Deshidratación. Sueroterapia en pediatría

Martín Ferrando Mora.

Pediatra. Hospital Vega Baja.

Sesion Conjunta Urgencias-Pediatria.

19 noviembre 2013.

Concepto

Perdida de agua y electrolitos que ocasiona un compromiso mas o menos grave de las principales funciones orgánicas. Es secundario a un balance hidrosalino negativo.

Puede ser provocado por una disminución de ingresos y/o aumento de perdidas.

Los niños son mas susceptibles a deshidratarse que los adultos

• Mayor frecuencia de gastroenteritis (con vómitos y diarrea)

• Mayor superficie corporal. Mas perdidas insensibles en caso de fiebre o quemaduras.

• Mayor proporción de liquido corporal (sobre todo extracelular)

• Incapacidad para pedir agua. • Incapacidad renal en los

primeros meses de vida para concentrar orina

EdadEdad

% d

el P

eso C

orp

ora

l%

del P

eso C

orp

ora

l

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Agua

La proporción corporal de agua va disminuyendo a lo largo de la vida• Líquido extracelular

- Líquido intravascular

- Líquido intersticial

• Líquido intracelular

ComponentComponentee

Peso Peso Corporal Corporal (mL/kg/dí(mL/kg/dí

a)a)

Superficie Superficie Corporal Corporal

(mL/m(mL/m22SC/dSC/día)ía)

InsensiblesInsensibles

UrinariasUrinarias

FecalesFecales

4545

6060

1010

600600

800800

100100

TOTALTOTAL 115115 15001500

• Tracto gastrointestinal: diarrea, vómitos, Sangrado, malabsorción.

• Piel: Fiebre, quemaduras

• Tracto urinario: Diabetes mellitus, Diabetes insípida, diuréticos.

Perdidas de líquidos a varios niveles

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Electrolitos • Sodio.

- Cation extracelular. Regulado por renina angiotensina aldosterona que incrementa la reabsorcion tubular de sodio en caso de perdida de liquido intersticial.

- Necesidades de 3-4 mEq/100 kcal/dia (=2-2,5 mEq/kg/dia)

• Cloro: - Anion del componente extracelular. Ligado al sodio

como CLNa. - Necesidades de 2-3 mEq/100 kcal/dia (=1.2 mEq/kg/dia)

• Potasio: - Intracelular y extracelular. REgulado por RAA, insulina,

epinefrina y pH. - Necesidades de 2 mEq/100 kcal/dia (=1 mEq/kg/dia)

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Consecuencias de igualación de solutos a un lado y otro de la membrana celular

DEshidratación hiponatrémica (Sodio <130 mEq/L)

Paso de liquido de extracelular a intracelular. Edema celular. Perdida de volumen intersticial

Deshidratación hipernatrémica (Sodio >150 mEq/L)

Paso de liquido de intra a extracelular. Poca perdida de volumen intersticial. Deshidratación celular.

aguaagua

8

Hipotonica

(5-10%)isotonica (65%)

Hipertonica (25%)

osmolaridad <280 280-310 >310

Espacio mas afectado. extracelular extracelular intracelular

clinica hipovolemia hipovolemia neurologica

Riesgo de Shock Alto escaso solo en graves

natremia <130 mEq/L 130-150 mEq/L

>150 mEq/L

sodio corporal total bajo bajo bajo

cloremia baja normal/alta alta

Tipos de deshidrataion.

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causas

hipotónica isotónica hipertónica

GEA

insuficiencia suprarrenal

fibrosis quística

Escasa ingesta de sales

síndrome nefrótico

perdidas renales de solutos (tubulopatias, diuréticos)

GEA

escasa ingesta de líquidos

escasa ingesta de líquidos

Perdida de mecanismo de sed por patología neurológica

Diabetes mellitus

nefropatías crónicas.

síndrome de Barter

nefropatía crónica

hipercalcemia

Valoración. Anamnesis

• Anamnesis – Variaciones de

peso– Ingesta de alimentos

y líquidos. – Perdidas: diuresis,

diarrea. Vómitos. – Síntomas asociados:

fiebre, letargia. – Patología asociada: DM,

tubulopatias.

