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PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 1
DESCRIPCIÓN DEL PERFIL E IDENTIFICACIÓN DE LOS DÉFICIT NEUROPSICOLÓGÍCOS EN PACIENTES QUE SUFREN LA ENFERMEDAD DE
ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM)
Maria Camila Gómez Restrepo Mónica Isaza Olarte Elena Arango Mejía
UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE PSICOLOGÍA
GRUPO PSICOLOGIA, SALUD Y SOCIEDAD LINEA NEURODESARROLLO Y NEUROPSICOLOGÍA.
MEDELLÍN. COLOMBIA 2008
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 2
DESCRIPCIÓN DEL PERFIL E IDENTIFICACIÓN DE LOS DÉFICIT NEUROPSICOLÓGÍCOS EN PACIENTES QUE SUFREN LA ENFERMEDAD DE
ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM)
Maria Camila Gómez Restrepo Mónica Isaza Olarte Elena Arango Mejía
Trabajo de Grado para optar por el título de Psicólogo(a)
Asesor(a) Maria Teresa Rueda Nobmann
Neuropsicóloga
UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE PSICOLOGÍA
GRUPO PSICOLOGIA, SALUD Y SOCIEDAD LINEA NEURODESARROLLO Y NEUROPSICOLOGÍA.
MEDELLÍN. COLOMBIA 2008
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 3
TABLA DE CONTENIDO
PAG
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 Antecedentes 4 1.2 Pregunta de Investigación 5 1.3 Justificación 18 1.4 Propósito 18 1.5 Modelo Hipotético 23
2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo general 24 2.2 Objetivos específicos 24
3. MARCO TEÓRICO 3.1 Naturaleza de la Esclerosis Múltiple 25 3.2 Esclerosis Múltiple y Alteraciones Neurocognitivas 33
3.2.1 Funciones Neurocognitivas 33 3.2.1.1 Atención 33 3.2.1.2 Memoria 36 3.2.1.3 Función Ejecutiva 39
3.2.1.4 Lenguaje 42 3.3 Evaluación Neuropsicológica en la Esclerosis Múltiple 47
3.3.1 Referencia investigativa actual 47 3.3.2 Pruebas Neuropsicológicas 50
4 METODOLOGÍA 4.2 Tipo de Investigación 58 4.3 Nivel de Investigación 58 4.4 Diseño de Investigación 59 4.5 Población 60 4.6 Muestra 60 4.7 Criterios de selección 61 4.8 Definición de variables 61 4.9 Instrumentos 62
5 ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LA INVESTIGACIÓN 67
6 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN 93
7 CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN 99
RECOMENDACIONES 101 ANEXOS 103
BIBLIOGRAFIA 115
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 4
Agradecimientos
Al doctor Jorge A. Herrera y a su equipo de trabajo
quienes fueron los que impulsaron la realización de
nuestro trabajo de grado.
A nuestra asesora Maria Teresa Rueda Nobmann, por
haber sido de gran ayuda, apoyo y acompañamiento
en la realización del trabajo de grado.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 5
DESCRIPCIÓN DEL PERFIL E IDENTIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES
NEUROPSICOLÓGICAS EN PACIENTES QUE SUFREN LA ENFERMEDAD DE
ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM)
1. PLANTEAMENTO DEL PROBLEMA
La Esclerosis Múltiple (EM), es una enfermedad que ha sido una y otra vez
investigada por el personal del área de la salud precisamente por el impacto que
causa en las personas que la presentan, así mismo a los que frecuentemente les
llegan casos como estos.
En los últimos seis (6) meses, se ha observado un interés creciente por el
estudio de la EM; este interés es fácilmente comprensible en la medida en que es
la enfermedad neurológica no traumática más común entre personas jóvenes y
adultas en etapas medias de la vida, que aparece con unas consecuencias
funcionales y neuropsicológicas.
Desde la neuropsicología, se han hecho (como bien se mencionó al principio),
investigaciones para ir profundizando en esta enfermedad. Hoy lo que se
pretende con esta investigación, es que si bien antiguamente se consideraba que
no existían déficit cognitivos en la EM, sino que era una enfermedad
fundamentalmente física; actualmente se ha demostrado que es común un patrón
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 6
de déficit cognitivos, los cuales son uno de los principales síntomas de la EM y
que se irán mencionando más adelante.
En este contexto y con la presente investigación, nos proponemos como
objetivo, estudiar las dificultades del perfil neuropsicológico en pacientes con
EM; por esto, se trabajó con un grupo de 25 personas. Un grupo de trece
personas con diagnóstico de la enfermedad. El otro grupo conformado por doce
personas sanas. Se les administró una batería de evaluación neuropsicológica,
examinando un conjunto amplio de funciones que nos confirmarán o anularán la
hipótesis planteada. Esta batería neuropsicológica permite conocer las
dificultades y el perfil neurocognitivo presentes en pacientes con EM, esta es
considerada de relevancia tanto para el diagnóstico como para una posterior
rehabilitación de la enfermedad.
1.1 Antecedentes
Kujala, Portin y Ruutiaimen (1997) llevaron a cabo un estudio sobre el deterioro
neuropsicológico que se puede observar en pacientes con Esclerosis Múltiple.
Fueron seleccionados inicialmente una muestra de 25 pacientes con Esclerosis
Múltiple quienes no evidenciaron deterioro neurocognitivo en una batería
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 7
diseñada para ese efecto, específicamente en pacientes con Esclerosis Múltiple
(Kujala et al. 1995).
En la segunda parte de este estudio, se seleccionaron, también, 22 pacientes
quienes presentaron deterioro en sus funciones neurocognitivas, según los
resultados obtenidos en dicha batería. La ejecución de ambas muestras de
pacientes con Esclerosis Múltiple en una batería de instrumentos
neuropsicológicos, fue comparada con la de 35 controles saludables. Se llevó a
cabo una valoración inicial de todos los participantes de esta investigación y
posteriormente se llevó a cabo una valoración de seguimiento, a un promedio de
2.8 años después.
En la segunda exploración participaron 20 pacientes con estado neurocognitivo
preservado, 22 con evidencia de deterioro y 34 controles saludables. La edad
promedio de los pacientes con estado neurocognitivo preservado, en el momento
de la segunda exploración fue 48.6 años (dt = 8.7) y su nivel educativo promedio
fue 11.9 años (dt = 3.8). Este grupo estuvo compuesto por 10 hombres y 10
mujeres.
Los pacientes que presentaron deterioro en su estado neurocognitivo
presentaron una edad promedio de 45.9 años (dt = 7.5). Este grupo estuvo
compuesto por 11 hombres y 11 mujeres en el momento de la segunda
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 8
exploración y su nivel educativo promedio fue 11.0 años (dt = 3.0). El grupo de
controles saludables, el cual estuvo compuesto por 16 hombres y 18 mujeres,
presentaron una edad promedio de 46.0 años (dt = 9.1) y su nivel educativo
promedio fue 11.2 años (dt = 3.4).
El estudio se realizó evaluando el proceso de Memoria, donde se les
administró a todos los participantes de esta investigación el TEST DE
RETENCION VISUAL DE BENTON. Se utilizó el número de errores cometidos
como la medida para la valoración de estos pacientes. Los pacientes con estado
neurocognitivo preservado cometieron un promedio de 3.6 errores (dt = 1.7), en la
primera administración, mientras que en la segunda exploración obtuvieron una
puntuación promedio de 3.7 errores (dt = 2.6).
Los pacientes con evidencia de deterioro cognitivo cometieron un promedio de
6.9 errores (dt = 2.5) en la primera exploración, mientras que en la segunda
exploración obtuvieron una puntuación promedio de 9.6 (dt = 3.5). Los controles
saludables obtuvieron una puntuación promedio de 3.4 errores (dt = 2.9) en la
primera administración y 4.0 (dt = 2.7) en la segunda.
Es interesante notar que no hubo diferencias significativas entre los controles
saludables y los pacientes con su estado neurocognitivo preservado. Sin embargo,
la diferencia entre la ejecución de los pacientes sin deterioro neurocognitivo y el
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 9
los controles saludables difirió significativamente de la de los pacientes con
evidencia de deterioro cognitivo.
Sperling et al. (2001) investigaron la relación entre el criterio neurológico y los
procesos de fluidez verbal, en un grupo de pacientes, con Esclerosis Múltiple. A tal
efecto, estos investigadores valoraron el estado neuropsicológico de una muestra
de 28 pacientes con Esclerosis Múltiple en una primera exploración de línea base,
en un seguimiento al año y otro seguimiento a los 4 años.
La muestra de treinta y siete pacientes estuvo compuesta por 28 mujeres y 9
hombres con una edad promedio de 39.3 años (dt = 7.3). El nivel educativo
promedio de este grupo fue 15.4 años (dt = 2.4). Se utilizaron los criterios
habituales para el diagnóstico de la Esclerosis Múltiple. Estos incluían la presencia
de disfunciones y confirmación neuro-radiológica de lesiones cerebrales.
Se incluyó en esta investigación, además, una muestra de controles saludables
con una edad promedio de 38.3 años (dt = 8.4). El nivel educativo promedio de los
28 miembros de esta muestra fue 16.5 años (dt = 2.8).
El estudio, se realizó evaluando el proceso de Función Ejecutiva del
Lenguaje para la medida de la fluidez verbal se utilizó en esta investigación el
TEST DE ASOCIACION CONTROLADA DE PALABRAS. Los 28 controles
saludables fueron capaces de producir un promedio de 34.8 palabras (dt = 9.8).
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 10
Los pacientes con diagnóstico de Esclerosis Múltiple produjeron un promedio de
26.8 palabras (dt = 6.6) en la exploración de línea base. En el seguimiento llevado
a cabo al año, la puntuación promedio obtenida por este grupo fue 27.9 (dt = 7.3),
mientras que el seguimiento llevado a cabo a los 4 años la cantidad promedio de
palabras producida por este grupo fue 27.2 (dt = 7.6). De acuerdo a los
autores de esta investigación, la diferencia obtenida entre estas medias fue
significativa al nivel de p = 0.005.
En esta misma investigación, Andrade et al (1999) estudiaron el perfil cognitivo
de pacientes con Esclerosis Múltiple de tipo Relapsante-Remitente. A tal efecto,
en una investigación llevada a cabo en Brasil, estos autores investigaron los
perfiles neurocognitivos de una muestra de 25 pacientes diagnosticados con
Esclerosis Múltiple del tipo Relapsante-Remitente. La edad promedio de este
grupo fue 38.5 años, con valores que oscilaron entre los 18 y los 56 años. La
media de años de educación de estos pacientes fue 12.4, con valores que
oscilaron entre los 6 y los 20 años. Estos pacientes presentaron un promedio 8.7
años de duración de la enfermedad, con valores que oscilaron entre 1 y 20 años.
El número de episodios de relapso experimentado por estos pacientes fue 3.4.
Se incluyó también en esta investigación una muestra de 24 controles
saludables, cuya edad promedio fue 35.3 años, con valores que oscilaron entre los
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 11
20 y 54 años. El nivel promedio de educación del grupo de controles saludables
fue de 13.9 años, con valores que oscilaron entre los 4 y los 20 años.
En este estudio, para evaluar Función ejecutiva, se les administró a todos los
participantes en esta investigación la versión de la Universidad de Victoria del
TEST DE COLORES Y PALABRAS DE STROOP (Spreen y Strauss, 1998).
Cabe notar, que esta versión del instrumento solo tiene 24 reactivos por tarjeta,
y por lo tanto es de esperar que los resultados que las tarjetas pueden ser leídas
con mayor rapidez que las de las otras versiones del instrumento que se han
incluido en este capítulo.
En la condición de color de este instrumento, los pacientes con Esclerosis
Múltiple completaron la tarea en un promedio de 18.5 segundos (dt = 7.1). Los
controles saludables realizaron esta tarea en un promedio de 13.8 segundos (dt =
4.5). De acuerdo a estos autores, la diferencia entre estas medias fue altamente
significativa con un valor de p = 0.009.
En la condición de administración de palabra, los pacientes con Esclerosis
Múltiple completaron la tarea en 19.0 segundos (dt = 10.0), mientras que los
controles saludables la completaron en 16.6 segundos (dt = 3.8). La diferencia
entre estas dos medias no fue significativa (p = 0.50). En la condición de
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 12
administración de color-palabra o interferencia, los pacientes con Esclerosis
Múltiple completaron la tarea en 35.8 segundos (dt = 14.2), y los controles
saludables la completaron en 26.7 segundos (dt = 7.2). La diferencia entre estas
medias fue reportada como altamente significativa por los autores con un valor
asociado de p = 0.007
Dos tendencias son claras a partir de los resultados obtenidos en esta
investigación. En primer lugar, ambos grupos fueron mucho más lentos en
completar la condición de administración de color-palabra o interferencia en este
instrumento. En este sentido, es evidente que el tener que ignorar una dimensión
del estímulo, es decir lo que la palabra dice, hace que la realización de la tarea
sea mucho más ineficiente. Por otro lado, se ve claramente como los pacientes
con Esclerosis Múltiple del tipo Relapsante- Remitente tienen una mayor dificultad
en la realización de por lo menos dos de las condiciones de administración de este
instrumento, es decir la de color y la de color-palabra o interferencia.
La ejecución diferencial de los sexos en las pruebas neuropsicológicas ha sido
de interés para los investigadores a través de la historia de la neuropsicología.
