Derrame Pleural1 DERRAME PLEURAL. Caso Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético...
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Derrame Pleural 1
DERRAME PLEURAL
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CasoHombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva.
En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg
Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308
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T° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente.
En el examen pulmonar se detecta matidez y disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura accesoria.
Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308
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Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y conectado a ventilación mecánica.
Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308
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Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina (g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3) 18.800 Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm3) 223.000 proteínas totales: 12,4 g/dL, albumina: 3,0 g/dL, globulinas séricas: 9,4 g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae.
Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10g/dl, LDH 300 U/L ADA (6,3 U/L), pH: 7,39
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Derrame Pleural 6
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Derrame Pleural 7
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Derrame Pleural 8
Derrame Pleural
Definicion: líquido en cavidade pleural.
AnatomiaPleura parietal: superfície interna del tórax.
Costal. Diafragmática. Mediastinal.
Pleura visceral: reviste los pulmones.Ligamento pulmonar: fusion de las pleuras
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Derrame Pleural 9
Líquido PleuralVolumen 5 – 15 ml
Células (mm3) 1000 - 5000
% mesoteliales 3 – 70 %
% linfocitos 2 – 30%
% granulocitos 10%
Proteínas 1 – 2 g/dl
Glucose 60% plasma
DHL 50% plasma
Renovacion 1 – 2 litros / dia
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Derrame Pleural 10
Líquido Pleural
Origen del líquido pleural: IntersticialPeritonealCapilar a partir de la pleura parietal (Ley
de Starling)F: PCsa, Ponclp Plp, Poncsa
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Derrame Pleural 11
Líquido Pleural
Destino del líquido pleuralVasos linfáticos parietales
Absorcion de proteínas (lagunas)Cantidad 2000 ml/d
Pleura visceral: Starling
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Derrame Pleural 12
Flujo-0,01ml/k/hMedia liquido 0,1-0,2ml/kCapacidad dereabsorción 0,22-0,28ml/k/h
FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL
PEP
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Derrame Pleural 13
Derrame Pleural
Derrame pleural: desequilíbrio entre produccion y/o absorcion del líquido:
Aumento de la P hidrostática: ICC. Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia. Aumento da presion negativa: atelectasia. Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia
filtracion de proteína) Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural /
linfática Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticos
(ascitis)
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Derrame Pleural 14
Etiologia
Derrame pleural de causa dudosa investigacion.
ToracentesisMaterial para análisis (diagnóstico).Promover vaciamiento (drenaje) de la
cavidad pleural a los pacientes sintomáticos (terapeutica).
Biopsia pleural
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Derrame PleuralFisiopatología
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Derrame Pleural 16
Análisis del LP
Características macroscópicas Color: amarrllo cetrino, hemorrágico, lechoso Aspecto: turbio, fluído, espeso
Características microscópicas Contenido de hematies: hemorrágico cuando hematies >
100.000 mm3. Contenido de leucocitos: normal menos de 5.000 mm3.
Linfócitos Polimorfonucleares Eosinófilos
Concentracion de células epiteliales
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Derrame Pleural 17
Análisis del LP
Análisis Químico Proteína total:
Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5 exudado.
Menor que 0,5 transudado. DHL:
Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6 exudado (destruccion celular).
Menor que 0,6 transudado. Glucose: reducida cuando se ha consumido o alterado el
transporte pH: reducido cuando existen residuos acidos
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Derrame Pleural 18
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Derrame Pleural 19
Análisis del LP
Análisis Químico Amilasa: semejante al plasma. Complemento y anticuerpos: semejante al plasma. Lipídos: habitualmente menor que 50 mg/dl. ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a 30
UI/L sugiere TBC en paciente con historia compatible.
Tests bacteriológicos Bacterioscopia directa (Gram). Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios). BAAR y hongos. Cultivo para BAAR y hongos
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Derrame Pleural 20
Análisis del LP
Tests citológicosCitologia oncótica: cuando positiva indica
envolvimiento tumoral de la pleura parietal o visceral.
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Derrame Pleural 21
Etiologia
90% de todos los derrames pleurales son por: ICC.Pneumonia.Malignidad (metástasis o compromiso
linfático).Embolia pulmonar.Tuberculosis pleural.
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Derrame Pleural 22
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Derrame Pleural 23
Etiologia
Transudados (pobre en proteínas) Aumento de presion
capilar sistemica. Aumento de presion
capilar pulmonar. Reduccion de
presion osmótica del plasma.
Reduccion de presion intrapleural.
