Dengue (nj, pediatria)
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PEDIATRIA I
CATEDRATICO: Dr. Julio OrtegaEXPOSITORES:
Nigel Niels RodríguezJennifer Mejía Alvarado
DENGUE Y CHOQUE POR DENGUE
Universidad Nacional Autónoma de Honduras en el Valle de Sula
DENGUE
Cefalea Mialgias Artralgias
Dolor retro-ocular
Erupción cutánea Leucopenia
Presencia o no de
sangrado.
Enfermedad febril de inicio brusco, con una duración de hasta 7 días, con dos o más de las siguientes manifestaciones:
Es una enfermedad viral, transmitida por mosquitos del género Aedes, principal-mente por Aedes aegypti.
El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas.
Vive en hábitats urbanos y se reproduce principalmente en recipientes artificiales
Características virológicas
• Familia Flaviviridae: arbovirus
• Virus RNA monocatenario, envueltos de 40-50nm de diámetro.
• Se reconocen por variación de la proteína E 4 tipos antigénicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4)
• Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
• Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
• Hay variación genética dentro de los serotipos.
• Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
Cell. Mol. Life Sci. (2010) 67:2773–2786
FACTORES DEL HUÉSPED QUE DETERMINAN LA GRAVEDAD
Edad.Infección
secundaria.
Raza.
Enfermedades
crónicas (asma
bronquial, Diabetes mellitus, anemia
drepanocitica)
FISIOPATOLOGÍA
Patogénia: producción excesiva de citocinas.
Aumento de la permeabilidad vascular (activación de celulas endoteliales).
Extravasación del plasma
Hemoconcentración y choque hipovolemico.
La producción excesiva de citocinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentración y – a veces –
choque hipovolémico
TROMBOCITOPENIATrombocitopenia
Alteración en la megacariocitopoyesis
Por infección de las células hematopoyéticas humanas
Disfunción plaquetaria
Activación y agregación de plaqueta junto con secuestro o consumo
periférico
hemorragia
Clasificación y diagnóstico diferencial
ETAPAS DE LA FIEBRE DENGUE
Febril
Critica
Recuperación
Clínica
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
Clínica
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
• Rubor facial• Eritema
cutáneo• Dolor corporal
generalizado• Mialgias
(lumbares)• Cefalea• Faringodinia• Inyección
conjuntival• Anorexia • Náuseas• Vómitos
Fase febril
Clínica
• Típica la fiebre alta abrupta
• Dura de 2 a 7 días
• Difícil distinción clínica de otras enfermedades
febriles
• ↑ probabilidad de ser dengue si Prueba del
Torniquete es positiva
• Alerta con los signos vitales y otros
parámetros clínicos
• Puede haber manifestaciones hemorrágicas
leves
• Hígado aumentado de tamaño y blando
• Anormalidad más temprana del cuadro
hemático: Reducción progresiva de los
leucocitos
Fase febril
Clínica
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
• Cuando cae la fiebre en 3 – 7 día
• Dura de 24 – 48h
• Aumento de la permeabilidad capilar
• Aumento del HTO – Trombocitopenia –
Leucopenia progresiva
• Derrame pleural y ascitis se detectarán
dependiendo del grado de extravasación y del
volumen de reemplazo.
• Rx de tórax – Ultrasonido abdominal
Fase crítica
Clínica
Una o más de las siguientes condiciones:
Extravasación de plasma que puede
conducir a choque (choque por dengue) o
Acumulación de líquidos, con insuficiencia
respiratoria o sin ella, o ambas
Sangrado grave o deterioro de órganos
grave, o ambos.
DENGUE GRAVE
Clínica
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
• Usualmente cuando baja la fiebre en días 4 – 7
• Precedido de signos de alerta
• Taquicardia + vasoconstricción periférica
• PAD se acerca a PAS: Diferencial estrecho
• Suelen permanecer conscientes y lúcidos
• Descompensación marcada cuando caen las Pas
• Pueden presentar alteraciones de la coagulación
• Inusual: Insuficiencia hepática aguda, encefalopatía,
cardiomiopatía, encefalitis
DENGUE GRAVE
Clínica
Está en choque cuando la diferencial es ≤20mmHg o si
tiene signos de mala perfusión capilar:
Extremidades frías
Llenado capilar lento
Pulso acelerado
DENGUE GRAVE
Taquicardia Frialdad distal
Llenado capilar lento (mayor de
2 segundos)
Pulsos débiles o imperceptibles
Hipotensión arterial
Cianosis
Sangrado significativo.
Nivel alterado de conciencia (letargo o agitación, coma,
convulsiones).
Compromiso gastrointestinal importante
Vómito persistente, dolor abdominal intenso o
creciente, ictericia.
Deterioro orgánico serio
Insuficiencia hepática aguda
IRA
Encefalopatía o encefalitis, u otras manifestaciones
inusuales
Cardiomiopatía u otras manifestaciones inusuales.
ClínicaDENGUE GRAVE
Clínica
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
• Si sobrevive a fase crítica, reabsorbe los líquidos
extravasados en 24 - 48h
• Mejora el bienestar general, apetito
• Pocos síntomas GI
• Estabilización hemodinámica
• Hay diuresis
• Si hubo exceso de líquidos IV, la falla respiratoria y la
ascitis pueden ocurrir en cualquier momento
Fase recuperación
Influenza Enterovirosis Enfermedades exantemáticas Hepatitis virales Absceso hepático Abdomen agudo Otras arbovirosis (fiebre
amarilla) Escarlatina Neumonía Sepsis Leptospirosis, Malaria Salmonelosis Rickettsiosis Púrpura de Henoch- Schonlein Enfermedad de Kawasaki Púrpura autoinmune Farmacodermias Alergias cutáneas.
