DEPRESINEtiopatogenia, Clnica y ManejoJuliana Gmez.

DepresinSndrome generado por una disfuncin cerebral cuyo ncleo es el apagamiento persistente del nimo, acompaado de otros sntomas psicolgicos, cognitivos, psicofisiolgicos y somticos, de curso generalmente recurrente y de buen pronstico si existe un diagnstico y tratamiento adecuados.

EtiopatogeniaVulnerabilidadGenticaNeuroanatmicosNeurofisiolgicosNeuroqumicosNeuroendocrinosNeuroinmunolgicosPsicosocialesPersonalidad

EstrsAcontecimientos vitalesFactores estresantes crnicosSocioculturalesBiolgicos

Aspectos neurobiolgicos

Neurotrasmisores

Alteraciones endocrinasEje HHA Eje HHTAumento de la secrecin de CRF Aumento de la secrecin de ACTH.Aumento de niveles basales de cortisol.Alteraciones en receptores de glucocorticoides.Test de dexametasona alterado. Hipercortisolemia genera disfuncin de sistemas NE y SE.Relacionado con neurotoxicidad.Alteracin de ritmos circadianos de secrecin de hormona tiroidea.Concentraciones aumentadas en lquido cefalorraqudeo de factor liberador de hormona tiroidea (TRH).Alteracin del test de TSH al TRH

Sistema inmuneSe ha demostrado interaccin recproca entre sistema inmune y SNC.El estrs puede aumentar o inhibir la respuesta inmune.Las alteraciones inducidas por depresin varan de acuerdo con la severidad y tipo de trastorno.Citokinas parecen estar implicadas en varios tipos de depresin.Citokinas: sntomas somticos de la depresin.Interleukinas y citokina pueden conllevar a disminucin de serotonina.

AntidepresivosDepresinNormalDEPRESIN Y NEURODEGENERACINGlucocorticoidesBDNFAtrofia/MuerteNeuronalCrecimiento y supervivencianormalIncremento decrecimiento y supervivenciaFactores Genticos,Biolgicos y Ambientales5HT and NEBDNFGlucocorticoides

Factores psicosociales

Factores psicosocialesSe consideran ms como desencadenantes y/o perpetuadores.

Acontecimientos vitalesMuerte de los padresFactores estresantes crnicosPersonalidad obsesivaInterpretacin de los eventos vitales

Interaccin ambiente neurobiologaModelos animales de estrsEstrs agudo vs estrs crnicoDesesperanza aprendidaNiveles de cortisol aumentado (Toxicidad)Experiencias traumticas tempranasA mayor vulnerabilidad se necesita menos estrs ambiental Mayor herencia produce cuadros ms severos y tempranos.

Epidemiologa

EpidemiologaEntre el 20% y 30% de los pacientes en atencin primaria presentan sntomas depresivos.1La incidencia de la depresin en mujeres es dos veces ms que en hombres.2El costo econmico en E.E.U.U. se estima cercano a 44 billones por ao.3,4La depresin puede ser para muchos pacientes una enfermedad de por vida.51. Zung WK, et al. J Fam Practice. 1993;37:337-344.2. Kessler R. J Affect Disord. 1993;29:85-96.3. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:405-418.4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.5. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care, Vol 2. US Dept. of Health and Human Services;1993.

Epidemiologa

Prevalencia de vida por gnero, en porcentajes

Costos de la enfermedadCosto anual en los E. U. $43.7 billones de dlares$7.5 Billones en Conducta suicida (17%)$23.8 Billones reduccin en productividad (55%)$12.4 Billones en tratamiento directo (28%)Greenberg, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.

Das laborables perdidos por aoAdaptado de Conti DJ and Burton WN, J Occup Med, 1994;36(9):983-988

Enfermedades crnicas y depresinPrincipalmente en enfermedades neurolgicas,endocrinas y HIV.Transtornos psiquitricos como ansiedad, demencia, esquizofrenia se complican con depresin.No es simplemente una reaccin a la enfermedad de base.

Prevalencia de Depresin en enfermedades crnicas

Aspectos clnicos De la Depresin Juliana Gmez DocenteDepartamento de PsiquiatraUniversidad de Antioquia

TristezaEs el descenso del estado del nimoRespuesta a sucesos negativos Desaparece con el sucesoTiene una funcin adaptativa

Sntomas y SignosDepresinPensamientosSuicidasCulpa yMinusvalaCambiosen elSueoDificultadparaConcentrarseCambios en elPesoFatigaFalta de energaFalta de intersAPA, 1994, DSM-IV.

Criterios temporales Depresin mayorDuracin mnima de sntomas: 2 semanas.Deben ser persistentes.La mayor parte del tiempo.La mayor parte de los das.

Sntomas emocionalesTristeza patolgica.Anhedonia.Irritabilidad.Ansiedad (no es criterio diagnstico).Aplanamiento afectivo

Alteraciones somticasAlteraciones del sueo.Alteraciones del apetito.Alteraciones de la energa fsica y la motilidad.Otros:dolores inespecficos, alteraciones gastrointestinales, menstruales.Disminucin del deseo sexual.Depresin enmascarada.

