.

EPIDEMIOLOGIA

-OPS/DPC/CD/V/285/04: Estrategia de Gestión Integrada de Prevención y Control del Dengue en Centroamérica y República Dominicana

Situación epidemiológica del dengue en Centroamérica

• Antes de 1981, el dengue y su forma más grave, el dengue hemorrágico (DH), estaban considerados como un problema de salud pública del continente asiático que no amenazaba la Región de las Américas.

• Este escenario cambió repentinamente como resultado de la epidemia cubana de 1981, que fue la primera epidemia de DH grave en las Américas.

• Estos casos marcaron claramente al dengue y al DH como una enfermedad emergente en las Américas.

EPIDEMIOLOGIA

Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 4, diciembre 2000

Situación epidemiológica del dengue en GUATEMALA

• Entre 1948 y 1959, se hicieron esfuerzos para erradicar el vector.

• Guatemala fue certificada como libre de A. Aegypti en la XI Reunión del Consejo de Directores de la OMS en 1959.

• Para 1967, la larva de A. Aegypti fue descubierta en la ciudad de Escuintla.

Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 4, diciembre 2000

EPIDEMIOLOGIA

Reemergencia del dengue en GUATEMALA

• Con la combinación de las limitaciones económicas, los factores ecológicos, y una rápida expansión, esta especie reinfestó gradualmente otras comunidades hasta que ocurrió la primera epidemia de dengue en Escuintla en agosto de 1978.

Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 4, diciembre 2000Fuentes: Gubler, 1998; OPS, 1997.

EPIDEMIOLOGIA

Reinfestación del Aedes aegypti

1930s 1970 2001

EPIDEMIOLOGIA

- OMS-OPSDel sur de EEUU hasta América del Sur (Chile).

RESERVORIO

• El hombre y el mosquito

• El complejo mono-mosquito puede ser reservorio en Malasia occidental y África.


EPIDEMIOLOGIA

MODO DE TRANSMISION

• Picadura por mosquitos infectantes Aedes (Stegomyia) aegypti, A. albopictus (Tigre asiático)

-El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995- http://aaegypti.vectorbase.org/Image/organism_pictures/A.%20aegypti/Aaegypti792d2.jpg

EPIDEMIOLOGIA

PERIODO DE INCUBACION

• De 3 a 14 días, promedio 5-6 días.

EPIDEMIOLOGIA


PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD

• No transmitida de persona a persona.

• Los enfermos son infectantes para el mosquito desde el inicio al quinto día de la enfermedad.

• El mosquito se vuelve infectante en el plazo de 8-11 días después de haberse infectado y durante su vida.

El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995

EPIDEMIOLOGIA

SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA

• Susceptibilidad universal, los niños la padecen mas benigna que el adulto.

• Inmunidad homóloga es de larga duración

• Inmunidad heteróloga, es breve y puede permitir que la enfermedad se presente en forma febril leve (subclínica).

El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995

EPIDEMIOLOGIA

PATOGENESISDE LA INFECCION

FASE INICIAL

• Introducción del virus a la piel, luego de la mordida por el Aedes.

• Durante las primeras 48 h el virus solo es detectable en áreas cercanas a la picadura y nódulos linfáticos regionales.

PATOGENESIS

-UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections. 2007-Enfermedades Infecciosas “Principios y Práctica”. Mandell. 4a Ed. 1997-El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995

VIREMIA O DISEMINACION

• Inicia al tercer día

• Detectable 6-18 h antes del inicio de los signos y síntomas y finaliza al cesar la fiebre.

PATOGENESIS

-UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections. 2007-Enfermedades Infecciosas “Principios y Práctica”. Mandell. 4a Ed. 1997-El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995

Factores de riesgo para DH

• Serotipo

• Anticuerpos anti-dengue pre-existentes

• Genética del huésped– Blancos > negros– Asociado con HLA específicos en estudios de

Px Cubanos, Tailandeses y Vietnamitas.

