Atención Primaria.Vol. 26. Núm. 10. Diciembre 2000 J.A. Barbero González.–Deshabituación tabáquica desde la farmacia comunitaria

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IntroducciónEl tabaquismo es el principal factorde riesgo cardiovascular evitable enlos países desarrollados, además deconsiderarse la causa aislada másimportante de muerte prematura enestos mismos países. Datos de la En-cuesta Nacional de Salud de 1995muestran que un 36,9% de la pobla-ción mayor de 15 años es fumadora,lo que indica que nos encontramosantes un verdadero problema de sa-lud. Por otro lado, se ha estimado quepara el año 2025 morirán anualmen-te 10 millones de personas en todo elmundo a causa del tabaco1.La disminución del consumo de taba-co se ha convertido, desde hace tiem-po, en uno de los objetivos principa-les de los sistemas sanitarios de lospaíses desarrollados. Además, las in-tervenciones en los programas dedeshabituación tabáquica son muchomás coste-efectivas que otras inter-venciones, como la de hipertensiónarterial2.Existen numerosos trabajos publica-dos sobre la intervención del médicode atención primaria3-5. Una inter-vención de 3-5 minutos de los médi-cos de familia puede conseguir queun 4,5% de sus pacientes deje de fu-mar durante 3 años6.Asimismo, el personal de enfermeríatambién ha tenido éxito en este tipode intervenciones7-9. Sin embargo, apesar de que se han realizado estu-dios sobre la intervención del farma-céutico en el tabaquismo en EstadosUnidos10,11, en España no dispone-mos de suficiente información sobreel papel de los farmacéuticos comu-nitarios desarrollando programas dedeshabituación tabáquica. La farma-cia comunitaria es un centro sanita-rio que se encuentra cercano a la po-blación y con un horario muy amplio,lo que le permitiría ser un punto ideal en este tipo de programas.El objetivo de este estudio fue eva-luar la efectividad de la intervención

Correspondencia: José Antonio Barbero González.P.º Extremadura, 170 (Farmacia). 28011 Madrid.Correo electrónico: a.barbero@jet.es

Manuscrito aceptado para su publicación el 26-VI-2000.

Objetivo. Evaluar la efectividad de la intervención del farmacéutico comunitario en ladeshabituación tabáquica.Diseño. Estudio observacional, prospectivo, durante un año.Emplazamiento. Dos oficinas de farmacia de la Comunidad de Madrid.Participantes. Un total de 77 pacientes que voluntariamente quisieron participar en elprograma de deshabituación tabáquica. El seguimiento de pacientes se realizó durante unaño. La edad media de los pacientes fue de 41,6 ± 10,8, siendo un 51,9% varones frentea un 48,1% de mujeres. Mediciones y resultados principales. El seguimiento exhaustivo originó la deshabituaciónen el primer mes del 80,5%, tercer mes del 54,5%, sexto mes del 45,5% y al año del42,8% de los fumadores que participaron. La adhesión al tratamiento sustitutivo denicotina recomendado, de al menos 2 meses, dio más probabilidades de deshabituacióntabáquica, siendo las diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).Conclusiones. La farmacia comunitaria es un centro adecuado para llevar a caboprogramas de deshabituación tabáquica, pudiéndose incorporar a la actividad diaria delfarmacéutico.

Palabras clave: Deshabituación tabáquica. Farmacia comunitaria. Farmacéutico. Terapiasustitutiva de nicotina.

SMOKING CESSATION PROGRAM FROM COMUNITY PHARMACY

Objectives. To evaluate the efectivity of the intervention of the community pharmacist in asmoking-cessation program.Design. A descriptive prospective study. Setting. Two pharmacies of the Community of Madrid.Participants. 77 patients who wanted to participate in the smoking-cessation program. Themiddle age of the participants were 41.6 ± 10.8; 51.9% were male and 42.8% female. Measurements and main results. The quit rates of the smoking-cessation program were:1st. month 80.5%; 3rd. month 54.5%; 6th month 45.5% and 1st. year 42.8%. The patientwho use the nicotine treatment at least two months, have more probability to quit smokingsuccessfully (p < 0,05).Conclusions. The community pharmacy could be a good place to help people to give upsmoking. Results of this study show that pharmacists who counsel patients in an intensivesmoking-cessation program can improve outcomes.

Key-words: Smoking-cessation. Community pharmacy. Pharmacist. Nicotine-therapeuticuse.

(Aten Primaria 2000; 26: 693-696)

Deshabituación tabáquica desde la farmacia comunitariaJ.A. Barbero González a, A.M. Quintas Rodríguez b y J.E. Camacho b

aFarmacéutico Comunitario. Red Española de Atención Primaria (REAP). bFarmacéutico Comunitario. FACOR.

