Dermatologia y Psicoanalisis Trabajo R Florenzano Para GPU, Mayo 2014
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PSICOANALISIS Y DERMATOLOGIA
Ramon Florenzano (Facultades de Medicina Universidad de Chile y Universidad
de los Andes, Facultad de Psicología Universidad del Desarrollo, Servicio de
Psiquiatría Hospital del Salvador, Santiago de Chile) (*)
RESUMEN
Este trabajo revisa tesis psicoanalíticas sobre la piel y las dermatosis desde
Sigmund Freud. Para ello, se ilustra la teoría de Freud acerca del orígen común
de la piel y las neuronas, y el rol central de la primera como zona erotogénica.
Luego se detallan las ideas de Didier Anzieu sobre el ” Yo – Piel” y sus funciones,
así como los planteamientos de Esther Bick, (“Segunda Piel”), Enrique Pichon
Riviere, René Spitz, Karl Menninger y otros psicoanalistas sobre una interpretación
dinámica de cuadros dermatológicos. El efecto placebo en dermatología es
estudiado usando el ejemplo de la psoriasis. Se revisa a continuación la teoría del
apego de Bowlby, Fonagy y Ainsworth, y su rol en clínica dermatológica. Se
revisan brevemente la proxémica de Hall y su rol en comunicación clínica, así
como los conceptos de imagen corporal, auto-imagen y auto-estima. La
patomimia es explicada con el ejemplo de las enfermedades auto-infligidas, como
la dermatitis artefacto. A nivel de intervenciones se discuten problemas frecuentes
en el manejo de enfermedades dérmicas, como la psoriasis, alopecia areata,
prurito y otros. Se termina enunciando ejemplos de organización de atención
interdisciplinaria y formación en psicodermatología, y señalando la necesidad de
formación especializada de postgrado.
1
INTRODUCCIÓN*
La piel y sus relaciones con los estados mentales se reflejan en numerosas
expresiones habituales, tales como el adagio “La piel es el reflejo del alma”. La
tabla 1 resume algunas expresiones habituales al respecto:
Tabla 1: Expresiones coloquiales ligando emociones y piel
Temor: “Se me puso la carne de gallina”
Ira: “Me puse rojo de rabia”
Verguenza: “me sonrojé”
Contacto abstracto: “acariciar una idea”
Contacto afectivo: “lo que me dijo me tocó el corazón”
Contacto social: “tener tacto”
Contacto sexual: “regalonear”
Trabajar duro: “transpirar la gota gorda”
Controlar estrictamente: “tener mano firme”
Ser insensible: “tener la piel dura, curtida”
Etc.
Este tema ha adquirido progresiva importancia en el diagnóstico y en la
terapéutica dermatológicas, configurando una sub-especialidad, la
“psicodermatología”. Es un lugar común decir que todas las enfermedades
dermatológicas son, como muchas otras condiciones, entidades bio-psico-
sociales. Históricamente, en el desarrollo de las teorías psicosomáticas, las
neurodermatitis siempre han jugado un rol importante. Y en la actualidad, el
crecimiento explosivo de la psico-neuro-inmunulogía ha sido especialmente
aplicado a las condiciones cutáneas. Las interacciones iniciales del bebé con la
madre son cutáneas, y esto ha sido desarrollado por diversos psicoanalistas,
* Trabajo presentado en el Simposio Satélite del XXI Congreso de la Red Latinoamericana de Dermatologia, Santiago de Chile, 1º Mayo 2015,
2
como Didier Anzieu, Esther Bick y Jorge Ulnik. Este artículo pretende revisar
como estos temas han sido tratados por autores psicoanalíticos, desde Sigmund
Freud hacia adelante.
SIGMUND FREUD
Freud comienza sus escritos al respecto ya en la década de los 1890´s,
refiriéndose a la piel como a la “zona erotogénica” por excelencia. Desde sus
casos clínicos iniciales, y en la “Interpretación de los sueños” (1) se refiere al tacto
erotizado en situaciones de cercanía sentimental, así como a la evitación social
del contacto físico. En la gradiente que va desde el apego cutáneo del niño con la
madre al contacto erótico entre los amantes, considero este autor que la tendencia
inconsciente era hacia lo segundo, y que por lo tanto en la relación de apego
materno-filial ya había una intencionalidad erotica disfrazada. Sus teorías acerca
del triángulo edípico contienen numerosas alusiones en este sentido.
