DEPRESION

DEPRESION Y MANIAUNIVERSIDAD ANGELOPOLIS

DEPRESION

TRISTEZA

SUEODEPRESIONLa depresin forma parte de los trastornos afectivos, es decir, de los trastornos del estado de nimo, y se manifiesta mediante alteraciones de la esfera cognitiva, del comportamiento y de las emociones.Los enfermos deprimidos presentan con frecuencia sntomas somticos, como cefalea, dolores diversos y trastornos del sueo, del apetito y de la funcin sexual.Existen dos tipos de trastornos afectivos: los unipolares y los bipolares.

DEPRESION Y MANIALos trastornos unipolares representan los extremos patolgicos de lo que podran ser las variaciones normales del nimo: en un extremo se encuentra la mana, que se caracteriza por hiperactividad psicomotriz, euforia y sensacin de superioridad, y en el extremo opuesto est la depresin, ms frecuente que la mana, que se caracteriza por pesimismo, tristeza, apata, retardo psicomotor, insomnio, anorexia, disfunciones sexuales, sentimientos de culpa y tendencia al suicidio. A la depresin se asocia con frecuencia un componente de ansiedad, angustia o crisis de pnico.

DEPRESION Y MANIALos trastornos bipolares se caracterizan por la aparicin alternativa de fases manacas y depresivas, por lo que reciben el nombre de trastornos maniacodepresivos (antigua psicosis maniacodepresiva).Lo caracterstico de los trastornos bipolares son las fases de mana o hipomana.

DEPRESION Y MANIALas depresiones, como trastornos aislados (unipolares), se dividen clsicamente en exgenas y endgenas.Las depresiones exgenas son las que se presentan coincidiendo con circunstancias personales conflictivas que en principio, pueden explicar el estado depresivo, como puede ser la muerte de un ser querido, la prdida del empleo, etc. Otras veces, son secundarias a diversas enfermedades orgnicas, en cuyo caso se suelen denominar depresiones reactivas, o debidas al consumo de algunos frmacos, txicos o sustancias de abuso. En estos tipos de depresin suele haber pocos sntomas somticos y el pronstico en general es bueno.

DEPRESION Y MANIALas depresiones endgenas (antigua melancola) son aquellas en las que no se detectan causas conflictivas externas aparentes. Suelen presentar muchos sntomas somticos y el pronstico suele ser ms desfavorable que en las exgenas.Sin embargo, actualmente se tiende a abandonar esta clasificacin, pues se considera que incluso en las depresiones exgenas hay una interaccin defectuosa entre los factores biolgicos, emocionales y ambientales del individuo.

DEPRESION Y MANIATambin existen depresiones enmascaradas o equivalentes depresivos, en los que tambin predominan los sntomas somticos. Se manifiestan por las denominadas mscaras psquicas o conductuales, como conductas autodestructivas, drogodependencias, bulimia o anorexia, fobias, etc.La depresin puede ser aguda o crnica. La depresin aguda leve o moderada puede responder a la psicoterapia, pero en muchos casos es necesario un tratamiento farmacolgico, que ser obligado en los casos graves. Alrededor del 80 % de las depresiones agudas responde satisfactoriamente al tratamiento con frmacos antidepresivos, pero las depresiones crnicas responden peor.En esta ltimas, suele ser necesario combinar el tratamiento farmacolgico con la psicoterapia, y con frecuencia es indispensable aadir un frmaco ansioltico.DEPRESION Y MANIAEl tratamiento con frmacos antidepresivos debe mantenerse al menos durante 4-6 meses y suspenderse de forma gradual, ya que si se suspende antes, o de forma brusca, puede producirse una recada.Mecanismo de accinEn condiciones normales, los neurotransmisores se almacenan en las llamadas vesculas sinpticas del axn terminal. Al recibirse el impulso nervioso, los neurotransmisores salen de las vesculas y pasan al espacio sinptico, donde estimulan los receptores especficos de la siguiente neurona.Desde el espacio sinptico, y mediante un sistema transportador, los neurotransmisores se reabsorben hacia el interior de la primera neurona en un 80 % aproximadamente, pasando a la circulacin general el 20 % restante. De la cantidad de neurotransmisores que se reabsorbe hacia la primera neurona, una pequea parte se reincorpora a las vesculas sinpticas (se puede afirmar que se recicla), pero la mayora se destruye por la accin de una enzima local, llamada monoaminooxidasa (MAO)En la actualidad hay pruebas evidentes de que los estados depresivos se asocian a una disminucin de la concentracin de neurotransmisores en las sinapsis, especialmente noradrenalina, dopamina y serotonina, lo que parece producir una lentificacin de la conduccin sinptica cerebral.

DEPRESION Y MANIAParece ser que el principal mecanismo de accin de los frmacos antidepresivos consiste en elevar la concentracin de neurotransmisores en la sinapsis, lo que consiguen por dos procedimientos distintos: a) bloqueando o retardando la reabsorcin de los neurotransmisores, con lo que aumenta su concentracin en la sinapsis; b) inhibiendo la accin de la monooaminooxidasa (MAO), lo que aumenta la fraccin de neurotransmisor que se reincorpora a las vesculas sinpticas y se puede reutilizar en estmulos sucesivos.