Dentro de este marco de referencia, Beatty y Aupperle (2002) investigaron el
efecto de la Esclerosis Múltiple en hombres y mujeres, tal y como se refleja en las
funciones ejecutivas valoradas por el TEST DE CLASIFICACION DE TARJETAS
DE WISCONSIN.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 13
Estos autores estudiaron una muestra total de 64 pacientes, de los cuales 27
fueron hombres, con una edad promedio de 50.9 (dt = 9.9) y un nivel educativo
promedio de 14.3 año (dt = 2.0). La edad promedio de este grupo en el momento
en que les fue diagnosticada la Esclerosis Múltiple fue 36.9 años (dt = 9.2). La
muestra de 37 mujeres estudiada por estos autores presentó una edad promedio
de 48.1 años (dt = 7.0) y un nivel educativo promedio de 14.7 años (dt = 2.1). La
edad promedio en el momento del diagnóstico de la condición fue 33.8 años (dt =
7.5).
El número promedio de categorías alcanzadas por el grupo de hombres
estudiados fue 3.4, mientras que para el grupo de mujeres el valor
correspondiente, en términos de categorías alcanzadas fue 4.9. Según estos
autores, esta diferencia fue significativa al nivel de p < 0.01.
Los resultados obtenidos en esta investigación señalan claramente que la
Esclerosis Múltiple tiene un efecto diferencial en relación al sexo del paciente, de
suerte que los hombres parecen ser mucho más afectados en sus funciones
ejecutivas por esta condición, que lo son las mujeres.
El estudio se realizo evaluando también el proceso de memoria donde se les
administró a todos los participantes de esta investigación el TEST DE LA FIGURA
COMPLEJA DE REY OSTERRIETH. En la condición de copia de este
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 14
procedimiento los pacientes con diagnóstico de Esclerosis Múltiple obtuvieron una
puntuación promedio de 33.5 (σ = 4.5). Los controles saludables obtuvieron una
puntuación promedio de 35.6 (σ = 5.5) en esta misma condición de
administración. Según los autores de esta investigación, esta diferencia no fue
significativa.
Se les administró a estos pacientes la condición de administración de memoria
dilatada o diferida a 20 minutos del TEST DE LA FIGURA COMPLEJA DE REY
OSTERRIETH. Los pacientes con Esclerosis Múltiple obtuvieron una puntuación
promedio de 15.5 (σ = 8.4) en esta condición de administración. Por el contrario,
los controles saludables obtuvieron una puntuación promedio de 20.8 (σ = 6.9). De
acuerdo a los autores, esta diferencia fue significativa con un valor de p = 0.02.
Es importante notar dentro del cuadro de déficits que se pueden esperar en
personas relativamente jóvenes que sufren de Esclerosis Múltiple se encuentran
las funciones de memoria visual compleja, tal y como se refleja en la
administración de memoria dilatada o diferida del TEST DE LA FIGURA
COMPLEJA DE REY OSTERRIETH. Por otro lado, es importante notar también
que la capacidad de praxis viso-constructiva y de organización de una
configuración visual compleja, tal y como se lleva a cabo en la administración de
copia de este instrumento, no reveló trastornos en los pacientes con Esclerosis
Múltiple.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 15
El proceso de la Atención, fue evaluado en una investigación sobre el efecto
de diferentes medicamentos sobre la Esclerosis Múltiple, Geisler et al (1996)
utilizaron una batería de instrumentos neuropsicológicos, dentro de la cual se
encontraba el TEST DE TRAZADOS (RASTREO). Estos autores sometieron a 45
pacientes con diferentes tipos de Esclerosis Múltiple a dos valoraciones
neuropsicológicas, una llevada a cabo al inicio del tratamiento, y otra llevada a
cabo al final de seis semanas del tratamiento.
La edad promedio de los diez y seis pacientes tratados con placebo, en vez de
medicamentos, fue 40 años, con una desviación típica de 5.6. Estos pacientes
acusaron un nivel promedio educativo de 14.1 años y una desviación típica
correspondiente a 1.7. Se le administró pemolina por seis semanas a una muestra
de 13 pacientes. El nivel promedio de edad de esta muestra fue de 41 años, con
una desviación típica de 6.2, mientras que su nivel educativo promedio fue de 14.6
años, con una desviación típica de 2.3. Otra muestra de 16 pacientes recibieron
tratamiento con amantadina durante las seis semanas que transcurrieron entre la
primera valoración neuropsicológica y la segunda. Este grupo tenía una edad
promedio de 40 años, y una desviación típica de 6.4. Su nivel educativo promedio
fue 14.9 años, con una desviación típica de 2.6.
En la exploración inicial, le tomó un promedio de 36.8 segundos, con una
desviación típica de 15.2, completar la Parte A de este instrumento, al grupo
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 16
tratado con placebo. Este mismo grupo completó de nuevo la Parte A del
instrumento en la segunda valoración en un promedio de 36.2 segundos, con una
desviación típica de 14.2. Los pacientes tratados con pemolina completaron la
Parte A del instrumento en la valoración inicial en un promedio de 44.9 segundos,
con una desviación típica de 17.6. A las seis semanas, la ejecución promedio de
este grupo para completar la Parte A del instrumento fue de 41.0 segundos, con
una desviación típica de 18.5. Los pacientes tratados con amantadina completaron
dicha tarea en un promedio de 37.6, con una desviación típica de 10.9, mientras
en la segunda valoración la completaron en un promedio de 30.9 segundos, con
una desviación típica de 9.4.
Los pacientes que recibieron placebo completaron la Parte B del TEST DE
TRAZADOS (RASTREO) en un tiempo promedio de 92.1 segundos, con una
desviación típica de 30.1. Los valores correspondientes a la segunda
administración del instrumento fueron 83.1 segundos de promedios 29.2 de
desviación típica. Los pacientes tratados con pemolina completaron esta tarea en
un promedio 103.5 segundos, con una desviación típica de 33.6, mientras que, a
las seis semanas de tratamiento, la completaron en un promedio de 94.4
segundos, con una desviación típica de 60.6. Por último, los pacientes tratados
con amantadina completaron la Parte B en un promedio de 73.3 segundos con
una desviación típica de 32.0, mientras que la segunda administración, la
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 17
completaron, en un promedio de 68.9 segundos, con una desviación típica de
31.2.
La única interacción significativa reportada por los autores tuvo que ver con el
tiempo de administración en la Parte A del instrumento. El valor de significación
estadística asociado con esta variable fue p = 0.03. No hubo, sin embargo, una
diferencia significativa en relación al tipo de medicamento al cual fue sometido
cada grupo.
Beatty et al. (2003) se preguntaron cual era el efecto de un día de trabajo
completo sobre la fatiga que podían experimentar los pacientes con Esclerosis
Múltiple y si esto se podía reflejar en las puntuaciones obtenidas en instrumentos
neuropsicológicos. A tal efecto, estos investigadores estudiaron una muestra de 17
pacientes con Esclerosis Múltiple, la cual estuvo compuesta por 3 hombres y 14
mujeres. La edad promedio del grupo de pacientes con Esclerosis Múltiple fue de
48.5 (dt = 5.4). Su nivel educativo promedio fue de 16.2 años (dt = 2.2).
Participaron también en esta investigación doce controles saludables (2
hombres y 10 mujeres). La edad promedio de este grupo fue 46.4 años (dt = 14.0)
y su nivel educativo promedio fue 16.7 años (dt = 2.0). El promedio de la jornada
laboral de los pacientes con Esclerosis Múltiple fue de 598.5 minutos (dt = 93.9),
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 18
mientras que los controles saludables ejecutaban una jornada de trabajo de 567.6
minutos (dt = 73.5), como promedio.
Se les administró a todos los participantes de esta investigación una batería de
instrumentos neuropsicológicos al comienzo de su jornada laboral, y esta fue
repetida al final de la misma. Se les administró a todos los participantes la versión
oral del TEST DE SIMBOLOS Y DIGITOS (Smith, 1973, 1982, 2002). Los
pacientes con Esclerosis Múltiple obtuvieron una puntuación promedio de 48.6 (dt
= 11.2) al comienzo de la jornada laboral y 48.6 (dt = 13.4) al final de la misma.
Los controles saludables obtuvieron una puntuación promedio de 63.6 (dt = 8.2), al
principio de la jornada laboral y 61.3 (dt = 6.3) al final de la misma.
Aunque se tomó una medida de fatiga como parte de la evaluación llevada a
cabo en esta investigación, y los pacientes con Esclerosis Múltiple reportaron
mayor cantidad de fatiga al final de la jornada laboral, aunque esto no fue
reflejado en las puntuaciones obtenidas en el TEST DE SIMBOLOS Y DIGITOS
(Smith, 1973, 1982, 2002). No obstante, fue claro que los pacientes con Esclerosis
Múltiple obtuvieron puntuaciones inferiores a los controles saludables en ambas
ocasiones en que fueron valorados, es decir, al principio de la jornada laboral y al
final de la misma.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 19
1.2 Pregunta de Investigación
¿Cuáles son los déficit neurocognitivos que se presentan en mujeres y hombres
con Esclerosis Múltiple de tipo Remitente-Recurrente, entre los 40 y los 70 años
de edad?
1.3 Justificación
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria neurodegenerativa
crónica del sistema nervioso central que se ha convertido en una de las principales
causas de incapacidad neurológica no traumática en los adultos. El trastorno
afecta a aproximadamente un millón de personas en todo el mundo, la mayoría
mujeres (con una relación de mujeres a hombres de 2:1). La mayor parte de los
pacientes con (EM) presentan la forma remitente-recurrente durante 10-15 años,
que más tarde se vuelve progresiva secundaria y se acompaña de déficit
neurológicos irreversibles.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 20
Se calcula que la prevalencia del déficit cognitivo en la (EM) se sitúa entre el
30% y el 72%. Puede ser una de las primeras manifestaciones de la enfermedad
y, a pesar de la gran variabilidad intraindividual en la evolución del rendimiento
cognitivo de las personas con (EM) , la remisión del déficit una vez ha aparecido
es poco probable, excepto en el caso de los déficit cognitivos asociados a los
brotes, que pueden ser reversibles.
Franklin y Col, vieron como nueve de doce pacientes con EM con una mínima
discapacidad física fueron incapaces de trabajar debido a su gran disfunción
cognitiva presentando una mayor dificultad para encontrar un empleo y disfrutar de
actividades sociales o recreativas, y requirió una mayor asistencia personal que
otro grupo similar con la misma discapacidad física y sin déficit cognitivo.
De esta manera nuestro interés principal se centra en conocer que alteraciones
neurocognitivas se presentan en los casos de (EM) ya que la degeneración
neurológica que compromete a los seres que la padecen puede ocasionar
desventajas en la calidad de vida de los pacientes y del entorno, de esta manera,
identificando las características especificas, se pueden conocer cuales son las
funciones alteradas, posibilitando la implementación de programas de
rehabilitación que minimicen los efectos de la enfermedad.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 21
La alteración cognitiva es una de las mayores causas de discapacidad en la
(EM) y un predictor de restricción del grado de participación en la vida cotidiana,
incluso en las fases incipientes de la enfermedad. Las personas con (EM) y déficit
cognitivo pueden experimentar, además, falta de conciencia de sus alteraciones
cognitivas, con la subsiguiente reducción de su habilidad para adquirir y utilizar
estrategias compensatorias. Por tanto, debe potenciarse la conciencia del déficit
con el fin de aumentar la motivación para la rehabilitación y optimizar el grado de
independencia y de participación. Todo ello no debería sorprender, ya que las
rutinas cotidianas, la comunicación, el trabajo, las tareas domésticas y familiares y
las actividades vocacionales requieren un rendimiento cognitivo muy alto. Para ser
competente en estos ámbitos es necesario integrar y procesar los estímulos
rápidamente, ser hábil recordando y relacionando la información para sacar
conclusiones, y tener iniciativa, flexibilidad mental y una conducta apropiada. Pero
una vez diagnosticada, el tratamiento precoz mejora la calidad de vida de los
pacientes y sus esperanzas para seguir llevando una vida normal. La importancia
del diagnóstico precoz se centra en dos conceptos: por un lado, se logra mayor
eficacia terapéutica iniciando el tratamiento cuanto antes y, por otro, si se retrasa
el comienzo de la enfermedad el paciente tendrá más posibilidades de
beneficiarse de los avances terapéuticos que se produzcan.
De esta manera, una de las cuestiones de mayor peso en el tratamiento de la
Esclerosis Múltiple (EM) es la rehabilitación. Aunque ya se vienen realizando
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 22
programas personalizados de rehabilitación física, todavía queda pendiente
abordar el deterioro cognitivo que conlleva esta patología.
Los programas de rehabilitación para las personas con (EM) se diseñan para
atender a las necesidades de cada paciente en particular, dependiendo del tipo y
la gravedad de los síntomas y del grado de deterioro. "La participación activa del
paciente y su familia son fundamentales para el éxito del programa", ha explicado
a Diario Médico Francisco Alcázar, del Servicio de Rehabilitación del Hospital
Universitario Ramón y Cajal, en Madrid. Pero además de la rehabilitación física,
que es clave en EM, el abordaje de los aspectos neuropsicológicos supone un reto
en el tratamiento de esta patología.
La rehabilitación para la (EM) puede contribuir a: recuperar funciones que son
esenciales para las actividades cotidianas, ayudar al paciente a alcanzar la mayor
independencia posible, incentivar la participación de los familiares, restablecer las
habilidades motoras, mejorar la capacidad de comunicación en las mujeres que
tengan dificultades para hablar, brindar reentrenamiento cognitivo, adaptar el
entorno en el hogar para aumentar la funcionalidad, la seguridad, la accesibilidad y
la movilidad, entre otras.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 23
En este orden de ideas, contar con una valoración que permita monitorear de
manera precoz y puntual la posible repercusión cognitiva desprendida de la (EM) ,
apuntándole a tratamientos de rehabilitación cognitiva efectivos y acordes a los
déficit presentados, le podría permitir a esta población un mayor desarrollo
integral, minimizando las falencias y contando con estrategias para enfrentar su
condición.
