LA DESVIACIN POSITIVA:Un modelo de intervencin comunitaria desde la antropologa nutricional Autor: Willy Guevara (Apoyo con informacin complementaria: antroploga Moraima Montibeller y nutricionista Claudia Valle)1.-PRESENTACIN: Las soluciones a muchos de los problemas de salud pblica suelen estar presentes en la propia realidad, porque la salud y la enfermedad comparten el mismo escenario, pero estamos acostumbrados a organizarnos en torno de la curacin y descuidamos el estudio de lo saludable como sistema autnomo encarnado en seres sociales especficos. Es importante investigar las conductas saludables de las personas que en trminos relativos hacen menos enfermedad. Y sin que tengamos que recurrir a la explicacin gentica o a la razn ontolgica de que enfermamos porque llevamos a la muerte dentro de nosotros, descubramos y establezcamos patrones conductuales preventivos de carcter prctico. Se trata de conocer la fenomenologa de los estados sanos, sin limitarnos a privilegiar las crisis mrbidas Tenemos que hacer visibles los eslabones comunes entre las personas proclives a la enfermedad en la misma lgica de aquellas que consiguen evitarla. La formacin profesional del personal de salud elude los factores culturales y se entrenan bsicamente para salvar y no para promocionar experiencias saludables realmente existentes. Es indispensable llamar la atencin sobre la necesidad de realizar estudios comparados, porque no es infrecuente que en una familia, conviviendo en un mismo espacio y compartiendo una misma sub-cultura, sus integrantes muestren trayectorias mdicas opuestas. Esa circunstancia nos indicara la presencia de fundamentos adicionales actuando al lado de las morbilidades clnicas oficiales. En ese micro universo aparentemente homogneo existe siempre alguien cuyos hbitos se desvan del conjunto y su conocimiento resulta ms relevante que constatar lo que padece la mayora. 2.-LO NUTRICIONAL: La gastronoma y la nutricin integran una ecuacin de consumo extraa: la primera responde a la construccin cultural y se basa en el principio del placer consensuado socialmente. La segunda se sustenta en la bioqumica y sigue las demandas del organismo humano como mquina entrpica que consume, procesa y evacua. Y no necesariamente una gastronoma deliciosa significa nutricionalidad ptima, aun cuando obviamente las recetas cocinadas de acuerdo a cnones transportan nutrientes en diversas medidas.

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No obstante, la gastronoma no evita que las cuatro medidas bsicas de la buena salud puedan trastocarse o pervertirse a lo largo del tiempo: 1-Nivel de azcar en ayunas. 2-Presin arterial; 3- Niveles de colesterol y triglicridos. 4-ndice de masa corporal. La quinta medida es cualitativa y se refiere al grado de inmersin de las personas en redes sociales de informacin, conocimiento y apoyos saludables. La gastronoma por ahora obtiene ventaja, porque convoca relaciones amicales ms amplias. La alimentaria basada en la qumica de los nutrientes est en construccin y probablemente en el futuro las ingestas respondan por igual a la necesidad y al placer, lo cual implicar una suerte de revolucin en los valores gustativos de las culturas. El aparato inmunolgico y los sistemas centrales empiezan su formacin inmediatamente despus de la unin celular en el vientre materno de los opuestos complementarios del vulo y del espermatozoide, culminando el proceso aproximadamente a los tres aos de edad, cuando la llamada cerebracin (formacin del cerebro) alcanza su primer y decisivo horizonte. En esa trayectoria no cabe gastronoma alguna, sino el consumo de nutrientes moleculares provenientes de la madre en dos formas universalmente conocidas: transferencias intra orgnicas y la lactancia exclusiva hasta donde sea posible. En esas secuencias temporales la persona adquiere la condicin de nutrida o desnutrida bsica para siempre. Est reconocido (1) que el factor principal asociado a la desnutricin en todas las sociedades es la pobreza, pero existe una atingencia que relativiza el axioma aludido, porque no todos los pobres son desnutridos y no todos los desnutridos son pobres. En el Per el 35% de nios menores de 5 aos que viven en extrema pobreza se encuentran desnutridos, mientras un 24% de desnutridos se hallan en pobreza y un 13% de desnutridos crnicos no son pobres (2). En la plataforma causal de la desnutricin la situacin econmica es una de las condicionantes pero no la determina radicalmente. Su multicausalidad presenta un esquema de relaciones que se retroalimentan mutuamente y complican su erradicacin. Y frecuentemente las polticas pblicas acuden al asistencialismo filantrpico, donando alimentos, generando soluciones placebas, contribuyendo a formar servidumbres y dependencias. La pobreza institucionalizada por errados programas sociales es peor que la proveda por el modo de produccin general. Sin embargo, en escenarios de extrema pobreza se descubrieron importantes porcentajes de nios que evitaron la desnutricin. Cmo lograron hacerlo estando sometidos a la misma multicausalidad desnutricional? Los