Asimismo, en varios de sus casos clínicos, aparecen alusiones directas a
psicopatologías que involucran la piel: en los casos de histeria conversiva, las
zonas “histerogénicas” con aquellas donde el placer o dolor experimentados en la
piel, evocan memorias de contacto físico o genital con personas significativas para
la paciente (2). Para el la piel o las mucosas cercanas, puede estimular la
erotogeneidad de la paciente, y así el interpreta diversos síntomas cutáneos.
En el caso de la neurosis obsesiva (3), la conexión entre el afecto y el pensamiento
se interrumpe, y es a través del predominio de los institutos agresivos y sádicos, y
de la erotización de la zona anal, es donde surge la posibilidad de comprender los
síntomas donde el tacto y su opuesto (la “prohibición de tocar”) aparecen.
Existen psicosis, de la cual el caso major estudiado por Freud fue el del
magistrado Schreber (4), quien verbalizaba que su piel era lisa y blanda como la
de una mujer lo que interpretaba, sin juicio de realidad como producida por una
3
“reinervación femenina” de su sistema nervioso. Al comprimir su piel, estos nervios
producían un cambio de género, y una conversion de hombre a mujer.
Desde los “Escritos sobre la Histeria” hasta sus casos clínicos, Freud elaboró la
idea de que las inervaciones cutáneas estaban íntimamente ligadas con
fenómenos de la imaginación y del pensamiento, y que el desarrollo psíquico se
sobreimponía sobre el somatico. Esta elaboración se ve también en escritos mas
teóricos, como la “Interpretación de los Sueños” y , muy especialmente “Totem y
Tabú” (5). En un estudio de un sueño propio con fantasias de muerte, liga Freud
las escamas de la superficie epidérmica con la muerte: estas escamas son células
muertas, y representan la propia mortalidad (como se detalla en otro sueño, el de
“Las tres parcas”). Dice alli que los dos envoltorios mas queridos por cualquiera
son su propio nombre, y su envoltura corporal. Relaciona en multiples escritos
este autor la certeza humana de la propia muerte, con el rechazo de su pulsion de
acercamiento –tactil o genital- a la madre, y luego cuando elabora el concepto de
narcisismo, las alteraciones de la auto-imágen corporal como daños al propio
narcisismo. Las escamas epidermicas (o de enfermedades como la psoriasis,
donde aumentan en extremo), representan la pérdida de la propia sustancia
corporal, en manos de la muerte (La tercera parca se llama Atopos).
Es en Totem y Tabú donde Freud entra en mas detalles en aspectos ligados a
estos temas: en el campo físico, el contacto entre dos personas es central, asi
como en el mundo psíquico el contacto entre dos representaciones. En el mundo
social, es el temor al contagio lo que predomina. El tabú surge cuando un guerrero
mata a un enemigo en combate: se convierte en tabú y no puede tocar ni a su
mujer ni a sus hijos hasta no pasar por una ceremonia de purificación. El impulso a
tocar es censurado, y Freud señala que las enfermedades de la piel representan
impurezas atribuidas a actos censurados, como matar o tocar a jefes o reyes. La
piel, para ser atractiva y sexualmente deseable, tiene que ser “inmaculada” o
“impoluta”. La asociacion puede ser por contiguidad, que corresponde a contacto
físico, o por similitud, que es un contacto metafórico o conceptual. El cubrirse con
4
la piel del animal totemico le confiere a los miembros de una tribu las
características de ese animal (valentia del león, astucia del leopardo, etc).
El fetichismo representa una estimulación erotizada de aspectos parciales de la
piel o mucosas individuales. Los vellos pubianos son representados por la piel o
los cabellos en otras partes de la persona. La falta de pene en la mujer en el niño
es reemplazada por otros aspectos de la anatomía, visibles antes que la zona
genital misma.
