DEPRESIÓN Y CÁNCER

Una sinopsis basada en el volumen de la WPA “Depresión y Cáncer”

(Kissane D, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

Epidemiología de la depresión en pacientes con cáncer

• Muchos grupos han evaluado la depresión en pacientes con cáncer a lo largo de los años, y la prevalencia reportada varía ampliamente (para la depresión mayor de 3 a 38%; para síndromes del espectro de la depresión, 1,5 a 52%).

• Los tipos de cáncer altamente asociados a depresión incluyen los cerebrales (41-93%), pancreáticos (hasta el 50%), cabeza y cuello (hasta el 42%), mama (4,5-37%), ginecológicos (23%) y pulmonares (11%).

De Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Problemas de metodología en los estudios epidemiológicos sobre la depresión en pacientes con cáncer

• El amplio rango de índices de prevalencia es un reflejo de las diferencias entre los estudios (diferentes definiciones de depresión, el uso de cuestionarios de auto-reporte o entrevistas psiquiátricas, el tipo de cáncer o el estadío, tratamientos del cáncer).

• La depresión puede ser difícil de evaluar en pacientes con cáncer, ya que los síntomas de la misma se presentan en un continuo que va desde los sentimientos normales de tristeza a un trastorno afectivo mayor.

• El diagnóstico de depresión mayor en pacientes con cáncer podría representar un reto, ya que los criterios diagnósticos del DSM-IV incluyen varios síntomas que se superponen a los síntomas propios del cáncer o de los efectos secundarios del tratamiento (pérdida del apetito, disminución de peso, trastornos del sueño, fatiga, falta de energía, dificultad para concentrarse, enlentecimiento psicomotor).

De Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depresión y desmoralización

La depresión en pacientes con cáncer debería ser diferenciada de

la desmoralización. La persona deprimida ha perdido la habilidad

de experimentar placer en general, mientras que una persona

desmoralizada puede disfrutar el momento presente, si se distrae

de los pensamientos desmoralizantes. La persona desmoralizada

se siente inhibida en la acción por no saber qué hacer, sintiéndose

impotente e incompetente; la persona deprimida ha perdido la

motivación y la voluntad, y es incapaz de actuar incluso cuando

una dirección apropiada de acción le es conocida.

De Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Barreras para el reconocimiento de depresión en pacientes con cáncer

• Los controles de oncología tienden a enfocarse primariamente en el tratamiento físico y el manejo de sus efectos adversos y secundariamente en el dolor y el manejo de los síntomas. Los síntomas emocionales pueden ser pasados por alto o incluso no ser tomados en cuenta por ser considerados consecuencias esperadas del cáncer.

• Los pacientes podrían presentarse reacios a acudir a sus médicos por una dolencia emocional, ya sea por miedo a que ello distraiga a éste de sus esfuerzos curativos, o por temor a actitudes culturales negativas hacia la depresión.

De Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Evaluación de las herramientas de screening para depresión en pacientes con cáncer

MedidaNº de Items

N. de estudios

N. De participantes

Posibilidad de generalizar

Fiabilidad Validez Juicio

Distress Thermometer

1 15 4.088 Sí Moderada Moderada Justo

PHQ-9 9 2 390 Aún no Alta - Incierto

BSI-18 18 4 10.749 Sí Alta Alta Bueno

CES-D 20 4 1.002 Sí Alta Alta Excelente

EPDS 10 4 470 Cuidados paliativos

Alta Moderada Bueno

HADS 14 41 10.203 Sí Alta Moderada Bueno

ZSDS 20 6 1.459 Sí Alta Moderada Pobre

BDI 21 4 398 Sí Alta Alta Excelente

GHQ-28 28 2 170 Sí Alta Alta Excelente

Información basada en un meta-análisis de Vodermaier et al. (J. Natl. Cancer Inst. 2009;101:1464-1488).PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9; BSI-18, Brief Symptom Inventory-18; CES-D, Center for Epidemiological Studies - Depression Scale; EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; ZSDS, Zung Self-Rating Depression Scale; BDI, Beck Depression Inventory; GHQ-28, General Health Questionnaire-28.

De Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Factores que afectan la respuesta emocional al cáncer

La respuesta emocional al cáncer es determinada por tres

factores: a) la forma en la que el diagnóstico es considerado

(ej., como un reto o como una amenaza), b) la percepción de

control (alguno o ninguno), y c) la consideración sobre el

pronóstico (bueno o malo).

De Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Consideración Control Pronósticode la enfermedad

Espíritu de Reto Algún control Buenolucha

Evasión Reto Irrelevante Buenoo negación mínimo

Fatalismo Reto Ningún control Incierto - aceptadomenor con ecuanimidad

Desesperanza- Amenaza Ningún control Inevitablementeimpotencia mayor o pérdida negativo

Preocupación Amenaza Control Inciertoansiosa mayor incierto

Estilos de adaptación al cáncer

De acuerdo a Moorey and Grey (Psychological therapy for patients with cancer: a new approach. Washington: American Psychiatric Press, 1989).

De Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Citoquinas y síntomas neuroconductuales en pacientes con cáncer

• Las citoquinas pro-inflamatorias (incluyendo TNF-alpha, IL-1 y IL-6) pueden inducir a un síndrome de conducta de enfermo que posee varias características compartidas con la depresión mayor.

• El síndrome incluye anhedonia, disfunción cognitiva, ansiedad/irritabilidad, enlentecimiento psicomotor, fatiga, anorexia, alteraciones del sueño y aumentada sensibilidad al dolor.

• Las citoquinas pro-inflamatorias se encuentran elevadas en los pacientes con cáncer y depresión y sus niveles se correlacionan con los síntomas del síndrome de conducta de enfermo.

De Musselman DL et al. Biology of depression and cytokines in cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

La presencia de depresión afecta la supervivencia en pacientes con cáncer

• Un estudio de pacientes con cáncer de mama documentó que, en un seguimiento de 5 años, las mujeres con niveles más altos de depresión tenían una probabilidad de supervivencia significativamente reducida (Watson et al., 1999).

• En un estudio de base poblacional con más de 10.000 participantes, los pacientes con cáncer y depresión tenían, comparativamente, un riesgo significativamente mayor de muerte a los 8 años de seguimiento que aquellos pacientes que no se encontraban deprimidos (Onitilo et al., 2006).

• Un mediador de la relación entre la depresión y la supervivencia al cáncer es la falta de adherencia al tratamiento, el cual es mayor en pacientes deprimidos (DiMatteo et al., 2000).

De DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Mecanismos a través de los cuales la depresión afecta la adherencia al tratamiento contra el cáncer

• Incapacidad para integrar el diagnóstico de cáncer y la información sobre el tratamiento

• Motivación reducida hacia el autocuidado; dificultad para la planificación

• Creencias negativas con respecto a la salud y pesimismo sobre el tratamiento

• Evitación de conductas que favorecen a la salud

• Aislamiento social y retraimiento

• Uso reducido de los recursos comunitarios

• Mayor dificultad para tolerar los efectos adversos del tratamiento

De DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

La presencia de depresión aumenta el riesgo de suicidio en pacientes con cáncer

• Los pacientes con cáncer presentan un riesgo aproximadamente dos veces mayor de cometer suicidio que la población general (Rockett et al., 2007).

• La depresión es un factor conocido en al menos la mitad de todos los suicidios, y los individuos que sufren de depresión poseen un riesgo 25 veces mayor de suicidio (Breitbart et al., 2006).

• Factores adicionales para el suicidio en pacientes con cáncer incluyen sentimientos como el de sentirse una carga para otros, la pérdida de autonomía, el deseo de controlar la propia muerte, síntomas físicos, desesperanza, preocupaciones existenciales, la ausencia de un soporte social, y el miedo al futuro (Hudson et al., 2006).

De Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Esté alerta a sus propias respuestas

• Esté alerta a como sus respuestas influencian las discusiones• Monitoree sus actitudes y respuestas• Demuestre consideración hacia el paciente• Solicite supervisión

Esté abierto a escuchar inquietudes

• Pregunte gentilmente sobre inquietudes emocionales• Esté alerta a señales de alerta, verbales y no verbales, de aflicción• Aliente la expresión de sentimientos• Escuche activamente, sin interrupciones• Hable sobre el deseo de muerte utilizando las palabras del paciente• Permita la tristeza, el silencio y las lágrimas• Exprese empatía en forma verbal y no verbal• Reconozca diferencias en las respuestas a la enfermedad

Evalúe los factores contribuyentes

• Historia psiquiátrica previa• Intentos suicidas previos• Historia de abuso de alcohol o sustancias• Ausencia de un soporte social• Sentimiento de ser una carga• Conflictos familiares• Necesidad de asistencia adicional• Depresión y ansiedad• Preocupaciones existenciales, pérdida de sentido y dignidad• Deterioro cognitivo• Síntomas físicos, especialmente dolor severo

Guías para la evaluación del riesgo suicida en pacientes con cáncer - I

Basado en el National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) y Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200:703-710).

De Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Responda a temas específicos

• Reconozca las preocupaciones y miedos del paciente o sus familiares

• Señale factores modificables que puedan contribuir• Recomiende intervenciones• Desarrolle un plan para el manejo de temas más complicados

Concluya la discusión

• Resuma y repase los puntos importantes• Aclare las percepciones del paciente• Posibilite la oportunidad para hacer preguntas• Ayude a facilitar discusiones con otros• Provea referencias apropiadas

Luego de la discusión• Documente la discusión en registros médicos• Comuníquese con los miembros del equipo de tratamiento

Guías para la evaluación del riesgo suicida en pacientes con cáncer - II

Basado en el National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) y Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200:703-710).

De Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

De Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Naturaleza de la distorsión cognitiva Respuesta realista tras el reenmarcado

Catastrofización: “Es seguro que el cáncer va a volver. Mi situación no tiene esperanza. Sería mejor darme por vencido.”

“Mi oncologista me ha dado un buen pronóstico. Tengo la suerte de que mi cáncer haya podido ser curado.”

Magnificación: “Este dolor de espalda será el cáncer de nuevo. Estoy en problemas.”

“Estuve haciendo jardinería. El dolor de espaldas probablemente se irá mañana. Se lo diré a mi doctor si persiste hasta la semana que viene.”

Pensamiento todo-o-nada: “Si no puedo curarme, no hay ninguna razón para hacer algo.”

“Aunque mi cáncer es incurable, puede ser contenido por años a través del tratamiento.”

Atención selectiva: “Temo que los efectos adversos de la quimioterapia me hagan miserable.”

“La quimioterapia reduce considerablemente el riesgo de recurrencia. El obtener este beneficio hace que valga cargar con los efectos adversos.”

Pesimismo, prediciendo el futuro : “Tengo la seguridad de que voy a perder mi cabello y mi pareja me va a dejar.”

“Verme bien y sentirme mejor me ha enseñado a sentirme cómoda al usar una peluca. Nos divertiremos con mi esposo explorando nuevos estilos.”

Terapia cognitiva para la depresión en pacientes con cáncer - I

De Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. En: Depression and Cancer. Kissane Df, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Naturaleza de la distorsión cognitiva Respuesta realista tras el reenmarcado

Uso de verbos “debería” y “tendría”: “Debería ser capaz de hacerlo todo. Tendría que lidiar mejor con esto.”

“La quimioterapia causa una anemia leve que produce fatiga. Ejercicios suaves me protegerán de perder masa muscular”.

Etiquetar: “Soy patético. Tenga tan poco carácter”. “En realidad, esta radiación cuasa mucha inflamación. Tiene sentido tomar los analgésicos prescriptos. Ya lo lograré.”

Personalización: “No es de sorprender que tenga cáncer. Debe ser mi culpa”

“Los cambios aleatorios del ADN causan cáncer. Afecta a todas las familias. Es un viejo mito eso de que el estrés cuasa cáncer”

Pensamiento ilógico: “Si no me siento más contento dentro de poco, nunca me recuperaré de este cáncer”

“Los antidepresivos tardan unos días en hacer efecto. Necesito paciencia para que la medicación me ayude”.

Razonamiento emocional: “Por sentirme inepto es que debo estar haciendo un mal trabajo durante este tratamiento de quimioterapia.”

“Estoy trabajando en levantar mi autoestima. Sin embargo ello no está conectado a como otros me ven. Mis compañeros de trabajo me apoyan”.

Terapia cognitiva para la depresión en pacientes con cáncer - II

Terapia CALM para la depresión en pacientes

con cáncer avanzado - I

Módulo Objetivo Actividad del terapeuta Resultados

Gestión de síntomas y comunicación con otros trabajadores de la salud.