1.4 Proposito
La investigación tiene como propósitos los siguientes enunciados:
1. Recopilar datos descriptivos del funcionamiento cognoscitivo en: la
memoria, la atención, la función ejecutiva, las praxias y el lenguaje en
adultos con (EM) de tipo remitente recurrente y compararlos entre sí,
antes de comenzar el tratamiento de rehabilitación cognitiva.
2. Caracterizar la relación existente entre (EM) en adultos y el deterioro de las
funciones psicológicas superiores.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 24
3. Utilizar un protocolo de evaluación neuropsicológica, que permita identificar
los déficit característicos causados por la (EM) de tipo remitente recurrente
para una mayor eficacia en el abordaje integral de esta enfermedad.
4. Divulgar los resultados y el estudio como tal, a las instituciones que
atienden esta población, para que reconozcan la importancia de
implementar el plan de rehabilitación cognitiva como parte integral del
abordaje a la problemática.
1.5 Modelo Hipotético
La (EM) de tipo Remitente-Recurrente, genera déficit Neurocognitivos
presentes en mujeres y hombres entre los 40 y 70 años de edad.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 25
2. Objetivos
2.1- OBJETIVO GENERAL
Describir cuales son los déficit neurocognitivos que se presentan en mujeres y
hombres con Esclerosis Múltiple de tipo remitente recurrente, entre los 40 y los 70
años de edad del Neurobehavioral Institute of Miami.
2.2- OBJETIVOS ESPECIFICOS
Evaluar los déficit generados por la (EM) de tipo Remitente- Recurrente en la
función del lenguaje, atención, memoria, praxias y función ejecutiva.
Identificar las alteraciones presentes en las funciones psicológicas superiores
características de los pacientes con (EM).
Establecer las diferencias neurocognitivas que se encuentran entre los
pacientes con (EM) de tipo Remitente-Recurrente y los sujetos del grupo control
sano por medio de un estudio CASO-CONTROL.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 26
Diferenciar por procesos, el déficit que se presentan en pacientes con (EM)
(lenguaje, memoria, atención, praxias, y función ejecutiva).
3. MARCO TEORICO
3.1. Naturaleza de la esclerosis múltiple
Weiner, H.L (2001) plantea que la (EM) es una enfermedad desmielinizante,
neurodegenerativa, crónica y no contagiosa del sistema nervioso central, además
es una de las enfermedades inflamatorias más comunes del S.N.C. (cerebro y
medula espinal). De esta manera, encontramos que, envolviendo y protegiendo las
fibras nerviosas hay un material compuesto por proteínas y grasas llamado
mielina, que facilita la conducción del impulso nervioso entre las fibras nerviosas.
En la (EM), se produce una desmielinización de las neuronas en múltiples áreas
del S.N.C. dando lugar a lesiones (esclerosis), dificultando o interrumpiendo la
conducción del impulso nervioso desde y hacia el cerebro causando la aparición
de los síntomas.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 27
• Tipos de Esclerosis Múltiple :
- Remitente - recurrente: se manifiesta a través de brotes (periodos de
exacerbación en la que aparecen nuevos síntomas o los existentes se agravan),
con una recuperación completa o parcial. Los periodos entre los brotes de la
enfermedad se caracterizan por la ausencia de progresión.
- Benigna: se manifiesta en principio con un brote o dos con recuperación
completa y sólo puede identificarse cuando hay una incapacidad mínima a los 10-
15 años cuando inicialmente había sido diagnosticada de remitente-recurrente.
- Progresiva secundaria: inicialmente es una remitente recurrente y después se
desarrolla una incapacidad progresiva en el curso de la enfermedad con o sin
recaídas.
Progresiva primaria: hay un comienzo lento y un empeoramiento constante de
los síntomas produciendo una grave incapacidad.
• Causas Posibles de la enfermedad:
Andrade, V. M. et al (1999) dicen que a pesar de que la causa de la (EM) se
desconoce, muchos científicos creen que la destrucción de la mielina es el
resultado de una respuesta anormal el sistema inmunológico hacia el propio
organismo. Normalmente, el sistema inmunológico defiende al organismo de
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 28
"invasores" ajenos como por ejemplo los virus o bacterias; en las enfermedades
autoinmunes, el organismo ataca sin advertencia su propio tejido.
• Descripción de la enfermedad:
Se caracteriza por dos fenómenos:
1. Aparecen inflamaciones esparcidas en el cerebro y parcialmente también en la
médula espinal, causadas por el ataque del sistema inmunitario contra la funda de
mielina de los nervios.
2. Las neuronas, y en especial sus axones se ven dañados por diversos
mecanismos.
Como resultado, las neuronas del cerebro pierden en parte o totalmente su
capacidad de transmisión, causando los síntomas típicos de adormecimiento,
cosquilleo, espasmos, parálisis, fatiga y alteraciones en la vista.
Los mismos autores argumentan que en la variante Remitente-Recurrente
también se ha detectado inflamación en el tejido nervioso y transección
axonal, o corte de los axones de las neuronas, lo que hace que las secuelas
sean permanentes. La forma remitente-recurrente es la más frecuente al inicio de
la enfermedad (aproximadamente el 90% de los casos) y se caracteriza por
presentar brotes con recuperación total o parcial. La duración de esta forma clínica
es muy variable, pero se considera que a los 10-15 años, el 50% de los pacientes
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 29
va a evolucionar a la forma secundaria progresiva. Durante la fase remitente-
recurrente se estima que la frecuencia media de brotes es de 0,9 al año. La
posibilidad de aparición de un segundo brote en el primer año es del 30%, del 20%
a los 5-9 años y del 10% a los 10-20 años. Los pacientes que presentan una forma
secundaria progresiva pueden seguir sufriendo brotes (forma secundaria con
brotes) o presentar un curso evolutivo progresivo sin exacerbaciones. En un 10%
de los pacientes, la (EM) se manifiesta desde el inicio de forma primaria
progresiva (2), caracterizada por presentar o no un curso progresivo con brotes.
Suele iniciarse en edades más tardías, alrededor de los 45 años, es más frecuente
en varones y la afectación motora es la más frecuente.
• Diagnóstico:
El diagnóstico de la (EM) es complejo, ya que se requieren evidencias de una
diseminación de lesiones tanto temporal como espacialmente en el sistema
nervioso central. Eso quiere decir que, no sólo tiene que haber por lo menos dos
lesiones distintas verificables por síntomas clínicos o por resonancia magnética,
además tiene que haber evidencias de nuevos síntomas o lesiones en un intervalo
de 30 días.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 30
Una muestra de líquido cerebroespinal obtenida con una punción lumbar sirve
para obtener pruebas de la inflamación crónica en el sistema nervioso, a menudo
indicada por bandas oligoclonales que se encuentran flotando en el líquido.
En estudios de la conductividad nerviosa de los nervios óptico, sensorial y
motor, Andrade, V.M. et al (1999) plantean que también proporcionan pruebas de
la existencia de la enfermedad, ya que el proceso de desmielinización implica una
reducción de la velocidad de la conducción de las señales nerviosas. El estudio se
realiza comparando los tiempos de reacción con mediciones tomadas
anteriormente.
El proceso de diagnóstico se completa con la realización de pruebas para
excluir otras enfermedades que pueden imitar a la Esclerosis como la Enfermedad
de Devic, la sarcoidosis, la vasculitis y la enfermedad de Lyme.
• Síntomas:
La (EM) puede presentarse en la clínica como una enfermedad benigna o como
una enfermedad incapacitante y de rápida evolución. En general, la enfermedad
se inicia entre los 18 y 40 años de edad. En el 80% de los pacientes, la (EM)
empieza típicamente con el inicio repentino de síntomas asociados al SNC.
Pueden aparecer un gran abanico de síntomas, como deterioro de la visión,
debilidad focal de las extremidades, fatiga, falta de coordinación en las
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 31
extremidades, alteraciones del equilibrio y la marcha, sensaciones anormales,
deterioro de la cognición, o disfunción intestinal o vesical.
Beatty, W.W et al (2002) argumenta que la mayoría de los pacientes muestra
ataques recurrentes o "brotes" de los síntomas, que suelen desaparecer al cabo
de algunas semanas durante la fase temprana de la enfermedad (fase remitente).
Con los años, los brotes tienden a desaparecer de forma menos completa, y
aproximadamente el 50% de los pacientes con la forma remitente-recurrente
empiezan a sufrir una progresión más gradual de la incapacidad (Esclerosis
Múltiple progresiva secundaria). Alrededor del 10% de los pacientes presentan
una progresión gradual de la incapacidad desde el inicio de la enfermedad
(Esclerosis Múltiple progresiva primaria). Los pacientes con (EM) progresiva
primaria deberían evaluarse con detalle para excluir la posibilidad de que exista
una enfermedad degenerativa o metabólica del SNC que pueda asemejarse a la
(EM).
Aunque no puede preverse con certeza el curso de la enfermedad en un
individuo, los pacientes que manifiestan una incapacidad mínima en los cinco años
posteriores al diagnóstico suelen presentar un curso clínico benigno durante los 25
años posteriores. Los estudios más rigurosos sobre la historia natural de la
enfermedad basados en la población sugieren que, al cabo de 15 años del
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 32
diagnóstico, aproximadamente el 50% de los pacientes requerirán ayuda para
andar.
• Sintomatología cognitiva:
Birnboim, S. y Miller, A (2004) mencionan que el patrón que siguen los déficit
cognitivos es un patrón fronto-subcortical; afectando por tanto a las funciones
localizadas en el lóbulo frontal y en las zonas subcorticales. Respecto a los déficit
frontales puede existir cambios conductuales (apatía, falta de motivación, pseudo
depresión; o por el contrario desinhibición, impulsividad, agresividad e
irascibilidad, infantilismo...) y en las funciones cognitivas (Capacidad para
planificar, flexibilidad mental, razonamiento.) En cuanto a las funciones
subcorticales lo más habitual es que exista una reducción en la velocidad de
procesamiento cognitivo. Estos déficits deben ser evaluados por un
neuropsicólogo (neuropsicología) y existen evidencias parciales sobre la
rehabilitación neuropsicológica específica que puede ayudar a reducirlos o
compensarlos.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 33
3.2 Esclerosis múltiple y alteraciones neuropsicologicas
La (EM) es una enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC), crónica y a
menudo incapacitante. Dicha enfermedad se caracteriza por una progresiva
desmielinización que suele afectar a la sustancia blanca en el SNC, los
hemisferios cerebrales, el cerebelo y el tallo cerebral.
Respecto a las alteraciones cognitivas, inicialmente se había reportado que
éstas suelen estar presentes en aproximadamente la mitad de las personas que
padecen esta enfermedad (Beatty y Gange, 1977). No obstante, algunos estudios
recientes muestran que dichas alteraciones pueden encontrarse hasta en un 65%
de los pacientes (Rao, 2004) e incluso desde etapas muy tempranas del inicio de
la enfermedad (Amato, Ponziani, Pracucci, Bracco, Siracusa, y Amaducci, 1995).
Dentro de las principales alteraciones cognitivas que han sido reportadas en
personas con (EM) se encuentran los problemas en: memoria (Santiago, Guardia,
y Arbizu, 2006), funciones ejecutivas (Beatty y Monson, 1996), atención
(Janculjak, Mubrin, Brinar, y Spilich, 2002), velocidad de procesamiento cognitivo
(Santiago, Guardia, y Arbizu, 2006), lenguaje (Drake, Allegri, y Carra, 2002) y las
alteraciones visoperceptuales (Vleugels, Christophe, Nunen, et al., 2000).
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 34
Al respecto, algunos investigadores consideran que la presencia de estas
alteraciones suele ser una de las principales causas de incapacidad en personas
que padecen (EM). Por tanto, el estudio del perfil neuropsicológico en personas
con (EM) tiene una gran relevancia, no sólo para establecer el diagnóstico clínico
de la enfermedad, sino también para determinar el programa de rehabilitación
posterior.
3.2.1 Funciones Neurocognittivas
3.2.1.1 ATENCION
Las definiciones que a continuación se citan son todas válidas, pese a que no
se ha llegado a un consenso, el estudio de la atención continúa.
Diversos autores la definen como un proceso, y señalan que la atención
presenta fases entre las que podemos destacar la fase de orientación, selección y
sostenimiento de la misma. (Ardila, 1979; Celada , 1989; Cerdá, 1982; Luria. 1986;
Taylor, 1991).
Reategui (1999) señala que la atención es un proceso discriminativo y complejo
que acompaña todo el procesamiento cognitivo, además es el responsable de
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 35
filtrar información e ir asignando los recursos para permitir la adaptación interna
del organismo en relación a las demandas externas.
Otros autores consideran que la atención es un mecanismo, va a poner en
marcha a los procesos que intervienen en el procesamiento de la información,
participa y facilita el trabajo de todos los procesos cognitivos, regulando y
ejerciendo un control sobre ellos (García, 1997; Rosselló, 1998; Ruiz-Vargas,
1987).
Tradicionalmente se entendía a los procesos psicológicos como la función de un
tejido particular del cerebro, sin embargo con el transcurrir del tiempo, la ciencia
ha demostrado la imposibilidad de atribuir alteraciones en dichos procesos a
causas de localización específica, por lo que los procesos psicológicos no debían
ser considerados como la función directa de limitados grupos de células en el
cerebro, tal como lo señala Luria: “Las funciones mentales como sistemas
funcionales complejos no pueden localizarse como zonas restringidas del cortex o
en grupos de células aisladas, sino que deben estar organizadas en sistemas de
zonas que trabajan concertadamente, cada una de las cuales ejerce su papel
dentro del sistema funcional” (1988, p.30). Desde el punto de vista
neuropsicológico la atención viene a ser la expresión del trabajo del Sistema
Activador Reticular Ascendente (SARA) y de los hemisferios cerebrales,
sincronizados por la actividad de los lóbulos pre-frontales. El Sistema Activados
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 36
Reticular, con sus fibras ascendentes y descendentes constituye un aparato
neurofisiológico que pone de manifiesto una de las formas de reflejo señaladas
inicialmente por Pavlov y luego por Luria, conocida como el reflejo de orientación o
la respuesta de orientación.
