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VOL.3 N 3 pp. 747-749 (2009)

Diagnstico Psicodinmico

Operacionalizado (OPD-2) - Manualpara el diagnstico, indicacin yplanificacin de la psicoterapia

CIERPKA, Manfred (ed.)

Grupo de Trabajo OPD-2

Barcelona: Herder, 2008[Original de 2006]

Resea de Alejandro vila yCarlos Rodrguez Sutil

Desde hace diez aos hemos podido ser testigos de varios intentos por ofrecer alprofesional de la salud mental con un enfoque psicodinmico o psicoanaltico sistemasde clasificacin psicopatolgica coherentes con su postura terica y que sirvieran desustituto al sistema casi universal, el DSM en sus diferentes versiones. Recientementeapareci en Estados Unidos el PDM, sistema multiaxial que prximamentecomentaremos. Hoy nos vamos a ocupar del Diagnstico Psicodinmico

Operacionalizado (OPD-2) que se ha difundido ampliamente en pases de hablagermana. Se llama operacionalizado porque intenta operacionalizar los constructos dela psicopatologa psicoanaltica de una forma lo ms cercana posible a lo observacional.El diagnstico psicodinmico multiaxial se basa en 5 ejes: 1) experiencia de enfermedady prerrequisitos para el tratamiento; 2) relaciones interpersonales; 3) conflicto; 4)estructura; y 5) diagnstico sindrmico (segn el CIE 10). Los estudios sobre validez yfiabilidad parecen satisfactorios. Por ejemplo, para valorar la validez predictiva se aplicel OPD a un grupo de pacientes hospitalizados, comparando los resultados test-retest, ytambin se les aplic la SCL-90 R y el IIP. El dato que mejor predice el xito teraputicoes el indicador "presentacin de sntomas psquicos", del eje I.

El diagnstico de la estructura y funcionamiento mental se ha convertido en un

componente esencial de la teorizacin psicodinmica y de la prctica teraputica. Estecambio ha venido propiciado por las destacadas aportaciones de la psicologa del Yo, lateora de las relaciones objetales, la psicologa del self, y del psicoanlisis relacional msinteresados que el psicoanlisis clsico en un Psicodiagnstico que permita unacomprensin amplia del funcionamiento mental o interpersonal. El OPD pretendealcanzar un concepto de la estructura psquica comn, entendida como resultado de unlento proceso evolutivo que consiste en la manera peculiar en que el self integra surelacin consigo mismo y con los dems. Se trata de una estructura subyacenteorganizadora cuyos patrones se muestran en la accin interpersonal, a largo por lomenos de los dos ltimos aos.

El manual del sistema OPD revisa las diferentes teorizaciones sobre la estructura

mental desde el punto de vista psicoanaltico, y finalmente establece un sistema dedimensiones y subdimensiones para facilitar el diagnstico estructural, que es incluidocomo eje IV del OPD, dedicado al concepto de Estructura psquica, y que diferencia

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cuatro niveles de integracin:

Buena integracin:El paciente dispone de funciones reguladoras internas e

interpersonales, puede mantenerlas en activo durante largos perodos orecuperarlas rpidamente, con independencia del estrs interno y externo.Significa que un Self autnomo posee un espacio mental interno en el quepueden manejarse (y resolverse) los conflictos mentales. Este espacio permitemanejar una variedad de necesidades, reconocer diferentes sentimientos, y usara regularse desde normas internalizadas e ideales (Super-yo maduro). Elprincipal temor es la prdida del amor de objeto. La contratransferencia haciaestos pacientes est marcada por una concienciacin creciente de las emocionesmutuas moduladas relativas a revivir conflictos experienciados actualmente conlas personas del pasado

Integracin moderada: Aunque las funciones reguladoras internas einterpersonales y el espacio mental interno estn presentes, implica menordisponibilidad de la funcin reguladora o su disminucin en determinadassituaciones y una diferenciacin ms dbil de las subestructuras mentales. Entrelas necesidades se incluyen deseos intensos (p.e. avaricia), de posesin osumisin; en el lado corrector opuesto hay normas estrictas, rgidas y punitivas, eideales encubiertos (Super-yo inmaduro). La contratransferencia es msinstantnea, implica experiencias a veces insoportables, que pueden serreducidas a travs del anlisis de la contratransferencia a experienciasrelacionales relevantes que tienen lugar con el paciente.

Baja integracin: Aqu las funciones estn mucho menos disponibles o noclaramente, tanto permanentemente en el tiempo (cuadros con dficit evolutivo)como en funcin de la presencia del estrs (vulnerabilidad estructural). No se

incluye en este nivel cuadros de desintegracin breve (p.e. trastornos por estrspostraumtico). En contraste con los niveles anteriores, se dispone de un espaciomental interno menor y con subestructuras precarias, de manera que losconflictos son manejados raramente a nivel mental, y se enfrentan y desplieganen el plano interpersonal. La estructura normativa (Super-yo) est disociada y losideales no se han refinado. Las necesidades emocionales inconscientes nopueden manejarse internamente sino actuadas hacia el exterior, y los conflictosse expresan menos en el mundo interno y ms en el plano interpersonal (pareja,profesin, entorno social). El temor principal es la aniquilacin del self por elobjeto malo, desintegrador, o la prdida del objeto bueno, cohesionador. Estastendencias se experiencian en la contratransferencia: violenta y con cambiosabruptos, las emociones continan presentes aun que el paciente se haya ido;los pacientes no repiten sus experiencias y conflictos pasados pero movilizan enel otro funciones del yo parciales que ellos no tienen.