Alteraciones cognitivasDe las funciones cognitivas: Fallas en atencin y memoria.Dificultad para planear y tomar decisiones.Del contenido: Ideas de culpa, minusvala, pesimismo, de muerte y de suicidio.Pueden llegar a ser delirantes.

Criterio de interferencia con el funcionamientoLa sintomatologa debe causar interferencia con la vida normal.Interferencia con relaciones interpersonales/sociales.Interferencia con funcionamiento laboral/acadmico.Interferencia con salud general.

Diagnstico diferencial

Criterios de exclusinLa sintomatologa no debe ser mejor explicada por:DueloTrastorno de adaptacinc) Enfermedad de otros sistemasd) Otra enfermedad psiquitricae) Consumo de drogas/medicamentos

Duelo Vs DepresinReaccin natural y universal provocada por la muerte de un ser querido.Duelo patolgicoMs de dos meses con sntomas depresivosCulpa exagerada e inapropiadaIdeas de muerteIdeas de inutilidad mrbidaEnlentecimiento motorAlucinaciones frecuentesDeterioro marcado

Duelo PatolgicoFactores De RiesgoForma de la muerte del ser queridoEdadCuidadores y relaciones de dependenciaDesaparicionesMecanismos de defensa inadecuadosVulnerabilidad gentica

Trastornos AdaptativosConjunto de sntomas que se presentan en un sujeto normal, frente a una circunstancia estresante y que conduce a disfuncin o malestar.Los sntomas no se explican por otra condicin mentalRelacin temporal entre la causa y los sntomasReacciones de adapatcin depresivas, ansiosas, mixtas y con trastorno de la conducta.

Clasificacin de la depresin

Tipos De DepresinMayor: Ms de 2 semanas presencia de 5 sntomasMenor: No cumple criterios temporales de nmero de sntomasUnipolar: Solo episodios depresivosBipolar: Presencia de manas e hipomanasPrimaria: No explicada por otra enfermedad mdica o por frmacosSecundaria: Explicada por otra enfermedad por frmacos

Otros subtipos de depresin mayorDepresin atpica: Hipersomnia, anergia, hiperfagia, alta sensibilidad interpersonal. Peor por las tardes.Depresin melanclica: Insomnio terminal, retardo psicomotor, anhedonia intensa. Peor por las maanas Depresin psictica: Se acompaa de ideas delirantes y/o alucinaciones.

Otros TiposDistimia: Ms leve pero ms crnica. ms de 2 aos de duracin de los sntomas. Postparto: diferente al Blues. Historia previa.Reactiva: asociada a un evento vitalSndrome disfrico premestrual: Cuadros depresivos peridicos 4 a 5 das antes del ciclo menstrual. Disforia, cambios en el apetito y en el sueo.

Curso Y Evolucin De La Depresin

Curso y desenlace depresin mayorUn episodio tiende a durar 4 a 9 meses.Tiende a ser un trastorno recurrente.Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un nuevo episodio.Incluso cuando desaparece la sintomatologa, pueden persistir disfunciones o complicaciones.Existen tipos y subtipos que con ms frecuencia tienen curso recurrente o crnico: Bipolares, psicticos, ancianos, enfermedades crnicas, abuso drogas, etc.

RespuestaCualquier grado de mejora de la sintomatologa.Puede ser espontnea o resultado del tratamiento.La respuesta puede ser total o parcial.No toda respuesta implica retorno al estado previo.

RemisinDesaparicin total de la sintomatologa y retorno a funcionalidad previa.6 a 12 semanas.Pacientes con episodios severos, bipolares, psicticos o con comorbilidad pueden tardar ms en alcanzar este estado.No significa curacin.

RecadaRetorno de la sintomatologa luego de un perodo de remisin.Usualmente entre el 1 y 4 mes.Principal causa: abandono precoz del tratamiento.

RecurrenciaNuevo episodio.Luego de un 1er episodio: 50% riesgo.Luego de un 2o episodio: 70% riesgo.Luego de un 3er episodio: 85% riesgo.

ResidualidadPersistencia de uno o varios sntomas, pero sin criterios para depresin.Equivalente al trmino respuesta parcial.Puede ser un sntoma con severidad moderada a severa o varios de manera atenuada.Es uno de los principales predictores de recurrencia/recada.

ResistenciaFalta de respuesta a 2 o ms tratamientos antidepresivos adecuados.Usualmente es pseudoresistencia: Paciente no responde por falta de dosis adecuada o por tiempo de espera inadecuado.Aproximadamente 15% de los pacientes.

