DESCRIPCION DEL PROCESO DE ATENCION EN UN CENTRO DE SALUD EN EL MARCO DE LA PANDEMIA

H1N1

Autores: Melgratti, Ignacio Augusto . Medico. Residente de Primer Año de Carrera de Posgrado de Medicina General y Familiar. UNR Vignoni, Fernando Raul. Medico. Especialista en Medicina General y Familiar. Tello, Brian Nicholas. Estudiante de 5 año de la Carrera de Farmacia. UNR Cullera, Maria Luisa. Farmaceutica. UNR

Institución: Centro de Salud “Juana Azurduy”. Génova 2701. Rosario. C.P. 2000. TEL. 0341- 4804815.

Fecha: Rosario, 2 de Octubre de 2009.

Trabajo inédito.

DESCRIPCION DEL PROCESO DE ATENCION EN UN CENTRO DE SALUD EN EL MARCO DE LA PANDEMIA H1N1

Autores: Melgratti, Ignacio A; Tello, Brian N; Collura, Maria L; Vignoni, Fernando R.Institución: Centro de Salud “Juana Azurduy”. Dirección de Atención Primaria. Secretaria de Salud, Municipalidad de RosarioDirección: Cordoba 2791 Piso 4 Depto B. Rosario. CP.2000. Tel.03497- 15687695. melgrattiignacio@hotmail.comModo de presentación: Oral (power point)

Resumen: La estrategia de Atención Primaria y la adscripción de pacientes que se pone en práctica se pusó a prueba durante la epidemia de Influenza A H1N1. Fue un momento de incertidumbre, con alta demanda de la población, y modificaciones en las sugerencias de

atención. Sin embargo, no siempre estas modificaciones se realizan en el momento adecuado, y las intervenciones que se implementan no siempre

resultan efectivas para la población. Objetivo: Describir como afectó la pandemia H1N1 a la población atendida en el centro de salud Juana Azurduy, y valorar la respuesta del efector al respecto. Metodología: Trabajo de corte cuali-cuantitativo, descriptivo. Se utilizaron observación participante, entrevistas a integrantes del equipo y fuentes secundarias (fichas de denuncia epidemiológica, planillas de consulta diaria e Historias Clínicas). Se analizaron variables demográficas, comorbilidades, criterios de tratamiento, referencias al segundo nivel y georeferencia. Se recuperaron los nudos críticos sobre los cambios organizacionales, y la modalidad de trabajo. Resultados: Durante los meses de junio y julio, se realizaron 5286 consultas: VVAS (n=1020), NAC (n=178) y ETI (n= 376). La indicación de tratamientos fue n=105 y profilaxis n=45. El pico de consultas fue en la semana 27, y desciende a partir de las medidas de distanciamiento social. La medicación masiva con antiviral fue posterior al descenso de la curva. Las medidas de reorganización del centro se concluye que fueron adecuadas pero tardías. Se lograron mantener las estrategias prioritarias de trabajo y la población que accedió mayoritariamente fue la de las microareas mas criticas.

Palabras Claves: Adscripción; Micro-áreas; Equidad; Influenza H1N1, Estrategias poblacionales

IntroducciónLa estrategia de atención primaria que lleva adelante la Secretaría de Salud Municipal, “es entendida esencialmente como una estrategia para la constitución de sujetos capaces de luchar contra las condiciones que limitan la vida” (1). Se plantea así una estrategia basada en la universalidad, la integralidad y la equidad como ejes que la estructuran.En ella, los centros de salud, como las instituciones estatales del sector más cercanas a la comunidad, tienen la responsabilidad de asegurar el desarrollo de prácticas amplias y contextualizadas de atención, que permitan la efectividad del diagnóstico y las respuestas ofrecidas en la realidad social y cultural en la que se desarrolla el proceso de salud y enfermedad. Las mismas deben asegurar la integralidad y continuidad del abordaje de cada problema de salud, y estar dirigidas a garantizar la equidad en la utilización de servicios de salud según necesidad.”(2)

Para esto,” la política de adscripción de personas a equipos de referencia, conformados por médicos y enfermeros, se convierte en una herramienta fundamental. La misma es entendida como un contrato entre el Estado y los ciudadanos, que se suscribe a través de los trabajadores de la salud, donde cada equipo de referencia asume en relación con su población adscripta la responsabilidad por el cuidado de la salud, y actúa como su agente en la red de servicios, a fin de asegurar procesos terapéuticos integrales “(3). En esta propuesta, la adscripción no es solo un empadronamiento o un listado de potenciales pacientes, sino que implica una responsabilización de los trabajadores por la población adscripta. Esto se acompaña de un proceso de descentralización hospitalario, donde se pretende asignar a cada ciudadano que es atendido en alguno de los hospitales del segundo nivel, un equipo de referencia en el centro de salud más cercano a su domicilio, para que este equipo lo adscriba.

En este marco, durante los meses de junio/julio del año de 2009, el centro de salud Juana Azurduy, como el resto de la red de atención de muchos lugares del país, debió afrontar la epidemia por gripe H1N1, o también llamada Gripe A, por lo cual se debieron realizar constantes cambios en cuanto a su funcionamiento, para mejorar la calidad de atención y mantener la resolutividad de los problemas de salud de su población a cargo.Esta epidemia de gripe fue causada por virus totalmente nuevo, que no había tenido recientemente una gran circulación en la población humana, la cepa H1N1 o H1N1 humana es un subtipo de Influenzavirus tipo A del virus de la gripe, perteneciente a la familia de los Orthomyxoviridae. Todos los Influenzavirus tipo A están categorizados de acuerdo a las dos proteínas que se encuentran en la superficie del virus: Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). Todos los virus de influenza contienen hemaglutinina y neuraminidasa, pero la estructura de las proteínas difiere de cepa a cepa debido a una rápida mutación genética en el genoma viral.Las cepas del virus Influenza A tienen asignadas una nomenclatura basada en la estructura "H-Número" y "N-Número" según que variantes de estas dos proteínas contienen. Hay 16 subtipos "H" y 9 subtipos "N" conocidos en aves, pero sólo 3 "H" y 2 "N" se encuentran por lo general en humanos (4).