– Ambientes epidémicos:

diarrea, hacinamiento.

• Exploración física: – Peso, frecuencia

cardiaca y respiratoria, pulso y tensión arterial.

– Estado general: Apatía. Somnolencia

– Estado de hidratación:

– Turgencia de piel

– relleno capilar, lagrimas,

– globos oculares,

– hidratación de mucosas, fontanela,

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Clínica: Hipo o isonatrémica.• Disminución de la volemia:

- Taquicardia. - Hipotensión es signo tardío. Para

mantener gasto cardiaco, se hace a expensas de aumentar Fc.

• En espacio intersticial: Perdida de elasticidad cutánea (signo del pliegue)

• En espacio transcelular: - Fontanela hundida- Sequedad mucosa- Llanto sin lágrima.

• Si hiponatremia grave (<120 mEq/L). Riesgo de edema cerebral

- Cefalea y vómitos- Letargia - Convulsiones y coma

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Clínica deshidratación hipernatrémica

• No hay perdida de liquido intersticial. • Deshidratacion intracelular. Más evidente a

nivel neurológico- Somnolencia + irritabilidad- Hipertonia e hiperreflexia

Datos ClínicosDatos Clínicos

LeveLeve

<3% <3% (lactantes)(lactantes)

<5% (niños)<5% (niños)

ModeradoModerado

3-7% 3-7% (lactantes)(lactantes)

7-10% (niños)7-10% (niños)

SeveroSevero

>10% (niños)>10% (niños)

>7% >7% (lactantes)(lactantes)

Estado neurológicoEstado neurológico

OjosOjos

Fontanela anteriorFontanela anterior

MucosasMucosas

LágrimasLágrimas

Turgencia de PielTurgencia de Piel

Llenado capilarLlenado capilar

DiuresisDiuresis

PA SistólicaPA Sistólica

Pulso Pulso

Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca

Extremidades Extremidades

Respiración Respiración

SedSed

Defit estimado Defit estimado

AlertaAlerta

HundidosHundidos

HipotensaHipotensa

SecasSecas

EscasasEscasas

LentaLenta

< 2”< 2”

PresentePresente

NormalNormal

Normal Normal

Nl a Nl a ↑↑

Calientes Calientes

Normal Normal

Algo Algo aumentadaaumentada

30-50 mL/kg30-50 mL/kg

IrritableIrritable

HundidosHundidos

HipotensaHipotensa

SecasSecas

AusentesAusentes

Muy lentaMuy lenta

2 – 3”2 – 3”

DisminuidaDisminuida

NormalNormal

Normal/débilNormal/débil↑↑↑↑

TempladasTempladas

ProfundaProfunda

AumentadaAumentada

60-90 mL/kg60-90 mL/kg

LetargoLetargo

HundidosHundidos

HipotensaHipotensa

SecasSecas

AusentesAusentes

Muy lentaMuy lenta

> 4”> 4”

AusenteAusenteNl o↓Nl o↓

debildebil

↑ ↑ o ↓o ↓

Frias, cianoticasFrias, cianoticas

Rapida y Rapida y profundaprofunda

Muy sediento Muy sediento

>100mL/kg >100mL/kg

Pruebas complementarias

• Indicaciones: – Deshidratación grave– Deshidratación moderada sin clara

historia de diarrea– Previo a tratamiento iv

• Valorar: – Sodio/potasio– Opcional: Gasometría. Perfil hepático y

renal

Vía de Hidratación• Oral: Deshidratación leve o moderada.• Intravenosa:

– Deshidratación grave.– Vómitos persistentes. – Contraindicada rehidratación oral:

• Fracaso de rehidratación oral previa. Sólo un 4% de las deshidrataciones por GEA fracasan en la rehidratación via oral.

• Disminución o pérdida del nivel de conciencia• Abdomen potencialmente quirúrgico• Shock hipovolémico• Íleo paralítico• Estado séptico o inestabilidad hemodinámico• Pérdidas fecales intensas (>10 ml/kg/hora)

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Rehidratación oral• Su base es la existencia de un

transporte comun para sodio y glucosa

➡glucosa:

• Aporta energia.