El impulso a tocar es reemplazado, posteriormente, por el impulso a mirar. La
prohibición de lo primero se extiende a la de lo segundo, en perversiones como el
voyeurismo o el exhibicionismo. La piel es una barrera fìsica entre los estímulos
internos y externos, en una situación donde los orificios corporales pueden
tambien ser organos de ingesta, de eliminación, o de interacción sexual. Para
Freud, la piel es la “barrera contra los estímulos”, constituyendo un límite natural
como una membrana fisica que filtra elementos nocivos, sean físicos, sean
mentales. En el plano mental, la piel además es importante para iniciar las
funciones de percepcion y de memoria, que hacen que las sensaciones, tanto
placenteras como displacenteras cutáneas sean recordadas con particular
intensidad al cabo de los años. Las enfermedades cutáneas tienen la capacidad
de inspirar disgusto, rechazo y alejamiento, especialmente cuando comprometen
mucosas u orificios genitales.
PSICOANALISTAS POSTERIORES
Quizá es DidierAnzieu (6) el psicoanalista que mas sistemáticamente ha
desarrollado los puntos de vista freudianos, desde una perspectiva evolutiva. Su
concepto del “Yo-Piel” es el modo que usa para señalar “el rol fundamental de la
piel en el desarrollo del aparato psíquico”. Señala como el desarrollo temprano del
sentido del tacto, es reemplazado por la prohibición de tocar. Esta sucesión de
etapas es paralela a la emergencia del yo sensorial, el Yo tactil, y su cambio por la
capacidad de pensar, del “Yo intelectivo”. Sus ideas sobre este desarrollo normal
5
son iluminadas desde las patologías tanto dérmicas como psicologicas. Si la
madre proporciona escaso o exceso de contacto al niño, surgirán patologías
narcisistas, con un fracas relativo del desarrollo Yoico. Evolutivamente, la
separación entre la capa externa (la mas cercana a la madre) y la interna (la mas
cercana al mundo interno del niño) debe ser gradual y progresiva. Cuando este
proceso es alterado por una madre muy cercana o distante, surgen fantasias de
distanciamiento como las fantasias de tener armadura, ilustradas en diversas
películas.
La psicoanalista inglesa Esther Bick (7) ha denominado al proceso anterior como
el desarrollo de una “segunda piel”, bidimensional. La representación cutánea es
plana, no hay espacio para introyectar a un objeto, y la falta de adecuada
interacción con la madre lleva al desarrollo de una capa externa, como una
“costra”, que ella denomina segunda piel. El Yo también es bi-dimensional, y no
admite introyección de objetos hasta que no se supera este proceso, y no
aparece la noción de Yo independiente: el objeto está fuera, lo que otros autores
han denominado introyección adhesiva.
Didier Anzieu sistematizó las funciones del Yo Piel en el listado de la tabla 2:
TABLA 2: FUNCIONDES DEL YO PIEL, SEGUN DIDIER ANZIEU
1. Apoyo externo (como un exo-esqueleto).2. Continente (de la mente).3. Pantalla (para las excitaciones).4. Individuación (de la relación simbiótica con la madre).5. Intersensorialidad (“sentido común” de diversos pares craneanos)6. Apoyo a la excitación sexual (relación pecho-pezón).7. Descarga libidinal orgásmica8. Incorporación de trazas sexuales/tactiles, en recuerdos sensorialmente muy
vívidos.9. Desintoxicación (de las descargas excesivas).
Max Schur (8) insistió en el rol de la piel en el proceso de simbolización, que es un
desarrollo progresivo desde etapas iniciales, en que el simbolo es muy concreto
(la piel se ve, asi como se ve la lesion cutánea); posteriormente se situa en el
6
tiempo (horario de variaciones en la coloración cutánea, o en la aparición de
lesiones psoriáticas) o en el espacio (coloración uniforme o geográfica de la piel
normal o de las lesiones cutáneas); luego aparece la piel somo simbolo de la
cercania interpersonal (contacto de manos, en las mejillas, bucal externo o
interno); finalmente el simbolo pasa de ser icónico (la lesion como ícono de
impureza o contaminación a la lesion abstracta de pecado, verguenza o culpa,
como la A en la “Carta Escarlata” (9) de Hawthorne).
