Dengue en adultos y en niños.
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Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”Sede Aragua
Departamento de pediatría
Bachilleres:• Carrera Virginia• Castillo Marco• Díaz María José• García LuisJunio, 2014
Monitor:• Dr. Efrain Mejías
Es una enfermedad viral aguda, sistémica y dinámica de los países tropicales.
CUADROS INAPARENTES
CUADROS GRAVES
MUERTE
Aedes aegypti
Tema: DENGUE
Tema: DENGUE
Virus ARN• Género: Flavivirus• Familia: Flaviviridae
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4
• Inmunidad Homóloga y Heteróloga.• Todos los serotipos son capaces de producir la enfermedad.• El serotipo DEN-2 se ha establecido como el más virulento y el que tiene mayor potencial endémico.• Se replica en células de la médula ósea, hígado, tejido linfoide, bazo y en los histiocitos de la piel.
Tema: DENGUE
• VECTOR: Aedes aegypti• Transmisión: picadura de la hembra infectada.• Portadores: Individuos infectados.• Vivienda: hábitats urbanos.• Se alimenta durante el día (mañana y atardecer)• Periodo de incubación (extrínseco): 4-10 días• Periodo de incubación (intrínseco): 3-14 días
Fase Febril Fase Crítica Fase de Convalecencia
Tema: DENGUE
Año 2013
Se registraron 63.143 casos de dengue (con/sin signos de alarma) y 583 casos de dengue grave.
Se mantuvo la circulación de los 4 serotipos del dengue, a predominio del serotipo 2.
Entre las entidades federales más afectadas se incluyeron: Mérida, Amazonas y Aragua.
Los casos probables de dengue en Aragua fueron de 6.573. Los grupos etarios mas afectados incluyeron:
1) Niños entre 10-11 años2) Niños < 1 año (1er grupo en el dengue grave)3) Niños entre 7-9 años.
Boletín Epidemiológico 2013. Ministerio del Poder Popular Para La Salud.
Tema: DENGUE
Año 2014
23.844 casos de DENGUE de los cuales: 18.90% (4.507) son dengue con signos de alarma; 80.72% (19.248) son dengue sin signos de alarma y 0.37% (89) son dengue grave.
Se mantuvo la circulación de los 4 serotipos del dengue, a predominio del serotipo 2.
Entre las entidades federales más afectadas se incluyen: Nueva Esparta, Mérida y Amazonas. Aragua ocupa el 10º lugar.
Los casos probables de dengue en Aragua hasta ahora son de: 1.836 (252 CS; 1.583 SS, 1 DG).
Los grupos etarios mas afectados incluyen: 1) Niños < 1 año (1er grupo en el dengue grave).2) Niños entre 7-9 años.3) Niños entre 10-11 años.
Boletín Epidemiológico , Semana 22, Año 2014. Ministerio del Poder Popular Para La Salud.