• Relación sodio glucosa ha de ser 2:1

• > de 250 mmol/L glucosa causa diarrea osmótica

• La hidratación por vía oral es igual de eficaz que por vía intravenosa.

• No hay diferencia en la duración de la diarrea

• Reduce estancias hospitalarias y hospitalizaciones

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Composiciones de soluciones de hidratación oral

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Composición de otras bebidas “recomendadas” pero “no recomendables”

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Pauta de rehidratación oral

• Fase de Rehidratación- 4 horas- Hospital

• Fase de mantenimiento- Domicilio - hasta fin del proceso

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Pauta de rehidratación oral Reposición de déficit

• En Hospital. • Repone el liquido perdido. • Dejar a dieta. • Volumen a aportar:

- % x Peso en Kg x 10 - Diferencia de peso previa

y actual. • Solución hipotónica. • Duración:

- 4-6 horas si Sodio < 150 mEq/L (hipo/isotónica)

- 12 horas si Sodio >150 mEq/L (hipertónicas)

• Forma de administración: DESPACITO! 5 mL cada 10 min. Si no hay vómitos se incrementa hasta 5-10 mL cada minuto.

• Tras las 4-6 horas (si iso/hiponatrémica) tras las 12 horas si hipernatrémica, reevaluamos.

- Persiste deshidratación: Volvemos a calcular el déficit y reevaluamos

- No persiste deshidratación: Pasamos a fase de mantenimiento

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•Ejemplo: Ainhoa es una niña de 2 años 15 kg de peso. Traída por su madre porque está desde ayer con deposiciones liquidas y vómitos. La madre nos cuenta que tiene sed pero que vomita. Le vemos que llora sin lagrima, esta irritable y el pliegue empieza a ser positivo. •¿Que hacemos?. La dejamos en observación durante 4 horas. Calculamos 8% déficit (moderado) y le decimos a la madre que ha de ofrecerle 1200 cc de SRO en 4 horas. Inicialmente 5 cc cada 10 min y luego unos 5-10 cc cada minuto.

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¿Qué ocurre?. La madre de Ainhoa nos llama por

•Ainhoa vomita: Le explicamos que espere 15 min y volvemos a empezar de nuevo. Si vomita una segunda vez nos planteamos la vía iv. •Ainhoa no quiere el suero: Valoramos a la niña, quizá no lo quiera porque no tenga sed y no esté deshidratada. •Ainhoa tiene mucha sed y quiere beber: Explicamos a la madre que vaya despacio, si nos apresuramos, es posible que vomite y tengamos que empezar de nuevo.

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•Ainhoa se lo toma todo como le hemos explicado a la madre y no ha vomitado. La revaluamos. Llora con lagrima, tiene buena turgencia de piel y no hay duda que no hay signo de pliegue.•Le damos el alta y pasamos a la fase de mantenimiento.

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Fase de mantenimiento • Régimen ambulatorio. SE reinicia alimentación. • Suero oral hiposódico. • Volumen a administrar dependerá de las

perdidas. -Por cada deposición: 5-10 mL/kg

-por cada vomito: 2-5 mL/kg

• Duración: Hasta el fin de la enfermedad de base• Volver a consultar si necesita más de 150

mL/kg o vómitos persistentes.

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Rehidratación intravenosa

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Indicaciones • Deshidratación grave• Shock• Alteración neurológica • Vómitos persistentes o fracaso previo

de hidratación oral• Pérdidas fecales mantenidas elevadas

(>10 mL/kg/hora)

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deshidratacion grave.Datos ClínicosDatos Clínicos

LeveLeve

<3% <3% (lactantes)(lactantes)

<5% (niños)<5% (niños)

ModeradoModerado

3-7% 3-7% (lactantes)(lactantes)

7-10% (niños)7-10% (niños)

SeveroSevero

>10% (niños)>10% (niños)

>7% >7% (lactantes)(lactantes)

Estado neurológicoEstado neurológico

OjosOjos

Fontanela anteriorFontanela anterior

MucosasMucosas

LágrimasLágrimas

Turgencia de PielTurgencia de Piel

Llenado capilarLlenado capilar

DiuresisDiuresis

PA SistólicaPA Sistólica

Pulso Pulso

Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca

Extremidades Extremidades

Respiracion Respiracion

SedSed

Defit estimado Defit estimado

AlertaAlerta

HundidosHundidos

HipotensaHipotensa

SecasSecas

EscasasEscasas

LentaLenta

< 2”< 2”