PSICOLOGIA EVOLUTIVA DE LA PIEL
En el período simbiótico del desarrollo, la proximidad del bebé con la madre se
hace a través del contacto de piel. Se ha llamado a esta etapa “la fase simbiótico-
tactil”, y se ha dicho que el self corporal se relaciona inicialmente con el medio a
través de la piel. Los niños que nacen con nevos pigmentados, aun mayores, los
integran en su imágen corporal sin dificultad, a diferencia de las dermatitis
atópicas o eczemas, que crean posteriormente conflictos de proximidad-distancia
con los demas. Las crisis de eczema típicamente surgen cuando hay crisis de
distanciamiento con la pareja u otros adultos significativos.
Los estudios embriológicos muestran que ya a las 8 semanas de desarrollo la piel
reacciona a estímulos tactiles leves, y a las 14 ya hay sensibilidad cutánea
generalizada. Ulnik ha señalado que el desarrollo emocional se liga a la piel de
tres maneras: en la capacidad de regulación afectiva modulada; en la imágen
corporal y en el desarrollo de la auto-estima.
ENFERMEDADES CUTANEAS Y SUS ASPECTOS PSICOLOGICOS
En múltiples condiciones, las enfermedades cutáneas tienen aspectos
psicológicos. Entre ellos, la picazón, el eczema atópico (neurodermatosis), la
psoriasis, la urticaria, el acne, la alopecia areata. el escleroderma y lupus
eritematoso, el liquen plano, entre muchos otros. Desde la psiquiatría, en la
categoria “Trastornos somatomorfos” se listan cuadros dermatológicos: trastornos
conversivos: prurito localizado, incluyendo prurito anal y genital, prurito
7
generalizado. dismorfofobia, eritrofobia. En una categoria aparte, están los
trastornos facticios de la piel: trastornos del control impulsivo, con excoriaciones
inducidas, crisis de rascado. tricotilomanía, onicofagia, dermatitis artefacta y
simulación con fines gananciales. Hay cuadros mas graves, tales como trastornos
psicóticos con delirios parasitarios.
El psicoanalista norteamericano Karl Menninger (10) estudió diversos cuadros
dermatológicos, subrayando el antecedente anamnestico frecuente de la perdida
temprana –real o fantaseada- de la figura maternal. Los pacientes
psicodermatológicos para el, sienten agudamente el rechazo o la distancias de sus
familiares o amistades, cuando su lesion se hace evidente.
ESTUDIOS PSICODERMATOLOGICOS EN PSORIASIS
Hay diversos aspectos psicosociales que surgen en los enfermos con psoriasis,
Pueden haber factores psicológicos en el motivo manifiesto de consulta, asi como
otros ocultos, que deben ser estudiados por un especialista de salud mental.
Asimismo, el “timing”, el momento de consultar es relevante. En las primeras
consultas, hay que escuchar atentamente las quejas o dolores y el modo como las
verbaliza el paciente.
Se ha dicho que la mirada del medico cumple con una “función estructurante “,
recordando el antedicho “Estadio del Espejo” de Lacan,y la teoría de la expression
facial, área estudiada por Sami-Ali (11).
En dermatologia, como en todas las especialidades clínicas, el efecto placebo es
importante. Muchos tratamientos, tanto cremas, pomadas, luz, aún quirúrgicos,
son efectivos en un porcentaje por la creencia del paciente en ellos. Esto ha sido
especialmente estudiado en la psoriasis, donde Ulnik plantea que las tres
condiciones para que un tratamiento actúe son: a. que quién prescribe crea en su
receta; b. que el enfermo crea en el medico que le prescribe; c. que se produzca
un “cambio gravitacional”, que hace que el tratamiento actúe.
8
Entre los pocos estudios empíricos acerca de los aspectos psicológicos sobre la
psoriasis, se encuentra la tesis de González y Lips (12), que exploraron la
experiencia de enfermedad, la experiencia afectiva y las representaciones
relacionales en ocho pacientes con psoriasis, en un estudio cualitativo.