Tema: DENGUE
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Viremia
Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación
Choque Hemorragias
Reabsorción
Sobrecarga de líquidos
Deshidratación
Alteración de órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Manifestaciones clínicas potenciales
Laboratorio clínico
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
Extravasaciónde Plasma
Ac IgM
Tema: DENGUE
Febril Crítica RecuperaciónFases Clínicas1º al 7º dia 3º al 6º dia > 5º diaPeríodo
Viremia Extrav. plasmática ReabsorciónFisiopatologia
Piel Mucosas Grave (Masiva)Hemorragia
Signos de alarma
Clínica Hemoconcentración
Derrame cavitário
Edema intersticial pulmonar
Fiebre
Dolor corporal
Eritema
Sint digestivos
Riesgos Desidratación CHOQUE Insuficiencia respiratoria
Sepsis bacteriana
Neumonia
Fatores de riesgos Comorbilidad, edad
Hepatitis, encefalitis, miocarditis
Tema: DENGUE
FASE CLÍNICA COMPLICACIONES
Fase Febril
cuadro febril 39-40º,asociado a
manifestaciones digestivas, cutáneas
(exantema), mialgias y artralgias
Deshidratación
Fase Crítica
Choque a causa de la extravasación de
plasma; hemorragia importante, deterioro
de órganos
Shock hipovolémico, sangramiento,
disfunción orgánica (hígado,corazón,riñón, SNC,etc), Trastornos HE
Fase De Convalecencia
Recuperación, estabilización
hemodinámica, astenia, adinamia
Hipervolemia (reabsorción de
liquido, iatrogenia), sobreinfección
bacteriana
Dengue Grave
Dengue sin signos de alarma(Grupo A)Vive en área endémicas de dengue o viajó a ellas.Fiebre y dos o más de las siguientes manifestaciones:•Náuseas, vómitos•Exantema•Cefalea y dolor retro-ocular•Mialgias y artralgias•Petequias o prueba de torniquete positiva•Leucopenia
Dengue con Signos de alarma*(Grupo B)•Dolor abdominal intenso y continuo•Vómitos persistentes•Acumulación de líquidos•Sangrado de mucosas•Letargia, irritabilidad•Hepatomegalia•Laboratorio: aumento del hematocrito ASOCIADO a rápida caída de las plaquetas
(Grupo C)1. Escape importante de
plasma que lleve a:• Choque (SCD)• Insuficiencia
respiratoria y disnea2. Sangrado grave según
evaluación del clínico3. Daño orgánico grave:• Hígado: AST o ALT
mayor de 1000• SNC: alteraciones del
estado de conciencia• Corazón y otros
órganos
*Requiere observación estricta e intervención médica
SCD: Síndrome choque DengueAST: Aspartato amino transferasaALT: Alanina amino transferasaSNC: Sistema Nerviosos Central
Dengue
BRADICARDIAALTERCIONES EKGTRASTORNOS DE LA REPOLARIZACIÓN VENTRICULAR ECOGRAFICAMENTE
Encefalopatía Aguda inespecífica: cefalea, vértigos y somnolencia.
Encefalopatía aguda específica: Alteraciones del sensorio, crisis convulsivas y meningismo.
Encefalitis postinfecciosa o sindromes neurológicos tardíos: Guillain- Barré, polineuropatía, mononeuropatía, mielitis transversa, sindrome cerebelar, sindrome de hiperreactividad y cuadros depresivos
Tema: DENGUE
Tema: DENGUE
NO
IS
SIGNOS DE ALARMANivel terciario; Hospitalizar. Manejo Ambulatorio.
GRUPO A Manejo Domiciliario, Conducta
Fases Iniciales, no complicadas
Descanso.Reducción de la fiebre: baños, Acetaminofen 10mg/Kg/dosis.Soporte Nutricional: Abundantes líquidos, (Leche materna, jugos). Sales de rehidratación:• < 10Kg: 250cc / 8 onzas, cuatro veces al día.• > 10 Kg: 250 cc/ 8 onzas, 6 veces al día.• > 20 kg: > 6 vasos al día.
Paciente enviado a domicilio
Advertir al paciente de signos de alarma:Cansancio, irritabilidad, disminución de diuresis, dolor abdominal, sangrado, hepatomegalia.
Seguimiento
Diario. A partir del 3er día hasta 48h después del período febril.Evaluar: signos vitales, tamaño hepático.Hematología completa, plaquetario y aumento del Hto. Función hepática: TGP, TGO, PT, PTT.
Grupo A: Dengue sin signos de alarma ni condición preexistente.
Tema: DENGUE
DENGUE Manejo
Fase Febril. Duración 2-7d
Domiciliario, REPOSO en cama.Manejo de la temperatura corporal por debajo 39ºC (Paracetamol). No usar Aspirina, Ni Ibuprofeno.Hidratación: soluciones orales hidroelectrolíticas.
Fase Afebril (periodo crítico). Duración 2-3d, después del período febril
Domiciliario, descanso en cama.Hidratación: soluciones orales hidroelectrolíticas.Control diario de Plaquetas y Hto, concentración de proteínas plasmáticas.Uroanálisis: buscar albuminuria y/o hematuria.
