DENGUE SEVERO MANEJO · 2019-11-21 · 2)Sx Abdominal Compartimental Algunas consideraciones al...
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DENGUE SEVEROMANEJO
Dr. Ricardo IramainProfesor Titular de Pediatria
Jefe del Departamento de EmergenciasEspecialista en Terapia Intensiva Pediatrica
Hospital de Clinicas-UNAAsunción-Paraguay
1.Extravasación grave de plasma 2. Hemorragia severa3. Alteración grave de
órganos
Cuando hablamos de Dengue Severo?
1.Extravasación severa de plasma : • Choque (SCD)•Derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia•Hematocrito inicial o hematocrito de control mayor o igual a 20% (por encima del correspondiente a esa edad, sexo y población);•· descenso de 20% o más de hematocrito después del tratamiento con líquidos EV·2. Hemorragia severa según criterio clínico3. Alteración grave de órganos Hígado: GPT o GOT >1000 SNC: Disminución de la concencia Corazon y otros órganos
Fisiopatologia Dos aspectos caracterizan al Schock por Dengue y
marcan la diferencia con otros tipos de Schock .
Es un shock Vasoconstrictor +escape capilar lento
Lo que significa que hay que tener cautelaen el manejo de la Hidratación.
escape del fluidointravascular
AL espacioextravascular
Departamento de Emergencias PediatricaUnidad de Reanimación y Estabilización
Hospital Clinicas
TIENE DATOS CLINICOS DE DENGUE GRAVE ??!!
Cuando tenemos un paciente con Dengue
Nos hacemos esta pregunta:
Shock Compensado o Descompensado ?
Si , está en Estado de Shock…..
GRUPO B2Pacientes con dengue con signos de alarmaSignos Incipientes de Shock Compensado*
Como Enfocar el Gr.B2 en DEP ?Enfoque ENZIMATICO !!!
RE-EVALUACION CLINICA cada 1 horaY LABORATORIAL PERIÓDICA !!
Dengue es una enfermedad dinámica en su evolución Clinica!!
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS PEDIATRICAHOSPITAL DE CLINICAS
Estabilizar al paciente, en el lugar del diagnóstico y durante el trasladoOxígeno, 2-3 litros, por cánula nasalIniciar reposición de Fluidos en forma
cautelosa en cantidades no grandes !
GRUPO B2Pacientes con dengue con signos de alarma
Signos Incipientes de Shock *Manejo
* Porque damos pocos liquidos en un Shock Hipovolemico?! La corrección del shock Hipovolémico en el
shock por Dengue tiene 2 fases. La 1ª FASE apunta a revertir el shock con la rápida
restauración del volumen circulación efectivo. La 2º Fase de Terapia Fluídica: Es necesaria para
mantener la normovolemia intentando igualar las perdidas continuas . O sea el escape capilar continuo de 36 a 48 hrs.
Es un shock Vasoconstrictor +escape capilar lento
pasar una carga de 10 ml/kg en una hora.
Sí el paciente se estabiliza, seguir con Solución Salina/dextrosalina 7 ml/kp/hora (≤15 kg) o 5 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas 5 ml/kp/hora (≤15 kg) o 3 ml/kp/hora (>15 kg) por 2 horas *
Un específico problema que se presenta en este estadio es la tendencia a la SOBRECARGA DE
LIQUIDOS.
Al ingreso A las 12 hrs del ingreso
RITMO DIURÉTICO
Medición horaria
FLUJO RENAL
VOLUMEN CIRCULATORIO
Pediatria.2013
TIENE DATOS CLINICOS DE DENGUE GRAVE ??!!
Shock Descompensado ??!!
Cuando consideramos CHOQUE Descompesado?!-Presión sistólica :- <70 para menores de 1 año,- <80 en menores de 5 años,- <90 en mayores de 5 años- Palidez, cianosis central, taquicardia, taquipnea, hipotermia, debilidad, oliguria- Acidosis metabólica
PACIENTES CON CHOQUE DESCOMPENSADO.MANEJO EN TERAPIA INTENSIVA*
Oxígeno a alto flujo. Considerar uso de CPAP nasal o VNI, siempre que no haya datos de sobrecarga (Grado de Evidencia B)
Administración de líquidos IV: Ringer lactato o solución salina a 20 ml/kg/bolo (en 5ª 10 min.), puede repetirse c/20 minutos hasta un volumen de 60 ml/kg en el sitio del dx.
Corregir acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia
Efusión Pleural bilat.
SobrecargaHepatica
LA Ecocardiografia también nos ayuda a la dosificación de los
liquidos !!
PVC
•Medir PVC si se ha administrado 40 a 60 ml/kp de liq. elShock persiste y se ha descartado hemorragias.•Recordar que la PVC en el Shock por Dengue es útil en casode que esté disminuida, menor a 8.•A veces puede estar incrementada únicamente por aumentode la sobre carga(derrame pleural, etc)e igualmente requerirliquidos.
Más Riesgos que Beneficios !!
Indicaciones de medir PVC
•Ranjit S, Kissoon N. Dengue hemorrhagic fever and shock síndromes. Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 3 1
INOTROPICOS EN SHOCK DENGUEControversias ?
Antes de indicarlo contestar estas preguntas: Está corregjido el Shock Hipovolémico?
NO hay hemorragias?
Recordar que hay 2 causas de Shock persistente:1)Disfunción Miocardica
2)Sx Abdominal Compartimental
Algunas consideraciones al indicar Inotrópicos: Hay RVS altas o muy altas a veces en casos de
Shock prolongadoEsto puede llevar a Isquemia Coronaria
Dosis altas de Inotropicos pueden agravar esta situación
Si al indicar Inotropicos hay TAQUICARDIA y empeora el Shock DISMINUIRLOS inmediatamente y RE-EVALUAR !
Khongphatthanayothin A, et al. Pediatr Crit Care Med 2010
Caracterización Clinica y Demográfica de 2 EpidemiasIramain et al . EC Pediatrics 2019
FACTORES PRONOSTICOS DE GRAVEDAD EN SHOCK por DENGUETrabajo Presentado en Congreso SLACIP Houston 2019
Risk Factors Death (n=5) RR P value
Shock Descompensated Yes (n=20) 4 (20.0%) 38.6 (4.5-328.9) <0,001
No (n=193) 1 (0.5%)
Pleural effusion Yes (n=20) 4 (20.0%) 38.6 (4.5-328.9) <0,001
No (n=193) 1 (0.5%)
Bleeding Yes (n=64) 4 (6.3%) 1.06 (0.99-1.13) 0,014
No (n=149) 1 (0.7%)
Fibrinogen Altered (n=20) 4 (20.0%) 38.6 (4.5-328.9) <0,001
Normal (n=193) 1 (0.5%)
TTPA Altered (n=20) 4 (20.0%) 38.6 (4.5-328.9) <0,001
Normal (n=193) 1 (0.5%)
Ascites Yes (n=18) 3 (16.7%) 16.2 (2.9-91.0) <0,001
No (n=195) 2 (1.0%)
Hay algo nuevo en el Manejo del Shock Severo por Dengue ?
Se evaluó la Resuscitación Fluídicarescatando con COLOIDES
A partir de 30 ml/kp de infusión de Cristaloides durante 3 hrs. Si persiste el Shock administrar Albúmina 1gr/kp por 4-6 hrs
Se ha llegado a disminuir el requerimiento de líquidos
2018
Gracias por su Atención !
En la vida muchas veces debemos dar gracias por lo que pudo hacerse,
sin perder la mirada en lo mucho que queda por hacer.