ORIGINALES BREVES

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del farmacéutico comunitario enprogramas de deshabituación tabá-quica.

Material y métodosEste trabajo se llevó a cabo en 2 farmaciasde la Comunidad de Madrid. La captaciónde pacientes comenzó en febrero de 1997 yfinalizó en enero de 1998. El seguimientoterminó en febrero de 1999. Para captarsujetos que querían dejar de fumar, se ex-pusieron carteles en las farmacias paramostrar la existencia del programa. Losautores del estudio no proponían directa-mente participar a ningún paciente en elprograma, sino que eran estos últimos losque libremente tenían que demandarlo.Los sujetos del estudio correspondieroncon pacientes que libremente expresabansu deseo de entrar en el programa, «pa-cientes disonantes» según la clasificaciónde Prochaska 198312.El programa constaba de varias visitas oconsultas (9) a lo largo de los 6 primerosmeses. Al completar un año se realizaba laúltima visita. Las tres primeras visitas te-nían una periodicidad de una semana;posteriormente, cada 15 días hasta termi-nar los tres primeros meses, y finalmentecada mes hasta completar los 6 meses. Enla primera visita, se realizaba una histo-ria completa sobre el hábito tabáquico(edad, número y marca de cigarrillos quefumaba, intentos anteriores de dejar defumar, importancia del peso corporal en suvida, patrón tabáquico de los progenitores,otros familiares que fumaban en su casa,etc.) medida del monóxido de carbono es-pirado (CO), grado de dependencia me-diante el test de Fageström (medida delgrado de dependencia en puntos del 0 al10, que es la máxima dependencia). Se lepedía que durante la semana siguienteanotara las situaciones en las que fumaba,las situaciones difíciles en las que el ci-garrillo se consideraba fundamental y queescribiera los motivos que tenía para dejarde fumar.En la segunda visita se estudiaba todo elmaterial anterior, se le proporcionaba in-formación verbal y escrita de cómo afron-tar los primeros días de abstinencia y sefijaba un día para dejar de fumar. En to-das las visitas se medía el CO espirado.Las visitas eran programadas y, cuando elpaciente no acudía, se contactaba con éltelefónicamente para saber la causa y ci-tarle para otro día si así era su deseo. Alpaciente se le avisaba al inicio del progra-ma de esta actuación. Se consideraronpérdidas aquellos pacientes que no acu-dieron a las citas programadas y con losque no se pudo contactar telefónicamenteen 3 ocasiones en diferentes días. A todosellos se les consideró asimismo que habíanrecaído, independientemente de si real-mente eran abstinentes o no.En todas las visitas, aparte de la informa-ción verbal, se daba información escrita.Las visitas tenían una duración aproxi-mada de 10-15 minutos. Se recomendó uti-

lizar terapia sustitutiva de nicotina(TSN), aunque era el propio paciente elque elegía la forma farmacéutica (chicles oparches) y su utilización. El coste del tra-tamiento corría íntegramente a cargo delpropio paciente. La TSN se recomendabadurante los tres primeros meses, disminu-yendo la dosis paulatinamente a partir delsegundo mes. Se definió «buen cumpli-miento» cuando el paciente declaraba queutilizaba el tratamiento recomendado almenos 2 meses.Los niveles de CO espirado se midieroncon un monitor Micro II Smokerlyzer®

(Bedfont, Scientific, LTD). Se consideró«pacientes abstinentes» a aquellos que de-clararon no haber fumado ningún cigarri-llo y obtuvieron una medida del CO espi-rado ≤ 8 ppm.Los resultados se expresaron en medias ±desviación estándar junto con sus rangos.Para el análisis de los datos se utilizó la ji-cuadrado y se consideraron estadística-mente significativos datos de p < 0,05.

Resultados

Setenta y siete fumadores participa-ron en el programa de deshabitua-ción tabáquica. Las característicasde estos pacientes se muestran en latabla 1. El grado de dependencia erade 6,6 ± 1,8 (1-10) según el test deFagerström.El número de pérdidas a lo largo detodo el período de estudio fue de 4(5,2%) pacientes. Es decir, pacientesque en algún momento del estudio