Nivel de desintegracin:Sin una estructura coherente, el estrs puede causarla desintegracin o fragmentacin de un paciente. El colapso psictico puedevenir seguido de una restitucin psictica. Caracterizado por la fragmentacin y larestitucin psictica de la estructura psquica, el paciente intenta estabilizar sufrgil estructura mediante la escisin o negacin de tendencias instintivas ynecesidades narcisistas, que no sern percibidas durante amplios perodos. Sino puede mantenerse el inestable balance anterior, la descompensacinpsictica lo resume proyectivamente. Las necesidades emocionales,profundamente inconscientes son vividas como procedentes del exterior y no de

s mismo. Los pensamientos estn inducidos o dirigidos, la excitacin sexualespontnea est ideada desde fuera, solo los otros son agresivos y

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amenazantes. Para manejar cualquier conflicto hay peligro de fusin con el objetofrente a la exclusin y aislamiento, o de auto-exaltacin narcisista paracompensar para compensar las graves dudas sobre el self.

Estos cuatro niveles son evaluados en base a las capacidades y vulnerabilidadesmentales mediante 6 dimensiones auto-percepcin, auto-regulacin, defensa,percepcin del objeto, comunicacin y vinculacin (apego) y 24 subdimensiones. Trasla evaluacin de las dimensiones y subdimensiones, y como evaluacin final, se elaborauna valoracin global de la estructura psquica y del funcionamiento mental. El ManualOPD facilita criterios diagnsticos operacionalizados para cada uno de los 4 niveles deintegracin, as como descripciones y ejemplos clnicos. La valoracin de cada tem decada una de las subdimensiones se facilita mediante una lista minuciosa y detallada queincluye descripciones abreviadas para la clasificacin de cada nivel. La Lista Heidelbergde Foco incluye las 24 subdimensiones, y ha sido ampliamente usada en lasinvestigaciones en psicoterapia. La evaluacin se efecta sobre los dos ltimos aos de

funcionamiento, y en base a los encuentros actuales entre paciente y terapeuta,conducidos como una entrevista psicodinmica flexible y abierta.

Complementariamente, los ejes de Conflicto y Estructura Psquica del OPD sehan mostrado relativamente independientes del cambio psicoteraputico, y la EscalaHeidelberg de Cambio Estructural ha permitido identificar cambios relevantes alfocalizarse en los ejes Relaciones Interpersonales, Conflicto y Estructura Psquica,mostrndose sensible para evaluar la intensidad de los esfuerzos teraputicos, el gradode concienciacin, as como la transmisibilidad e integracin del cambio.

La valoracin de los aspectos estructurales requiere una entrevista diagnsticaque facilite el diagnstico relacional, dirigida o focalizada no en los sntomas sino afacilitar que los pacientes se describan a s mismos y en relacin con el entrevistador,

que alternar entre la observacin y la introspeccin, y se apoyar en sus conocimientossobre la personalidad, y habr adquirido experiencia diagnstica mediante entrevistassupervisadas y tambin mediante su experiencia sobre s mismo. El diagnsticoestructural se llevar a cabo mediante una o varias entrevistas, y su objetivofundamental ser asesorar la eleccin de la psicoterapia o sus estrategias, adecuadas alas posibilidades o limitaciones estructurales de los pacientes (sin subestimarlas) y a lospropsitos de la terapia (el crecimiento de la estructura como tarea de la terapia).

En resumen, opinamos que el OPD puede ser til en la formacin de nuevospsicoterapeutas, y alguna experiencia hemos tenido ya al respecto. El centrarse enaspectos observables facilita la comprensin en la medida en que evita que las fantasasse desboquen, lo que tambin ayuda a la mejor comunicacin entre colegas. Aunque

tratemos con otros colegas de nuestra misma orientacin, lo que afortunadamente nosiempre ocurre, a veces se producen desacuerdos importantes en la definicin deconstructos. De paso, facilitar tambin que las formulaciones psicodinmicas seancomprendidas por colegas de otras orientaciones. Finalmente, confiamos en que el OPDva a servir de base para un desarrollo ms consistente de la investigacin en la teora yla prctica psicoanalticas.

Cita bibliogrfica / Reference citation:vila Espada, A. y Rodrguez Sutil, C. (2009). Resea de la obra de M. Cierpka (Ed) Diagnstico

Psicodinmico Operacionalizado OPD-2. Clnica e Investigacin Relacional, 3 (3): 747-749.[ISSN 1988-2939]