SarampiónRubéolaParvovirosisEritema infecciosoMononucleosis infecciosaExantema súbitoCitomegalovirus
Diagnósticos diferenciales
Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue. Ministerio de la protección social, 2010
Evaluación diagnóstica
• Tests de laboratorio adicional según diagnóstico diferencial:• Extendidos de sangre periférica, gota
gruesa, Monospot/títulos de EBV, ELISA para VIH
Detección directa de componentes virales o indirectamente por medios serológicos
Caso probable
IgM, aislamie
nto o RT-PCR
CONFIRMADO
N Engl J Med 2012;366:1423-32.
CLASIFICACION
Y
MANEJO
DENGUE GRUPO A (SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN)
Enfermedad febril de inicio brusco, con una duración de hasta 7 días, con dos o más de las siguientes manifestaciones:
cefalea, mialgias, artralgias, dolor retro-ocular, erupción cutánea, leucopenia, sin sangrado.
Tomar signos vitales. Si la PAM es <70mmHg, se hospitaliza y se maneja como dengue grave.
Tomar muestra de serología.
Educación a familiares del manejo del dengue
1. Identificación
2. Manejo ambulatorio
PAM= PP/3 + PAD(PP = PAS – PAD)
Reposo en cama (hidratación oral abundante), en niños menores de 30 kg utilizar recomendaciones de holliday-segar y los que pesen mas de 30 kg utilizar 1500-1800 ml/m2/24 horas, en dosis frecuentes y fraccionadas
Medios físicos si la temperatura es mayor de 38.5 °C.
El único medicamento recomendado es acetaminofen 10-15 mg/kg/dosis c/6 hr en niños
No deben utilizarse medicamentos contra el dolor y la inflamación (AINEs), antiespasmódicos, antieméticos, esteroides, antivirales, inmunoestimulantes y antibióticos.
DENGUE GRUPO B(CON CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN)
Todo paciente con cuadro clínico de Dengue con cualquiera de los signos de alarma.
Condiciones medicas coexistentes. (DM, gestación, obesidad, >60años)
Prueba de torniquete positiva.
Trombocitopenia menor o igual de 100,000
El monitoreo de los pacientes debe ser registrado en una “hoja de control de pacientes hospitalizados”
Siempre iniciar con líquidos IV (SSN)
Monitoreo de la glicemia
Realizar hemogramas
1. Identificación
2. Manejo
Signos vitales empeoran y el hematocrito se incrementa rápidamente, entonces el paciente debe ser considerado y manejado como Choque por Dengue y es necesario aumentar la velocidad de infusión a 10-20 ml/kg/h/1-2 horas.
•Curva de temperatura•Cuantificar ingestas y excretas de líquidos.•Valorar por signos de alerta
DENGUE GRUPO C(DENGUE GRAVE)
Choque por Extravasación de Plasma demostrado por pulso débil y al menos uno de los siguientes:
Taquicardia (en ausencia de fi ebre)
Frialdad distal Llenado capilar lento
(mayor de 2 segundos)
Hipotensión arterial PAM menor de 70
mm Hg en adultos o, en niños, menor a la
mínima esperada de acuerdo a edad y sexo.
PP igual o menor a 20 mm Hg.
sangrado
1. Identificación
Administración de oxígeno a 3 L/min.
Iniciar hidratación con líquidos parenterales (idealmente SSN) a razón de 20 ml/kg/15 a 30 minutos. (Si han desaparecido los Signos de Choque, es recomendable disminuir el volumen de líquidos infundidos a 10 ml/kg/h durante 1 hora)
si después de la administración del primer bolo de líquidos el paciente persiste con signos de choque, se debe repetir otro bolo de líquidos a 20 ml/kg/15 a 30 minutos
En niños, no se utilizan aminas vasoactivas sino hasta después de 3 cargas de líquidos. Se recomienda utilizar dopamina a 3-5 μg/kg/ minuto.
2. Manejo
Siempre que el paciente no responde a tres cargas de líquidos intravenosos, debemos considerar la posibilidad de sangrado oculto en cuyo caso, las aminas
no son efectivas y debemos transfundir glóbulos rojos empacados
Si el paciente está sangrando en cantidades importantes, esnecesario evaluar la función de coagulación del paciente. Si el fibrinógeno es menor de 100 mg, transfundir crio-precipitado (0.1U/kg).
PRUEBAS DE LABORATORIO
METODOS DIRECTOSMETODOS
INDIRECTOS
Aislamiento del virus
Detección del
genoma
Deteccion del NS1
Serologia IGM
Serologia IgG
ACCESIBILIDAD
CONFIANZA
ENFOQUE ESCALONADO EN LA ATENCIÓN
DE PACIENTES CON DENGUE
Anamnesis Inicio de la fiebreBúsqueda de signos de alarmaDiarrea, cambios en estado de conscienciaMareos, convulsiones, vértigo, diuresis
Examen físicoEvaluar estado mentalEvaluar estado hemodinámicoEvaluar la hidrataciónEvaluar presencia de dolor abdominal,
hemorragias y demás signos de alarma. Laboratorio
Paso 1 EVALUACION GENERAL
¿Es Dengue? ¿Qué fase del Dengue?
(febril/crítica/recuperación) ¿Hay signos de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico e hidratación?,
¿Está en estado de choque? ¿El paciente requiere hospitalización?
Paso 2. DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN DE LA FASE Y GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
Tomar IgM a partir del 5° día. Decisiones de tratamiento médico:
dependiendo de las manifestaciones clínicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir:
Tratamiento en el hogar (Grupo A) Referir para tratamiento en un hospital
(Grupo B) Requerir tratamiento de urgencia y
referencia de emergencia (Grupo C).
Paso 3. ABORDAJE
GRACIAS
POR SU
ATENCIO
N