Atención Selectiva: Es la habilidad de una persona para responder a los
aspectos esenciales de una tarea o situación y pasar por alto o abstenerse de
hacer caso a aquellas que son irrelevantes (Kirby y Grimley, 1992)
Atención Dividida: Este tipo de atención se da cuando ante una sobrecarga
estimular, se distribuye los recursos atencionales con los que cuenta el sujeto
hacia una actividad compleja (García, 1997).
Atención Sostenida: Viene a ser la atención que tiene lugar cuando un
individuo debe mantenerse consciente de los requerimientos de una tarea y poder
ocuparse de ella por un periodo de tiempo prolongado (Kirby y Grimley, 1992).
Alteraciones de la Atención: dentro de las dificultades en la atención se
pueden encontrar el trastorno por déficit de atención, el trastorno de
eminegligencia atencional contralateral, el trastorno no especificado, entre otros.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 37
3.2.1.2 MEMORIA
La memoria es el proceso mental mediante el cual la persona fija y conserva
las experiencias vividas y las re-actualiza de acuerdo a las necesidades del
presente (Celada y Cairo, 1990). La memoria asegura el almacenamiento de la
información, siendo la atención uno de los factores asociados a su buen
funcionamiento, entendida esta como el esfuerzo realizado por la persona tanto en
la fase de almacenamiento como en la fase de recuperación de la información
(Reategui, 1999); La formación de esquemas, el uso de estrategias de codificación
para la información, y el tipo de tarea recuerdo a realizar constituyen otros de los
factores que aseguran el trabajo de una memoria eficaz.
2.3.2.1. Memoria a corto plazo
La memoria a corto plazo no retiene una imagen del mensaje sensorial, retiene
más bien la interpretación de dicha imagen. Retiene la información de una manera
consciente, su duración es muy limitada -como mucho unos pocos minutos- y su
capacidad también -generalmente, un máximo de cinco o seis items-.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 38
Memoria a largo plazo
Este sistema de memoria puede mantener una información permanentemente y
tiene una capacidad prácticamente ilimitada. La información se mantiene de forma
inconsciente y sólo se hace consciente cuando la recuperamos desde dicho
almacén o sistema.
Memoria de reconocimiento
La memoria de reconocimiento es la que nos permite identificar algo que
hemos percibido anteriormente, como el rostro de una persona, la calle por la que
hemos paseado...
Memoria episódica
Almacena información de lo que ocurre temporalmente, de los acontecimientos
particulares que el sujeto ha experimentado.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 39
Memoria semántica
Es la memoria necesaria para el uso del lenguaje; se refiere a la retención del
significado de los conceptos y de las relaciones semánticas entre ellos.
Memoria de trabajo
Es un constructo teórico relacionado a la psicología cognitiva que se refiere a
las estructuras y procesos usados para el almacenamiento temporal (memoria a
corto plazo) y la manipulación de la información.
El término fue utilizado por Alan Baddeley por primera vez en el año 1976 para
describir la memoria temporal “en línea” que los humanos utilizan en ciertas tareas
y para resolver ciertos problemas. Con este término también se introdujo la teoría
de las operaciones cognitivas relacionadas en esa forma de memoria activa
llamada memoria operativa o memoria a corto plazo.
Neurofisiológicamente, consiste en la activación de un grupo de neuronas
neocorticales que se mantienen activas en la corteza prefrontal por la información
contenida en esa red y para ser usada para una acción anticipada.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 40
Alteraciones de la Memoria: dentro de los déficit de la memoria se
encuentran: la hipermnesia, la hipomnesia, la dismnesia, la amnesia, entre otros.
3.2.1.3 FUNCION EJECUTIVA
El concepto "función" o "funciones ejecutivas" define la actividad de un conjunto
de procesos cognitivos vinculada históricamente al funcionamiento de los lóbulos
frontales del cerebro (Luria , 1980 ; Burgess , 1997). Las definiciones de función
ejecutiva recogidas en la literatura científica son , por tanto , amplias y difíciles de
operacionalizar. Ozonoff y cols (1994) la definen así : "..es el constructo cognitivo
usado para describir conductas dirigidas hacia una meta, orientadas hacia el
futuro, que se consideran mediadas por los lóbulos frontales. Incluyen la
planificación, inhibición de respuestas prepotentes, flexibilidad, búsqueda
organizada y memoria de trabajo. Todas las conductas de función ejecutiva
comparten la necesidad de desligarse del entorno inmediato o contexto externo
para guiar la acción a través de modelos mentales o representaciones internas".
(Ozonoff, Strayer, McMahon y Filloux, 1994,p.1015).
Las investigaciones de los últimos años se han dirigido fundamentalmente a
evaluar aquellas capacidades que supuestamente integran el mencionado
constructo. Entre ellas destacan las siguientes:
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 41
• Planificación (Hughes, Russell y Robins,1994 ; Ozonoff Pennington y
Rogers, 1991;Mc.Evoy,Rogers y Pennington, 1993; Prior y Hoffman , 1990).
Para conseguir la meta propuesta el sujeto debe elaborar y poner en
marcha un plan estratégicamente organizado de secuencias de acción . Es
necesario puntualizar que la programación no se limita meramente a
ordenar conductas motoras, ya que también planificamos nuestros
pensamientos con el fin de desarrollar un argumento, aunque no movamos
un solo músculo, o recurrimos a ella en procesos de recuperación de la
información almacenada en la memoria declarativa (tanto semántica como
episódica o perceptiva).
• "Flexibilidad" (Hughes, Russell y Robins,1994; Mc.Evoy, Rogers y
Pennington, 1993; Ozonoff, Pennington y Rogers,1991; Ozonoff, Strayer,
McMahon y Filloux, 1994 ; Prior y Hoffman , 1990; Rumsey, 1985 ; Rumsey
y Hamburger , 1990): Es la capacidad de alternar entre distintos criterios de
actuación que pueden ser necesarios para responder a las demandas
cambiantes de una tarea o situación.
• Memoria de trabajo (Russell, Jarrold y Henry, 1996; Jarrold y Russell ,
1996 , Bennetto, Pennington y Rogers, 1996).También llamada memoria
operativa. Permite mantener activada una cantidad limitada de información
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 42
• necesaria para guiar la conducta "online". Es decir , durante el transcurso
de la acción.. El sujeto necesita disponer de una representación mental
tanto del objetivo como de la información estimular relevante (Ej: el orden
en que se han planificado las acciones).
• Monitorización (Russell y Jarrold,1998). Es el proceso que discurre
paralelo a la realización de una actividad. Consiste en la supervisión
necesaria para la ejecución adecuada y eficaz de los procedimientos en
curso. La monitorización permite al sujeto darse cuenta de las posibles
desviaciones de su conducta sobre la meta deseada, de este modo puede
corregirse un posible error antes de ver el resultado final.
• Inhibición (Ozonoff, Strayer, McMahon y Filloux,1994 ; Ozonoff y Strayer,
1997). Se refiere a la interrupción de una determinada respuesta que
generalmente ha sido automatizada. Por ejemplo , si de repente cambiara
el código que rige las señales de los semáforos y tuviéramos que parar ante
la luz verde deberíamos inhibir la respuesta dominante o prepotente de
continuar la marcha sustituyéndola por otra diferente (en este caso
detenernos).La estrategia aprendida, que anteriormente era válida para
resolver la tarea, deberá mantenerse en suspenso ante una nueva
situación, permitiendo la ejecución de otra respuesta. También puede
demorarse temporalmente, esperando un momento posterior más
adecuado para su puesta en práctica.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 43
• Alteraciones de la Función Ejecutiva: una de la alteración más común en
paciente con (EM) es el Síndrome disejecutivo.
3.2.1.4 LENGUAJE
Funciones Disfunción
Hemisferio
Derecho
Entonación, pragmática
(humor, ironía, implicación,
entre otras formas discursivas)
Hemisferio
Izquierdo
Lleva a cabo procesos
lingüísticos:
Fonología, morfología y
sintaxis
Lóbulo frontal Responsable de la parte
motora del cuerpo:
coordinación. Abstracción
verbal, análisis, síntesis,
capacidad de juicio, y control
de impulsos. Verifica errores,
es responsable del
Dificultad para seguir la
secuencia de “uno tras otro”
reflejado en la escritura y en
el habla.
Dificultad para controlar
movimientos suaves:
alteración en la escritura.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 44
pensamiento abstracto y del
recuerdo de experiencias.
(Procesos reflexivos)
Influye en la escritura.
Dificultad en controlar y
dirigir la atención.
Dificultada para planear y
anticipar, así como para
verificar errores.
Incapacidad para crear
metas estables.
Dificultad en el
razonamiento abstracto.
Lóbulo temporal Responsable de las funciones
superiores de la visión y la
audición. (Discriminación de
fonemas) También maneja la
conducta afectiva, emocional y
social.
Recibe, combina e integra
estímulos auditivos y visuales.
Integra y asocia sonidos con
palabras, así como las
palabras en una secuencia
lógica y estructurada.
Responsable de la memoria y
Dificultad para distinguir
sonidos que se refleja en el
dictado y escritura.
Alteración en la
denominación de las cosas.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 45
recuerdo de las palabras:
denominación de objetos.
Lóbulo parietal Responsable de la percepción
táctil y sensibilidad al dolor,
temperatura y textura.
Participa en movimientos de
articulaciones, sentido
posicional y responde al gusto;
recibe y procesa información
táctil; procesa postura del
cuerpo y posteriormente
ayuda en la comprensión del
lenguaje escrito y al manejo de
relaciones gramaticales.
Dificultad en el
ordenamiento de palabras
(sintaxis) y en la escritura y
en las matemáticas
(orientación espacial)
Dificultad en la orientación
espacial en general.
Lóbulo occipital Responsable de la percepción
visual:
recepción, análisis,
interpretación e integración de
estímulos visuales.
Sintetiza, codifica y transforma
No hay reconocimiento
visual de números y letras,
por lo tanto, dificulta el
aprendizaje de la lectura y
escritura.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 46
estímulos visuales simples en
complejos.
Influye en el aprendizaje de la
lectura y escritura.
Área de Broca:
zona frontal lateral
izquierda
Articulación de secuencias de
habla.
Coordina los movimientos del
habla.
Área de Wernicke:
área temporal
izquierda de la
primera
circunvalación
Centro auditivo
Transformación de ideas en
palabras
Otras alteraciones del Lenguaje:
Afasias (lenguaje oral)
Las afasias pueden presentarse durante o después de la adquisición del
lenguaje. Se refiere a un trastorno adquirido en el lenguaje oral en donde la
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 47
producción del lenguaje se ve afectada a consecuencia de una patología cerebral,
es decir, tiene que haber un daño cerebral en las áreas involucradas en las áreas
del lenguaje (área de Broca, área de Wernicke).
• Broca: se pierde la expresión del lenguaje (los elementos prosódicos), se
presenta dificultada nivel de la articulación. La repetición y la fluidez son
pobres pero la comprensión es buena. Puede causar mutismo, labilidad
emocional, entre otras.
• Disartria: es afasia mas severa de afasia de broca y es la más comúnmente
presentada en pacientes con E.M.
• Wernicke: la comprensión es pobre al igual quela repetición, pero la fluidez
es buena. No diferencia las emociones (alegría, tristeza).
Otras de las afasias son: de Conducción, global, transcortical, subcortical,
Anómica, nominal, cruzada, Anartria, entre otras.
Afasias (lenguaje escrito)
Se encuentran: apraxia, alexia, agrafia, acalculia, dislexia, disgrafia, disfasia,
discalculia, entre otras.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 48
3.3 Evaluación Neuropsicológica en la Esclerosis Múltiple
3.3.1. REFERENCIA INVESTIGATIVA ACTUAL
Los pacientes con (EM) suelen presentar alteraciones en pruebas
estandarizadas que valoran la capacidad intelectual (CI), como en la Escala de
Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS y WAIS-R). En general, las
diferencias con respecto a los grupos controles, se ponen de manifiesto tanto en el
CI Verbal como Manipulativo. No obstante, con respecto al CI Verbal, algunos
estudios realizados con muestras de pacientes poco evolucionados no encuentran
diferencias a favor del grupo control. En cuanto al CI manipulativo, se obtienen
rendimientos peores en grupos de pacientes progresivos. Por otra parte, en
algunos estudios longitudinales se ha descrito un ligero declive en el Coeficiente
intelectual (CI), con una mayor conservación del CI verbal a lo largo del tiempo.
Por lo que respecta a tareas de resolución de problemas y razonamiento
abstracto/conceptual, como el Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin
(WCST) y el Test de Matrices Progresivas, la mayoría de los estudios observan
rendimientos inferiores en el grupo de pacientes.
En el estudio del mantenimiento de la atención, la práctica totalidad de los
trabajos describen resultados significativamente inferiores en el grupo de
pacientes, cuando se utilizan pruebas escritas como el Symbol Digit Modalities
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 49
Test (SDMT). Sin embargo, existe controversia en los hallazgos obtenidos
mediante el empleo de tareas computadorizadas.
Para el estudio de la velocidad de procesamiento se emplean pruebas tan
variadas como el Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT), Modified Stroop
Test, Symbol Digit Modalities Test, Paradigma de Sternberg, y tareas
computadorizadas que miden los tiempos de reacción con y sin interferencia. De
forma general, los resultados muestran un enlentecimiento en la velocidad de
procesamiento, si bien, aparecen algunos resultados contradictorios cuando se
intenta determinar la afectación del componente cognitivo en tareas que requieren
respuestas motoras.