PresentePresente

NormalNormal

Normal Normal

Nl a Nl a ↑↑

Calientes Calientes

Normal Normal

Algo Algo aumentadaaumentada

30-50 mL/kg30-50 mL/kg

IrritableIrritable

HundidosHundidos

HipotensaHipotensa

SecasSecas

AusentesAusentes

Muy lentaMuy lenta

2 – 3”2 – 3”

DisminuidaDisminuida

NormalNormal

Normal/debilNormal/debil↑↑↑↑

TempladasTempladas

ProfundaProfunda

AumentadaAumentada

60-90 mL/kg60-90 mL/kg

LetargoLetargo

HundidosHundidos

HipotensaHipotensa

SecasSecas

AusentesAusentes

Muy lentaMuy lenta

> 4”> 4”

AusenteAusenteNl o↓Nl o↓

debildebil

↑ ↑ o ↓o ↓

Frias, cianoticasFrias, cianoticas

Rapida y Rapida y profundaprofunda

Muy sediento Muy sediento

>100mL/kg >100mL/kg

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Shock hipovolemico. identificación

1. Elevación de frecuencia cardiaca. Si la taquicardia no puede mantener perfusión tisular, la hipoxia y acidosis llevaran a bradicardia y PCR.

• Lactantes > 140 lpm • Niños > 120 LPM

2. Hipotensión: inicialmente las catecolaminas mantienen TA y Fc elevadas. Si aparece hTA, el shock esta descompensado.

• < 1 año: TAS <70 • 1-10 años: mínima TAS <2 x edad(años)+70• > 10 minima hipotensión si TAS <90

3. Pulso: pulso débil indica volumen sistólico bajo4. Perfusión periférica y temperatura estará disminuìda.Piel

fría y relleno capilar superior a 2 seg

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Shock. Tratamiento

Administrar líquidos para restaurar volumen circulatorio y mantener percusión de órganos vitales. Pauta.

• Inicialmente: SSF 0,9% 20-40 mL/kg en 10 minuto.

• Si persiste: SSF 0,9% % 20-40 mL/kg en 10 minutos

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Fracaso de hidratación oral

• 2 vomitos a pesar de - Ofrecer suero oral a pequeñas tomas

(tomas de 5 cc cada 10 min)- Dosis de Ondansetrón oral

31

Rehidratación intravenosa

• Agua: - Necesidades basales de agua- Déficit agua

• Sodio- Necesidades basales- Déficit de sodio

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Hidratacion IV. Pauta.Volumen de liquido a aportar

• Necesidades basales ‣ 0-10 kg: 100 cc/kg/dia‣ 10- 20 kg : 1000 cc + 50

cc por cada kg que supere de 10 kg

‣ >20: 1500 cc + 20 mL por cada kg que supere los 20 kg

+• Cuantificación del

déficit de agua. -3-5% 30-50 cc/kg-6-9% 60-90 cc/kg->10% 100 cc/kg

•Tiempo de corrección del déficit segun tipo de deshidratación.

- Isonatremica (sodio 130-150 mEq/L):

✓Primeras 24h 2/3 del deficit.

✓24-48h 1/3 restante del deficit.

- Hiponatremica (sodio < 130 mEq/L): repone en las primeras 24 h el 100% del déficit.

- Hipernatremica (sodio >150 mEq/L):

✓primeras 24 horas: Necesidades basales + 1/3 déficit

✓siguientes 24 horas: necesidades basares + 2/3 déficit

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Ejemplo. Niño de 12 kg y perdida de 10%

volumen

necesidades basales

1000 + 2 x 50 = 1100 cc

deficit 100 x 12= 1200 cc

total si Hiponatremica: 2200 cc

Si Isonatremica 1900 cc

Si hipernatremica: 1500 cc

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Necesidades de sodio

• Necesidades basales de sodio: 2-2,5 mEq/kg/dia (=2-4 mEq/100 kcal)

• En ejemplo anterior, para un niño de 12 kg, la fluidoterapia de mantenimiento quedaria así:

volumen sodio

necesidades basales

1000 + 2 x 50 = 1100 cc 2,5 x 12 kg = 30 mEq

Sodio 30 mEq Sodio en 1100 cc equivale a 27 mEq/1000 cc

37

34

Deficit de sodio. Correccion.• Isonatremica (sodio 130-150 mEq/L): 7-10

mEq/100 cc de déficit de liquido. • primeras 24h: NB + 2/3 del déficit. • 24-48h: NB + 1/3 restante del déficit.