• Edad

PATOGENESIS

-Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 4, diciembre 2000 -UptoDate.com: Pathophysiology of dengue virus infections. 2007

Factores de riesgo para DH (Parte I)

• Las personas que ya experimentaron la enfermedad desarrollan anticuerpos que pueden neutralizar el virus de ese mismo serotipo (homológa).

PATOGENESIS

11

1

1

Factores de riesgo para DH (Parte II)

• En una infección subsiguiente, los anticuerpos heterólogos pre-existentes forman complejos con los nuevos serotipos infectantes, pero no los neutralizan

PATOGENESIS

2 22

2

Factores de riesgo para DH (Parte III)

• Aumento por los complejos anticuerpo-virus heterólogo– Es el proceso en el cual ciertos serotipos y éstos complejos

pueden entrar a gran cantidad de células mononucleares (monocitos) así aumentado la replicación viral.

PATOGENESIS

2

2

22

2

2

Factores de riesgo para DH (Parte IV)

• Monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, resultando en permeabilidad vascular aumentada y manifestaciones hemorrágicas.

• El serotipo 2 confiere mayor riesgo para desarrollar DH, seguido del 3, 4 y 1.

• Los serotipos mas virulentos son los que tienen mayor capacidad de replicación a nivel del monocito (Asia).

PATOGENESIS

-Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 4, diciembre 2000 -UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections. 2007-UptoDate.com: Pathophysiology of dengue virus infections. 2007

– Visto en DH, sec. a aumento de la permeabilidad capilar, por disfunción endotelial y no lesión

• Demostrado por microscopia electrónica al observarse ensanchamiento de las uniones endoteliales.

PATOGENESIS

Síndrome de escape capilar

-UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections. 2007

– La hipótesis señala que los mediadores circulantes liberados por las células afectadas, son los causantes de éste.

• (TNF)-alpha: Liberado de las cel. T y monocitos infectados

• Interferon-gamma e interleukina (IL)-2: Liberados de las cel. T activadas

• IL-8: Producido por otras células infectadas• Complemento: Activado por los complejos antig-

antic.

PATOGENESIS

Síndrome de escape capilar


– Leucopenia• Tanto en dengue clásico como DH• Vista en etapas iniciales• Efecto viral directo en MO, estudios in vitro,

demostraron afección a nivel de las células hematopoyéticas progenitoras e inhibición de células progenitoras.

PATOGENESIS

Afección de médula ósea y sangre


– Trombocitopenia• Muy común en ambas, pero <100,000 es uno de

los criterios de DH• Multifactorial

– Supresión medular– Destrucción plaquetaria, estudios demostraron

acortamiento de la vida plaquetaria en Px infectados, 6.5-53 h (Los viriones o los complejos virus-anticuerpo, se unen a la superficie plaquetaria activando el complemento y su destrucción subsecuente).

PATOGENESIS



– Hemorragia• Vasculopatía (Cambios capilares) y

trombocitopenia• Estudios sugieren que una coagulopatía puede

contribuir– Alteraciones demostradas en el fibrinógeno

• Alteraciones causadas a los factores de la coagulación por péptidos derivados de la proteína E viral.

PATOGENESIS



– Afectación viral directa

– Leves elevaciones de TTS

– Puede llegar a inducir apoptosis en hepatocitos y cél. de Kupffer, necrosis hepatocelular.

– Una hipótesis (mecanismo alternativo) es injuria mediada por complejos inmunes

• Destrucción de hepatocitos no infectados por linfocitos CD4+ activados.

PATOGENESIS

Afectación hepática


– Encefalitis• Raro• En los pocos casos se ha aislado el virus en el

tejido cerebral

PATOGENESIS

Afectación SNC


PRESENTACIONCLINICA

• Varía de infección asintomática, infección clásica autolimitada hasta DH con Síndrome de Choque.

CLINICA


• Estudios basados en infecciones inducidas en adultos, concluyeron que la mayoría de éstas fueron asintomáticas.