Esta circulación por parte de este nuevo virus, creo una vulnerabilidad casi universal a la infección causando trastornos sociales y económicos consistentes en el gran número de personas que corrieron riesgo de enfermarse al mismo tiempo, con la consiguiente sobrecarga temporal de los servicios de salud, situación a la que no estuvo ajena el centro de salud.

Teniendo en cuenta que gran parte de la población adscripta por el centro de salud, viven en situaciones extremas, de hacinamiento, contaminación, falta de agua potable, hizo que muchas de las medidas de prevención difundidas tanto por el Ministerio de Salud de la Nación, como el de la Provincia de Santa Fe, no hayan podido llevarse a cabo.

Contexto

Como becario de la Carrera de Postgrado de Especialización en Medicina General y Familiar, realizo el ciclo practico en el Centro de Salud Juana Azurduy, perteneciente a la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario.

El Centro de Salud Juana Azurduy se encuentra ubicado en el barrio Empalme Graneros en el distrito Noroeste de la ciudad de Rosario.Cuenta con un área de influencia de aproximadamente 45.000 habitantes. Producto del análisis y evaluación de las características socio-epidemiológicas de dicha área pueden diferenciarse tres micro-áreas. (5)Históricamente, la Primer microárea estuvo comprendida entre las calles Génova al norte, Provincias Unidas al oeste, Junín al sur y las vías del ferrocarril al este. Engloba una población de clase media baja, que podría incluirse en la categoría de nuevos pobres o sectores medios empobrecidos, que han perdido sus redes de integración definidas centralmente por el trabajo. Se trata de un área urbanizada con calles pavimentadas, instalaciones cloacales y provisión de agua potable, diferenciándose una zona comercial con gran circulación de tránsito. Cuenta con un sector de población de ancianos con cobertura de seguridad social, principalmente de Pami, y, a la vez, con familias cuyo sustento son los trabajos temporarios o empleos “en negro” sin cobertura social. En esta microárea se abrió un nuevo Centro de Salud Municipal en el año 2007, ubicado en Junín, y Provincias Unidas, extremo sur de la microárea. A partir de allí, se pretende que gradualmente esta población que históricamente se referenció con el Centro de Salud Juana Azurduy se divida en dos, quedando la calle Juan José Paso como divisoria de ambas y como límite Sur del Área de Influencia. La segunda micro-área está comprendida entre las calles Génova al sur, Provincias Unidas al oeste, calle Garzón al este y Puente Negro-Arroyo Ludueña al norte. Formado por un asentamiento irregular de casillas, en su mayoría de chapa y pisos de tierra, con sistema de calles y pasillos sin pavimento ni cloacas. Esta población se sustenta mediante el reciclaje de basura, changas esporádicas de albañilería, etc. y otros son beneficiarios de

los denominados “planes sociales” cumpliendo sus contraprestaciones en diferentes instituciones del barrio (comedores, escuelas, ONG´s, asociaciones civiles, etc.).Bordeando el límite noreste, se identifica una tercera micro-área, no urbanizada, que está limitada por calles Garzón al oeste, Génova al sur y el Arroyo Ludueña. Esta zona puede considerarse como la de mayor criticidad y, por tanto, con particulares riesgos de enfermar y morir. Está conformada por una población migrante aborigen de la etnia toba de la zona del Chaco (principalmente Castelli y Sáenz Peña) y norte de Santa Fe. La componen aproximadamente unas 350 familias, en condiciones de extrema pobreza que habitan en casillas de chapa o cartón, con piso de tierra, asentadas en calles sin pavimento ni mejorado, sin sistema cloacal y con canillas públicas con prolongaciones de mangueras para cada casilla. Esta población se sustenta fundamentalmente a través del mendigueo de mujeres y niños, reciclaje de basuras (sobre todo con la venta de cartones) y, en menor proporción, algunas familias están inscriptas en los “planes sociales”.

La conformación del equipo de trabajo está constituida por dos administrativos, tres enfermeras, dos psicólogos, un trabajador social, ocho médicos de planta, cinco becarios de la carrera de Medicina General, dos pasantes de farmacia, y una farmacéutica.

Habitualmente el centro de salud funciona en un horario de 7 a 19 hs, y el promedio de consultas mensuales es de 2200 consultas. La modalidad organizacional que tiene es producto de múltiples revisiones que se han ido efectuando a través de los años. En la etapa previa a la pandemia, la modalidad organizativa del centro para que la población pueda acceder a la consulta era la siguiente. Del total de la agenda disponible de cada médico, existe un cierto número de turnos programados (dos por hora) que varía según las horas de atención. Los mismos se obtienen con anticipación por la administración en cualquier horario de funcionamiento del centro. Existe además la modalidad de demanda espontánea para aquellas personas que presentan un problema de salud que no puede esperar (enfermedad aguda), los cuales consultan a su médico de cabecera y son atendidos en el tiempo libre entre los turnos programados. Si su médico de cabecera no se encuentra al momento de la consulta, los pacientes son evaluados por enfermería y uno de los médicos está disponible con menor cantidad de turnos programados para poder resolver estas consultas, y posteriormente si es necesario referenciarlo con su médico de cabecera para darle continuidad a su proceso de atención.

Los integrantes del equipo de salud mantienen un encuentro semanal de reunión de equipo, de 2 hs de duración donde se discuten las estrategias de trabajo e intervención, y se establecen los acuerdos con los que se continuará el trabajo.

