DENGUE: manejo y vigilancia clínica

WILMAR GUTIERREZ PORTILLA

MEDICINA INTERNA

HOSPITAL BELEN

DENGUE

• El dengue es una enfermedad viral aguda, endémo- epidémica, transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti

• Constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico

Historia• 265-420 años D C : en China, cuadros clínicos semejantes a los de dengue

– se encuentran reportados en la Enciclopedia China de la Dinastía Chin

– Los antiguos chinos ya suponían que la enfermedad estaba relacionada con insectos voladores asociados al agua.

• Las primeras epidemias compatibles con dengue clásico en Latinoamérica y el Caribe se dieron en las Antillas Francesas en 1635 y en Panamá en 1699

• Entre 1779 y 1780 se describió en Asia, África y América del Norte una epidemia, debida a una enfermedad con manifestaciones parecidas al dengue

• El término «dengue» se originó en América entre 1827 y 1828, a raíz de una epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema.

– Los esclavos provenientes de África identificaron a esta entidad patológica como dinga o dyenga, homónimo del Swahili Ki denga pepo, que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un «espíritu malo».

• 1954: epidemia en Filipinas: primer reporte de fiebre hemorrágica del dengue/síndrome de choque por dengue.

Historia• Siglo XX: años 1963 -64: primera epidemia de dengue clásico en

América comprobada por laboratorio:

– ocurrió en la región del Caribe y en Venezuela

– el virus dengue 3 fue el serotipo circulante.

– Años antes, entre 1953-54, en situación no epidémica, se había descrito en Trinidad.

• Entre los años 1968-69: Caribe: epidemia con los serotipos de dengue 2 y 3.

• En 1977 el serotipo Den-1 fue introducido en América a través de Jamaica

– Se diseminó por la mayoría de las islas del Caribe causando epidemias

– También afectó a algunos países centroamericanos (Belice, Honduras, El Salvador, Guatemala, México) y sudamericanos (Colombia, Venezuela, Guyana, Suriname)

Historia….

• En la década de 1980:la magnitud del dengue se incrementó,

– 1982 norte de Brasil con los serotipos 1 y 4

– 1986 afectó Río de Janeiro con el serotipo 1,

– posteriormente, se presentaron brotes en Bolivia (1987) Paraguay (1988), Ecuador (1988) y el Perú (1990) en todas con el serotipo 1.

• el serotipo que circuló en 1990 en Iquitos y otras ciudades de la Amazonia correspondieron al serotipo 1.

– Si bien hubo una comunicación de serotipo 4 en el brote del Perú (NAMRID), este hallazgo no fue confirmado posteriormente

• 1981: El serotipo Den-4 fue introducido

– desde entonces los tipos 1, 2 y 4 han sido transmitidos simultáneamente en muchos países de las Américas donde Aedes aegypti estaba presente.

• En 1981 el brote de dengue ocurrido en Cuba estuvo asociado al serotipo 2, y produjo 158 defunciones, de los cuales 101 fueron niños.

• Posteriormente, entre 1989 y 1990 ocurrió otro brote de Dengue hemorragico(dengue severo) en Venezuela

– luego aparecieron casos de dengue en países de centro y Sudamérica que previamente habían tenido casos de dengue clásico.

En Perú

• los primeros reportes de brotes de un síndrome febril compatible con dengue, fueron descritos en 1700, 1818,1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmación laboratorial

• La introducción del dengue en el Perú en el siglo XX está ligado a la reintroducción del Aedes aegypti.

– Este vector, luego de su eliminación en el Perú en 1956 reingresó en 1984, siendo inminente el ingreso del dengue.

• En 1990 ocurrió un explosiva epidemia de dengue clásico debido al serotipo 1, en las principales ciudades de nuestra Amazonía

– posteriormente se extendió a las ciudades de la costa norte del pais.