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desarrollados adecuadamente en contextos empobrecidos son conocidos como desviados positivos (3). Qu hicieron los desviados positivos que los diferenciaron de los otros en el mismo escenario de vulnerabilidad socioeconmica? 3.-LA DESVIACIN POSITIVA. La Desviacin Positiva (DP) es un conjunto de respuestas prcticas de adaptacin que ayudan al crecimiento satisfactorio del nio bajo circunstancias econmicas difciles donde la dominante es la escasez. Se derivan de un conocimiento correcto del sistema cultural donde se vive a pesar de las migraciones, los desastres naturales y otros eventos similares. La DP utiliza convenientemente lo que ofrece el medio socio ambiental concreto. La DP se maneja con mayor garanta en escenarios culturales pequeos. Las investigaciones formativas encontraron prcticas alimentarias positivas estrictamente locales, basadas en patrones validados por la tradicin en distintas situaciones de crisis. Asimismo, recreaban estilos idiosincrsicos de consumo popular postergados u olvidados. En definitiva, las conductas de los DP debidamente sistematizadas pueden utilizarse en programas focalizados de recuperacin nutricional temprana, principalmente en circunscripciones provinciales y distritales de las zonas de pobreza extrema o moderada o en riesgo por diversos impactos. El objetivo principal consiste en descubrir qu prcticas y conductas alimentarias activaron aquellos porcentajes de nios bien nutridos en contextos mayoritariamente desnutridos, para socializarlos en la propia comunidad, y luego expandirlos en una suerte de metstasis educativa positiva en las poblaciones inmediatas. La DP debidamente aplicada constituye la estrategia menos costosa y ms satisfactoria de lucha contra la pobreza (4).Las experiencias llevadas a cabo en programas de solucin nutricional con la DP demostraron altos grados de sostenbibilidad despus de monitoreos y evaluaciones rigurosas. La tarea principal de toda sociedad debera consistir en propiciar la conveniente nutricin de sus generaciones. Constituye el pre-requisito determinante del ahora llamado desarrollo humano sostenible bajo cualquier sistema poltico. En diversos imaginarios estar enfermo equivale a estar sometido a la indignidad y a la humillacin ms agudas. La nutricin es sinnimo de salud y este aserto cada vez cobra ms sentido de causa-efecto, porque incluso contribuye al fortalecimiento filogentico en lapsos centenarios. 4.-IDEAS METODOLGICAS: Confirmamos la premisa: en toda cultura local empobrecida existe un nmero menor de nios bien nutridos. Se trata de descubrir qu prcticas nutricionales desarrollaron para socializarla y difundirla al conjunto mediante la capacitacin comunitaria, en una especie de imitacin y comparacin dentro del propio