Historización de las recomendaciones ministeriales desde el inicio de la pandemia para la ciudad de Rosario

Durante el transcurso de la pandemia fueron sucediéndose distintas estrategias de intervención adoptadas por las autoridades sanitarias. A continuación haremos una reconstrucción histórica de las mismas, en cuanto a las fases de la pandemia, la definición de caso para nuestra ciudad, la decisión de indicar tratamiento antiviral, y l a fecha de sugerencias sobre cambios en la organización del servicio.

Desde inicio de la epidemia: Definición de caso sospechoso: toda persona que presente enfermedad

respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía y que:

- presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida (según listado de países de OMS), o- presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho con un caso sospechoso o confirmado de Influenza A H1N1.(6)

15/6/09Definición de caso sospechoso. (7)Caso sospechoso:En las áreas sin transmisión extensa:Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38oC) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía y que:presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida (Canadá, Chile, Estados Unidos, México, y Área Metropolitana de Buenos Aires), o presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho con un caso confirmado de Influenza A

El 26 de junio el ministerio de salud de la provincia incluye a la ciudad de Rosario dentro de las ciudades con transmisión interhumana , determinando la definición de Caso de ETI: “Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.”(8)

09/07/09 PARTE PERIODICO N A (H1N1) º 62 FECHA: (9)Definición de caso sospechoso:Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.

Indicación de medicación: Desde el inicio de la epidemia, las indicaciónes del tratamiento eran

sintomaticos, y no se utilizaban tratamientos especificos de rutina, afianzando la indicacion de medidas generales para el tratamiento. (10)

A partir del 23 de junio, la indicación de medicación pasó a ser SOLO para: Todo paciente con Infección Respiratoria Aguda Grave (que requiera

hospitalización), independientemente del tiempo de evolución de los síntomas.

Toda persona que sea calificada como caso de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) y pertenezca a alguno de los siguientes grupos de riesgo (pacientes con Enfermedad Pulmonar Crónica, con cardiopatías, con diabetes, con insuficiencia renal, inmunosuprimidos, embarazadas desde las 14 semanas en adelante, personas mayores de 65 años y menores de 2 años) siempre dentro de las 48 horas de iniciados los síntomas.La quimioprofilaxis era para: Personas con factores de riesgo (pacientes con Enfermedad Pulmonar Crónica, con cardiopatías, con diabetes, con insuficiencia renal, inmunosuprimidos, embarazadas desde las 14 semanas en adelante, personas mayores de 65 años y menores de 2 años) que sean contactos estrechos ( convivientes) de casos de Influenza o Enfermedad Tipo Influenza.

Otros contactos (sin riesgo o no convivientes) no recibirán quimioprofilaxis.

Desde el 6 de julio se indica la pauta de tratamiento masivo que agrega a la ya existente: toda persona mayor de 15 años calificada como caso sospechoso, siempre que se encuentre dentro de las 48 horas de iniciados los síntomas.

Medidas de aislamiento socialSuspensión de las clases, los espectáculos públicos y torneos deportivos desde el 29/06/09.Licencia a embarazadas y personal con factores de riesgos la misma fecha.

Situación ProblemáticaAnte una crisis como la vivida durante la pandemia de gripe A, el sistema de salud es puesto a prueba. Desde los ministerios de salud nacional y provincial se hacia hincapié en la rápida consulta una vez aparecido los síntomas, en que de debe facilitar el acceso a los efectores de salud, y dar continuidad al proceso de seguimiento en aquellos que lo requirieran. En estas situaciones límite donde los servicios de salud se ven desbordados, y las recomendaciones de intervención se modifican periódicamente, se pone a prueba la capacidad organizativa de los servicios de salud. Sin embargo, no siempre estas modificaciones se realizan en el momento adecuado, y las intervenciones que se implementan no siempre resultan efectivas para la población.

Objetivos:Describir como afectó la pandemia H1N1 a la población atendida en el centro de salud Juana Azurduy, y valorar la respuesta del efector al respecto.Objetivos específicosCaracterizar a la población que consulto por dicha patología al centro de salud.Evaluar el modo de organización del efector durante la pandemia.Evaluar el acceso de la población al centro de salud durante la pandemia.

Relacionar las respuestas ofrecidas desde el centro de Salud con las estrategias nacionales y provinciales de atención.

PropósitosGenerar un proceso de reflexión sobre el funcionamiento del equipo ante una situación crítica, que aporte herramientas para trabajar futuras situaciones. Metodología de recolección de datos:

Es un trabajo descriptivo, de corte cuali-cuantitativo, que se realizó sobre el proceso de atención del centro de salud Juana Azurduy durante la epidemia de Influenza H1N1, en los meses de junio y julio del 2009. Como parte de la metodología cualitativa se utilizaron, dos estrategias metodológicas. Una fue la observación participante, y la otra la realización de entrevistas semiestructuradas a los integrantes del equipo de salud. respecto a su visión de las actividades y los cambios organizacionales realizados en el centro de salud durante el pico de la pandemia. La observación participante fue realizada recuperando las modificaciones en el proceso de trabajo, y las discusiones de las reuniones de equipo sobre aquellos nudos críticos que fueron surgiendo, y que implicaron un cambio organizacional. Se realizó hincapié sobre las decisiones que llevaron a modificaciones edilicias, la priorización de intervenciones, y el seguimiento de población específica.

Utilizamos también fuentes secundarias existentes en el Centro de Salud, como planillas de consulta diaria, la información de farmacia (ficha de denuncia), y la revisión de historias clínicas.