DEPRESION Y MANIAInhibidores no selectivos de la reabsorcin de neurotransmisoresEstos frmacos inhiben la reabsorcin de noradrenalina, serotonina y dopamina en la sinapsis, elevando por tanto su concentracin en la misma. Este efecto se produce no slo en las sinapsis cerebrales, sino tambin en las perifricas, lo que explica algunos de los efectos secundarios que poseen estos frmacosEstos a su vez se clasifican en:TriciclicosDerivados tricclicosheterociclicos

DEPRESION Y MANIATricclicosLos tricclicos fueron los primeros antidepresivos eficaces. Debido a su relativa toxicidad, actualmente tienden a ser desplazados por otros, aunque todava se utilizan. Habitualmente se administran por va oral, cada 8 12 horas, en dosis progresivamente crecientes. El primer signo de mejora de la depresin suele ser la recuperacin del apetito y el sueo, pero el efecto teraputico tarda en manifestarse de 2 a 4 semanas (a veces, hasta 6 semanas).

DEPRESION Y MANIADerivados de los tricclicosEstos frmacos son parecidos a los tricclicos, y el efecto teraputico tarda tambin entre 2 y 3 semanas en aparecer, pero tienen sobre ellos las siguientes ventajas:a) adems del efecto antidepresivo, tienen efecto ansioltico, lo que resulta til cuando el estado depresivo se asocia, como es frecuente, a un estado de ansiedad; b) no tienen apenas efectos anticolinrgicos ni cardacos, y producen menos hipotensin ortosttica; c) su semivida es ms larga, por lo que es suficiente una sola dosis al da, algo importante en los enfermos depresivos, que son reacios a seguir el tratamiento;d) en caso de sobredosis, la toxicidad es algo menor.

DEPRESION Y MANIAHeterocclicosLos antidepresivos heterocclicos, como la trazodona y la mianserina, se denominan como atpicos porque se ignora su mecanismo preciso de accin.La mianserina parece que bloquea los receptores oe2 adrenrgicos, lo que indirectamente eleva la concentracin de serotonina en la sinapsis. Tienen unas propiedades teraputicas muy parecidas a los antidepresivos del grupo anterior. Algunos poseen efectos secundarios propios: la maprotilina puede producir convulsiones; la mianserina, depresin de la mdula sea, y la trazodona, priapismo. Todos ellos son ms caros que los tricclicos.

DEPRESION Y MANIAInhibidores selectivos de la reabsorcin de neurotransmisoresInhibidores selectivos de la recaptacin de serotoninaEstos frmacos inhiben preferentemente la recaptacin de serotonina en la sinapsis, aunque es posible que acten tambin sobre otro tipo de neurotransmisores conocidos como neuroesteroides.Tienen tambin un leve efecto ansioltico, y presentan menos efectos secundarios que los anteriores, especialmente los cardacos. Apenas causan somnolencia, pero pueden producir nuseas, cefalea, temblor y astenia. Suelen ser tiles en ancianos y enfermos cardacos, que toleran peor los frmacos tricclicos y sus derivados. La sobredosis no parece ser especialmente peligrosa, lo que ofrece un margen de seguridad en los enfermos depresivos. fluoxetina ha tenido una enorme popularidad en algunos pases, donde se utiliza de forma abusiva, sin indicacin mdica, para mejorar el estado de nimo.DEPRESION Y MANIAInhibidores selectivos de la receptacin de serotonina y noradrenalinaLa venlafaxina y la mirtazapina parece que presentan algunas ventajas sobre los frmacos del grupo anterior. El efecto teraputico aparece antes (generalmente, al cabo de una semana) y producen menos efectos secundarios. A este grupo perteneca la nefazodona, que fue retirada por producir toxicidad heptica.Tanto los frmacos de este grupo como los del anterior pueden ser tambin tiles en algunos casos de ansiedad, como los trastornos obsesivocompulsivos y la bulimia (ansia patolgica por comer), especialmente en los pacientes jvenes. Sin embargo, recientemente se ha sugerido que en estos ltimos podran aumentar los impulsos suicidas, por lo que su empleo en este grupo de edad ha sido restringido o prohibido en muchos pases, entre ellos Espaa.DEPRESION Y MANIAInhibidores irreversibles de la MAO (IMAO)Los frmacos de este grupo consiguen aumentar el efecto de los neurotransmisores en la sinapsis inhibiendo la MAO de forma completa e irreversible, siendo ste aparentemente su mecanismo de accin. El efecto teraputico tarda entre 1 y 3 semanas en observarse. Son al menos tan eficaces como los frmacos de los grupos anteriores, y probablemente ms en algunas formas de depresin, como la llamada depresin atpica. Tambin suelen ser eficaces en el tratamiento de las fobias, y en los enfermos que no han respondido a otros antidepresivos. Sin embargo, su uso est limitado por su toxicidad. Pueden producir alteraciones hepticas, hipotensin ortosttica, insomnio, sequedad de boca, estreimiento e impotencia. Adems, no pueden asociarse a los tricclicos, al alcohol etlico ni a la mayora de los analgsicos e hipnticos, ya que reducen la actividad de las enzimas hepticas responsables del metabolismo de estos frmacosDEPRESION Y MANIAInhibidores reversible de la MAO (RIMA)Este grupo de frmacos, que incluye la moclobemida y la brofaromina, inhiben la MAO de forma no slo reversible sino tambin selectiva. La MAO tiene dos fracciones o isoformas, la A y la B. Parece que el efecto beneficioso sobre la depresin depende fundamentalmente de la inhibicin de la isoforma A, mientras que de la inhibicin de la isoforma B depende la mayora de los efectos secundarios.Los frmacos de este grupo inhiben de forma reversible nicamente la isoforma A de la MAO, respetando la B. Por tanto, producen menos manifestaciones txicas que los del grupo anterior, manteniendo, en principio, el mismo efecto antidepresivo. Las interacciones con otros frmacos son menos importantes, y en general no es necesario evitar los alimentos que contienen tiramina, ya que sta se sigue destruyendo por la isoforma B de la MAO, que no se inhibe.