decidieron no volver. Por lo tanto,73 pacientes terminaron todo el pro-grama.Tres pacientes (3,9%) no utilizaronningún sustitutivo de nicotina; 74(96,1%) sujetos usaron algún susti-tutivo de nicotina a lo largo del pro-grama, siendo la distribución la si-guiente: 41 pacientes (53,2%), par-ches de nicotina; 13 (16,9%), chiclesde nicotina, y 20 (26%), parches jun-to con chicles de nicotina. Dos pa-cientes (2,59%) tuvieron que aban-donar el tratamiento debido a efec-tos secundarios (dispepsia, náuseasy vómitos), aunque continuaron enel programa de deshabituación tabá-quica. Según la clasificación estable-cida de pacientes cumplidores con laterapia recomendada, un 65,8% tuvobuen cumplimiento. La utilizaciónde estos sustitutos de nicotina parael éxito de la deshabituación fuemuy importante, ya que los pacien-tes con buena adhesión al trata-miento presentan más probabilida-des de tener más éxito de abstinen-cia en todos los períodos estudiados,siendo estas diferencias estadística-mente significativas (p < 0,05), tal ycomo se puede observar en la tabla2. Los porcentajes de abstinencia enlos períodos evaluados fueron los si-guientes: primer mes, 80,5%; tercermes, 54,5%; sexto mes, 45,5%, y unaño, 42,8%.

TABLA 1. Características de los pacientes participantes en el estudio

Variables N (%)

Sexo

Varones 40 (51,9)

Mujeres 37 (48,1)

Media (desviación estándar) Rango

Edad (años) 41,6 (10,8) 19-68

N.º cigarrillos inicial 30,3 (13,8) 7-80

Test de Fagerström 6,6 (1,8) 1-10

Años fumando 25,3 (10,5) 6-50

TABLA 2. Éxito en la deshabituación tabáquica según cumplen o no con la TSNrecomendada al menos 2 meses

Período de evaluación Cumplidores No cumplidores

% abstinencia % abstinencia(abstinentes cumplidores/ (abstinentes no cumplidores/

total cumplidores) total no cumplidores)

Tercer mes 75 (36/48) 16 (4/25)*

Sexto mes 62,5 (30/48) 12 (3/25)*

Un año 60,4 (29/48) 8 (2/25)*

*Para todos los períodos las diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,05).

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Discusión

Entre las limitaciones del estudio seencuentra la de que se ha llevado acabo en sólo 2 farmacias comunita-rias, lo que impide la extrapolaciónde los resultados a todas las farma-cias comunitarias. Sin embargo,creemos que puede ser un buen estu-dio piloto para en el futuro desarro-llarlo en otras farmacias. Otra de laslimitaciones del estudio es el númerobajo de pacientes que se evaluaron.Se requerirán estudios con un núme-ro mucho mayor de pacientes paraque puedan obtenerse unos resulta-dos más robustos. Y, por último, so-mos conscientes del poco tiempo deseguimiento (un año) de los pacien-tes. En el futuro, creemos que es ne-cesario plantearse estudios a 2-3años, ya que sabemos que las recaí-das se dan con bastante frecuencia apartir del primer año.Todos los sujetos que entraron en elprograma de deshabituación lo hicie-ron motivados para dejar de fumar,se encontraban en la etapa disonan-te y decidieron libremente, sin quenadie se lo propusiera, participar enel estudio. Como ya se ha demostra-do en otros estudios, los sustitutivosde nicotina son una buena estrategiapara conseguir la deshabituación enlos pacientes fumadores que deseendejarlo13. Por eso, a la mayoría denuestros pacientes les propusimoseste tratamiento durante los tresprimeros meses, pero como les haocurrido a otros autores14 el cumpli-miento es bajo y un 34,2% de nues-tros pacientes abandonó el trata-miento antes de terminar los dos pri-meros meses. Clemente Jiménezobserva que, si se prescribe el trata-miento sustitutivo de nicotina a to-dos los pacientes (100%), un 35% selo compra y el 6,5% cumple el trata-miento al menos 2 meses14. Estopuede influir en las recaídas futuras,según los datos de nuestro estudio,