Encontraron que los sujetos “tienden a representar la enfermedad como una
entidad dinámica, que compromete negativamente la imágen corporal. Se asoció
a efectos como ocultarse, temor al rechazo, limitarse y buscar multiples terapias
tanto médicas como alternativas. En el ámbito de las experiencias afectivas,
tienden a relatar predominantemente estados de tension, preocupación,
sobrecarga o confusion. En cuanto a la calidad de la representación afectiva,
tienden a referir estados afectivos somatizados, estados difusos de displacer o
tension. Suelen referirse a sus afectos en terminos de tendencias a la acción,
tales como evitar situaciones y desahogar estados tensionales. En menor medida
apareció la tendencia a describer estados afectivos mas diferenciados, como la
angustia o la pena. En cuanto a las relaciones interpersonales, las
representaciones del otro fueron descritas predominantemente como un otro no
disponible, frágil, necesitado, exigente y dañino. Las representaciones de si
mismo describen a un si mismo heterónomo, apoyador, disponible, sacrificial y
devaluado”.
Los pacientes con psoriasis tienden a depender en forma importante de sus
terapeutas, y desarrollan relaciones simbióticas con ellos, donde la separación es
inconcebible. Desde ello, se ha planteado que las enfermedades cutáneas
agravan las patologías del apego. Estas fueron desarrolladas inicialmente por
John Bowlby (13), psicoanalista ingles y luego estudiadas por Fonagy y otros
autores que señalan que el apego se centra en la experiencia de seguridad. El
bebé busca la cercanía de su cuidador, y al estar cerca de éste desaparece la
angustia de separación. Lo apuesto al apego es la distancia, dureza o indiferencia
a la separación. La piel, para muchos psicoanalistas en la línea ya iniciada por
Freud, es la fuente erógena del apego: el contacto epidérmico con la madre es
central para la experiencia denominada de apego seguro, que es una de los tipos
9
descritos por Fonagy (14). Los otros, geneúridamente los apegos inseguros,
pueden ser de la variedad ansioso-evitativo, ansioso-resistente, o desapegado-
desorganizado. Una noción cercana a las anteriores, desarrolladas por el
psicoanalista argentino David Liberman, es la de “objeto ausente” (15).
Proxemica y Psicopatología. Hall (16) ha estudiado las diversas formas de
contacto táctil, diciendo que la proximidad-cercanía entre las personas se
materializa en contacto, que puede ser físico o psicològico. El contacto físico
puede ser táctil con o sin erotización o sexualizacion. Lo opuesto a cercanía es la
distancia, que puede ser interpersonal, social, e interna. La cercanía o distancia
estan impulsadas por motivos sexuales o agresivos, conscientes o inconscientes.
Todos estos elementos se pueden ver en los casos clìnicos de psoriasis.
IMAGEN CORPORAL
Este es otro concepto que surgió de psicoanalistas seguidores de Freud, como
Paul Schilder. La imágen corporal se construye desde estímulos senso-
perceptuales, y se consolida visualmente en el “Estadio del Espejo”, descrito por
Jacques Lacan. La imágen corporal se hace abstracta después de la adquisicion
del lenguaje, y lleva a la auto-imagen que es un constructo mental. Tanto la
imágen corporal como la auto-imágen tienen como correlatos la imágen corporal
del Otro, asi como la Imágen menta del Otro.
Ya Schilder en sus estudios iniciales (17) subrayó el rol de la familia en el desarrollo
de la auto-imágen, sea a través de las caricias corporales de la madre u otras
figuras de crianza inicial, como del reconocimiento o no reconocimiento del niño
como parecido al resto de la familia. Hay una patologia de la imágen corporal, que
se puede ver en casos dermatológicos en la cual las lesiones cutáneas llevan a
una auto-imágen desarticulada, a problemas de identidad que son resueltos
externamente por medio de tatuajes, o que se afirman en lesions congenitas o
adquiridas (manchas corporales, efelides o nevus). Todo esto incide en la
10
confusion entre Yo y No-Yo, ligadas al tema de continente –contenido antes
mencionado.