La memoria es una de las funciones neuropsicológicas más estudiadas. Por lo
que respecta a la memoria verbal a corto plazo, utilizando tareas como repetición
de dígitos, el Paradigma de Sternberg y el Paradigma de Brown-Peterson, la
mayor parte de los trabajos revisados no encuentran diferencias entre pacientes y
controles. No obstante, algunos estudios describen rendimientos inferiores en
pacientes progresivos. Otros grupos de investigación sugieren dificultades en el
procesamiento de la información a nivel de un hipotético articulatory loop (un
subsistema de la memoria operativa). En cuanto a la evaluación de la memoria
verbal secundaria, suelen emplearse pruebas de supraspan tales como el Test de
Aprendizaje Auditivo -Verbal (AVLT), Memoria Lógica (WMS-R), o Test de
Aprendizaje Verbal de California (CVLT); Los resultados son consistentes con la
presencia de alteración. Sin embargo, la naturaleza de esta alteración es
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 50
controvertida: aunque parece existir acuerdo en cuanto a la conservación de los
mecanismos de consolidación, continúa siendo objeto de debate si el déficit se
debe a una deficiente adquisición, o si por el contrario, éste se centra en el
proceso de recuperación de la información.
El estudio de la memoria espacial, cuenta con un reducido número de
investigaciones. Generalmente aquellos grupos que la incluyen en sus protocolos
utilizan el Test de Recuerdo Espacial 7/24 (SRT) o, menos frecuentemente, tareas
como el Test de Retención Visual (VRT) o el Test de Reproducción Visual (WMS-
R). Los resultados muestran rendimientos inferiores en algunas muestras de
pacientes, mientras que en otras no se reflejan diferencias significativas.
La presencia de alteraciones de lenguaje no es frecuente, excepto cuando se
trabaja con pacientes con una mayor afectación, en los que aparecen descritas
alteraciones en denominación y comprensión en pruebas como el Test de
Denominación de Boston (BNT) y el Token Test . Por lo que respecta al estudio de
la fluidez verbal ante consignas, la mayor parte de los trabajos describen un
rendimiento inferior en el grupo de pacientes.
Hasta hace poco tiempo, la inclusión en los protocolos de pruebas
visoperceptivas y visoespaciales, como el Test de Reconocimiento Facial (FRT),
Juicio de Orientación de Líneas (JLOT), Discriminación Visual de Formas (VFDT)
y Test de Organización Visual (VOT), no ha sido muy frecuente. En la mayoría de
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 51
aquellos que las incluyen se observan rendimientos inferiores en el grupo de
pacientes, sin embargo existen algunos resultados contradictorios .
Existen algunas evidencias de desconexión callosa que provienen de estudios
que utilizan las técnicas de escucha dicótica y taquistoscópicas. Utilizando otros
procedimientos, se han descrito recientemente otros efectos de desconexión, tales
como agrafia, apraxia y anomia táctil para la mano izquierda.
3.3.2. PRUEBAS NEUROPSICOLOGICAS
Descripción de los instrumentos utilizados para la recolección de datos
Administración, corrección e interpretación de una batería de instrumentos para
la valoración de la relación cerebro-conducta frente a las alteraciones de los
procesos cognoscitivos en PACIENTES CON (EM).
A. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin: administración
TEST DE CLASIFICACIÓN DE TARJETAS DE WISCONSIN
Nombre Original: Wisconsin Card Sorting Test.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 52
Descripción: Este instrumento requiere que el paciente responda frente a
estímulos visuales clasificándolos por categorías que debe deducir en base a la
retroalimentación que se le brinda. Es una medida de la integridad de los lóbulos
frontales, aunque hay una tendencia actual a considerarlo menos específico a los
lóbulos frontales y más relacionado con el funcionamiento cerebral en general. En
este momento es uno de los instrumentos neuropsicológicos más investigados y
es extremadamente sensitivo a la disfunción cerebral. Es también altamente
sensitivo a los déficits de atención, especialmente a los procesos de cambiar la
atención adaptativamente y a resistir la perseveración.
B. Test de Símbolos y Dígitos: administración
TEST DE SÍMBOLOS Y DÍGITOS
Nombre Original: Symbol Digit Modalities Test.
Descripción: Este instrumento fue diseñado para detectar la presencia de
disfunción cerebral sin que necesariamente sea focalizada. Involucra una
variedad de funciones las cuales deben ejecutarse ágilmente para que se pueda
obtener una puntuación adecuada. Requiere la capacidad para asociar, la
memoria incidental, la capacidad para enfocar y ejecutar eficientemente, así como
la agilidad óculo-motora en la versión escrita y la función nominativa del lenguaje
en la versión oral.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 53
C. Test de Trazados (Rastreo): administración
TEST DE RASTREO (TRAZADOS)
Nombre Original: Trail Making Test (Halstead-Reitan Neuropsychological
Test Battery).
Descripción: Este instrumento es parte de la Batería Neuropsicológica de
Halstead-Reitan. La Parte A consta de 25 números en la versión de adultos y 15
en la versión de niños, los cuales deben ser unidos con una línea de forma
consecutiva por el paciente. La Parte B consta de números y letras los cuales
deben ser conectados alternando un número y una letra, hasta llegar al número 13
en la versión de adultos y el número 8 en la de niños. Es una buena medida de la
capacidad para localizar elementos en el espacio (Parte A) y para seguir
secuencias (Parte B).
El Test de Rastreo (Trazados) es una buena medida de la integridad general del
cerebro y del hemisferio izquierdo en particular. Responde a los procesos de
enfocar y ejecutar eficientemente dentro del proceso de la atención.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 54
D. Test de Asociación Controlada de Palabras: administración
TEST DE ASOCIACIÓN CONTROLADA DE PALABRAS (FLUIDEZ VERBAL)
Nombre Original: Controlled Oral Word Association Test.
Descripción: Este es un test de fluidez verbal en el cual se le pide al paciente
que diga todas las palabras que comienzan con una letra determinada. Este
procedimiento es muy sensible a las disfunciones del lóbulo frontal izquierdo,
particularmente a la región dorso-lateral. Representa una tarea de búsqueda de
palabras y se asocia con trastornos de la conciencia fonológica en la lectura.
E. Test de Vocabulario de Boston: administración
TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON
Nombre Original: Boston Naming Test.
Descripción: Este instrumento requiere que el paciente nombre objetos
representados en dibujos monocromáticos. Fue diseñado como medida de la
función nominativa del lenguaje y como parte del Examen de Afasia de Boston.
Existen cuatro versiones de este instrumento las cuales oscilan entre 15 y 85
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 55
reactivos. La versión original publicada por sus autores es de 60 reactivos, siendo
esta la que se utiliza con más frecuencia en la clínica neuropsicológica. La versión
de 15 reactivos ha sido empleada ampliamente en investigaciones sobre la
enfermedad de Alzheimer y otras demencias relacionadas. La versión de 30
reactivos habitualmente consta de los dibujos pares o nones de la versión de 60
reactivos y es utilizada frecuentemente también en investigaciones. Esta versión
es muy útil si se planifica evaluar a un paciente más de una vez. La versión de 85
reactivos es parte de la versión ampliada de la Batería Neuropsicológica de
Halstead Reitan. Siendo una tarea de función nominativa, se le dan a los
pacientes señales semánticas (el significado de la palabra) y fonética (la primera
sílaba de la palabra). Se acreditan, sin embargo, solamente las respuestas
espontáneas y las evocadas por la clave semántica.
F. Test de Palabras y Colores de Stroop: administración
TEST DE COLORES Y PALABRAS DE STROOP
Nombre Original: Stroop Color and Word Test.
Descripción: Este instrumento requiere que el paciente lea en una primera
condición de administración (palabras) los nombres de tres colores (rojo, azul y
verde). En una segunda condición de administración (colores) debe nombrar
estímulos con cada uno de estos colores. Finalmente, en la tercera condición de
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 56
administración (palabras/colores o interferencia), el paciente debe decir el nombre
del color con que está escrita la palabra, la que a su vez, es el nombre de otro
color. Este instrumento es sumamente sensible a las perturbaciones de la función
nominativa del lenguaje. Es también sensible a los trastornos de la atención,
especialmente en el proceso de enfocar y responder eficientemente. Se puede
utilizar para el diagnóstico diferencial de la dislexia y el déficit de atención.
G. Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey: administración
TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO-VERBAL DE REY
Nombre Original: Rey Auditory Verbal Learning Test.
Descripción: Este instrumento consta de una lista de 15 palabras las cuales se
le leen al paciente a razón de una por segundo, pidiéndole que las recuerde, sin
importar el orden. Establece una curva de aprendizaje presentando la lista de
palabras cinco veces. Después se le lee una segunda lista, la cual repite y se le
pide posteriormente a esto que recuerde la lista inicial. Finalmente, se pide que el
paciente recuerde de nuevo la lista original 20 minutos después de completada la
administración A (7). Es sensible a las disfunciones del lóbulo temporal izquierdo,
particularmente a las porciones internas. Representa la mejor tarea acúsico-
mnésica disponible.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 57
H. Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth: administración
TEST DE LA FIGURA COMPLEJA DE REY OTERRIETH
Nombre Original: Test de Copie et Reproduction de Memorie de Figures
Geometriques Complexes.
Descripción: Este instrumento requiere que el paciente copie una figura
compleja y que la reproduzca posteriormente de memoria. Es una buena medida
de las funciones de percepción simultánea y de praxis viso-constructiva. Es muy
sensible a las disfunciones del hemisferio derecho. Ofrece una buena muestra de
la capacidad para atención a detalles y de la capacidad para organizar la
percepción de estímulos visuales complejos.
I. Test de Retención Visual de Benton: administración
TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON
Nombre Original: Revised Visual Retention Test.
Descripción: Este fue uno de los primeros instrumentos modernos diseñados
para la valoración de la organicidad. Ha evolucionado posteriormente hasta llegar
a ser uno de los más utilizados para la evaluación de las disfunciones del
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 58
hemisferio derecho. Además de ser sensitivo a las perturbaciones de la memoria,
es sumamente valioso en la exploración de las perturbaciones de la atención,
especialmente los procesos relacionados con la capacidad para sostenerla, así
como resistencia a la perseveración.
J. Test de Clavijas: administración
TEST DE CLAVIJAS
Nombre Original: Grooved Pegboard Test
Descripción: Este instrumento valora los procesos de destreza manual fina y
los procesos de coordinación óculo-motora. Requiere que el paciente inserte
clavijas en un tablero lo más rápido posible. La clavijas son todas iguales, pero los
hoyos del tablero están orientados en diferentes direcciones. Esto requiere tener
que escoger el movimiento y lo convierte en una medida del tiempo de reacción
con escogencia. Además de ser sensitivo a los procesos óculo-motores, este
instrumentomide la capacidad de los lóbulos frontales contraleterales. Contribuye
a la determinación de la dominancia manual.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 59
4. METODOLOGIA
Para dicha investigación, se utilizo una metodología Cuantitativa; entendida
esta, como aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos sobre
variables. Esta metodología, estudia la asociación o correlación entre variables
cuantificadas, estando estas dentro de una medición penetrante y controlada,
objetiva, permitiendo realizar inferencias a partir de los datos y orientarlos a los
resultados; siendo estos unos datos sólidos y repetibles.
De esta manera se utilizo un protocolo de evaluación que contiene 10 pruebas
de valoración neuropsicológica la cual aplicaremos de forma indiscriminada en
ambos grupos de la muestra.
4.1 TIPO DE INVESTIGACION
Investigación de tipo Retrospectivo
4.2 NIVEL DE INVESTIGACION
Analítico/Transversal pacientes entre 40 y 70 anos con (EM) de tipo remitente
recurrente.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 60
4.3 DISENO DE INVESTIGACION
CASO-CONTROL
Un estudio de casos control, es un estudio epidemiológico, observacional,
analítico, en el que los sujetos son seleccionados en función de que tengan
(casos) o no tengan (control) una determinada enfermedad, o en general un
determinado efecto. Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se
investiga si estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se
compara la proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de
controles.
El estudio de caso control de esta investigación es de tipo retrospectivo, donde
el caso a tratar a sido diagnosticado antes de iniciar el estudio. Las técnicas
utilizadas para este estudio se basan en seleccionar una muestra de población
con la enfermedad o con el problema de estudio, en donde a los individuos de esta
muestra se les llama casos. En segundo lugar, se busca seleccionar una muestra
de la población de riesgo de enfermar pero que se encuentre libre de la
enfermedad problema, al que se le llama grupo control.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 61
4.4 POBLACION
Adultos entre los cuarenta y los setenta años de edad que están
diagnosticados con (EM) de tipo Remitente-Recurrente, que no han empezado
rehabilitación cognitiva y que hacen parte de los pacientes del Neurobehavioral
Institute of Miami.
4.5 MUESTRA
Muestra seleccionada por conveniencia, correspondiente a 25 personas que
se encuentran en un rango de edad entre los 40 y los 70 años, de ambos sexos,
masculino y femenino, con un nivel de escolaridad medio, es decir, bachillerato y
técnica o tecnología. El grupo de pacientes (13) hace parte de un instituto de
rehabilitación neuropsicología en el estado de la Florida (Neurobehavioral Institute
of Miami), estos fueron seleccionados teniendo en cuenta el tipo de (EM) que
presentan, que no habían empezado el proceso terapéutico, para así ver las
dificultades de una manera más objetiva y su ascendencia latina, es decir, para
validar los resultados es necesario contar con una muestra latina en su totalidad
(grupo caso y grupo control).
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 62
4.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN
* Adultos de ambos géneros entre 40 y 70 años de edad.
* Con diagnóstico de (EM) de tipo Remitente-Recurrente y sin haber empezado
rehabilitación cognitiva.
* Con escolaridad media.
* Con ascendencia latina y habla hispana.
* Sin enfermedades psiquiátricas.
