Derma
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** Piel y Anexos **(Histología de la piel)
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La piel recubre la superficie del cuerpo y esta constituida por:
Epitelial La epidermisConjuntiva La dermis
Dependiendo del grosor de la epidermis, se diferencia en piel
gruesa o fina.
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Piel gruesa Palma de las manosPlanta de los pies.
Piel fina Resto del cuerpo
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Por debajo y en continuidad con la dermis se encuentrala hipodermis o tejido celular subcutáneo, que no formaparte de la piel, sólo le sirve de unión con los órganossubyacentes.
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La hipodermis es un tejido laxo que puede contener numerosas
células adiposas, constituyendo el panículo adiposo.
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La piel desempeña múltiples funciones:Gracias a la epidermis, protege al organismos de la perdida de agua y contra fricciones.A través de sus terminaciones nerviosas sensitivas recibe constantemente información sobre el ambiente y las envía al sistema nervioso central.Por medio de sus vasos sanguíneos, glándulas y tejido adiposo, interviene en la termorregulación del cuerpo.
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Sus glándulas sudoríparas participan en la termorregulación yen la excreción de diversas
sustancias.Un pigmento, producido y acumulado en la
epidermis, la melanina, tiene una función protectora frente a los rayos ultravioleta.
En la piel se sintetiza da vitamina D3 por la acción de la radiación ultravioleta del sol a partir de precursores
sintetizados por el organismo.
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La unión entre la epidermis y la dermis es irregular. La dermis posee proyecciones, las papilas dérmicas, que encajan en entrantes de la epidermis.
Los pelos, las uñas y las glándulas sudoríparas y sebáceas son estructuras anexas de la piel.
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++ Epidermis ++
Esta constituida por un epitelio pluriestratificado pavimentosoqueratinizado. En este epitelio las células más abundantes son los queratinocitos.La epidermis presenta también tres tipos de células: Los melanocitos. Las células de Langerhans. Las de Merkel.
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Los melanocitos son células que se originan en la cresta neural del embrión e invaden la piel
entre las semanas 12 y 14 de la vida intrauterina. Estas células producen un
pigmento llamado melanina.
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El espesor y la estructura de la epidermis varían en función del lugar estudiado siendo más gruesa y compleja
en la palma de la mano y la planta de los pies. En estas regiones alcanza un espesor de hasta 1,5mm.
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Vista desde la dermis hacia la superficie presenta 5 capas o estratos: Estrato basal, constituido por células prismáticas o cuboides que descansan sobre una lamina basal que separa la epidermis de la dermis. Es rica en células madre de la epidermis, se denomina también germinativa.
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Presenta una intensa actividad mitótica y es responsable, junto
con el estrato siguiente de la constante renovación de la
epidermis. (15-30 días).Las células de este estrato basal contienen
filamentos intermedios formados por queratina, cuyo numero
aumenta a medida que avanza hacia la superficie.
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Estrato espinoso, constituido por células poligonales cuboides o ligeramente aplanadas, de núcleo central, citoplasma con pequeñas expansiones que contienen haces de filamentos de queratina (tonofilamentos). Estas expansiones citoplasmáticas se aproximan y se mantienen unidas mediante los desmosomas, lo que confiere a cada célula un aspecto espinoso.
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Los filamentos de queratina y los desmosomasdesempeñan un papel relevante en el mantenimiento de
la cohesión entre las células de la epidermis y en la resistencia a la fricción.
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Estrato granuloso, con sólo 3-5 hileras de células poligonales aplanadas, núcleo central y citoplasma
cargado de gránulos basófilos, denominados gránulos de queratohialina, que no están rodeados por
membrana y contienen una proteína rica en histidina
fosforilada y también proteínas que contienen cistina.
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Otra característica del estrato corneo son los gránulos lamelares. Estos se fusionan con la membrana
plasmática y expulsan su contenido hacia el espacio intercelular del estrato granuloso, donde se deposita el material lipídico y contribuye a formar una barrera contra la penetración de sustancias e impermeabiliza
la piel contra el agua, impidiendo la deshidratación del organismo.
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Estrato lúcido, esmás evidente en lapiel gruesa y estaformado por unadelgada capa decélulas aplanadas,eosinofilas ytranslucidas, cuyosnúcleos y orgánuloscitoplasmáticosserán digeridos porenzimas lisosomalesy desaparecerán.
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Estrato córneo, cuyo espesor es muy variable y esta constituido por células planas, muertas y sin núcleo. El citoplasma de estas células aparece repleto de queratina. En este estrato los queratinocitos se transforman en capas inertes y se descaman continuamente.
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“DERMIS”Esta constituida por un armazón de tejido conjuntivo; sostén de
vasos, nervios y anexos de la piel. Además posee estructuras que intervienen en complejas funciones relacionadas con el
metabolismo, temperatura, defensa y cicatrización.
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Esta formada por tres clases de fibras, una sustancia fundamental y células.
Las fibras colágenas son las más abundantes formadas por una escleroproteína compleja en cuya formación interviene
fundamentalmente la hidroxiprolina y la hidrolisina.
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Las fibras reticulares y elásticas son menos abundantes yse mezclan con las fibras colágenas.