Fueron revisadas las planillas de consulta diaria de los médicos del centro de salud, respectivas a los meses de junio- julio del corriente año. Se tomaron en cuenta el total de consultas realizadas para cada uno de los meses, diferenciándose aquellas cuyo motivo de consulta entraba dentro de los diagnósticos diferenciales de ETI. Se relevaron así el número de consultas por virosis de vías aéreas respiratoria, neumonías agudas de la comunidad y enfermedad tipo influenza, correspondientes a los códigos 02, 06 y 14 respectivamente del sistema de codificación interno de la Dirección de Atención Primaria de la Secretaria de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario. ( VVAS, código 02) (NAC, código 06) (ETI, código 14)De las consultas tipificadas con el código 14, 02/14 y 06/14, fueron recavados sexo, edad, domicilio, y aquellos pacientes que habían requerido una derivación al segundo nivel.Del total de fichas de denuncia existentes en los registros de la farmacia del Centro de Salud (n = 141), se clasificaron en dos grupos: aquellas que correspondían a profilaxis (n=32), y aquellas que correspondían a tratamientos (n=109). En ambos grupos se relevaron factores y patologías asociadas por los cuales se considero realizar, tratamiento o profilaxis. De estas fichas de denuncian se relevaron también variables demográficas como edad y sexo.

De aquellos pacientes que habían sido derivados al segundo nivel, se realizó una revisión de la historia clínica, observándose si se habían solicitado

exámenes complementarios, si había requerido internación, y la resolución del caso.

Para el análisis de los resultados se desglosaron el total de consultas para cada mes, el número de consultas por VVAS, NAC y ETI para cada mes y cada una de las semanas epidemiológicas. Del total de las personas que consultaron por ETI se realizó una agrupación por sexo y edad según los rangos que propone el Sistema de Estadísticas de la Dirección de Atención Primaria de la Secretaria de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario (< 1 año, 2-4 a, 5-9 a, 10-14 a, 15-19 a, 20-34 a, 65-49 a, 50-64 a, mas de 65 a).

Las fichas de denuncia también fueron analizadas según sexo y edad, realizando las mismas agrupaciones etáreas que dispone el Sistema de Estadísticas de la Dirección de Atención Primaria. También se determinó la semana epidemiológica en la cual habían sido indicados los tratamientos correlacionándolos con las etapas de la pandemia.Del total de fichas de notificación que se habían confeccionado para entrega de medicación antiviral, se realizó un georeferenciamiento a través de la técnica de punteado. Se ubicó así el domicilio de las personas que habían requerido tratamiento dentro de cada microárea. El mismo fue utilizado como indicador de acceso oportuno, considerando que si se había indicado tratamiento con medicación antiviral, las consultas habían sido realizado dentro de las primeras 48 hs de iniciado el cuadro.

Para el análisis de lo recuperado de la observación se realizó una lista de problemas según los nudos críticos enunciados, y sobre los cuales se realizaron modificaciones en el funcionamiento del equipo. La construcción de dichos nudos críticos se detuvo cuando se consideró la saturación teórica de la muestra.

De lo producido de las entrevistas semiestructuradas a los actores locales, se tomaron los ítems sobre la percepción de los mismos en cuanto a: las modificaciones organizacionales del centro de salud, su adecuación en tiempo y forma con el avance de la pandemia; la afluencia de los pacientes del área de influencia, la equidad en los mecanismos de acceso, y cuales fueron los criterios con los que el equipo de salud se manejo en la admisión de pacientes y el seguimiento de su población a cargoPara ordenar los resultados, se tomaron reincidencias y discrepancias de lo que referían.

Resultados

Del total de consultas del mes de junio de 2009 (n= 2886), n= 514 fueron por VVAS, n= 73 realizadas por NAC y n=133 se consideraron ETI. Gráfico I

Grafico I. Porcentaje de Consultas en el mes de junio según patologías.

En el mes de julio, el total de consultas fue inferior, (n=2400) aunque las consultas por VVAS (n=506), como por ETI (n=243) y NAC (n=105) fueron aumentando (total 854). (Gráfico II) Como se puede observar, las consultas por ETI comienzan a incrementarse a partir de la semana 25, alcanzando su pico máximo en la semana 26, para luego comenzar a descender paulatinamente. En cuanto a las consultas codificadas como virosis respiratorias de vías aéreas superiores, el pico máximo se alcanzó en la semana 25.(Grafico III)

Grafico II. Porcentaje de Consultas en el mes de julio según Patologías

Grafico III. Cambios en el número de casos para las tres patologías, a través de las semanas epidemiológicas de junio/julio.

Gráfico IV.

Relación entre las consultas por ETI, NAC, y Virosis Respiratorias con el total de consultas por otras causas las semanas epidemiológicas 25, 26, 27, y 28

0

200

400

600

800

1000

semana 25 semana 26 semana 27 semana 28

c

otras

vvas

nac

eti

En cuanto a los diagnósticos realizados de ETI, fueron analizados según las variables demográficas sexo y rango etáreo. En cuanto al sexo, se puede observar una leve mayoría de casos en el sexo femenino. (Gráfico V).

Grafico V. Distribución de casos de ETI según sexo

Desagregando los diagnósticos de ETI por rango etáreo, se observa un gran predominio en el rango de 20-34 años, con un total de n=107 casos. Además, notamos una gran prevalencia en los rangos etáreos correspondientes a los niños, jóvenes y adultos jóvenes (rangos hasta 20-34 inclusive), representando el 79% de los casos, como puede observarse en el grafico VI.

Gráfico VI. Casos de ETI desagregados por rango etáreo.

La cantidad de tratamientos antivirales entregados por diagnósticos de ETI, fue de n=109, y el número de profilaxis de n=41. El 43% de las fichas de denuncia obligatoria fueron realizados por el criterio de mayor de 15 años sin comorbilidad, coincidiendo con la estrategia de tratamiento masivo implementada desde el 6 de julio. Gráfico VII y VIII.

Tabla I. Tratamientos y profilaxis entregados Según semanas epidemiológicas.