• el Aedes aegypti reapareció el año 2000 en Lima, y como era de esperar el dengue ingresó a Lima el 2005 con una epidemia (en el distrito de Comas)

– En Lima no hay precipitaciones pluviales importantes, y la presencia del Aedes esta ligado a la falta de disponibilidad del agua en populosos distritos periféricos

• 2010 – 2011: epidemia en Iquitos: Den 2 Variedad americana/asiática

En Perú

• 2011 - 2012: 29 933 casos de dengue

– 84% (25056) son casos confirmados y el 16% (4877) restantes son casos probables.

– 87% corresponden a casos sin signos de alarma,

– 12,3% a casos de dengue con signos de alarma y

– 0,7% a casos de dengue grave.

– 31 muertes: ocurridas en 06 departamentos, que son los que notificaron el mayor número de casos:

• Loreto (19)

• Madre de Dios (06)

• San Martín (01)

• Cajamarca (01)

• Amazonas (01) y

• Ucayali (03)

AedesA. aegypti

– Es el principal vector de los virus del dengue en todo el mundo.

– En las Américas y Asia, la transmisión del virus se mantiene a través de un ciclo de mosquito-humano sin una reserva de animales grandes.

– Este mosquito tiene hábitos domiciliarios, por lo que la transmisión es predominantemente doméstica

– Portadores de mono se han identificado en Africa y Asia, pero su importancia en la transmisión no está claro.

– El Aedes aegypti, se encuentra distribuido en las principales ciudades de la Amazonía y la costa norte del Perú, desde Tumbes hasta Lima

A. albopictus

– Un vector del dengue del sudeste de Asia, también ha sido reconocido recientemente en el hemisferio occidental. (reservorio potencial)

Ambos de estos mosquitos son capaces de la gran transmisión a los humanos en las zonas endémicas.

Actualmente, el dengue es endémico en las regiones tropicales y subtropicales de Asia, África, América del Sur y la cuenca del Caribe.

Distribución virus del dengue

Aspectos entomológicos: CICLO BIOLÓGICO• El huevo.

– Mide aprox. 1 mm

– es ovalado, blanco y luego se torna negro al desarrollar el embrión.

– Es depositado individualmente en diferentes recipientes por encima del nivel del agua.

– Eclosiona en 48 h. Puede prolongarse hasta 5 dias.

– La hembra deposita de 100-200 huevos por postura, pudiendo resistir las sequías hasta un año

• La larva. Tiene tres fases: Fase acuática, de alimentación y de crecimiento.

– Se divide en cabeza, tórax y nueve segmentos abdominales

– el segmento posterior y anal tienen cuatro branquias lobuladas; un sifón respiratorio corto por el cual respira y se mantiene en la superficie casi vertical.

– Poseen cuatro espinas torácicas, dos a cada lado.

– El octavo segmento con una hilera de siete a doce dientes formando el peine y sifón con el pecten.

– Tiene un movimiento serpenteante.

– Es fotofóbico.

– La fase completa demora entre ocho a doce días

Aspectos entomológicos: CICLO BIOLÓGICO

• La pupa. – En esta fase no se alimenta y su función es la

metamorfosis de larva a adulto.

– Se mueve rápidamente ante un estímulo y cuando están inactivas flotan en la superficie. Tienen trompeta respiratoria corta y con un solo pelo en el borde de la paleta natatoria.

– En la base del abdomen tiene un par de aletas o remos que le sirven para nadar.

– Este estadio dura de dos a tres días

• El adulto. – Las hembras se distinguen de los anofelinos por

tener palpos más cortos y por adoptar una posición horizontal durante el reposo.

– Tienen un abdomen agudo.

– Es de color negro con manchas blancas y plateadas en diferentes partes del cuerpo.