Explorar la experiencia de los síntomas y promover el compromiso activo en el tratamiento y la gestión de la enfermedad, junto con la colabaración de otros trabajadores de la salud.

Los terapeutas trabajan para mantener una visión equilibrada en el paciente, y para actuar como abogados entre el paciente y otros cuidadores.

Mejora en la adherencia al régimen de gestión del síntoma; mejora en el trabajo de equipo; mejora en la coordinación del cuidado; claro acuerdo sobre las metas del cuidado.

Cambios en uno mismo y en las relaciones con las personas cercanas

Tratar cualquier daño al sentido de uno mismo y alteraciones en las relaciones sociales e íntimas que sean impuestas por la enfermedad en estado avanzado.

Proveer sesiones de pareja o familiarespara explorar las dinámicas relacionales, para asistir en las interrupciones en el equilibrio relacional y preparar para los retos y tareas que quedan por delante.

Mejor comprensión y concenso sobre los objetivos del cuidado; mejor comunicación relacional, cohesión y apoyo mutuo.

De Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Terapia CALM para la depresión en pacientes

con cáncer avanzado - II

Módulo Objetivo Actividad del terapeuta Resultados

Espiritualidad o sentido del significado y propósito.

Explorar las creencias esprituales del paciente, y/o el sentido del significado y propósito de la vida frente al sufrimiento y la enfermedad avanzada.

Los terapeutas pueden facilitar y apoyar la construcción de significado como una estrategia adaptativa para la gestión de una experiencia a menudo considerada fuera del control de uno.

Validación y/o reevaluación de prioridades y objetivos; facilitación de un acercamiento activo a la experiencia del fin de la vida.

Pensando en el futuro, esparanza y mortalidad.

Explorar los miedos anticipados y las ansiedades y proveer un foro para discusiones sobre el cierre de la vida y actividades de preparación para la muerte.

Normalizar ansiedades sobre el proceso de muerte y la muerte en sí; apoyar la comunicación abierta sobre el futuro y su planeamiento.

Aceptación de objetivos del cuidado acordados; un balance entre los retos de vivir y morir

De Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Para el paciente cuya amenaza suicida es vista como seria

• Proveer observación constante y evaluación adicional• Los objetos peligrosos como armas o tóxicos deberían ser

retirados de la habitación o del hogar• El riesgo de conductas suicidas debería ser comunicado a los

miembros de la familia

Para el paciente cuya amenaza suicida no es aguda y se encuentra clínicamente estable

• El paciente debería acceder a llamar al sentirse abrumado, estableciendo un contrato con el médico en el cual es acordado que aquél hablará sobre sus ideas suicidas en el futuro en lugar de llevarlas a la acción

Para pacientes hospitalizados

• Revisiones de la habitación deberían ser llevadas a cabo para asegurar de que no se disponen de medios para conductas auto-destructivas

• El paciente debería estar bajo constante observación durante el tiempo en el que las ideas suicidas sean expresadas

Para pacientes ambulatorios cuyas ideas suicidas sean marcadas y no directamente causadas por su condición médica o su medicación.

• La hospitalización psiquiátrica es justificada, sea por medios voluntarios o involuntarios

• Un psiquiatra puede asistir en la confección de los arreglos. Documente la acción médica y el razonamiento en la crisis

Intervenciones para el paciente suicida

Adaptado de Holland et al. (eds). Quick reference for oncology clinicians. Charlottsville: IPOS Press, 2006.

De Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Medicación antidepresiva y su uso en pacientes con cáncer - I

Clase Acción Efectos adversosPosibles desventajas

Efectos adversosPosibles ventajas

Uso en pacientes con cáncer

Antidepresivos tricíclicos (ej., amitriptilina, imipramina, desipramina, clomipramina)

Inhibición de la recaptación de 5-HT y NA

Antimuscarínico

Antihistamínico

Antagonista alpha 1

Constipación, boca seca, retención urinaria, alteraciones de la memoria

Somnolencia

Hipotensión postural, mareos, taquicardia refleja

Hipotensión

Acción sobre el dolor

Acción sobre el sueño

Generalmente no usados por los riesgosos efectos antimuscarìnicos. En caso de necesidad utilizarlos con precaución

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram)

Inhibición de la recaptación de 5-HT

Disfunción sexual (5-HT2A)

