DERRAME PLEURAL Dra. Lourdes González Servicio de Neumología IPS_HC 2014.
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DERRAME PLEURAL
Dra. Lourdes González
Servicio de Neumología
IPS_HC
2014
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Derrame Pleuraldefinición
Acumulación patología de liquido en el espacio pleural es lo que se denomina derrame pleural
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Presiones normales del Líquido Pleural
PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL
PRESION HIDROSTATICA
PRESION ONCOTICA
+ 30
+ 34 + 34
+ 11- 5
+ 5
35 16
613
29 29
DRENAJE NORMALPESO 60 Kg20 ml/hora ó 500 cc/ día0,40 ml/Kg/hr
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Como se favorece la aparición del derrame pleural
PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL
PRESION HIDROSTATICA
PRESION ONCOTICA
+ 30
+ 34 + 34
+ 11- 5
+ 5
35 16
6O
29 29
ENGROSAMIENTOPLEURAL
FAVORECE DERRAMEPLEURAL
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Como se favorece la aparición del derrame pleural
El derrame pleural aparece cuando la cantidad de líquido pleural que entra al espacio pleural, excede la cantidad que puede ser removido por los linfaticos.
La aparición del derrame pleural esta favorecido por:
1.- Aumento de formación del líquido pleural.
2.- Disminución del drenaje linfático del líquido pleural.
3.- Combinación de ambos factores.
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Mecanismo de formación del líquido pleural
•Aumento de la presión hidrostática
•Disminución de la presión oncótica
•Disminución de la presión pleural
•Aumento de la permeabilidad endotelial
•Disminución drenaje linfatico
•Movimiento desde el espacio peritoneal
•Ruptura ducto toracico
•Iatrogénico
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DERRAME PLEURAL
EVALUACION CLINICA:
• INSPECCION: Expansibilidad torácica disminuida
• PALPACION: Vibraciones vocales disminuidas o abolidas.
• PERCUSION: Matidez en zona del derrame.
• AUSCULTACION: Ausencia del ruido pulmonar.
SOSPECHA ES RADIOLOGICA.
COMPROBACION TORACOCENTESIS.
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Derrame PleuralRadiología
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Derrame PleuralToracocentesis
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DERRAME PLEURAL
Pequeño
< 300 cc
Moderado
300 –1500 cc
Masivo
> 1500 cc
Disnea Puede o no haber Existe disnea Disnea acentuada
Frecuencia respiratoria
Normal o levemente aumentada
Aumentada Aumentada
Expansibilidad Normal Disminuida Disminuida
La clínica es directamente proporcional a la cantidad de líquido y velocidad de aparición
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Criterios de light’s modificados
EXUDADO TRASUDADO
Proteínas
Líq pleural / Plasma
> 0,5
Sensibilidad 100 %
Especificidad 72 %
< 0,5
Deshidrogenasa Láctica
Líq pleural / Plasma
> 0,6
Sensibilidad 88 %
Especificidad 96 %
< 0,6
Deshidrogenasa Láctica líquido pleural
> 0,67 limite superior normal del suero
> 200 UI/L
Sensibilidad 100 %
Especificidad 72 %
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Otro criterios para diferenciar Exudado vs trasudado
EXUDADO TRASUDADO
Densidad > 1016 < 1016
p H normal 7,60 7,30 – 7,45 7,40 – 7,55
Proteínas > 3 gr/dl
Sensibilidad 93 %
Especificidad 85 %
< 3 gr/dl
Sensibilidad 85 %
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Valor test diagnostico exudado vs trasudado
TEST PUNTO CORTE
Proteína LP > 3 g/dl
Proteína LP/S > 0,5
DHL LP > 2/3 limite superior normal
DHL LP / S > 0,6
Colesterol LP > 45 mg/dl
Colesterol LP / S > 0,3
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Valor de la Glucosa en Líquido Pleural
PARAMETRO PROBABLE DIAGNOSTICO
Glucosa < 60 gr/dl
ó
Glucosa LP/Suero < 0,5
Artritis Reumatoidea 85 %
Ruptura Esofágica 82 %
Empiema 80 %
Cáncer 30 %
Tuberculosis 20 %
Lupus Eritematoso Sistémico 20 %
La glucosa disminuye por aumento del metabolismo anaeróbico en el espacio pleural
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Valor de la Amilasa en el Líquido Pleural
PARAMETRO PROBABLE DIAGNOSTICO
Amilasa LP/Suero > 0,1
Pancreatitis Aguda ó Crónica
Pseudo quiste pancreático
Ruptura esofágica
Cáncer
Embarazo ectópico roto
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Valor de la pH en el Líquido Pleural
DIAGNOSTICO (p H)
Ruptura esofágica 100 % ( pH = 6 )
Empiema 95 % ( pH 5,5 – 7,29 )
Artritis reumatoidea 85 % ( pH 7 )
Cáncer 30 % ( pH 7 – 7,29 )
Tuberculosis 20 % ( pH 7 – 7,29 )
Lupus eritematoso sistémico 20 % ( pH 7 – 7,29 )
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Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
RX TORAX
RX TORAX DECUBITO LATERAL
Borra el ángulo costo frénico
Línea > 10 mm
OBSERVAR
TORACOCENTESIS
En caso de duda
SI
NO
SI
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Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
Proteínas LP/S > 0,5DHL LP/S > 0,6DHL > 200 UI/L
TRASUDADO
DIAGNOSTICAR YTRATAR LA CAUSA
TORACOCENTESIS
NOSI
Criterios Light
CITOLOGIA LIQUIDO PLEURALAMILASAGLUCOSAASPECTO MACROSCOPICO
EXUDADO
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Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
Glucosa LP < 60 mg/dl
DIAGNOSTICODIFERENCIAL
CáncerArtritis ReumatoideaTuberculosis.