La sustancia fundamental, esta formada pormucopolosacáridos que sirve de medio de unión de lasfibras, sostiene a las células, ya que es el medio donde serealizan las funciones metabólicas de este tejido.
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Células de la dermis.
1.- Fibroblastos: Son las que producen en sus ribosomas, lasfibras colágenas, reticulares y tal vez las elásticas y la sustanciaintersticial.
2.- Histiocitos: derivan del sistema reticuloendotelial con granmovilidad y poder fagocitario.
3.- Mastocitos o células cebadas: son productoras de histamina,heparina y otros mediadores de la inflamación.
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“HIPODERMIS”Corresponde al tejido celular subcutáneo formado por adipocitos o
células grasas que forman lobulillos separados por tabiques de tejido conjuntivo.
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“ Estudio de un enfermo de la piel ”
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La exploración de un enfermo de la piel no va a diferir con mucho del estudio de un paciente cualquiera, solo hay ciertas
peculiaridades que hacen variar un poco el orden de esta exploración, debido a la accesibilidad de las lesiones cutáneas que
invitan primero a ver y luego a preguntar.
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A diferencia de otras clínicas, en dermatología el diagnóstico es mucho mas rápido y directo.
Examinar antes de preguntar
= Exploración física y
después el interrogatorio.
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La exploración física de la dermatosis requiere:
Inspección y palpación.
Un local adecuado, con buena temperatura ye iluminación suficiente.
De preferencia luz de día o de lámparas de luz blanca que produzcan buena iluminación de frente al paciente.
Debe explorarse toda la piel.
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1.- Examen de la dermatosis.
TOPOGRAFÍA: ¿Dónde están las lesiones?
MORFOLOGÍA: ¿Qué y como son las lesiones?
2.- Resto de la piel y anexos: pelos, uñas, mucosas, ganglios
linfáticos.
3.- Diagnóstico presuntivo.
4.- Interrogatorio orientado del
proceso dermatológico.
5.- Estudio completo del paciente: Médico
general. Médico social.
6.- Laboratorio orientado.
7.- Diagnóstico integral.
8.- Tratamiento y manejo.
Examen del paciente dermatológico
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Tres preguntas debe contestarse el médico al ver la piel enferma: dónde, qué y cómo son las lesiones que presenta su paciente. Esto es topografía y morfología de la dermatosis, van acompañados de la evolución y los síntomas.
La experiencia clínica, se forma con el tiempo y la constancia de ver pacientes y hace que el medico sepa lo que tiene su paciente con una simple ojeada a la dermatosis.
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TOPOGRAFÍA:
Al ver la piel podemos señalar si la enfermedad es:
a) Dermatosis localizada. Si la enfermedad esta limitada a un segmento del cuerpo.
b) Diseminada. Se encuentra en varios segmentos del cuerpo.c) Generalizada. Afecta por lo menos al 90% de la superficie cutánea.
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Es necesario también señalar si la dermatosis es simétrica oasimétrica.
Otra conclusión importante de la topografía es saber si ladermatosis predomina en partes expuestas o en partes cubiertasy si esta en partes salientes o en pliegues.
Si la dermatosis es generalizada se dirá más bien qué sitios estánrespetados.
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MORFOLOGÍA:
El diagnóstico se basa primordialmente en identificar las lesiones que forman las dermatosis.
El estudio de la morfología comprende dos fases: primero el quéy luego el cómo. En el primer caso se trata de reconocer y darle nombre a las lesiones que el paciente ha llamado “granitos, ronchitas, etc.” y el cómo describirlas.
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Las enfermedades de la piel se manifiestan máspor signos que por síntomas, entre éstosapenas tenemos al prurito, el dolor y lostrastornos de la sensibilidad, evidentementesubjetivos, en cambio los signos son muchos yconstituyen lo que llamamos lesionesdermatológicas elementales.
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MANCHA: Es un simple cambio de coloración de la piel, sin relieves. Pueden clasificarse según el trastorno que provoque ese cambio de color.
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MANCHAS DE TIPO VASCULAR: Puede haber una simple congestión de los vasos de la dermis y entonces
llamamos al resultado mancha congestiva o eritematosa, la cual se borra al hacer presión o bien hay una
extravasación de eritrocitos y mancha también de color rojo no se borra con la presión, se le llama mancha de
tipo purpúrico.
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MANCHAS DE TIPO PIGMENTARIO: En este caso lo que varia es el pigmento de la piel: la melanina puede ser acrómicas, hipocrómicas y pigmentadas o hipercrómicas.
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MANCHAS POR DEPÓSITOS DE PIGMENTOS AJENOS A LA PIEL: En este grupo colocamos los tatuajes, a la coloración ictérica de las hepatopatías, el color amarillento de los carotenos en personas
que comen muchas zanahorias, etc. Son manchas artificiales.
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LEVANTAMIENTO DE CONTENIDO LIQUIDO: Si este liquido es seroso, tenemos a la vesícula y la ampolla, y si es purulento a la pústula y al absceso.
Vesículas y ampollas
El líquido puede estar colectado en el espesor de la
epidermis.