4.7 DEFINICION DE VARIABLES
• Análisis: DÉFICIT NEUROCOGNITIVOS
….Alteraciones en la memoria, la atención, la función ejecutiva, praxias y
lenguaje.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 63
• Criterio: PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE
• Sociodemográficas:
-Sexo: Masculino – Femenino.
-Edad: Entre los 40 y los 70 años.
-Escolaridad: Bachillerato y técnica o tecnología.
4.8 INSTRUMENTOS
Para obtener los datos necesarios en esta investigación recurriremos a los
siguientes instrumentos de evaluación:
A. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin
B. Test de Símbolos y Dígitos
C. Test de Trazados (TMT A-B)
D. Test de Asociación Controlada de Palabras (FAS)
E. Test de Vocabulario de Boston
F.Test de Palabras y Colores de Stroop
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 64
G. Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey
H. Test de la Figura Compleja de Rey Osterrieth
I. Test de Retención Visual de Benton
J. Test de Clavijas.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 65
5. CRONOGRAMA
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
FECHA ACTIVIDAD REALIZADA COMENTARIOS
Lunes, Marzo 26 Selección de los pacientes diagnosticados con E.M. por parte del NIM.
Sábado, Marzo 31
Lunes 2 de Abril Análisis de los consentimientos informados de los pacientes que vamos a evaluar
Lunes 9 de Abril Se inicio la aplicación de pruebas a 4 pacientes diagnosticados con EM Evaluación de pacientes
Sábado 14 de Abril Corrección de pruebas aplicadas el 9 de abril.
Lunes 16 de Abril Continuación de la aplicación de pruebas con 4 pacientes más. Evaluación de pacientes
Sábado 21 de Abril Corrección de pruebas aplicadas el 16 de abril
Lunes 23 de Abril Se realizó el último día de aplicación de pruebas a 4 pacientes Evaluación de pacientes
Sábado 28 de Abril Corrección de pruebas aplicadas el 23 de abril Asesoria virtual
Del 1 al 14 de Mayo Recolección de información sobre la descripción y los baremos
de cada una de las pruebas aplicadas
11 de Mayo
MIAMI 2007-1
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 66
Miércoles 1 agosto Revisión de los datos recolectados y análisis de resultados Asesoria
Lunes 13 de agosto Recolección de los avances del proyecto por parte de cada una.
Martes 9 de octubre Corrección general del proyecto Asesoria
Lunes 10 de Marzo Adaptación del Grooved
Del Martes 11 de Marzo al 30 de Abril
Entrega y firma del consentimiento informado. Se realizo la aplicación de las pruebas al grupo de personas sin EM Evaluación de pacientes grupo control
Del 6 de Mayo al 11 de Mayo Se realizaron los cuadros de resultados con los baremos correspondientes Asesoria
Sábado 30 de Agosto Revisión periódica del marco teórico y antecedentes.
Miércoles 3 de Septiembre Reunión para realizar ultimas correcciones y asignación de compromisos para próxima Asesoria. Asesoria
Del 8 de septiembre al Miércoles 17 Análisis de resultados, conclusiones y recomendaciones Asesoria
MEDELLÍN 2007-2 / 2008
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 67
5. ANALISIS ESTADISTICO DE LA INVESTIGACION
Metodología
Se compararon los grupos en estudio con el fin de establecer diferencias según
los test objeto de estudio, estas diferencias se establecieron por medio de la
prueba Chi-cuadrado de independencia en cuyo caso se usó la Prueba Exacta de
Fisher dado el número pequeño de pacientes en cada celda. Todos los análisis se
realizaron en el programa SPSS versión 15.0
Tabla No. 1 Symbol Digit. C * No.
Tabla de contingencia
No. Total
Symbol Digit Control Paciente Control
Alterad
o
Recuento 13 12 25
% de No. 100,0% 100,0% 100,0%
Total Recuento 13 12 25
% de No. 100,0% 100,0% 100,0%
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 68
La prueba del Symbol Digit, busca evaluar la atención alternante.
De los 25 pacientes evaluados, se incluyeron 13 controles y 12 pacientes, donde
se observa que todos presentaron alteración en la atención alternante, por lo tanto
no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
Tabla No. 2 Stroop. C * No.
Tabla de contingencia
No. Total
Stroop Control Paciente Control
Alterado Recuento 12 12 24
% de No. 92,3% 100,0% 96,0%
No
Alterado
Recuento 1 0 1
% de No. 7,7% ,0% 4,0%
Total Recuento 13 12 25
% de No. 100,0% 100,0% 100,0%
La prueba del Stroop, busca evaluar la atención, el manejo del conflicto y la
capacidad de cambio.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 69
De los 25 paciente evaluados, se incluyeron 13 controles y 12 pacientes, donde
se observa que todos los sujetos del grupo en estudio presentaron alteración en
la atención y manejo del conflicto, mientras que en el grupo control se encontró
alteración en el 92,3% (12) de los sujetos, por lo tanto no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas (p = 0.520)
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig.
exacta
(unilatera
l)
Chi-cuadrado de
Pearson ,962(b) 1 ,327
Corrección por
continuidad(a) ,000 1 1,000
Razón de
verosimilitudes 1,346 1 ,246
Estadístico exacto
de Fisher 1,000 ,520
Asociación lineal por
lineal ,923 1 ,337
N de casos válidos 25
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 70
A. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
B. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es ,48.
Tabla No. 3 TMT A y B. C * No.
Tabla de contingencia
No. Total
TMT A y B Control Paciente Control
Alterado
Recuento 11 10 21
% de No. 84,6% 83,3% 84,0%
No
Alterado
Recuento 2 2 4
% de No. 15,4% 16,7% 16,0%
Total Recuento 13 12 25
% de No. 100,0% 100,0% 100,0%
La prueba del TMT, busca evaluar la habilidad para secuenciar y planear.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 71
De los 25 pacientes evaluados, se incluyeron 11 controles y 10 pacientes
donde se observa que entre ambos grupos no se observan diferencias en la
habilidad para secuenciar y planear. Lo que quiere decir que no se observan
diferencias significativas entre el grupo caso y el grupo control. (p=1.000).
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig.
exacta
(unilatera
l)
Chi-cuadrado de
Pearson ,008(b) 1 ,930
Corrección por
continuidad(a) ,000 1 1,000
Razón de
verosimilitudes ,008 1 ,930
Estadístico exacto
de Fisher 1,000 ,672
Asociación lineal por
lineal ,007 1 ,932
N de casos válidos 25
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 72
a Calculado sólo para una tabla de 2x2.
b 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 1,92.
Tabla No. 4 Benton. C * No.
Tabla de contingencia
No. Total
Benton Control Paciente Control
1 Recuento 5 10 15
% de No. 38,5% 83,3% 60,0%
2 Recuento 8 2 10
% de No. 61,5% 16,7% 40,0%
Total Recuento 13 12 25
% de No. 100,0
% 100,0% 100,0%
El test de Benton, busca evaluar la percepción visual, la memoria visual y las
habilidades viso-constructivas.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 73
Se observó que de 13 pacientes evaluados del grupo caso 38.5% (5), se
encontró que 5 de estos pacientes mostraron alteración. De 12 pacientes
evaluados del grupo caso 83.3% (10) pacientes presentaron alteraciones.
Se observa que los pacientes que padecen (EM) de tipo Remitente –
Recurrente son más susceptibles de presentar alteraciones a nivel de percepción
visual, memoria visual y habilidades viso-constructivas. (p=0.41)
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig.
exacta
(unilatera
l)
Chi-cuadrado de
Pearson 5,235(b) 1 ,022
Corrección por
continuidad(a) 3,532 1 ,060
Razón de
verosimilitudes 5,514 1 ,019
Estadístico exacto
de Fisher ,041 ,029
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 74
Asociación lineal por
lineal 5,026 1 ,025
N de casos válidos 25
A. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
B. 1 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 4,80.
Tabla No. 5 Curva de Memoria Verbal Inmediata. C * No.
Tabla de contingencia
No. Total
Curva de Memoria
Verbal (inmediata) Control Paciente Control
Alterado
Recuento 7 11 18
% de No. 53,8% 91,7% 72,0%
No
Alterado
Recuento 6 1 7
% de No. 46,2% 8,3% 28,0%
Total Recuento 13 12 25
% de No. 100,0% 100,0% 100,0%
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 75
La curva de memoria verbal, busca evaluar la memoria inmediata. De los
25 paciente evaluados, donde se observa que el 91,7% (11) de los sujetos del
grupo en estudio presentaron alteración en la memoria inmediata, mientras que
en el grupo control se encontró alteración en el 53,8% (7) de los sujetos con lo que
se concluye que no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a
la memoria inmediata en ambos grupos (p = 0.073)
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de
Pearson 4,427(b) 1 ,035
Corrección por
continuidad(a) 2,750 1 ,097
Razón de
verosimilitudes 4,819 1 ,028
Estadístico exacto
de Fisher ,073 ,046
Asociación lineal por 4,250 1 ,039
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 76
lineal
N de casos válidos 25
A. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
B. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 3,36.
Tabla No. 6 Curva de Memoria Verbal a Corto Plazo. C * No.
Tabla de contingencia
No. Total
Curva de Memoria
Verbal a corto plazo Control Paciente Control
Alterado Recuento 5 10 15
% de No. 38,5% 83,3% 60,0%
No
Alterado
Recuento 8 2 10
% de No. 61,5% 16,7% 40,0%
Total Recuento 13 12 25
% de No. 100,0
% 100,0% 100,0%
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 77
La curva de memoria verbal, busca evaluar la memoria verbal a corto plazo.
De los 25 paciente evaluados, donde se observa que el 83.3% (10) de los sujetos
del grupo en estudio presentaron alteración en la memoria a corto plazo, mientras
que en el grupo control se encontró alteración en el 38.5% (5) de los sujetos con lo
que se concluye que existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto
a la memoria a corto plazo en ambos grupos (p = 0.041)
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de
Pearson 5,235(b) 1 ,022
Corrección por
continuidad(a) 3,532 1 ,060
Razón de
verosimilitudes 5,514 1 ,019
Estadístico exacto
de Fisher ,041 ,029
Asociación lineal por 5,026 1 ,025
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 78
lineal
N de casos válidos 25
a Calculado sólo para una tabla de 2x2.
b 1 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 4,80.
Tabla No. 7 Curva de Memoria Verbal a Largo Plazo C * No.
Tabla de contingencia
No. Total
Curva de memoria
verbal a largo plazo Control Paciente Control
Alterado Recuento 12 12 24
% de No. 92,3% 100,0% 96,0%
No
Alterado
Recuento 1 0 1
% de No. 7,7% ,0% 4,0%
Total Recuento 13 12 25
% de No. 100,0
% 100,0% 100,0%
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 79
La curva de memoria verbal a largo plazo, busca evaluar la ejecución de
tareas. Se observó que el 92.3 (12) de los sujetos del grupo control mostró
alterado en la ejecución de la tarea. El 100% (12) de los sujetos del grupo caso,
mostraron alteración en la ejecución de la tarea. Estos resultados indican que no
hay ninguna diferencia absolutamente significativa entre los dos grupos.
(p=1,000).
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 80
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig.
exacta
(unilatera
l)
Chi-cuadrado de
Pearson ,962(b) 1 ,327
Corrección por
continuidad(a) ,000 1 1,000
Razón de
verosimilitudes 1,346 1 ,246
Estadístico exacto
de Fisher 1,000 ,520
Asociación lineal por
lineal ,923 1 ,337
N de casos válidos 25
A. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
B. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es ,48.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 81
Tabla No. 8 Figura de Rey (copia). C * No.
Tabla de contingencia
Figura de Rey
(copia) No. Total
Control Paciente Control
Alterado
Recuento 4 12 16
% de No. 30,8% 100,0% 64,0%
No
Alterado
Recuento 9 0 9
% de No. 69,2% ,0% 36,0%
Total Recuento 13 12 25
% de No. 100,0
% 100,0% 100,0%
La copia de la Figura de Rey, busca evaluar motricidad.
Del grupo control, el 30% (4) presentaron alteración y en el grupo caso, el 100%
(12) mostraron alteración en motricidad. Lo que indica que hay alteraciones en
praxias. La diferencia es estadísticamente significativa en pacientes con E.M. de
tipo Remitente – Recurrente. (p=0.000)
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 82
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig.
exacta
(unilatera
l)
Chi-cuadrado de
Pearson
12,981(
b) 1 ,000
Corrección por
continuidad(a) 10,150 1 ,001
Razón de
verosimilitudes 16,623 1 ,000
Estadístico exacto
de Fisher ,000 ,000
Asociación lineal por
lineal 12,462 1 ,000
N de casos válidos 25
A. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
B. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 4,32.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 83
Tabla No. 9 Figura de Rey (memoria). C * No.
Tabla de contingencia
Figura de Rey
(memoria) No. Total
Control Paciente Control
Alterado Recuento 6 12 18
% de No. 46,2% 100,0% 72,0%
No
Alterado
Recuento 7 0 7
% de No. 53,8% ,0% 28,0%
Total Recuento 13 12 25
% de No. 100,0
% 100,0% 100,0%
La memoria de la Figura compleja de Rey, Busca evaluar memoria visual
motriz a largo plazo. Del grupo control, el 46.2% (6) presentan alteración y en el
grupo caso, el 100% (12) mostraron alteración la memoria visual motriz a largo
plazo. Lo que indic que se les dificulta reproducir motoramente imágenes
previamente aprendidas. (p=0.005).
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 84
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de
Pearson 8,974(b) 1 ,003
Corrección por
continuidad(a) 6,502 1 ,011
Razón de
verosimilitudes 11,703 1 ,001
Estadístico exacto
de Fisher ,005 ,004
Asociación lineal por
lineal 8,615 1 ,003
N de casos válidos 25
A. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
B. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 3,36.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 85
Tabla No. 10 Wisconsin (categorías). C * No.