NOSI
Infección bacteriana
Contaje diferencial predominio de Polimorfonucleares
Enfermedad aguda, Fiebre, Tos, expectoración, dolor pleuritico
NOSI
Derrame paraneumonico
vs Empiema
TORACOTOMIA MINIMA
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Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
Contaje diferencial
PredominioPolimorfonucleares
Derrame paraneumónicoTuberculosis
Predominio linfocitos
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Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
Aspecto LP (Sangre)
Aspecto LP(Oscuro)
Glucosa LP
Ver Sobrenadante
Solicitar hematocrito
SI NO
NO
SI> 1 %
TumorTraumaTEP
> 20 %
TORACOTOMIAMINIMA
< 1 %
Aspecto LP(Turbio)
QuilotóraxPseudo quilotórax
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DERRAME PARANEUMONICO
NO COMPLICADO COMPLICADO EMPIEMA
ASPECTO TURBIO TURBIO PURULENTO
Células 10000 / mm 3 (PNC) > 20000 / mm 3 (PNC)
> 20000 / mm 3 (PNC)
Proteínas 1,4 – 6,1 gr/dl > 4,5 > 4,5
DHL < 700 > 1000 >1000
Glucosa > 60 < 40 < 40
Ph 7,30 < 7,10 < 7,10 (5,5 – 7,29)
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Que es derrame paraneumónico?
NO COMPLICADO: Se resuelve con antibióticos.
COMPLICADO: Requiere drenaje pleural.
EMPIEMA: Estadio final del derrame complicado
SINTOMAS QUE SUGIEREN DRENAJE DE DERRAME PARANEUMONICO:
Síntomas prolongado.Infección anaerobicas.Insuficiencia de respuesta a antibioticos.Virulencia del patogenos bacteriano.
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TIEMPO DE RESOLUCION DEL DERRAME PARANEUMONICO
A. Causal Incidencia % Tratamiento Tiempo R.
S pneumoniae 30 – 60 Beta lactamicas; macrolidas
4 – 8 semanas
(2 – 20 semanas)
M pneumoniae 4 – 20 Macrolidos; Tetraciclinas
2 – 3 sem
(5 días – 8 semanas).
L pneumophila 12 – 35 Macrolidos 4 sem
(5 días – 4 meses)
F tularensis 13 – 64 Estreptomicina 6 – 7 semanas
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Que es empiema?
Pus en el espacio pleura.Cultivo y Coloración Gram. presencia bacteriasP H bajoGlucosa bajaDHL elevada
AntibióticoObservación
estrictaToracotomia para drenaje
EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO
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Antibiótico
Se evalúan varios factores y se estima necesidad de
drenaje
Toracotomia para drenaje
EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO
Estéril, Derrame libre,pH » 7,301-2 días de clínica Se evalúa Volumen, ubicación,
Duración de la neumonía, edad,Comorbilidad, estado inmune,Bacteriología existente
PusMúltiples localizaciones
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Bioquímica del derrame pleural maligno
Predominantemente exudado, Trasudado ( 1- 8 %).Proteínas 2 –6 g / dl.Considerar cuando el único criterio para exudado es DHL.Glucosa < 60 mg/dl (30-50) 30 %.pH < 7,30 (7,05-7,29) 30 %
SITIO DE ORIGEN en orden de frecuencia: Pulmón (40 %)
Mama (25 %)Linfoma (10 %)Ovario (7 %)Estomago (7 %)
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DERRAME PLEURAL ASOCIADO CON ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
•Insuficiencia cardiaca izquierda
•Enfermedad reumatoidea
•Asbestosis
•Linfangitis carcinomatosa
•Neumonia viral o mycoplasma
•Sarcoidosis
•Neumonia Pneumocistis jiroveci.
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DERRAME PLEURAL EXUDADO CON PREDOMINO DE LINFOCITOS ( > 80 % )
•Pleuresia tuberculosa
•Quilotórax
•Linfoma
•Pleuresia reumatoidea
•Sarcoidosis
•Rechazo agudo pulmón
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DERRAME PLEURAL BILATERAL
Trasudado Exudado
•Insuficiencia cardíaca izquierda•Síndrome nefrótico•Hipoalbuminemia•Diálisis peritoneal•Pericarditis constrictiva
•Malignidad•Lupus eritematoso sistemico
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Derrame Pleural
• Todo derrame pleural cuya etiología es dudosa debe ser analizada.
• Toracocentesis Diagnostica.