Causas ICC (> 90%) Sd. Nefrótico Cirrosis hepática Hidronefrosis Diálisis peritoneal
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Derrame Pleural 24
ICCTaponamientoCardíacoCor Pulmonale
AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA
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Derrame Pleural 25
Atelectasia
PEP
P.oncótica
Cirrosis HepáticaSíndrome Nefrótico
ALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA
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Derrame Pleural 26
Etiologia
Exudados (rico en proteínas) Aumento de
permeabilidad capilar (inflamacion).
Reduccion del drenaje linfático
Causas Parapneumonico Malignidad Embolia pulmonar TBC Trauma Inx abdominal Colagenosis Otras
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Derrame Pleural 27
LinfomaPneumoniaMetástasisMesoteliomaTuberculosisColagenosisTEP
X
ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR
XXXX
XXXX
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Derrame Pleural 28
Transudatos
Principal causa es la ICC.
Tratar la causa de base.
Drenaje en disnea significativa.
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Derrame Pleural 29
Derrame Pleural
Cuadro clínico Dolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora
conforme aumenta el líquido. Fiebre. Sensibilidad de las paredes. Disnea: volume de reserva.
Exame físico Expansibilidad diminuida FTV diminuído o ausente. Mate a la percusion. MV diminuído, egofonia. Desvio mediastinal
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Derrame Pleural 30
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Derrame Pleural 31
![Page 32: Derrame Pleural1 DERRAME PLEURAL. Caso Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en.](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022051111/552e4e9c5503461e768b488e/html5/thumbnails/32.jpg)
Derrame Pleural
Exudado Trasudado
LDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3
LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3
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Derrame PleuralR. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25June 2002
>10 mm En Rx dlo en Eco??
No Sí
Observación Tiene ICC??
No Sí
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Tiene ICC??
No Sí
Derrame asimétrico?Dolor?? Fiebre??
Sí No
Diurésis yobservación
Si persiste > 3 días
Toracocentésis
Toracocentésis
Toracocentésis
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Toracocentésis
Trasudado Exudado
ICCSd. No.Cirrosis
Etc..
Rto diferencialGlucosaCitologíaCultivos
Si es linfocíticopedir marcadores
para TBC
Si no se establecela causa, pensar en
TEP
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Trasudado
Insuf. Cardíaca Congestiva
Cirrosis Hepáitica
Síndrome nefrótico
Hipoproteinemia marcada
Diálisis Peritonea(Trasudado +
Glucosa > 300)lTEP
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HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.
![Page 38: Derrame Pleural1 DERRAME PLEURAL. Caso Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en.](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022051111/552e4e9c5503461e768b488e/html5/thumbnails/38.jpg)
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.
![Page 39: Derrame Pleural1 DERRAME PLEURAL. Caso Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en.](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022051111/552e4e9c5503461e768b488e/html5/thumbnails/39.jpg)
Derrame Paraneumónico no Complicado
pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tinción de Gram (-)
Cultivos (-)
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural
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Derrame Paraneumónico Complicado
pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)
LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria)
PMN > 50.000/ml
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Empiema Pleural
pH < 7,20 – 7,10
Tinción de Gram (+)
Presencia de pus
Loculación
LDH > 1.000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dl
PMN > 50.000
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Derrame Pleural 42
GRACIAS
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Derrame Pleural 43
DERRAME PARANEUMONICOCLASIFICACION Y TRATAMIENTO
CLASE 1PEQUEÑO<10mm Rx DECUBITONO TORACENTESIS
CLASE 2>10 mmGLU >40mg/dLpH>7,2Gram y Cul (-)ANTIBIOTICOS
CLASE 3BORDERLINE7,0<pH<7,2LDH>1000GLU>40 mg/DlGram y Cul (-)ANTIBIOTICOSTORACENTESIS SER.
CLASE 4SIMPLE COMPLICADOpH<7 o GLU<40 mg/dLGram y Cul (+)NO LOCULADOTORACOSTOMIAANTIBIOTICOS
CLASE 5COMPLEJO COMPLICADOpH<7 o GLU<40 mg/dLGram y Cul (+)MULTILOCULADOTORACOSTOMIA-TROMBOLANTIBIOTICOS-TORACOSCOP
![Page 44: Derrame Pleural1 DERRAME PLEURAL. Caso Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en.](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022051111/552e4e9c5503461e768b488e/html5/thumbnails/44.jpg)
Derrame Pleural 44
DERRAME PARANEUMONICOCLASIFICACION Y TRATAMIENTO
CLASE 6EMPIEMA SIMPLEPUS NO LOCULADOTORACOSTOMIADECORTICACION
CLASE 5EMPIEMA COMPLEJOPUSMULTILOCULADOTORACOSTOMIA-TROMBOLISISDECORTICACION