• Principalmente en < 15 años.

CLINICA

Infección asintomática


• Enfermedad febril aguda– Fiebre 5-7 días– En algunos el patrón es bifásico o en silla de montar (6%)

• Fiebre de inicio y aumento rápido, disminuye en 2-3 días, luego alcanza un máximo hacia el 6 día, luego vuelve a ceder.

• Cefalea

• Dolor retroorbital

• Mialgias y artralgias (Fiebre quebranta o rompe huesos)

• Fatiga por días o semanas

CLINICA

-UptoDate.com: Pathophysiology of dengue virus infections. 2007-UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections. 2007-Signos y Sintomas. Fisiopatología aplicada e interpretación clínica. MacBryde-Blacklow. 6 Ed.

Dengue Clásico

• Náuseas, vómitos o diarrea.

• Tos, odinofagia o congestión nasal

• Linfadenopatías

• Periodo exantemático ( 1 a 2 días):• Lesiones rosadas, macular o maculopapular, localizadas en

el tronco, en las extremidades y en ocasiones en la cara. Puede dejar islotes de piel normal

CLINICA

Dengue Clásico

-UptoDate.com: Pathophysiology of dengue virus infections. 2007-UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections. 2007- www.ampmd.com. No. 53. 2005

http://www.mit.ap-hm.fr/ang/conseils/plus/maladies/http://www.the-travel-doctor.com/dengue4.jpghttp://www.cardiolili.org/esp/casos/casos.php?fun=ver&id=66

CLINICA

Manifestación

Clínica

Número de

casos

%

Fiebre 115 100

Cefalea 110 95..6

Artralgia 105 91..3

Dolor retroorbitario 109 94..7

Exantema 43 37..3

Dolor abdominal 69 60

Vómitos 55 47..8

Diarreas 47 40..8

Hemorragias 58 50.4

Datos del Hospital Docente Clínico QuirúrgicoGral. Calixto García, Cuba, Med intern 2002

• Hay 4 criterios según OMS para Dx DH

– Permeabilidad vascular aumentada, evidencia de hemoconcentración (Elevación del 20% o + del hematocrito basal), derrame pleural o ascitis.

– Trombocitopenia marcada, < 100,000

– Fiebre con duración de 2-7 días.

– Tendencia hemorrágica (demostrada por el signo del torniquete positivo) o sangrado espontáneo.

• Es positiva cuando aparecen más de 20 petequias por pulgada al cuadrado (6.25 cm²)

CLINICA

Dengue hemorrágico ( DH )/ Síndrome de choque por Dengue (SCD)

UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections. 2007UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections. 2007El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001www.ampmd. No. 53. 2005

http://www.medwave.cl/perspectivas/medicina/dengue/2.act?

Petequias que comienzan al tercer o cuarto día, localizadas en la cara o partes dístales de las extremidades, no así en la regiones axilares, ni en el tórax.

MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS

Manifestación

Clínica

Número de

casos%

Petequias 12 20

Epistaxis 8 13.7

Gingivorragia 32 55.1

Metrorragia 4 6.8

Hematemesis 2 3.4

TOTAL 58 100

Datos del Hospital Cocente Clínico Quirúrgico Gral. Calixto García, Cuba, Medintern 2002

• El término se aplica al tener los 4 criterios de OMS + estado de choque.

• Shock se presenta generalmente al cuarto día, durando de 12 a 24 horas.

• Si la muerte no ocurre la recuperación es rápida

y completa.

CLINICA

Síndrome de choque por Dengue (SCD)

UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections. 2007UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections. 2007El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001

LABORATORIOS

• Leucopenia

• Trombocitopenia

• Elevación TTSS, 2-5 lo normal

LABORATORIOS

-UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections. 2007

Serología

• ImmunoComb II, IgG e IgM diSpot, detección simultánea y cualitativa de anticuerpos IgM e IgG.