Tabla de contingencia
No. Total
Wisconsin
(categorías)
Control Paciente Control
Alterado Recuento 2 10 12
% de No. 66,7% 83,3% 80,0%
No
Alterado
Recuento 1 2 3
% de No. 33,3% 16,7% 20,0%
Total Recuento 3 12 15
% de No. 100,0% 100,0% 100,0%
El test de Wisconsin, busca evaluarla capacidad de categorizar.
De los pacientes controles, el 66.7% (2) estuvieron por debajo de la media
esperada para la realización de categorías del test de Wisconsin. Los otros
pacientes del grupo caso 83.3% (10), estuvieron dentro de la media esperada. Lo
que indica que los pacientes del grupo caso presentan más dificultades en la
habilidad para categorizar que el grupo control. (p=0.516)
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 86
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig.
exacta
(unilatera
l)
Chi-cuadrado de
Pearson ,417(b) 1 ,519
Corrección por
continuidad(a) ,000 1 1,000
Razón de
verosimilitudes ,380 1 ,538
Estadístico exacto
de Fisher ,516 ,516
Asociación lineal por
lineal ,389 1 ,533
N de casos válidos 15
A. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 87
B. 3 casillas (75,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es ,60.
Tabla No. 11 Wisconsin (perseveraciones). C * No.
Tabla de contingencia
No. Total
Wisconsin (perseverciones)
Control Paciente Control
Alterado
Recuento 0 12 12
% de No. ,0% 100,0% 80,0%
No
Alterado
Recuento 3 0 3
% de No. 100,0
% ,0% 20,0%
Total Recuento 3 12 15
% de No. 100,% 100,0% 100,0%
La prueba de Wisconsin, busca evaluar rigidez y flexibilidad cognitiva.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 88
De 25 pacientes del grupo control, 0% (0) no presentan alteraciones a nivel de
perseveraciones, lo que indica que no tienen rigidez cognitiva. Los pacientes del
grupo caso 100% (12) si presentan alteraciones en rigidez y flexibilidad cognitiva.
Lo que indica que los pacientes con E.M de tipo Remitente – Recurrente si
presentan alteraciones a nivel de la flexibilidad cognitiva. (p=0.002).
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de
Pearson
15,000(
b) 1 ,000
Corrección por
continuidad(a) 9,401 1 ,002
Razón de
verosimilitudes 15,012 1 ,000
Estadístico exacto
de Fisher ,002 ,002
Asociación lineal por
lineal 14,000 1 ,000
N de casos válidos 15
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 89
A. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
B. 3 casillas (75,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es ,60.
Tabla No. 12 FAS. C * No.
Tabla de contingencia
FAS No. Total
Control Paciente Control
Alterado Recuento 9 12 21
% de No. 69,2% 100,0% 84,0%
No
Alterado
Recuento 4 0 4
% de No. 30,8% ,0% 16,0%
Total Recuento 13 12 25
% de No. 100,0% 100,0% 100,0%
La prueba evalúa fluidez verbal y función ejecutiva del lenguaje.
En el grupo control, el 69.2% (9) se encontró que tenían alteración en la función
ejecutiva del lenguaje, es decir, se les dificulta la organización del comportamiento
a través del lenguaje.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 90
En el grupo caso, se encontró que el 100% (12) mostró alteración en
habilidades a nivel de lenguaje.
Los resultados anteriores no indican que hay una diferencia significativa entre
los grupos. Sin embargo al interior de la prueba y de forma cualitativa, se observa
que hay mayor compromiso en los pacientes que presentan E.M. de tipo
Remitente – Recurrente. (p=0.96).
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig.
exacta
(unilatera
l)
Chi-cuadrado de
Pearson 4,396(b) 1 ,036
Corrección por
continuidad(a) 2,404 1 ,121
Razón de
verosimilitudes 5,935 1 ,015
Estadístico exacto
de Fisher ,096 ,057
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 91
Asociación lineal por
lineal 4,220 1 ,040
N de casos válidos 25
A. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
B. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 1,92.
Tabla No. 13 Boston. C * No.
Tabla de contingencia
Boston No. Total
Control Paciente Control
Alterado Recuento 10 11 21
% de No. 76,9% 91,7% 84,0%
No
Alterado
Recuento 3 1 4
% de No. 23,1% 8,3% 16,0%
Total Recuento 13 12 25
% de No. 100,0
% 100,0% 100,0%
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 92
La prueba de Boston, busca evaluar el lenguaje expresivo nominativo.
De los 25 pacientes evaluados, el 76.9% (10) de los pacientes del grupo control se
encuentran alterados. En el grupo caso, el 917% (11) de los pacientes también se
encuentran alterados. Esto quiere decir que no hay diferencia significativa entre
los dos grupos. (p=0.593).
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig.
exacta
(bilateral)
Sig.
exacta
(unilatera
l)
Chi-cuadrado de
Pearson 1,009(b) 1 ,315
Corrección por
continuidad(a) ,210 1 ,647
Razón de
verosimilitudes 1,054 1 ,305
Estadístico exacto
de Fisher ,593 ,328
Asociación lineal por
lineal ,969 1 ,325
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 93
N de casos válidos 25
A. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
B. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 1,92.
6. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
En esta investigación cuyo fin es identificar el deterioro cognitivo asociado a la
enfermedad (EM) de tipo remitente recurrente se logró realizar la evaluación a 13
pacientes previamente diagnosticados que se ajustaron a las características
propuestas para la selección de la muestra. Estas características debían ser
pacientes con diagnóstico de enfermedad de (EM) de tipo remitente recurrente,
educación técnica o media, entre 40 y 70 años, sin demencia, que fueran de
ascendencia latina e hispanoparlantes; no se tuvo en cuenta el sexo.
Paralelo a esto se hizo la evaluación a 12 sujetos que tuvieran las mismas
características de la muestra y que sirvieron como grupo control para corroborar o
descartar la hipótesis propuesta, es decir, conocer como la (EM) de tipo
Remitente-Recurrente genera déficit Neurocognitivos, tanto en hombres como en
mujeres, entre los 40 y 70 años de edad y que responde al diseño de
investigación denominado grupo caso control; un estudio epidemiológico
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 94
observacional , analítico, en el que los sujetos son seleccionados en función de
que tengan (casos) o no tengan(control) una determinada enfermedad o en
general un determinado efecto.
Es importante aclarar que el deterioro motor es una de las característica
básicas más evidentes del diagnóstico de (EM), donde se puede observar un gran
abanico de síntomas como deterioro de la visión, debilidad focal de las
extremidades, fatiga, falta de coordinación en las extremidades, alteraciones del
equilibrio y la marcha; por lo tanto el énfasis no se hizo en la evaluación de las
Praxias. Esta enfermedad (EM) se caracteriza por 2 fenómenos: que son la las
inflamaciones que se observan a nivel cerebral y los daños observados en las
neuronas en especial en sus axones.
Para evidenciar la presencia del deterioro cognitivo se evaluaron las funciones
psicológicas superiores de: Atención, memoria, función ejecutiva, lenguaje y
praxias. Se encontró que:
En atención de los 25 pacientes evaluados, incluyendo 13 controles y 12
pacientes, se observó que todos presentaron alteración en la atención alternante,
por lo que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto a la atención en el manejo del conflicto y capacidad de cambio se
observó que todos los sujetos del grupo en estudio presentaron alteración en la
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 95
atención y manejo del conflicto, al igual que lo observado en el grupo control se
encontró alteración donde 12 de los sujetos mostraron alteración.
En memoria se observó que 11 de los sujetos del grupo en estudio presentaron
alteración en la memoria inmediata, mientras que en el grupo control se encontró
alteración en 7 de los sujetos con lo que se concluye que no existen diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a la memoria inmediata en ambos
grupos.
Por otro lado, se observó que 10 de los sujetos del grupo en estudio
presentaron alteración en la memoria a corto plazo, mientras que en el grupo
control se encontró alteración en 5 de los sujetos con lo que se concluye que
existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto al deterioro de la
memoria a corto plazo en el grupo caso. Estos resultados corroboran lo
encontrado ene l estudio realizado por Kujala y otros (1997) donde se observó los
pacientes con la enfermedad de EM evidenciaban deterioro cognitivo en esta
función.
Los resultados de la evaluación de la función de praxias muestran que del
grupo control, 4 sujetos presentaron alteración en motricidad y en el grupo caso,
12 sujetos mostraron esta misma alteración. Lo que indica que hay alteraciones en
praxias y que La diferencia es estadísticamente significativa en pacientes con
(EM) de tipo Remitente – Recurrente.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 96
Se observó que de 13 pacientes evaluados del grupo control, 5 de estos
pacientes mostraron alteración en percepción visual, memoria visual y habilidades
viso-constructivas y de 12 pacientes evaluados del grupo caso, 10 pacientes
presentaron alteraciones, lo que no muestra diferencias significativas. Se observa
que los pacientes que padecen (EM) de tipo Remitente – Recurrente son más
susceptibles de presentar alteraciones a nivel de percepción visual, memoria
visual y habilidades viso-constructivas, La evaluación se realizó a través del Test
de Benton. Estos resultados corroboran lo encontrado por Kujala y otros en 1997,
donde no hubo diferencias significativas entre los controles saludables y los
pacientes con su estado neurocognitivo preservado. Sin embargo, la diferencia
entre la ejecución de los pacientes sin deterioro neurocognitivo y el de los
controles saludables difirió significativamente de la de los pacientes con evidencia
de deterioro cognitivo.
Por último, se encontró que del grupo control, 6 sujetos presentan alteración en
la memoria visual motriz a largo plazo y en el grupo caso, 12 mostraron este tipo
de alteración, lo que indica que se les dificulta reproducir motoramente imágenes
previamente aprendidas. En este aspecto la reproducción de memoria de los
dibujos está más afectada por la alteración a nivel motor de los sujetos y
característica de la (EM).
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 97
Con respecto a los resultados de la evaluación de la función ejecutiva se
encontró que en la capacidad para categorizar el 66.7% estuvieron por debajo de
la media esperada para la realización de categorías del test de Wisconsin a
diferencia de los otros pacientes del grupo caso, el 83.3% que estuvieron dentro
de la media esperada, lo que indica que los pacientes del grupo caso presentan
más dificultades en la habilidad para categorizar que el grupo control.
En cuanto a la evaluación de rigidez y flexibilidad cognitiva de los 25 pacientes
del grupo control, ninguno presenta alteraciones a nivel de perseveraciones, lo
que indica que no presentan rigidez cognitiva y en los pacientes del grupo caso 12
presentan alteraciones en rigidez y flexibilidad cognitiva. Esto demuestra que los
pacientes con E.M de tipo Remitente – Recurrente si presentan este tipo de
alteraciones.
Se observa además que de los 25 pacientes evaluados, incluyendo 11
controles y 10 pacientes, se observó que entre ambos grupos no se presentan
diferencias en la habilidad para secuenciar y planear. Lo que quiere decir que no
se existen diferencias significativas entre el grupo caso y el grupo control.
En cuanto a la capacidad de ejecución de la tarea se encontró que 12 de los
sujetos del grupo control mostró alteraciones y 12 de los sujetos del grupo caso,
mostraron también alteración. Estos resultados indican que no hay ninguna
diferencia absolutamente significativa entre los dos grupos.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 98
En la evaluación de fluidez verbal y función ejecutiva del lenguaje se encontró
que el 9% de los sujetos se les dificulta la organización del comportamiento a
través del lenguaje y en el grupo caso, se encontró que el 100% mostró alteración
en habilidades a nivel de lenguaje, lo que permite decir que se observa que hay
mayor compromiso en los pacientes que presentan (EM) de tipo Remitente –
Recurrente. Estos resultados corroboran el resultado del estudio de Sperling et al.
(2001) que investigaron la relación entre el criterio neurológico y los procesos de
fluidez verbal, y donde se encontró que la diferencia es significativa entre paciente
y grupo control
Los resultados de la evaluación de lenguaje mostraron que en cuanto al
lenguaje expresivo nominativo de los 25 pacientes evaluados, 10 de los pacientes
del grupo control se encuentran alterados y en el grupo caso, 11 de los pacientes
también se encuentran alterados, lo que quiere decir que no hay diferencia
significativa entre los dos grupos
De acuerdo a los resultados obtenidos en esta investigación se podría decir
que es difícil definir un perfil neuropsicologico que permita identificar el deterioro
cognitivo de los pacientes con (EM) de tipo remitente recurrente entre los 40 y 70
años dado que una muestra tan pequeña no permite la generalización de los
resultados ni la emisión de un juicio concluyente.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 99
7. CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante
crónica del sistema nervioso central. Es considerada como la enfermedad
neurológica no traumática más prevalente y discapacitante que afecta a la
población de adultos y de mediana edad (Demaree et al., 2000). La evolución más
común de la enfermedad cursa con recidivas o brotes y remisiones (tipo remitente-
recurrente).
Los resultados de la presente investigación indican que los pacientes
presentaron desempeños más bajos que los controles sanos en casi la totalidad
de las pruebas administradas. Aunque el grupo con (EM) obtuvo en general
peores rendimientos que los controles, los dos grupos estudiados presentaron
déficits, en áreas cognitivas comunes: memoria, atención, funciones ejecutivas y
lenguaje, aunque ambos grupos de pacientes presentaron perfiles de déficits
cognitivos cualitativamente similares, las alteraciones fueron más pronunciadas en
el grupo con EM, especialmente en algunas medidas de memoria y de
funcionamiento ejecutivo.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 100
Entre la variada sintomatología de la esclerosis múltiple (EM) se encuentra la
alteración de funciones superiores (déficit cognitivo), que repercute en aspectos
vitales tan importantes como el trabajo o las relaciones familiares y sociales,
interfiriendo considerablemente en la calidad de vida de los pacientes. Esta
alteración se conocía ya desde las primeras descripciones de Vulpian y Charcot,
quienes en 1868 escribieron: “hay una notable disminución de la memoria; los
conceptos se forman lentamente; las facultades intelectuales y emocionales están
alteradas”.