Pueden estar bajo la epidermis, entre ésta y la
dermis.
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Las pústulas son coleccionespurulentas pequeñas ysuperficiales, el pus se colectasiempre bajo la capa córnea oalrededor del conducto folicularen su parte epidérmica, son deunos cuantos milímetros y suruptura no deja cicatriz.
Los abscesos son profundos,más grandes. La colecciónestá en la dermis y cuandoson voluminosos dejancicatriz.
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LEVANTAMIENTOS DE CONTENIDO SOLIDO
LA PÁPULA: Es un levantamiento firme, solido, de unos milímetroso quizá hasta de 1 cm, de evolución subaguda, dura semanas y esresolutiva; es decir, si no se traumatiza, no deja huella aldesaparecer. El infiltrado celular es a base de linfocitos y otrascélulas inflamatorias.
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EL NÓDULO: Es unlevantamiento sólido yfirme, bien limitado,evoluciona en meses oaños y al desaparecer dejasiempre una huella;atrofia si no se lesiona ocicatriz si se ulcera. Elinfiltrado es derivado dehistocitos.
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EL GOMA: Es un nódulo que se reblandece en su centro y se abre al exterior. También es de evolución crónica, siempre deja cicatriz y su estructura histológica es semejante a la del nódulo
pero con un proceso supurativo en su centro.
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LA NUDOSIDAD: Esta lesión es siempre profunda, se palpa
más que se ve, es dolorosa y dura apenas unas semanas, al
desaparecer no deja huella superficial aunque sí
histológica, y es originada por un ataque vascular y deposito
de polimorfonucleares y linfocitos alrededor del vaso
afectando la hipodermis.
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RONCHA: Es superficial, mal definida, de todos tamaños y es mas fugaz de odas pues apenas dura unas horas,
desaparece sin dejar huella. Su causa es un edema vasomotor a nivel de
dermis.
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COSTRA: Un exudado que se seca al aire, produce una concreción de material sólido y da como
resultado la costra.
Costra hemática. Cuando esta formada de
sangre, puntiforme e índice de rascado.
Costra sanguínea: es mayor y señala un
traumatismo.
Costra melicérica: Es el resultado de la concreción
de exudado seroso o purulento y tiene un color amarillento de color miel y
cera.
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ESCAMA: cuando la capa córnea de la epidermis se desprende en bloque, se forma la escama que puede tener diversos aspectos:
a) Escarlatiniforme: Cuando es amplia, en grandes laminas.b) Pitiriasiforme: cuando es fina y pequeña.c) Psoriasiforme: Cuando es blanca, gruesa y de aspecto yesoso.d) Cretácea: Cuando es adherente como en el lupus eritematoso.e) Ictiosiforme: Cuando es grisácea y de forma poligonal.
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ESCARA: Es la caída en bloque de una parte muerta,
necrosada de la piel que dejará una ulceración.
![Page 58: Derma](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052116/559645e11a28ab98368b46b8/html5/thumbnails/58.jpg)
ULCERACIÓN: Toda perdida desustancia de la piel se puede llamarulceración.
•Si es superficial se llama erosión o exulceración como en el caso de
una ampolla que se rompe y si no lesiona la capa germinativa, no
habrá cicatriz. La ulceración puede abarcar todas las capas de la piel y
llegar hasta tejido celular subcutáneo y hasta planos
profundos.• Cuando son lineales se les conoce
como fisuras o cuarteaduras.
![Page 59: Derma](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052116/559645e11a28ab98368b46b8/html5/thumbnails/59.jpg)
CICATRIZ: Es la reparación fibrosa de una solución de continuidad. Hay muchos tipos
de cicatrices: planas, hipertróficas, atróficas, queloides.
![Page 60: Derma](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052116/559645e11a28ab98368b46b8/html5/thumbnails/60.jpg)
ESCLEROSIS: Se llama así alendurecimiento parcial o totalde la piel. La piel se veadelgazada, lisa, brillante yendurecida a la palpación, sesiente acartonada, sin pliegues.
![Page 61: Derma](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052116/559645e11a28ab98368b46b8/html5/thumbnails/61.jpg)
ATROFIA: Adelgazamiento total o parcial de las capas de la piel. La piel atrófica se observa adelgazada, lisa con telangiectasias, con
disminución del pigmento y desaparición del vello.
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LIQUENIFICACIÓN: Como resultado del rascado
crónico, la epidermis se va engrosando y su
cuadriculado se exagera. La liquenificación es la lesión
elemental de las dermatitis crónicas.
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VERRUGOSIDAD Y VEGETACIÓN: Son levantamientos de la piel de aspecto anfractuoso, mamelonado. Las vegetaciones son húmedas y mal olientes y cuando se trata de verrugosidades
son secas, duras, ásperas.Las lesiones vegetantes aparecen en zonas húmedas como pliegues, en las semimucosas o en cavidades. En cambio las lesiones verrugosas aparecen en cualquier parte del cuerpo.
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No basta describir la zona enferma, es necesario ver toda la piel y señalar alguna otra alteración que en ocasiones no ha llamado la atención del paciente pero que puede ser más importante que la
que motivó la consulta.