Tratamientos y Profilaxis entregados (n=)

Semana 25 21/6 - 27/6 0Semana 26 28/06-4/07 56Semana 27 05-11/07 51Semana 28 12-18/07 27Semana 29 19-25/07 6Semana 30 26-31/07 10

Total 150

Gragico VIII. Número Tratamientos y profilaxis entregadas Según las semanas epidemiológicas.

Grafico IX. Cantidad de tratamientos entregados según los diversos criterios de indicación de medicación antiviral.

Georeferenciamiento de personas que recibieron Tratamiento con medicación antiviral durante la epidemia.

Del total de los pacientes que fueron referenciados al segundo nivel, un total de 23 pacientes, el 78% de estos, representando 18 casos, fueron evaluados con estudios complementarios (RX. Torax, Laboratorio) por el sistema de guardia externa de los hospitales pertenecientes a dicho nivel y fueron contra referenciados al centro de salud, donde se continuo el tratamiento y seguimiento de la patología afectante.Del resto de los pacientes referenciados, 4 fueron internados en dichos hospitales, 3 de los cuales fueron adultos, y 1 niño en el hospital de niños zaona norte, donde realizaron el tratamiento completo con oseltamivir, y luego fueron contra referenciados para su seguimiento al centro de salud.El restante paciente, fue internado en Terapia intensiva por un distress respiratorio. Se realizo diagnóstico de virológico de ETI por vírus h1n1. Luego de 45 días de internación, durante un segundo reingreso a UTI fallece por una neumonía asociada al respirador.

Recuperación de nudos críticos de las reuniones de equipo que plantearon un cambio organizacional

* ¿Qué hacer con los niños sanos?En un primer momento, se realizaron acuerdos para lograr atender a los niños sanos, en 2 dias semanales a cargo de los dos pediatras del centro en conjunto.

*¿Qué hacer con las consultas programadas de personas que tenían su turno desde hace mas de dos semanas? ¿Cómo priorizar la atención de pacientes

febriles sin generar concentración en la sala de espera? ¿Cómo ordenar el flujo de pacientes? Se suspendieron, en una segunda instancia los turnos programados

desde el 30 de junio, reunión en la cual también se dispuso realizar un consultorio semanal a cargo de un medico gineco-obstetra para control de embarazadas de termino, los días miércoles.

Al mismo tiempo, se dispusieron 2 consultorios para realizar únicamente consultas de demanda para pacientes febriles, uno para niños, el otro para adultos, realizados respectivamente por el medico que atendía la demanda espontánea habitualmente en el dia correspondiente.Se colocó, en esa misma fecha un tabique divisorio en la sala de espera para ordenar la circulación de pacientes y separar los febriles del resto de los pacientes. Situación que facilito la disposición de las actividades consensuadas anteriormente.

*¿Qué hacer con la entrega de medicación prolongada, y la entrega de leche?Se planteo la necesidad de reubicar la farmacia, la cual los primeros dias de julio fue reubicada en uno de los consultorios lindantes a la calle, que permitía, por su ubicación dispender medicamentos, leche, etc sin que los pacientes estuvieran en contacto con la sala de espera donde se encontraban las demandas febriles.Se consensuo la nueva disposición de atención de demanda a cargo de los medico del centro

*¿Cómo garantizar la entrega de medicación en tiempo y forma?En primer lugar se acordó fraccionar los tratamientos antiviral por la escasa cantidad que había, y la entrega era luego se pedía vía telefónica el mismo. Luego se resolvió acordar con la farmacia central que se habiliten dos móviles al día para entrega de medicación. La segunda semana de la epidemia se gestionó que exista un pequeño stock de 10 tratamientos que se reponían diariamente. Se aumento el pedido de medicación antitérmica al doble con respecto al mes previo.

*¿Cómo se podía optimizar el uso del espacio manteniendo las normas de bioseguridad?Se planteo la necesidad de reordenar los horarios de limpieza adecuando las normas de bioseguridad.

Percepciones de los trabajadores recuperadas de las entrevistasExistieron una serie de puntos en los cuales la mayoría de los integrantes del equipo entrevistados coincidieron: Las decisiones tomadas para organizar la atención del centro fueron

buenas, pero tardías. La falta de materiales correspondientes para evitar el contagio al

desarrollar la atención al principio de la epidemia. El buen animo y consenso por parte de los trabajadores para llevar a

cabo las practicas. La continuidad a las actividades llevados a cabos desde el centro de

salud como eje fundamental en la población, como la planificación familiar,

entrega de leche a niños < de 5 años y embarazadas que se mantuvo como prioridad dada las características del barrio, continuidad a intervenciones apoyo social, asesoramiento, entre otras cosas.

Coincidieron en que la suspensión de turnos programados, no fue un impedimento para continuar con la atención de embarazadas, neonatos, pte. Crónicos, etc.

El equipo refirió que respecto a estas actividades, se priorizaron los niños menores de tres meses, en 2 consultorios semanales, y la atención de embarazadas, que era controlada por 1 medico ginecólogo obstetra que realizaba 1 consultorio semanal, y cada uno de los médicos generalistas a la primera hora de la mañana. Estas actividades particulares se realizaban en el sector de consultorios dispuestos para los pacientes afebriles.

Dentro de los puntos en que se encontraron divergencias, fue en el relacionado respecto de la percepción que tuvieron los trabajadores sobre la cobertura de la población que había: Sobre la población de la etnia Toba del área de influencia, fue sobre la

cual se notaron las principales diferencias, ya que algunos entrevistados citaban que las sus consultas habían sido en buen numero, tardías y en peores condiciones en el estado general del paciente, y otros directamente afirmaban que este sector de la población había consultado en poco numero.