Efectos gastrointestinales (náusea, vómitos, diarrea) (5HT3)

Algunos más sedativos (ej. citalopram) que otros

Usados regularmente, con la excepción de fluvoxamina (alta interacción con CYP). Hay reportes de interferencia de la Paroxetina con el tamoxifeno

De Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Medicación antidepresiva y su uso en pacientes con cáncer - II

Clase AcciónEfectos adversos

Posibles desventajasEfectos adversosPosibles ventajas

Uso en pacientes con cáncer

Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ej., reboxetina)

Inhibición de la recaptación de NA Ligeramente antimuscarínico

Disminución de la presión sanguínea, mareo Posible boca seca, retención urinaria

Mejora en las funciones cognitivas y drive

No usados rutinariamente

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ej., venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, milnacipram)

Inhibición de la recaptación de 5-HT y NA

Posible riesgo de hipertensión

Acción sobre el dolor Usados más frecuentemente

Inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina y noradrenalina (ej., bupropión)

Inhibición de la recaptación de dopamina y NA

Ansiedad

Activación psicomotriz

Aumento de la atención y concentración

Posible disminución de la fatiga

Algunos datos sobre pacientes con fatiga o en fases avanzadas. Controlar riesgo de convulsiones

De Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Medicación antidepresiva y su uso en pacientes con cáncer - III

Clase AcciónEfectos adversos

Posibles desventajasEfectos adversosPosibles ventajas

Uso en pacientes con cáncer

Antidepresivos noradrenérgico y serotonérgico específicos (e.g., mirtazapina)

Actividad aumentada de la 5-HT y la NA  Antihistamínico

    

Somnolencia

Aumento del apetito y de la ganancia de peso Somnolencia (útil en casos de insomnio)

Usados más frecuentemente. Controlar posible (rara) neutropenia

Antagonistas e inhibidores de la recaptación de serotonina (trazodona, nefazodona)

Aumentada actividad de la 5-HT

Acciones sobre el sueño

Efectos sobre el dolor reportados

Usada en el pasado. Nefazodona puede causar problemas del hígado

Psicoestimulantes (dextro-anfetamina, metilfenidato, dexmetilfenidato, modafinilo)

Aumentada actividad de la dopamina

Inquietud, agitación, insomnio, pesadillas, psicosis, anorexia

Arritmia, taquicardia, hipertensión Tolerancia, dependencia Convulsiones

Efecto rápido

Acción sobre el dolor

Usada especialmente en pacientes con enfermedad terminal

De Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Guidelines for use of antidepressants in cancer patients

• Empiece el tratamiento con dosis bajas seguido de un período de titulación de dosis para alcanzar una óptima respuesta individual (dosis bajas pueden ayudar a evitar efectos adversos iniciales indeseados, particularmente en pacientes con pobres condiciones fìsicas).

• Informe y tranquilice al paciente en lo que respecta al período de latencia y los posibles efectos adversos, a fin de evitar abandonos prematuros, especialmente si los pacientes están recibiendo otras medicaciones.

• Trate al paciente por 4-6 meses a fin de evitar recaídas o nuevos episodios de depresión luego de la remisión.

• Monitoree regularmente las variables físicas del paciente y el uso concomitante de medicaciones para el cáncer (ej., esteroides, antiémeticos, antibióticos, antiestrógenos y agentes quimioterapéuticos).

• Suspenda las medicaciones disminuyendo las dosis en 50% cada dos semanas para reducir el riesgo de síntomas de discontinuación que pueden ser angustiosos y pueden ser confundidos con síntomas propios del cáncer o con una recaída en la depresión.

• El reconfortar y educar a los pacientes es extremadamente importante en contextos oncológicos.

De Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. En: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Esta sinopsis es parte del programa de la WPA que tiene por objetivo

concienciar sobre la prevalencia y las implicaciones pronósticas de la

depresión en personas con enfermedades clínicas. El apoyo al programa

de la Lugli Foundation, la Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-Lilly

y Bristol-Myers Squibb es agradecidamente reconocido. La WPA

agradece a la Dra. Andrea Fiorillo, Nápoles, Italia, por su ayuda en la

preparación de esta sinopsis. Estos slides han sido traducidos por el Dr.

Rodrigo Ramalho, Asunción, Paraguay.

Acknowledgements