– En el tórax (mesonoto) tiene un dibujo característico con franjas claras a manera de «lira»

Criaderos

• En lugares lluviosos, como la selva, los recipientes predilectos son los objetos desechados como llantas, latas, botellas o floreros; en lugares no lluviosos como la costa, son los recipientes caseros para almacenar agua como barriles, tanques bajos y altos, tinajas y baldes

ECOLOGÍA DEL ADULTO

• Emergencia. Luego de emerger de la pupa, el insecto se posa sobre las paredes del recipiente durante varias horas hasta el endurecimiento de sus alas y su exoesqueleto.

• Apareamiento. Dentro de las 24 horas, después de la emergencia, puede ocurrir el apareamiento. – El macho es atraído por el sonido emitido por el batir de las alas de la

hembra durante el vuelo.

• Alimentación. Las hembras se alimentan de la mayoría de vertebrados, pero prefieren a los humanos– vuelan en sentido contrario al viento y son atraídas por los olores del

hombre. – La sangre sirve para el desarrollo de los huevos

ECOLOGÍA DEL ADULTO….

• Ciclo gonadotrófico. – Después de cada alimentación se desarrolla un lote de huevos. – Si la hembra completa su alimentación sanguínea (2-3 mg)

desarrollará y pondrá 100-200 huevos• el intervalo dura de dos a tres días.

– La hembra grávida buscará recipientes oscuros o sombreados para depositar sus huevos, prefiriendo aguas limpias y claras.

• Rango de vuelo. – La hembra no sobrepasa los 50-100 m durante su vida (puede

permanecer en la misma casa donde emergió). – Si no hay recipientes, una hembra grávida puede volar tres

kilómetros para poner sus huevos.• Los machos se dispersan menos que las hembras

ECOLOGÍA DEL ADULTO….

• Conducta de reposo.

– Descansan en lugares sombreados como alcobas, baños, patios o cocinas. Se les captura sobre ropas colgadas, debajo de muebles, toallas, cortinas y mosquiteros.

• Longevidad. Aprox. 45 días

– Los adultos pueden permanecer vivos en el laboratorio durante meses.

Virus del Dengue• Pertenece al género Flavivirus, de la familia Flaviviridae• Cuatro serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4.

• Son virus constituidos por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan de proteínas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cápside(c), así como de un genoma de acido ribonucleico (ARN), además tiene otras proteínas no estructuradas (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5

• Cada serotipo crea inmunidad específica a largo plazo contra el mismo serotipo (homólogo), así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses.

• Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad febril y cuadros graves que pueden conducir hasta la muerte.

• Algunas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico– los serotipos 2 y 3 están asociados al mayor número de formas graves y fallecidos

• Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad tienen que estar presentes de forma simultánea: el virus, el vector y el huésped susceptible

Patogenia

• Solo las hembras adultas del mosquito Aedes Aegyptiestán directamente involucradas en la transmisión del dengue.

• Después de que la hembra del mosquito se alimenta de una persona virémica:

– se produce la replicación viral en el mosquito durante 1– 2 semanas (periodo de incubación extrínseco)

• Después de este periodo puede transmitir el virus del dengue.

• Los intentos de alimentarse pueden ocurrir varias veces en un día a lo largo del periodo de vida del mosquito.

Patogenia….

• Los mosquitos adultos se cobijan dentro de las casas y pican durante intervalos de 1-2 horas por la mañana y las ultimas horas de la tarde.

• En áreas de transmisión endémica 1 de cada 20 casas puede contener un mosquito infectado.

– Los casos suelen agruparse en los habitantes de la casa y los lugares de desplazamiento de las personas y también por el rango de vuelo del mosquito (800 metros).

• Después de la picadura de un mosquito infeccioso:

– El virus se replica en los ganglios linfáticos locales, y;

– En 2 -3 días se disemina por vía sanguínea a varios tejidos

• los virus circulan en la sangre típicamente durante 5 días en los monocitos/macrófagos infectados

Patogenia….