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contexto, signado por las mismas limitaciones de disponibilidad, accesibilidad, costos y dems variables de la economa nutricional. La DP entiende que las soluciones a los problemas se encuentran ocultas dentro de la comunidad. Es vital encontrar las fortalezas y no las debilidades e intervenir a partir de las primeras. Su sostenibilidad radica en estelarizar las prcticas positivas ya existentes y potenciar los recursos locales disponibles. Este trabajo implica inmiscuirse en la cultural local y respetarla, actitud que concitar apoyo a las soluciones innovadoras a partir de componentes endgenos. 5.-PROPSITOS: La DP contribuye a la solucin de los problemas nutricionales y derivados en las zonas de extrema pobreza, donde actan los denominados programas sociales con otros enfoques. Tambin es posible activarla en las comunidades aledaas a las zonas de impacto directo o indirecto de los proyectos extractivistas, que a pesar del manejo ambiental adecuado que las empresas pudieran haber operado, daan de todas maneras despensas naturales como la caza y la pesca- para el caso de las comunidades amaznicas- donde la remediacin demorar en reponer estocks de protenas, forzando al consumo de alimentos externos que provocan cuadros alrgicos o mutaciones metablicas. Conocidas las culturas locales y obtenidas las diagnosis nutrculturales completas, es totalmente posible disear las soluciones ms adecuadas al espacio concreto de actuacin. En una misma cuenca amaznica, perteneciente a una sola nacin, es factible descubrir diferencias entre las distintas comunidades. Descubrir las diferencias es el mandato que conduce a la DP y a sus virtudes solucionadoras. Pero la DP traspasa lo nutricional generando una serie de efectos secundarios en cadena: 1-Revitalizacin cultural interna. 2-Ejercicio emancipado de derechos. 3-Prctica de roles democrticos. 4-Posicionamiento de valores. 5-Responsabilidad social compartida. 6-Simetra real entre gneros. 7-Asuncin de deberes saludables. 6.-ANTECEDENTES MUNDIALES DE LA DESVIACIN POSITIVA: Egipto: Se redujo la desnutricin de 46 a 13% en 6 meses, frente a las comunidades de control donde no hubo cambio alguno. Hait: Se redujo la malnutricin de 3er Grado de 26% a 6% en 3 aos. Nueve mil nios fueron rehabilitados en dos aos reduciendo sus niveles de desnutricin.

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Guinea: Ganancia de peso despus de dos meses. 57% aumentaron y el 26% consigui un crecimiento ptimo. Bangladesh: Al cabo de dos meses se obtuvo ganancia de peso. 43% aumentaron y 47% consiguieron crecimiento ptimo. Vietnam: Disminucin de la desnutricin severa de 12% a 5% y de la desnutricin moderada de 26% a 21%. La generacin de hermanos menores de los participantes en el programa presentaron un aumento significativo en el crecimiento frente a los nios no participantes (efecto generacional de sostenibilidad). Mali: 85% de nios mejoraron su estado nutricional en 6 meses, 60% de las madres practicaron tcnicas de alimentacin complementaria adecuada Nepal: 73% de los participantes mejoraron su estado nutricional. (5) En Vietnam el programa incluy control de crecimiento, rehabilitacin y educacin nutricional, incorporando soluciones locales que vencieron la malnutricin en un contexto productivo definido por una economa de subsistencia en parcelas agrcolas mnimas con cultivos estacionales. Una evaluacin de sostenbibilidad despus de tres aos de concluido el proyecto demostr que los mil ochocientos noventaitres nios menores de tres aos del grupo objetivo mantuvieron sus beneficios. Actualmente los programas de DP alcanzan a dos millones de nios vietnamitas. 7.-ANTECEDENTES EN EL PER: (6) ADRA a travs del proyecto Sumaq Wawa aplic el modelo en Ucayali, Lima y Puno. Sus actividades actualmente estn suspendidas y requieren de una evaluacin de sostenibilidad. Igualmente, la Organizacin Visin Mundial (WVI) realiza diversas intervenciones bajo la DP en diferentes zonas del pas con su proyecto Corazn de Familia. Las sistematizaciones arrojaron avances en los siguientes rubros: 1-Un nmero importante de familias recibi informacin nutricional en funcin de sus realidades locales. 2-Recuperacin de nios desnutridos. 3-Identificacin de alimentos accesibles en el medio para balancear los mens. 4-Mejora de las actitudes hacia la salud familiar y comunal. 5-Incorporacin de prcticas de higiene como parte lgica de la nutricin. 6-Incorporacin de nuevos valores.