En cuanto a si las personas atendidas por cuadros febriles ya eran adscriptas al centro de salud, también surgieron diferencias. Por un lado, algunos remarcaba que “las consultas habían sido en un 95 % por pacientes que tenían historia clínica en el centro…”, en cambio otro grupo respondió que la cantidad de personas atendidas sin historia clínica había sido similar a la ya adscripta anteriormente.

Sobre esta población no adscripta también surgieron discrepancias sobre sus lugares de referencia, donde algunos afirmaban que se trataba de gente del mismo área de influencia que todavía no había sido captada por el centro de salud, y otros coincidían en que “…era el fruto de los rechazos en la atención por parte de otro centros de salud que no estaban organizados como nosotros…”

Otra importante discusión se torno en cuanto a los criterios de tratamiento, aunque la mayoría de los encuestados afirmaba que la falta de criterios al principio de la epidemia se debió a la falta de preparación, otros la atribuían al manejo de normas utilizadas en otros países, en los cuales la realidad no coincidía con la ocurrida en nuestro territorio.

Los criterios de tratamiento en los niños fueron quizás los mas engorrosos y cambiantes, y esto genero disconformidad en el equipo de trabajo, y esto se vio reflejado en las encuestas.

Conclusiones

Aunque en los resultados puede notarse una leve disminución en el total de consultas, comparando ambos meses, (junio=2886, julio=2400) se noto un aumento del total de consultas por afecciones respiratorias agudas (junio=720, julio=856).

Con respecto a este dato, podemos observar como se acrecentaron paulatinamente los casos codificados como ETI, desde la semana 26 del año, con un pico máximo en la semana 27. La semana 27 también fue la semana donde tuvo lugar la mayor entrega de tratamientos y profilaxis, Se observa que la estrategia tomada desde el 06-07 por el ministerio de la Nación, donde se indica tratamiento a toda persona mayor de 15 años calificada como caso sospechoso, siempre que se encuentre dentro de las 48 horas de iniciados los síntomas, fue la que aportó la mayor cantidad de tratamientos al momento de agrupar a los mismos por criterio de indicación.El aumento de la notificación de casos diagnosticados presuntivamente como ETI, se ve correlacionado con el momento en el cual el ministerio de salud de la provincia de Santa Fe incluye a Rosario dentro de las ciudades con transmisión interhumana, a partir del 26 de junio. Sin embargo, se observa en la semana previa gran cantidad de codificaciones por virosis de vías aéreas superiores, nos preguntamos luego del análisis, como hubiesen sido codificadas si el cambio de criterio epidemiológico se hubiese establecido la semana previa, ya que por el pico de incidencia se puede analizar ahora que existía virus circulante de influenza A sin tipificar en casi el 70 % de los cuadros respiratorios. (11) También podemos observar que las medidas de tratamiento masivo realizadas desde el 6 de julio (semana 27) no fue en realidad la causante de la disminución del pico en la incidencia de la epidemia, ya que la curva se encontraba en descenso desde la semana previa. En cambio, lo que si es muy importante de destacar, es la correlación existente entre el descenso de dicho pico, y las medidas de distanciamiento social que fueron tomadas por el ministerio de salud y educación de la provincia, desde la semana 26, donde se suspendieron las actividades lectivas, espectáculos públicos y competencia deportivas, además de otorgar licencias a embarazadas y trabajadores con factores de riesgo. Entendiendo al distanciamiento social como una medida de salud pública de carácter poblacional, que si bien no excluye a otras medidas de alto riesgo o de aplicación individual como la indicación de medicación a todo caso febril, la consideramos con mayor potencial preventivo, a la hora de diseñar estrategias de intervención, ya que va a la raíz del problema, es más efectiva y menos costosa. (12)Así, según nuestro análisis de la situación en el terreno local, encontramos una diferencia con lo expresado por el Ministerio de la Nación en su boletín Nº 65, en donde se adjudica la disminución del pico de incidencia a la implementación del tratamiento masivo a todo paciente sintomático respiratorio febril mayor de 15 años. (12) Para nosotros la medida que surtió más efecto, fue la medida poblacional de distanciamiento social, reforzadas por los actores locales de toda la población en general.

Otro aspecto fundamental a analizar, en el momento de categorizar la población demandante, es el predominio en niños, jóvenes y adultos jóvenes representando el 79% del total de los diagnósticos presuntivos de ETI, donde el rango etáreo de 20 a 30 años tiene un total de 107 diagnósticos, coincidiendo esto además con el mayor porcentaje de tratamientos entregados, que fue el criterio de > de 15 años sin co morbilidad representando el 43%. Creemos que esta situación permitió la oportunidad de contacto de jóvenes

con el sistema de salud, en donde se procuraba resolver no solo lo agudo de la situación, sino además poder referenciar a estos jóvenes con el equipo de salud, asignarles una historia clínica o sumarlos a las de su propia familia, y de esta forma poder garantizar un lazo mas estrecho con el efector y sus actores.

Específicamente, de acuerdo a la información recavada podemos decir que del total de pacientes atendidos en ambos meses, un 27% de estas consultas fueron codificadas como afecciones respiratorias agudas (VVAS, NAC, ETI). Si bien esta fue una cifra considerable, que puso a prueba la organización del centro de salud, ocupando gran parte de la actividad, tanto de la percepción de los trabajadores, como de lo obtenido de la revisión de planillas de consultas se pudo constatar que en ningún momento se dejo de atender otro tipo de demandas. Las propias medidas construidas para la organización y el funcionamiento interno del centro de salud, y la coordinación de las actividades a realizar, permitieron abordar la demanda de forma integral, y superar los obstáculos presentados desde el comienzo de la epidemia por la gripe H1N1.Por más que se suspendieron momentáneamente los turnos programados, el equipo pudo reorganizar el trabajo de tal manera de dar continuidad a controles de embarazo, control de recién nacidos, y otros ejes de trabajo que se consideran prioritarios en el centro de salud como planificación familiar, entrega de leche, vacunación, intervenciones de trabajo social, salud mental, entrega de medicación prolongada, ente otras.