Tratamiento

Tratamiento Integral PsicoeducacinFarmacolgicoPsicoteraputico

Metas del TratamientoTratamientoReducir/eliminarSignos y SntomasReducir las recaidas/ riesgo de recurrenciasRestaurarPapel/Funciones Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD

DificultadesSubestimada y no diagnosticadaMenos de la mitad de los pacientes son explcitamente reconocidos como enfermos depresivos1Tratada inadecuadamenteSolamente cerca de la mitad de los enfermos depresivos recibe alguna forma de tratamiento para su enfermedad2Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una dosis adecuada de antidepresivo31. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1, US Department of Health and Human Services; 1993. 2. Lepine C, et al. Intl Clin Psychopharm. 1997;12:19-29.3. Katon W, et al. Medical Care. 1992;39(1):67-76.

Tratamiento adecuadoAproximadamente la mitad de quienes lo padecen nunca acude a un servicio mdico.De aquellos que acuden a un servicio general de salud, solo se diagnostica a la mitad.De los que son diagnosticados, la mitad no recibe el tratamiento.De aquellos que son tratados, la mitad no recibe medicacin antidepresiva.

Sartorius, N: Global impact of depression. W.P.A. XI World Congress.

Tratamiento Integral Terapias farmacolgicas: ponen el cerebro del lado del paciente.Terapias psicosociales: ponen la experiencia y el medio ambiente del lado del paciente.

Manejo farmacolgico

Principales tipos de antidepresivosInhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).Tricclicos (ADT).Inhibidores selectivos de recaptacin de norepinefrina (ISRNA).Accin dual. Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO).Otros.

ISRS Considerados de primera eleccin para el mdico no psiquiatra.Fcil dosificacin.Bien tolerados.Seguros.Sin mayores contraindicaciones.

ISRS Dosis teraputica:Paroxetina:20mg/d. Rango 20-40mg/d.Fluoxetina: 20 mg/d. Rango 20-80mg/d. Sertralina: 50mg/d. Rango 50-200mg/d. Fluvoxamina: 100mg/d. Rango 100-200mg/d.Citalopram: 20mg/d. Rango 20-40mg/d.

ISRS Efectos adversos ms frecuentes:Gastrointentinales: nusea, vmito, diarrea, disminucin del apetito.Cefalea.Insomnio.Ansiedad/agitacin.Disfuncin sexual.

ISRS Contraindicaciones:Utilizacin conjunta con IMAO.Tener cuidado con interacciones medicamentosas de algunos ISRS (i.e fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina).

ADTAmitriptilina.Imipramina.Butriptilina.Clomipramina.Trimipramina.

ADTDosis: entre 75 a 250mg/d.Efectos adversos: cardiovasculares, anticolinrgicos, aumento de peso, somnolencia.Contraindicaciones: enfermedad cardiovascular, prostatismo, glaucoma.Tienden a ser muy letales en sobredosis.

OtrosTrazodone: dosis antidepresiva 200mg. Como hipntico 50-100mg.Reboxetina: dosis 4mg cada 12/h.Venlafaxina: 75mg a 225mg/dBupropion: 150 mg a 300 mg/d

TECARProcedimiento altamente seguro y efectivo.De eleccin para emergencias:Riesgo suicida severo, catatonia, estupor, psicosis, compromiso estado general.Embarazo.Resistencia.

Fases del TratamientoAguda: Lograr la remisin (4-12 sem)Continuacin: Prevenir recadas (4-9 meses)Mantenimiento: Prevenir recurrencias (1-2 aos)Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry, 1992:49:769-773.

Claves para el exito del tratamientoEscogencia del tratamientoHistoria familiarPrfil de los trastornos secundariosDosis teraputicasDuracin del ensayo teraputicoMantenimiento

Intervenciones Psicosociales

Intervenciones psicosocialesPsicoeducacin PsicoterapiaTerapias de grupoTerapias de parejaTerapia de familia

PsicoeducacinExplicar el diagnstico de manera clara.Desculpabilizar.Educacin al paciente y familiares.Advertir sobre latencia de comienzo de accin de medicamentos.Advertir sobre tiempo mnimo de duracin de tratamiento.Advertir sobre posibles efectos adversos.

Cundo remitir?Dudas sobre diagnstico.Falta de respuesta.Riesgo suicida.Antecedentes de episodios severos previos.Psicosis.Compromiso del estado general por la depresin.

Evaluacin de riesgo suicidaIntensidad de la idea.Frecuencia de la idea.Grado de planeacin.Letalidad del mtodo.Factores de riesgo: Personas solas, alcohlicos, antecedentes personales de intento, antecedentes familiares de suicidio, armas en casa.

Conclusiones

Jusitficacin del tratamiento

AntidepresivosDepresinNormalDEPRESIN Y NEURODEGENERACINGlucocorticoidesBDNFAtrofia/MuerteNeuronalCrecimiento y supervivencianormalIncremento decrecimiento y supervivenciaFactores Genticos,Biolgicos y Ambientales5HT and NEBDNFGlucocorticoides

El manejo en el primer nivel es posible. Lo ms importante es saber cuando remitir

Algunas recomendacionesEsperar la accin del medicamento.Recordar que los pensamientos negativos son resultado de la depresin y no reflejan estrictamente la realidad.Tener paciencia con efectos adversos: suelen revertir con el tiempo.No a la hiperexigencia.Mantener contacto y dilogo con su mdico.