Fase Convalesciente. Duración 7-10d posteriores al período crítico
Dieta Normal, ninguna restricción
GRUPO B: Dengue CON signos de alarma O SIN signos con comorbilidades asociadas.
Tema: DENGUE
Mejoría
Mejoría
No hay MejoríaIV 5-10mL/kg/h por 2h
Mejoría
Reducir IV 3-5mL/kg/hr
No hay Mejoría
Coloides IV (Dextran) 10mg/kg/hx 1h.
Transfusión10mL/Kg
Soluciones Isotónicas IV: 5-7mL/Kg/hr durante 2hrs
Reducir 3-5mL/Kg/Hr por 2-4hrs, luego reducir 2-3mL/Kg/hr
Evaluación HematoritoSolución de Mantenimiento: 0.5mL/kg/hr por 24-48hrsHolliday
Hematocrito
Laboratorios cada 12 – 24 horas.
GRUPO C: Extravasación importante, Hemorragias masivas, deterioro orgánico grave
HEMATÓCRITO INICIAL. Administrar 5-10 mL/Kg/hr de solución isotónica (SSF 0.9%, Ringer-lactato) por 1hr
Signos clínicos no MEJORAN
Hematocrito (>50%): Hematocrito disminuye (<40% niños, <45% adultos• Evaluar la posibilidad de sangrado
significativo oculto o aparente• Inicie Transfusión con sangre
completa fresca
Segundo bolo, 10-20mL/Kg/hr en 1 hora
Evalúe el hematocrito y Evolución clínica
Aumento del hematócrito: Tercer bolo de 10-20mL/Kg en una hora
Tema: DENGUE
Grupo C: paciente que no mejora en la fase inicial
Signos vitales
Condiciones co-existentes
Signos vitales inestables
Choque persistente
Valore la función de la bomba: miocardiopatia, miocarditis.
Cardiopatias, neumonias, valvulopatias, nefropatias, diabetes, obesidad, embarazo.
Valore la acidosisHemorragias ocultas
Con presión de pulso menor de 10mmHg, solución coloide 10-20mL/Kg/hr en 30 minutos. Evalúelo, si no mejora segunda dosis de coloides administrados en 1 hora.Si mejora: solución cristaloide a razón de 10mL/Kg/hr durante 1-2hrs, continúe disminuyendo progresivamente.
Tema: DENGUE
DENGUE SEVERO: Choque Compensado
Presión sistólica estableSignos de perfusión disminuida5-10 mL/Kg/hr durante 1 hr
Mejoría
Reducción progresiva:5-7 mL/Kg/hr x 1-2hrs3-5mL/Kg/hr x 2-4hrs2-3 mL/Kg/hr
Mejoría clínica, Hematocrito cada 6-8 hrs
Hidratación de Mantenimientos por 24-48hrs
Tema: DENGUE
PACIENTE CON RIESGOS DE SANGRADO MASIVO
• En choque prolongado o resistente al tratamiento.• En choque con hipotensión e insuficiencia renal o hepática o acidosis
metabólica grave y persistente.• Con administración de agentes anti-inflamatorios no esteroideos.• Con enfermedad ulcerosa péptica preexistente.• Con terapia anticoagulante.• Con cualquier forma de trauma, incluyendo inyección intramuscular.• Con condiciones hemolíticas.
Tema: DENGUE
Grupo C: Tratamiento de emergencia Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas (5)
• Administrar 5-10 ml/kg de Globulos Rojos frescos empacados ó 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clinica. – Una buena respuesta clínica incluye la mejoria del
estado hemodinámico y el balance ácido-base– Considerar repetir la transfusión de sangre si:
• Hay más pérdida de sangre o • No hay aumento apropiado del hematocrito
posterior a la transfusión
• Oxigenoterapia• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir
concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica y puede exacebar la sobrecarga de fluidos.
Criterios de alta• Ausencia de fiebre por 48 hr.• Mejoría clínica manifiesta
(bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distres respiratorio).
• Normalización o mejoria de los examenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable
Tan LH & Lum LCS