De esta manera se pudo superar los problemas ocasionados por los constantes cambios de criterios de atención, la falta de materiales para trabajar tempranamente en forma adecuada (barbijos, guardapolvos, guantes, gafas), la demora en la división del espacio físico del centro y generar dispositivos de atención para afrontar la situación de la mejor manera posible.Tomando lo que propone Mehry, sobre la necesidad de construir organizaciones diferentes en salud, el equipo del centro pudo dar un paso hacia eso. Según el autor, las organizaciones tienen por delante el desafío de desarrollar diseños organizacionales y modelos de gestión cada vez menos burocráticos que le den una plasticidad de tal manera que se constituyan en organizaciones inteligentes capaces de dar no solamente respuestas normativas, sino también creativas. De esta manera, la gestión aparece como campo tecnológico responsable de dicha plasticidad y donde la epidemiología – en tanto productora de información y conocimiento a través de una estrategia de comunicación – debiera ser el principal soporte para la toma de decisiones de un gestor. (13)

El caso de la epidemia de gripe A es un buen caso para analizar como se ponen a prueba los mecanismos de gestión establecidos, los modos, y las herramientas con las cuales se toman las decisiones. Para algunos autores, “las dificultades que surgen en la aplicación del conocimiento epidemiológico en la gestión se deben buscar también en el interior de las organizaciones” (13) Creemos que el equipo se enfrento a problemas, dificultades, que pudieron ser superados a partir de poder analizar lo que estaba ocurriendo, y darse un proceso de discusión colectiva que permitió tomar las decisiones necesarias

para poder enfrentar la epidemia. El mismo autor afirma, que para poder afrontar estos problemas no se debe limitar el problema de la articulación entre epidemiología y gestión a aspectos relacionados con la adecuación del conocimiento epidemiológico solamente y pensar en cada situación en particular “el que hacer”, y no basarse en una forma única de resolverlos. Para poder lograr resolverlos deberíamos basarnos en estrategias para incorporar la dimensión comunicativa sobre todo a nivel local, incrementando nuestra “caja de herramientas”. Así, es como vemos reflejado, que desde el entendimiento y la comunicación, se pueden resolver situaciones poco comunes, como por la cual se vio atravesada el equipo de salud durante esta epidemia.

Esta actitud, con sus propias limitaciones materiales y humanas, brindo la posibilidad de no solo captar a una “nueva población” y poder realizar el inicio de un vinculo estrecho para poder desarrollar actividades no solo sociales, sino también clínicas y preventivas, y además lo bien que esto fue recibido por parte de la población en si, al ver como desde su “viejo” o “nuevo” centro de salud se pudieron tomar medidas limites, que primaron beneficiar la salud de la población.

Este vínculo, es el siempre necesario para construir una práctica clínica con calidad, basada en el fortalecimiento de este “lazo” entre pacientes, población y comunidad con el equipo de salud de referencia de un determinado centro de salud. Según Sousa Campos, este vínculo generado es un recurso terapéutico (14), que depende de la movilización de los usuarios como del equipo de salud. Y esto, fue lo mas aprovechado como punto de partida para la generación del vinculo que se pudo objetivar durante la epidemia, ya que el equipo se movilizo, en su organización, en sus criterios, en su forma de atender para brindar apoyo a la parte restante, que se movilizaba hacia el centro de salud a obtener respuesta en cuanto a su demanda y aceptaba en buena forma los criterios impuestos desde el efector en lo que correspondía a las nueva disposiciones en cuanto al espacio físico, por ejemplo.Entendiendo de esta forma, como una condición básica para el establecimiento de este fundamental vinculo la capacidad del equipo para resolver este tipo de casos que exigen una atención especial en cuanto al modo de afrontar integralmente el problema, y sin lugar a dudas la epidemia de gripe h1n1 lo fue. Está situación que desde un primer momento movilizo al equipo de salud a discutir y consensuar “propios criterios” para atender no solo a su población ya adscripta, sino también entender el afluente de consultas como una oportunidad para captar a la población que habitualmente no acudía al efector.

Es cierto que estas priorización de la atención y esta reorganización del trabajo que se dio el equipo no podrían haberse llevado a cabo si este no contara con un conocimiento previo de la población. Para esto, la lógica de adscripción con que trabaja el centro de salud fue una herramienta fundamental. En este sentido, como propone G. W. S. Campos “No es fácil establecer criterios prácticos para operar esta selección, sin embargo, la clínica de calidad solamente será posible si se consigue evaluar riesgos y, en consecuencia,

concentrar nuestra atención en familias y personas con mayor vulnerabilidad. Siempre habrá recursos insuficientes en salud, la demanda tiende a ser infinita, la mayoría no quiere morir o siquiera sufrir, y la medicina… promete cuidado y atención. Nuestra oferta estimula a las personas a que nos busquen. La salud se transformó en un derecho, algo de este derecho es posible de ser precisado, la otra parte es ambigua, y el derecho a la salud es traducido, en la práctica, por el acceso a un examen complementario o a un medicamento y nunca tendremos todo lo que las personas demandan o lo que los profesionales consideran necesario. Por otro lado, siempre podremos construir un proyecto de intervención que tenga algún efecto terapéutico.

De este georeferenciamiento que realizamos, lo que quisimos observar fue el acceso de la población que se medico como ETI, considerando las micro áreas del área de influencia del centro y las dificultades de las mismas en acceder al efector.Vimos, como el área considerada por el equipo como de mayor criticidad, obtuvo un importante acceso, coincidiendo esto con lo rescatado en las entrevistas a los actores locales, y donde además puede observarse, lo referido por algunos médicos en dichas entrevistas, que los pacientes demandantes también provenían de áreas que no pertenecían al centro de salud, y de igual forma se entrego la medicación correspondiente no cerrando las puertas a la oportunidad de contactarse con la población, en esta situación critica.