• El malestar y los síntomas gripales que tipifican el dengue probablemente reflejan la respuesta de citosinas de los pacientes;

– La mialgia, un síntoma cardinal puede indicar cambios anátomo-patológicos en el musculo tipificado por un moderado infiltrado mononuclear con un acumulo de lípidos

• El dolor musculo esquelético (fiebre rompe huesos) refleja la infección por el virus de la medula ósea

• El Choque aparece tras la repentina extravasación de plasma a sitios extravasculares, entre ellos la pleura, y las cavidades abdominales; normalmente con defervescencia de la fiebre

– el aumento de la permeabilidad vascular está asociado a activación inmune, demostrado por niveles plasmáticos elevados de receptores solubles del factor de necrosis tumoral, IL8 e interferón

TERMINOLOGIA

Caso probable de dengue SIN signos de alarma

• Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 dias de evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de dengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti. y que además presenta por lo menos dos de los siguientes criterios– artralgias– mialgias– cefalea– dolor ocular o retro-ocular– dolor lumbar– erupción cutánea (rash)– Sangrado espontaneo leve en piel o prueba de torniquete positiva– Leucopenia

Caso probable de dengue CON signos de alarma

Todo caso sospechoso que presenta una o más de las siguientes señales de alarma:

– Dolor abdominal intenso y continuo– Vómitos persistentes– Dolor torácico o disnea– Derrame seroso al examen clínico (ascitis, derrame pleural, pericárdico)

– Disminución brusca de temperatura o hipotermia– Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario)– Decaimiento excesivo o lipotimia– Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o– convulsión)– Hepatomegalia o ictericia– Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminución de plaquetas, – Hipoproteinemia

Caso probable de dengue grave

• Todo caso probable de dengue con o sin señal(es) de alarma Y que además, presenta por lo menos uno de los siguientes hallazgos:

– Signos de choque hipovolémico*

– Síndrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de plasma.

– Sangrado grave, según criterio clínico

– Afectación grave de órganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).

*Deteclado por: presión arterial disminuida para la edad (anexar tabla), presión diferencial < 20 mmHg, pulso rápido y débil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 segundos.

Caso confirmado de dengue por laboratorio

Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o mas de las siguientes pruebas:

– Aislamiento de virus dengue– RT-PCR positivo– Antígeno NS1.– Detección de anticuerpos IgM para dengue– Evidencia de seroconversión en IgM e IgG en muestras

pareadas

*En casos de reinfección, cuando hay un resultado inicial y posterior de IgM negativo, se padria confirmar el caso por a elevación del titulo de anticuerpos de IgG en muestras pareadas

Caso confirmado de dengue por nexo epidemiológico

• Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de área endémica o no endémica, en una situación de brote

– No se necesita resultado de laboratorio para considerarlo confirmado.

• Cuando no hay brote o epidemia de dengue. los casos probables deberán tener prueba especifica de laboratorio.

– Esta definición no se aplica para los casos probables de dengue grave, Ios cuales requieren necesariamente de prueba especifica de laboratorio para su confirmación o descarte

Caso descartado de dengue por laboratorio

• Resultado Negativo de IgM e IgG. en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 dias.

• Resultado Negativo IgM e IgG. en muestras pareadas.

• la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 dias.

DE LA IDENTIFICACION Y REPORTE

Todo personal que trabaja en el sector salud y que identifica un caso probable de dengue deberá reportarlo de manera inmediata al responsable de vigilancia epidemiológica o al que haga sus veces en el establecimiento de salud

CIE 10

• A97 DENGUE

– A97.0 dengue sin señales de alarma

– A97.1 dengue con señales de alarma

– A97.2 dengue grave

• Para el análisis retrospectivo de los casos anteriormente denominados según la OMS como dengue clásico y dengue hemorrágico: los mismos se identificarán del siguiente modo: el primero como dengue con o sin señales de alarma y el segundo como caso de dengue grave.

Denominación antigua

Dengue clásico

Dengue hemorrágico

CLASIFICACION

Cuadro clínico

• Período de incubación: 3 – 10 días

• Posee un espectro clínico amplio que incluye las expresiones severas y no severas.