• Hiponatremica (sodio < 130 mEq/L): 10- 14 mEq/100 mL de déficit. Se repone en las primeras 24 h el 100% del deficit junto con necesidades basales..

• Hipernatremica (sodio >150 mEq/L): sodio 2-5 mEq/100 mL de deficit de liquido - primeras 24 horas: Necesidades basales + 1/3 déficit- siguientes 24 horas: necesidades basales + 2/3 déficit

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Ejemplo. Niño de 12 kg y perdida de 10%. Sodio 138mEq/L

volumen sodio

necesidades basales

1000 + 2 x 50 = 1100 cc 2 x 12 = 24 mEq

deficit

100 x 12= 1200 cc

1200 x 2/3= 800 cc primeras 24h

1200 x 1/3= 400 cc 24-48h

Total: 8- 10 mEq/100 cc deficit.

(1200/100)x 8= 96

0-24h: 96 mEq x 2/3=64 mEq

24-48h: 96 mEq x 1/3=21 mEq

total

1100 + 800 cc= 1900 cc/dia

(79 cc/h)

1100 + 400= 62, 5 cc/h

primer dia: 24 mEq+ 64mE= 88 mEq

son 46 mEq/1000 cc

24 mEq + 21 mEq= 69 mEq que son 46 mEq c/1000cc

37

38

Ejemplo. Niño de 3 años, 16 kg. Sodio 126 mEq/L. 8 % de deficit.

volumen sodio

necesidades basales

1000 + 6 x 50 = 1300cc

2 x 16 = 32 mEq

deficit 80 x 16= 1280 cc

Total: 10-14 mEq/100 cc perdidos

(1280/100)x 10 = 128 mEq Na

total 1300 + 1280 cc= 2580 cc/dia

(95 cc/h)

32 mEq+ 128 mEq= 160 mEq

son 62 mEq/1000 cc

39

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Niño de 15 kg. 12% deshidratación. Sodio 155 mEq/kgL

volumen sodio

necesidades basales

1000 + 5 x 50 = 1250 cc

2 x 15 = 30 mEq

deficit

150 x 12= 1800 cc

1800 x 1/3= 600 cc primeras 24h

1800 x 2/3= 1200 cc 24-48h

Total: 2-5 mEq/100 cc deficit.

(1800/100)x 4 = 72

0-24h: 120 mEq x 1/3=24 mEq

24-48h: 120 mEq x 2/3=48 mEq

total

primer dia: 1250 + 600 cc= 1850 cc/dia

(77 cc/h)

1250 + 1200= 2450 mEq. (102 cc/h)

primer dia: 30 mEq+ 24 mE= 54 mEq Na (son 30 mEq/1000 cc)

segundo dia: 30 mEq + 48 mEq= 78 mEq de sodio

(en 2450cc que son 31 mEq c/1000cc)

41

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Aporte de potasio

• Si está a dieta absoluta, le añadimos potasio 1-2 mEq/kg/dia.

• Maximo 40 mEq/Litro. • Para ser prácticos: 5-10

mEq ClK c/500 cc de suero.

CONCLUSIONES• Hidratación oral corrige el déficit de agua• No deshidratado o deshidratado leve:

Rehidratación oral en casa• Deshidratación moderada o leve con sospecha

de que no tolere via oral: rehidratación oral en observación.

• Deshidratación grave o contraindicada la hidratación oral, iniciar rehidratación iv

• Al pautar hidratación iv tenemos en cuenta necesidades basales y déficit.

• Si deshidratación hipertónica, valorar glucosalino 1/5. en deshidratación hipo o isotónica con glucosalino 1/3

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Gracias