DEPRESION Y MANIAPor otra parte, la administracin simultnea de adrenrgicos o la ingestin de ciertos alimentos puede precipitar una crisis hipertensiva grave. Esto ltimo se debe a que determinados alimentos contienen tiramina, una sustancia que estimula la liberacin de noradrenalina en las terminales adrenrgicas. En condiciones normales, la tiramina se destruye en la pared intestinal y en el hgado por la accin de la MAO, pero si esta enzima est inhibida por un IMAO, aumenta la liberacin de noradrenalina y se produce la crisis hipertensiva. A pesar de todo, a veces es necesario emplear estos frmacos, por lo que en este caso hay que aconsejar al enfermo que mientras dure el tratamiento y hasta dos semanas despus de terminarlo, no ingiera los alimentos indicados. Tambin es aconsejable controlar la tensin arterial.

DEPRESION Y MANIATRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS BIPOLARESComo ya se ha indicado, en estos trastornos lo caracterstico son los episodios de mana, que alternan tpicamente con episodios de depresin, aunque se admite que puede haber trastornos bipolares en los que slo existen episodios de mana, sin depresin.En los episodios de mana aguda, tanto aislada siguiendo a un episodio de depresin, se pueden utilizar los neurolpticos generalmente los atpicos o modernos, pero se considera que el frmaco ms til en los trastornos bipolares es el carbonato de litio.Tambin puede serlo la carbamazepina. En los episodios depresivos de los trastornos bipolares se utilizan los antidepresivos, generalmente los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, pero con precaucin, ya que pueden provocar el paso rpido a una fase manacaDEPRESION Y MANIACarbonato de litioEl carbonato de litio, cuyo mecanismo de accin se desconoce, es eficaz tanto en la fase manaca como en la depresiva, por lo que se admite que es un estabilizador o timolptico.El 70 % de los enfermos con trastornos maniacodepresivos mejora con este frmaco, aunque la mejora tarda entre 1 y 2 semanas en producirse. En las fases de mana aguda, la dosis es de 1200-1800 mg/da, por va oral. Se deben controlar los niveles sricos de litio, que deben mantenerse entre 0.6 y 1.2 mEq/L; los niveles superiores a 1.2 mEq/L producen efectos txicos y no son ms efectivos. El litio se elimina por el rion; si hay insuficiencia renal o se administran simultneamente diurticos, es necesario reducir la dosis.

DEPRESION Y MANIAUna vez controlada la fase aguda, y si las fases manacas son muy frecuentes, se puede instaurar un tratamiento de mantenimiento con fines profilcticos, en dosis de 500-1500 mg/daEl carbonato de litio se utiliza tambin como tratamiento de refuerzo en los casos de depresin unipolar resistente, es decir, aquella que no responde despus de seis semanas de tratamiento con los antidepresivos descritos anteriormente, lo que sucede en un 20-25 % de los casos. En estas circunstancias se aade carbonato de litio al antidepresivo, y con ello se consigue una mejora de la depresin en el 50 % de los casos.DEPRESION Y MANIAEfectos secundariosLos efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea) y el temblor de manos. Tambin puede producir somnolencia, prdida de memoria y reacciones cutneas.Con un tratamiento prolongado, puede producir acn, bocio, hipotiroidismo y diabetes inspida nefrognica.La intoxicacin aguda por litio, generalmente secundaria a un intento autoltico, se caracteriza por letargo, temblor, ataxia, desorientacin, alteraciones visuales, convulsiones y coma.El litio es muy dializable, por lo que el tratamiento de eleccin la intoxicacin aguda es la hemodilisis.DEPRESION Y MANIACarbamazepinaLa carbamazepina, adems de por su efecto anticonvulsivo ya descrito, es tambin eficaz en el trastorno bipolar, especialmente cuando hay una alternancia rpida de las fases manacas y depresivas.Al igual que sucede con el litio, conviene controlar los niveles plasmticos.