• Después del período de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases:

1. fase febril

2. fase crítica y

3. fase de recuperación.

Dengue: curso de la enfermedad

1. Etapa febril.

• Es variable en duración y se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia).

– Termina con la caída de la fiebre

– durante la misma el enfermo va a tener sudoración, astenia o algún decaimiento, toda esta sintomatología es transitoria.

• La caída de la fiebre puede asociarse al momento en que el paciente se agrava

– la defervescencia (transición de la etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de la etapa crítica de la enfermedad.

2. Etapa crítica

• Coincide con la extravasación de plasma y su manifestación más grave es el Choque

• Se evidencia por frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e

hipotensión

• Se produce por incremento brusco de la permeabilidad capilar

• A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como

alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos.

• En esta etapa:

– El hematocrito se eleva

– Plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores más bajos

3. Etapa de recuperación

• En la que generalmente se hace evidente la mejoría del paciente.

• en ocasiones pudiese existir un estado de sobrecarga de volumen (generada durante la etapa crítica), así como alguna infección bacteriana agregada.

• En esta etapa es importante vigilar sobre todo dificultades en el manejo de los líquidos (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, ancianos)

Diagnóstico diferencial

MANEJO DE CASOS

• Procede de zona con transmisión de dengue?

• ¿Tiene dengue?

• Si es Dengue, ¿en qué fase se encuentra? (febril/crítica/recuperación)

• ¿Presenta algún signo de alarma?

• ¿Cual es el estado hemodinámico?

• ¿Está en choque?

Decisiones Manejo

• Ser enviado a su casa – Grupo A

• Ser hospitalizado – Grupo B

• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C

Notificación de la enfermedad

Grupo AQuienes pueden ser enviados a su casa?

• Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral

• Orina por lo menos una vez cada 6 horas

• No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre

• El hematocrito es estable

• No hay otras condiciones coexistentes

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.

Grupo A……….

• Los pacientes deben ser evaluados clínicamente a diario y con un hemograma hasta 48 horas después de la caída de la fiebre (según posibilidades)

– Que debe monitorearse?• Evolución de la enfermedad

• Defervescencia

• Aumento del hematocrito con caída rápida y concomitante de las plaquetas

• Aparición de signos de alarma

Grupo A……….

Cuidados en la casaQue debe hacerse?

• Reposo relativo en cama bajo mosquitero

• Ingerir líquidos abundantes, dos litros o más al día, estos pueden ser Sales de rehidratación oral (dilución al medio), jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz y otros

– Agua sola puede causar trastornos hidroelectrolíticos

• PARACETAMOL para el tratamiento sintomático de la fiebre y dolores ocasionados por el dengue

– Adultos: 500 - 1000 mg. por vía oral cada 6 horas. dosis máxima 4 gramos por día.

– Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, esta indicación puede darse en cucharaditas de 5ml, según la edad del niño. No pasar de 90 mg/kg al día.

• Baño en tina con agua tibia

– temperatura del agua 2° C menor que la temperatura del paciente

• Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores

• Brindar educación sanitaria al paciente y familia enfatizando la identificación temprana de Signos de Alarma.

Grupo A……….

• Que debe evitarse?

– No ingerir esteroides ni AINES – Ej. ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc

(IV,IM VO ni en supositorios)

– Si el pacientes está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su medico la conveniencia de continuar el tratamiento

– Administrar antibióticos, solo ante la presencia de una infección agregada que la justifique

Grupo A……….• En casa deberá vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO

si aparece uno de los siguientes síntomas o signos

– Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz y/o Encías

– Vómitos con sangre– Heces negras– Menstruación abundante / sangrado vaginal– Vómitos– Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen.– Somnolencia, confusión mental– Desmayos– Convulsiones– Manos o pies pálidos, fríos o húmedos– Dificultad para respirar

Grupo BQuienes requieren manejo intrahospitalario

Los pacientes con cualquiera de lo siguiente:

– Signos de alarma

– Condiciones coexistentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc.

– Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable

Grupo BPaciente derivado al hospital por signos de alarma

• Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar a! paciente.

– Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratación IV

• Administrar únicamente soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer,

• Comenzar con 10 ml/kg en 1 h

• No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes

• Monitoreo de los Signos Vitales

– para identificar la hipotensión arterial de manera precoz y otros signos indicadores del shock

Grupo BPaciente derivado al hospital por signos de alarma ……….

• Reevaluar:

• Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más.

• Reevaluar:

• Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la diuresis es de 1 cc/kg/h. – reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.

• Reevaluar:

• Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido.– reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas.

• Al superar los signos de Alarma– Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no bebe o lo realiza poco, continuar la

hidratación por vía endovenosa (IV) en volúmenes de mantenimiento.

• Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock

Grupo BPaciente derivado al hospital por signos de alarma………..

• Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr.

• MONITOREO

Grupo BPaciente sin signos de alarma pero derivado al hospital por

comorbilidad o circunstancias sociales

• Este grupo de pacientes deben. mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolución del dengue y de la condición o de la enfermedad de base as¡ como su tratamiento especifico;

– es necesario solicitar evaluación por el especialista según sea el caso.

• Debe mantenerse una hidratación adecuada según la tolerancia oral y/o parenteral, así como monitoreo de signos vitales y diuresis.

• Los casos de dengue de este grupo, deben ser objeto de especial vigilancia de los signos de alarma a la caída de la fiebre, para evitar el choque y cualquier otra manifestación del dengue grave.

Grupo CQuienes requieren tratamiento de emergencia

(DENGUE GRAVE)

• Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio.

• Sangrado severo

• Daño severo de órgano (s)• Daño hepático con SGOT/AST >= 1000 o SGPT/ALT >= 1000

• Alteración de la conciencia con ECG < 15

• Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de ventrículo izquierdo

Grupo C….. Tratamiento de emergencia (Dengue grave)

• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES

20 ml/kg en bolo, administrar en 15 – 30 minutos

• para sacar al paciente del choque lo antes posible.

• Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

• Si la condición del paciente mejora:

– Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 – 2 hrs

– Si mejoría clínica continua y hematocrito esta estable reducir gradualmente la infusión de cristaloides

• Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el choque)

– Repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. (hasta 2 veces)

– Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base, considerar el uso de aminas

• De acuerdo al criterio clínico considerar la administración de solución coloide a razón de 10 a 20 ml/kg/hora. en 30 a 60 minutos

– Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejoría clínica y laboratorial, cambiar la solución de coloide a cristaloide a razón de

– 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a evolución del paciente

Grupo C….. Tratamiento de emergencia (Dengue grave)

• Tratamiento de hemorragias graves en dengue

• Si hay disminución súbita del hematocrito, no acompañada de mejoría del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido

– Valorar necesidad de transfundir Paquete de Glóbulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a razón de 10 ml/kg., volúmenes que pueden repetirse según evolución del paciente.

• Además, es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de protrombina. tiempo parcial de tromboplastina activada y fibrinógeno)

– Si el fibrinógeno es menor 100 mg/dl, priorice la transfusión de crioprecipitados, (1u/10 kg.)

– Si el fibrinógeno es mayor a 100mg% y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 min.

• Las transfusiones profilácticas de plaquetas NO están indicadas, salvo se asocie a una hemorragia considerada importante, y es el criterio medico el que define.

– Tener presente que la transfusión plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de un paciente con Dengue, ya que estas son de origen multicausal:

• factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, trombocitopenia, entre otros

Grupo C….. Tratamiento de emergencia (Dengue grave)

• Criterios de alta

– Ausencia de fiebre por 48 hrs

– Mejoría clínica manifiesta

• bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no disnea

– Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio:

• Tendencia a la normalización de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos)

• Hematocrito estable