ya que aquellos que siguen la reco-mendación de utilizar los sustituti-vos de nicotina durante los dos pri-meros meses tienen más probabilida-des de alcanzar la abstinencia entodos los períodos del estudio. Esteautor cita como principal causa delbajo cumplimiento el coste del medi-camento. Sin embargo, esto es algoque requiere futuros estudios, ya queen nuestra opinión es algo más queel mero tema económico, ya que al-gunos pacientes consideran que utili-zar estos medicamentos es estar to-davía «enganchados» al tabaco y noasumen la idea de que es un trata-miento que les permitirá dejar el ta-baco de una manera más efectiva. Sitenemos en cuenta que el precio me-dio de un paquete de cigarrillos ru-bios cuesta al usuario 319 pts., y si elconsumo medio de nuestros pacien-tes era de aproximadamente 30 ci-garrillos/día, entonces el coste a los 2 meses sería de 28.740 pts. Por otrolado, si al paciente se le recomiendautilizar durante el primer mes par-ches de 15 mg (5.454 pts. 14 unida-des) y el segundo mes parches de 10mg (5.164 pts. 14 unidades), el costetotal a los 2 meses sería de 21.236pts. Es decir, 7.504 pts. más baratorealizar el tratamiento sustitutivocon nicotina que seguir fumando du-rante el mismo período de tiempo. Sitenemos en cuenta el tratamientocon chicles de nicotina de 4 mg du-rante 2 meses y con una dosis diariade 8 chicles, el coste sería de 20.355pts. Lo que indica que la dificultadpara conseguir la deshabituación ta-báquica es algo más que el coste delmedicamento.Nuestros pacientes tenían un gradomedio de dependencia de 6,6, segúnel test de Fageström15. Aleixandre5

trabajó con pacientes con una depen-dencia de 5,67 para pacientes a losque se les realizaba una intervenciónavanzada (citas de seguimiento cadacierto tiempo) y Córdoba4 con 6,0 ±

1,9 para pacientes con una interven-ción parecida a los nuestros. Esto ha-ce que las características de estostrabajos sean muy similares, y porello comparables (tabla 3). Conside-rando las diferencias metodológicasde los estudios, al realizar progra-mas de seguimiento se obtienen ta-sas de éxito al año de 20-42% (tabla3). Aleixandre5 no utilizó ningunaprueba de marcadores biológicos pa-ra comprobar la abstinencia, aunqueobtiene un porcentaje de éxito al añode 22,2%, valor que se encuentrapróximo a los de otros autores. En un estudio realizado por farmacéuti-cos comunitarios norteamericanos11,comparan la realización de un pro-grama de deshabituación (con visitasa lo largo del tiempo) y TSN frente asólo consejo y TSN. Obtienen porcen-tajes de éxito a las 5 semanas del37% en los pacientes que recibenconsejo y TSN frente al 62% de lospacientes que participan en el pro-grama. A los 10 meses los porcenta-jes de abstinencia fueron del 33%frente al 45%, respectivamente. Re-sultados, por otro lado, que se acer-can bastante a los obtenidos por no-sotros. Esto viene a corroborar que elseguimiento exhaustivo a lo largo deltiempo es fundamental. Según Kott-ke13, después de realizar un meta-análisis con los estudios publicadoshasta entonces, llega a la conclusiónde que los mejores resultados se ob-tienen con programas que se basenen lo siguiente: mayor número decontactos o visitas, mayor número yvariedad de estrategias e interven-ción de diversos profesionales. Esa esla razón por la que creemos quenuestro programa obtiene mejoresresultados desde el inicio, ya que lamedia de contactos con cada pacien-te es de 9 durante los 6 primeros me-ses. Utilizamos parches o chicles denicotina según el paciente y damosmaterial escrito en la mayoría de lasvisitas. Además sólo trabajamos con

TABLA 3. Comparación entre estudios de deshabituación tabáquica

Estudio Pacientes Método Deshabituación Grado de dependencia

N Tipo Visitas (media) de control Porcentaje al año Técnica a la nicotina (media)

Córdoba, 19904 93 Disonante 4 Medida del CO 26,9 TSN 6

Martín Cantero, 19973 343 Todos* 5,3 NE 24,3 NE NE

Aleixandre 19985 27 NE 4 Sin marcadores biológicos 22,2 NE 5,67

Barbero 2000 77 Disonante 9 Medida del CO 42,8 TSN 6,6

NE: no especificado; TSN: tratamiento sustitutivo con nicotina, y disonante: paciente que previamente ha decidido dejar de fumar.*Estos autores trabajaron con pacientes, aunque no fueran disonantes.

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pacientes disonantes (pacientes quepreviamente han decidido dejar defumar) a los que realizamos un se-guimiento exhaustivo, ya que si novienen a las consultas programadasse les contacta por teléfono.En conclusión, implantar un pro-grama de deshabituación tabáqui-ca con la intervención del farma-céutico mediante TSN fue factiblerealizarlo desde la farmacia comu-nitaria, y puede integrarse dentrodel trabajo habitual, consiguiendoaltos porcentajes (42%) de deshabi-tuación tabáquica al año de segui-miento.

AgradecimientosTenemos que agradecer efusivamente alDr. Raimundo Pastor Sánchez la revisióndel manuscrito y la aportación de ideasque decididamente han mejorado profun-damente el artículo.

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