Entre la variada sintomatología de la esclerosis múltiple (EM) se encuentra la
alteración de funciones superiores (déficit cognitivo), que repercute en aspectos
vitales tan importantes como el trabajo o las relaciones familiares y sociales,
interfiriendo considerablemente en la calidad de vida de los pacientes. Esta
alteración se conocía ya desde las primeras descripciones de Vulpian y Charcot,
quienes en 1868 escribieron: “hay una notable disminución de la memoria; los
conceptos se forman lentamente; las facultades intelectuales y emocionales están
alteradas”. La presencia de las alteraciones neuropsicológicas en la EM es
conocida desde el siglo pasado. Sin embargo, a pesar del número de
publicaciones sobre el tema,estamos lejos de poder concluir cuáles son las
funciones alteradas, las características de dicha alteración y su relación con las
lesiones cerebrales que presentan estos pacientes.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 101
En futuros trabajos seria interesante explorar la influencia de la alteración inicial
de la velocidad de procesamiento en el resto de funciones cognitivas, en especial
las de memoria y razonamiento. También seria interesante el estudio longitudinal
de la muestra, lo que nos permitiría conocer la evolución del perfil
neuropsicologico de los pacientes y la evolución de las relaciones con las
variables clínicas.
RECOMENDACIONES
• Diseñar un programa de rehabilitación preventivo; dado que los pacientes
con (EM) de tipo Remitente – Recurrente mostraron dificultades en las
áreas de motricidad y memoria y función ejecutiva, encaminado a prevenir
un deterioro mayor.
• Se sugiere realizar una nueva investigación con los mismos parámetros
pero con una muestra más grande, con el fin de que se puedan obtener
resultados más generalizables y concluyentes.
• Se sugiere realizar una investigación aplicando una batería de evaluación
un poco más amplia con pruebas estandarizadas de una misma región y
evaluando cada una de las funciones independientemente.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 102
• Se recomienda para una nueva investigación, realizar un estudio
longitudinal por un tiempo prolongado para observar la evolución de cada
uno de los pacientes.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 103
ANEXOS
ANEXO #1 ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN
1. ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN.
1.1- Investigador principal:
Comprometerse completamente con cada una de las responsabilidades a nivel
académico, legal y científico de dicho proyecto y es su deber transmitir los
resultados de la investigación.
1.2- Riesgo ético:
Mínimo, porque no se entrará a intervenir sino solamente se hará la evaluación.
1.3- Asesores teóricos:
Proporcionará los modelos teóricos en los que se encuadra el proyecto de
investigación, además la bibliografía y a su vez con el investigador principal
servirán como base investigativa en la presente investigación.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 104
1.4- Asesor estadístico y Metodológico:
Precisará conjuntamente con el investigador principal el diseño y el tipo de
instrumentos a usar en el proyecto con el fin de analizar lo acordado en los
objetivos.
2. CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE
DEMOSTRAR CUALES SON LOS DÉFICIT NEUROCOGNITIVOS QUE SE
PRESENTAN EN MUJERES Y HOMBRES CON E.M DE TIPO REMITENTE –
RECURRENTE, ENTRE LOS 40 Y 70 AÑOS DE EDAD.
Línea de investigación en Neuropsicología
Universidad CES. Medellín, Colombia.
Investigadoras Principales: Mónica Isaza Olarte, Maria Camila Gómez Restrepo y
Elena Arango Mejía.
Titulo del Proyecto: Descripción del perfil e identificación de los déficit
neuropsicológicos en pacientes que sufren la enfermedad de E.M de tipo
Remitente - Recurrente.
Tema Investigativo: Perfil Neuropsicológico en la E.M.
Asesora: Maria Teresa Rueda. Neuropsicóloga.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 105
1. INTRODUCCIÓN.
A usted señor(a) __________________________________ Representante legal
de ____________________________, le estamos invitando a participar en un
estudio de investigación cooperativo entre las investigadoras de la línea de
investigación en neuropsicología de la Universidad CES, Medellín.
Nosotras queremos que usted conozca que:
� La participación en el estudio es completamente voluntaria.
� Esto requiere decir que si usted lo desea puede negarse a participar o
retirarse del estudio en cualquier momento sin tener que dar explicaciones.
� Es posible que usted no reciba ningún beneficio directo del estudio que se
está realizando. Loa estudios de investigación como éste sólo producen
conocimientos que pueden ser aplicados para DEMOSTRAR CUÁLES SON
LOA DÉFICIT NEUROCOGNITIVOS QUE SE PRESENTAN EN MUJERES
Y HOMBRES CON E.M. DE TIPO REMITENTE – RECURRENTE ENTRE
LOS 40 Y 70 AÑOS DE EDAD.
2. INFORME SOBRE EL ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN.
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 106
A continuación se le informará en que consiste este estudio de investigación.
Antes de tomar cualquier decisión de participación, por favor tómese todo el
tiempo que necesite para preguntar, averiguar y discutir todos los aspectos
relacionados con este estudio con cualquiera de los investigadores de la línea de
investigación en Neuropsicología de la Universidad CES, Medellín, con sus
familiares, con sus amigos, psicólogos, con otros médicos, o con otros
profesionales en quienes usted confíe.
Procedimientos
Si usted cumple con criterios para ser incluido(a) en la investigación, serán
citados a una reunión, en donde se les explicará en detalle los procedimientos del
estudio; luego, se citarán para una evaluación neuropsicológica. La evaluación
neuropsicológica consiste en una serie de pruebas para medir lenguaje, práxias,
función ejecutiva, la atención y la memoria. Si usted está tomando alguna
medicación lo puede seguir haciendo mientras se somete a la evaluación, pero
debe informarnos sobre las medicinas y las dosis que recibe. Si usted está
interesado(a) en los resultados sobre las evaluaciones neuropsicológicas, para
hacerlas conocer a su médico, de su trabajo o de su terapeuta, puede solicitar un
informe personal. A estos no se les entregará informes individuales de ninguno(a).
Inconvenientes, malestares y riesgos
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 107
La evaluación neuropsicológica se consideran procedimientos sin riesgo a
nivel médico. No se dará esta información personal a nadie por fuera de nosotras.
Nunca se publicarán ni se divulgarán a través de ningún medio los nombres de
ustedes, si con ello se puede conseguir un tratamiento Eficaz y a tiempo de algún
problema.
El riesgo es mínimo, porque no se entrará a intervenir sino solamente se hará
la evaluación.
Beneficios
Debe quedar claro que usted no recibirá ningún beneficio económico por
participar en esta investigación. Su participación es una contribución para el
desarrollo de la ciencia y el conocimiento neuropsicológico, que pudieran estar
afectándolo(a), a algunos de sus familiares o a otras personas en la comunidad.
Sólo con la contribución solidaria de muchas personas como usted, será posible
para nosotras entender mejor el proceso neurocognitivo, sus déficit, la mejor
manera de hacer pruebas diagnósticas y orientar mejor los tratamientos integrales
en la población con E.M.
Reserva de la Información y secreto
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 108
La información personal (datos demográficos) que usted dará a nosotras como
investigadoras en el curso de este estudio permanecerá en secreto y no será
proporcionada a ninguna persona diferente a usted bajo ninguna circunstancia. A
las pruebas neuropsicológicas se les asignará un código de tal manera que el
personal técnico, diferente a nosotras, no conocerá su identidad. Sólo alguno de
los investigadores (estrictamente las investigadoras responsables de la
investigación) tendrá acceso al código y a su identidad verdadera para poder
localizarle en caso de que las evaluaciones detecten alguna enfermedad o déficit,
que deba tratarse rápidamente. El equipo general de la investigación y el personal
de apoyo sólo tendrá acceso a los códigos pero no a su identidad, por razones de
seriedad del diseño de investigación y para que usted pueda tener la certeza de
que su identidad y sus datos personales no serán revelados.
3. INFORMACION COMPLEMENTARIA.
Hay varios puntos generales que queremos mencionar para ayudarle a
comprender algunos temas que indirectamente se relacionan con su participación
en esta investigación:
Derecho a retirarse del estudio de investigación.
Usted puede retirarse del estudio en cualquier momento. Sin embargo, los
datos obtenidos hasta ese momento seguirán formando parte del estudio a menos
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 109
que usted solicite expresamente que su identificación y su información sea
borrada de nuestra base de datos. Al retirar su participación usted deberá informar
al grupo investigador si desea que sus respuestas sean eliminadas, en tal caso los
cuestionarios que usted llenó serán destruidos (quemados).
Información médica no prevista.
Durante el desarrollo de esta investigación es posible (aunque no deseable)
que se obtenga una información acerca de su salud mental no prevista. Si esta
información se considera importante para el cuidado de su salud, nosotros le
recomendaremos a un especialista adecuado y en ese caso nuestra investigación
no cubre los costos de dicha atención. Si nosotros tenemos información relevante
acerca de la enfermedad encontrada se la daremos personalmente. Si usted
obtiene información por parte de otros médicos de alguna enfermedad importante
que no conocía antes de vincularse a este estudio, por favor nos informa
oportunamente para incluirle en su historia clínica, pues podría ser importante para
nuestro estudio.
Solicitudes de la historia clínica.
Si en el curso de la investigación usted se inscribe o ya está inscrito en alguna
compañía de seguros médicos o en alguna EPS, es posible que eventualmente
alguna de estas compañías solicite al grupo de investigación en envío de la
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 110
historia clínica. En este caso el grupo de la línea de investigación en
Neuropsicología de la Universidad CES le solicitará una copia de la autorización
firmada por usted a la compañía se seguros de salud o a la EPS para proporcionar
la historia clínica. Sólo con su consentimiento escrito se dará información a
compañías de seguros y EPS. Usted tiene que saber antes de dar esta
autorización que es posible que la información consignada en la historia clínica
perjudique o favorezca las condiciones de afiliación a la compañía de seguros o a
la EPS.
Relaciones familiares.
En el curso de este estudio es posible que se obtenga información que es
considerada secreta para usted, por ejemplo, una adopción no revelada o una
relación parental mantenida uso clandestino de substancias psicoactivas, etc.
Nosotros no tenemos programado revelar o confrontar este tipo de secretos,
tampoco la daremos a otros médicos en caso de ser necesaria la remisión de su
historia clínica. Sin embargo, hay excepciones extraordinarias en donde las
decisiones médicas acerca de la salud mental de usted dependa de esta
información, en ese caso nosotros le daremos esa información de la manera más
reservada a los médicos encargados de su tratamiento.
Al estar de acuerdo con la participación en esta investigación usted no está
cediendo ningún derecho acerca del acceso o conocimiento que usted tiene de su
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 111
historia clínica. Para ampliar información acerca de sus derechos por favor
contactarse con la Dra. Maria Teresa Rueda, asesora de nuestra línea de
investigación en Neuropsicología de la Universidad CES, Medellín.
ANEXO # 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Después de haber leído comprensivamente toda la información contenida en
este documento en relación con el estudio de investigación DEMOSTRAR
CUALES SON LOS DÉFICIT NEUROCOGNITIVOS QUE SE PRESENTAN EN
MUJERES Y HOMBRES CON E.M. REMITENTE – RECURRENTE ENTRE LOS
40 Y 70 AÑOS DE EDAD y de haber recibido del las integrantes del grupo de
investigación ____________________________________________
___________________ explicaciones verbales sobre ella y satisfactorias
respuestas a mis inquietudes, haber dispuesto de tiempo suficiente para
reflexionar sobre las implicaciones de mi decisión, libre, consciente y
voluntariamente, autorizo al grupo de investigación para utilizar la información
codificada en otras futuras investigaciones.
En constancia, firmo este documento de Consentimiento informado, en
presencia del Doctor(a)__________________________________ y dos testigos,
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 112
en la ciudad de ______________ el día_________ del mes de
________________ del año________
Nombre, firma y documento de identidad del representante legal:
Nombre_______________________________
Firma_______________________________
Cédula de Ciudadanía No._________________ de:
Nombre, firma y documento de identidad de las investigadoras:
Nombre_______________________________
Firma_______________________________
Cédula de Ciudadanía No._________________ de:
Nombre_______________________________
Firma_______________________________
Cédula de Ciudadanía No._________________ de:
Nombre_______________________________
Firma_______________________________
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 113
Cédula de Ciudadanía No._________________ de:
Nombre, firma y documento de identidad de la asesora de investigación:
Nombre_______________________________
Firma_______________________________
Cédula de Ciudadanía No._________________ de:
Nombre, firma y documento de identidad del testigo número 1:
Nombre_______________________________
Firma_______________________________
Cédula de Ciudadanía No._________________ de:
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 114
ANEXO # 3 PRESUPUESTO
TABLAS DE RECURSOS
NECESARIOS PARTICIPACION EN (MILES DE PESOS)
RECURSO
PRESUPUESTADO Estudiante
Servicios
CES
Servicios NIM(Neurobehavioral
Institute of Miami)
Fotocopias y Bibliografias 50.000 0 100.000
Internet, llamadas de larga
distancia, fax 360.000
0
Pruebas aplicadas 60.000 3.600.000 3.600.000
Equipos (computadores,
impresora) 4.500.000 0 0
Trabajo de estudiantes (700h
@ 2.5k/h) 1.750.000 0 0
Trabajo asesor (100h
@20k/h)
2.500.000 1.250.000
Imprevisibles (10%)
SUBTOTALES(POR
COLUMNA) 6.720.000 6.100.000 4.950.000
TOTALES 35´540.000
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE 115
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