• Sensibilidad para IgG 99.1%• Sensibilidad para IgM 97.5%• Especificidad general 97.9%

• Detecta la respuesta inmune IgM a partir del 5 día de iniciados los síntomas y puede persistir por 3 meses.

• Los IgG los detecta a las 2 semanas y persisten por muchos años.

LABORATORIOS


LABORATORIOS


• Pruebas específicas:• Serológicas:

– Inhibición de la hemaglutinación (IH).– Fijación del complemento (FC).– Neutralización (N).– Captación por ELISA (MAC–ELISA) de

anticuerpos IgM.• Virológicas:

– Anticuerpos fluorescentes.– Fijación del complemento.– Neutralización o inhibición en placas.

Serología

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Influenza

• Infección enteroviral

• Rubéola

• Malaria

• Leptospirosis

• Fiebre tifoidea

Dx DIFERENCIAL

UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections. 2007El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001

TRATAMIENTO

DENGUE CLASICOTRATAMIENTO

– No hay tratamiento específico.

– Medidas sintomáticas: • Eliminar la fiebre, la cefalea y las artromialgias con

Acetaminofen de 0.5 a 1 g cada 8 horas, ( no Ácido Acetil Salicílico o sus derivados ).

• Pirazolonas (metamizol, dipirona)

– En caso de prurito utilizar cualquier antihistamínico.

– Dieta sin restricciones.

– Aislamiento durante 5 días a partir de los primeros síntomas.


DH/SCDTRATAMIENTO

– Ingreso a UTIA o unidad de cuidados especiales

– Aislar al paciente, para que no sea picado por zancudos.

– Recuperar volemia con cristaloides

– Recurrir al uso de coloides como el plasma o la albúmina humana.

– Uso de Swan Ganz, si amerita

– Uso de aminas vasoactivas


• Si sangramiento :– Plaquetas entre 30 mil y 150 mil/mm3: Plasma fresco.– Plaquetas en menos de 30 mil/mm3: Concentrado de

plaquetas.– En caso de hemorragias intensas que ocasionen un

descenso real del hematocrito: células empacadas.

– En pacientes con coagulación intravascular diseminada se recomienda el uso de plasma fresco congelado o crioprecipitados.

TRATAMIENTO


PRONOSTICO

PRONOSTICO

• Fiebre del dengue – Buen pronóstico

• Fiebre hemorrágica– Letalidad en el choque no tratado o tratado

erróneamente oscila entre el 40 y 50 %, con la reposición adecuada de líquidos, las tasas pueden ser de 1 al 2 %.


PREVENCION

PREVENCION


• No hay vacuna disponible contra el dengue

• Recomendaciones generales para prevenir la picada del mosquito:– Aplique repelente contra insectos en poca cantidad a la piel

expuesta. – Un repelente efectivo contiene entre 20% a 30% DEET (N,N-

diethyl-m-toluamida). – DEET en concentraciones altas (más de 30%) puede causar

efectos secundarios, particularmente en niños; evite productos que contengan más de 30% DEET.

– Use aerosoles en espacios abiertos para evitar inhalación. – Ya que los repelentes pueden irritar los ojos y la boca, evite

aplicar repelente en las manos de los niños.

PREVENCION


– Rocíe su ropa con repelentes que contengan “ permetrina" o "DEET" ya que los mosquitos pueden picar a través de la ropa de tela fina.

– Use camisas de manga larga y pantalones largos siempre que se encuentre en exteriores.

– Use mosquiteros en las camas si su habitación no tiene acondicionador de aire o tela metálica.

• Para protección adicional, rocíe el mosquitero con un insecticida que contenga permetrina.

PREVENCION


– Rocíe permetrina o un insecticida similar en su habitación antes de la hora de acostarse.

– Cuando utilice un insecticida o repelente de insectos, asegúrese de leer y seguir todas las instrucciones del fabricante.

• NOTA: La vitamina B y los artefactos con ultrasonido NO son efectivos en prevenir las picadas de mosquito.

GRACIAS…

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