De este análisis del georeferenciamiento se pueden hacer distintas inferencias. Una de ellas es la ya mencionada, sobre la facilidad en el acceso al centro de salud de la población que a priori se encuentra en peores condiciones, si consideramos que el virus de la influenza tuvo distribución universal. La otra, es que dadas las condiciones de vulnerabilidad de estas microáreas, el alto nivel de hacinamiento, la precaria disponibilidad de agua, hicieron que las medidas preventivas de higiene de manos, distanciamiento, etc, hallan sido de más dificultosa implementación, con lo cual el impacto de esta epidemia de distribución universal, fue diferente según las condiciones materiales de existencia.

En este punto, cuando pensamos en dispositivos de atención equitativos, no debemos dejar de lado el concepto desarrollado por G. S. W. Campos, quién dice que “porque tenemos recursos limitados tenemos que evaluar riesgos y garantizar el acceso primero a los que tienen mayor posibilidad de morir o enfermar gravemente”.

También es importante la reconstrucción del concepto de equidad que realiza Hugo Spinelli quien refiere que este concepto surge “…desde países centrales como efecto compensador de la salida de las políticas universalistas de los modelos de Estado benefactor, que resulta insuficiente para abordar la situación social de nuestros países, donde no únicamente la desigualdad tiene valores extremos, sino que importantes sectores de la población a veces cercanos a una cuarta parte, está excluida…”. No obstante, el autor propone

que no es menor que los equipos locales puedan tener intervenciones que acorten la inequidad, ya que para él “las acciones locales en salud están relacionadas con la construcción de ciudadanía, de lucha por los derechos, y que además de intervenir en cuestiones puntuales relacionadas con el proceso salud-enfermedad-cuidado, promueven la participación y el protagonismo social en general”.

Conclusiones y PropuetasEste tipo de hechos que adquieren características sobresalientes, ponen de evidencia las falencias y las principales virtudes del sistema de salud en general, y de los trabajadores en particular. Se descubren allí potencialidades, y se pone a jugar la creatividad para la solución de los problemas. Nuestra propuesta pretende recuperar esta experiencia, y retrabajarla con el equipo, como una posibilidad de mirar nuestra práctica, No solo tendremos un aprendizaje y un bagaje de conocimientos que nos hará posicionar diferente ante otro hecho de características similares, sino además, tendremos la posibilidad de pensar nuestro trabajo en condiciones diferentes. Colocar un divisorio, reformular la práctica, pensar el espacio de trabajo desde un lugar distinto permite a nuestro criterio romper los moldes y corset que tienen la instituciones, para generar dispositivos más inteligentes, que resuelvan los problemas de la gente. Bibliografia

1. Ferrandini D. “Trabajo en atención Primaria de la Salud”.Documento de la Dirección de APS, Secretaria de Salud Pública Municipalidad de Rosario.

2. Equipos de Gestión Dirección de APS, Secretaria de Salud Pública Municipalidad de Rosario. “Adscripción en los Centros de Salud”. Documento de la Dirección de APS, Secretaria de Salud Pública Municipalidad de Rosario. Mayo 2003.

3. Ferrandini D. “Proyecto: Adscripción de ciudadanos al sistema de salud pública municipal a través de equipos de referencia”. Dirección General de Servicios de salud. Secretaria de Salud Pública Municipalidad de Rosario. Año 2004

4. WHO, Programmes and Proyects; What is the new Influenza A (H1N1); 2009, june 11.

5. Equipo del Centro de Salud "Juana Azurduy"; Equipo del Área de Investigación en Salud. El Modelo de Adscripción en el Centro de Salud "Juana Azurduy" . Revista Investigación en Salud. Publicación Científica de la Secretaría de Salud Pública Municipal. Vol 7 (1 y 2). Rosario (Versión digital)

6. - Situación de la Influenza A (H1N1) PARTE DIARIO N ° 32 FECHA: 30/05/09 Ministerio de Salud de la Nación

7. Situación de la Influenza A (H1N1) PARTE DIARIO N°26 FECHA:15/06/09 Ministerio de Salud de la Nación

8. Circular ministerial. FECHA: 26/06/09 Ministerio de Salud de La Provincia de Santa Fe

9. 09/07/09 PARTE PERIODICO N A (H1N1) º 62 FECHA: (9)

10.-Enfermedades Infecciosas. Infecciones respiratorias agudas del adulto guia para el equipo de salud, Ministerio de salud de la nacion, junio 2009.

11. Situación de la Influenza A (H1N1) PARTE DIARIO N° 65 FECHA: //09 Ministerio de Salud de la Nación

12.La estrategia de la Medicina Preventiva. Rose G. Ediciones científicas y técnicas 1994

13.- El abordaje epidemiológico de las desigualdades en salud a nivel local; Spinelli H, Mota E , Alazraqui M;Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):321-330, feb, 2007.

14.Reflexiones sobre la clinica en equipos de salud de la familia; Sousa Campos, Wagner G; Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, feb, 2007

ANEXO

ENCUESTA SEMIESTRUCTURADA REALIZADA A LOS TRABAJADORES DEL CENTRO DE SALUD

1- COMO PERCIBIO USTED LAS MEDIDAS TOMADAS DESDE EL CENTRO DE SALUD EN CUANTO A LA ORGANIZACIÓN DEL MISMO DURANTE LA EPIDEMIA DE GRIPE A?

2-CUALES FUERON LOS CRITERIOS TOMADOS PARA ATENDER LA POBLACION DEMANDANTE NO FEBRIL?

3-CREE USTED QUE FUE EQUITATIVO EL ACCESO AL CENTRO DE SALUD POR PARTE DE A POBLACION DURANTE LA EPIDEMIA?