PATOMIMIA Y LESIONES AUTO-INFLIGIDAS
La misma bidireccionalidad antes señalada, entre lesiones cutáneas que llevan a
psicopatologia, como problemas psiquiátricos que afectan a la piel, puede verse
en lesiones auto-infligidas, la denominada clásicamente Dermatitis artefacta. El
tratamiento de estos cuadros es complejo, dada la necesidad de un doble
abordaje, desde el dermatólogo y desde el psiquiatra, y la dificultad de hacer
estudios conjuntos.
Otro ejemplo es el del prurito, que comienza con rascado que puede ser
inicialmente placenteros, pero que a través de la producción de excoriaciones
cutáneas, que se pueden sobre infectar, termina produciendo lesiones
dermatològicas crónicas. Los estudios psicoanalíticos han mostrado la importancia
de los mandatos super-yoicos como ilustra una obra de Franz Kafka (18), En la
Colonia Penitenciaria (In der Strafkolonie), novela corta escrita por Franz Kafka en
Octubre de 1914, revisada en Noviembre del 1918, y publicada por primera vez en
Octubre de 1919.
La historia se sitúa en una colonia penitenciaria sin nombre. Como en otros
escritos de Kafka, el narrador de la historia describe el ultimo uso de un elaborado
instrumento de tortura y ejecución que esculpe la sentencia del condenado en su
piel para luego dejarlo morir, todo esto en el curso de 12 horas. Los temas de la
culpa y el castigo son magistralmente usados para mostrar como la máquina
inscribe los conflictos psíquicos del personaje en su piel, hasta provocarle la
muerte.
EXPERIENCIAS DERMATO PSICOANALITICAS
El psicoanalista argentino Jorge Ulnik (19) ha resumido el tema en la siguiente
frase: “Lo que el dermatologo VE, el psicoanalista OYE”. Muchas consecuencias
de las dermatosis llevan a dificultades de contacto interpersonal), o en las
11
relaciones de pareja. La erotización de la piel ya señalada por Freud aparece en
las dermatosis lumínicas, que primero produce un tono bronceado que
culturalmente fue considerado atractivo, pero que luego lleva a eritemas
lumínicos, y a quemaduras que pueden llevar a lesiones mas de largo plazo. La
sobre-estimulación erotizada de la piel puede llevar desde las consecuencias de la
picazón y el rascado ya mencionadas, a las enfermedades de transmisión sexual.
La relación entre ambos cuadros llevó a que por un tiempo la especialidad en
Chile se llamara “Dermatologia y Venerología”.
El Dr Ulnik ha establecido una rutina de aproximación conjunta de estos casos en
el Hospital de Clinicas General José de San Martín en al Universidad de Buenos
Aires, en la cual se dan sucesivos pasos:
1. Consulta con el dermatólogo
2. Examen fisico por el dermatólogo
3. Preguntas breves del psiquiatra presente
4. Entrevista psicoanalitica posterior
5. Propuesta terapéutica en equipo
6. Seminario grupal en la Unidad de Dermatologia
Los grupos multidisciplinarios pueden trabajar ademas alrededor de la antedicha
imágen corporal, estudiando como la familia ha personalizado las lesiones, como
ha establecido patrones de relación con el enfermo, que este reproduce en sus
relaciones con los medicos y el personal de salud. La canalización de la a través
de la enfermedad es un tema que atraviesa toda la psicosomatica, asi como la
reconsideración del efecto placebo, que se puede aprovechar terapeuticamente.
CONCLUSIONES
La interfase del psicoanálisis y de la dermatología ilumina el area mas amplia de la
psicodermatología. Desde Sigmund Freud en adelante, numerosos psicoanalistas
han señalado el orígen comun de la piel y de la psique, lo que ha llevado a teorías
12
de psicología evolutiva psicoanalítica, como la de Didier Anzieu, a clasificaciones
de variados cuadros de interfase, sean psiquiátricos, sean dermatologicos. En este
trabajo se ha resumido la evidencia al respect, y se ha planteado la importancia de
la formación conjunta de psiquiatras y dermatólogos en los aspectos
psicoanaliticos de este tema. Esta formación pudiera hacerse al final de la
formación de ambas especialidades clínicas, la psiquiatría y la dermatologíe, en
programas tanto de seminarios teóricos como policlínicos con aproximaciones
multidisciplinarias al tema.
Referencias
13
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