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8.-OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO Y LA NUTRICIN: Los objetivos de desarrollo del milenio estn transversalmente unidos por la nutricin: A-Para erradicar la extrema pobreza y el hambre (objetivo 1): La buena nutricin mejora las capacidades fsicas e intelectuales y convierten a las personas en creadoras asociadas de diversas alternativas de desarrollo. B-Para alcanzar la educacin primaria universal (objetivo 2): La buena nutricin garantiza un equipamiento cerebral capaz de rendimientos intelectuales competitivos. C-Para promover la equidad de gnero y el empoderamiento de la mujer (objetivo 3): Las nias bien nutridas rinden sostenidamente en las escuelas y se incorporan a las relaciones horizontales con mayor facilidad. Al mismo tiempo, se reafirma la importancia fundamental de la lactancia materna. D-Para reducir la mortalidad infantil (objetivo 4): La nutricin adecuada previene el flagelo de las morbi mortalidades desde el nacimiento hasta los cinco aos y fija el concepto de que la gestacin (embarazo) es la gnesis de la buena salud. 8-CONTEXTUALIZACIONES: En el Per uno de cada cuatro nios en edad preescolar padece de desnutricin (7). Los adultos que sobreviven a ella son menos productivos fsica e intelectualmente. Los sobrevivientes adultos padecen grados significativos de enfermedades crnicas y hacia la tercera edad los cuadros incapacitantes son ms frecuentes. La vejez final de los desnutridos es sumamente triste y costosa. En la prxima generacin, 1 de cada 4 adultos peruanos tiene posibilidades proyectadas de vivir en la pobreza. En zonas focalizadas la desnutricin influye directamente en la mortalidad infantil en un 30% (8). Sin embargo, la anarqua gestora que caracteriza a los denominados programas sociales de alimentacin y nutricin hace ineficientes conceptual y tcnicamente los aproximadamente 250 millones de dlares anuales que se gastan en ellos. El Centro Nacional Alimentacin y Nutricin (CENAN), del Instituto Nacional de Salud (INS), realiza investigaciones multidisciplinarias nutricionales interesantes, pero por motivos que no se explican se guardan en secreto, y sus resultados jams retornan a los interesados, lo cual es sumamente grave, pero lo es todava ms el que no sirvan como materiales para intervenciones solucionadoras desde algn enfoque, incluyendo el de la DP.

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El Programa Nacional de Alimentos (PRONAA) no hace sino saturar los estmagos y paladares infantiles y maternos con un reducido grupo de alimentos siempre forneos a las realidades locales y de dudosa calidad, que atosigan a los consumidores, enriqueciendo a la cadena negociadora y enfermando a los beneficiarios, produciendo efectos exactamente contrarios a los propagandizados. La educacin es consagrada como la herramienta modificadora por excelencia, pero en los diversos programas aplicados exhibe serias deficiencias en la identificacin de las prcticas nutrculturales, perdiendo especificidad. Asimismo, reconoce equvocamente a los agentes y a los factores de cambio en cada escenario concreto. Un nfasis decidido debe ponerse en las comunicaciones para el desarrollo y en la innovacin cientfico tecnolgica, incluyendo la investigacin formativa sobre las prcticas saludables vigentes y medir la disposicin de la poblacin a cambiar las negativas sin desmedro de sus estructuras identitarias. La manera viable de hacerlo consiste en hacer visibles y sistemticos los factores protectores que presentan las familias nutricionalmente adecuadas. Aplicado el protocolo establecido de talla, peso, nivel de anemia y otros indicadores pertinentes, se realiza la clasificacin que permite conocer los ncleos portadores de fortalezas. Con esos insumos se disean las estrategias de la DP. La propia comunidad se capacita para resolver sus problemas en una lgica de soluciones que generen soluciones. Los programas sociales alimentarios dirigen sus mayores esfuerzos en repartir alimentos, antes que en la proyeccin de prcticas, hbitos y valores. Se contina sosteniendo tambin la falacia de que las problemticas se resuelven prioritariamente con la presencia de los servicios de salud oficiales y no en la diseminacin de estilos de vida saludables existiendo en las propias comunidades. Las exigencias a los gobiernos nacionales, regionales y municipales deberan dirigirse fuertemente a la construccin de servicios de saneamiento bsico, electrificacin y caminos inter comunales. Las soluciones determinantes no estn necesariamente ya en el Ministerio de Salud (9).Estn en la produccin, en el trabajo, en el empleo, en la educacin y en una serie de actividades que corresponden a otros sectores polticos y administrativos. Atacar las determinantes sociales de la enfermedad supone entender que la buena salud no est en los establecimientos. All se encuentran las curaciones y las reparaciones, pero la prevencin comunitaria no requiere necesariamente de edificaciones sino de instituciones subjetivas totalmente diferentes.

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NOTAS: (1) FAO: 2001 (2) ENDES: 2000 (3)ZEITLIN: 1990 (4)RANGE: 1997 (5)SAVE THE CHILDREN: 2000 (6)BADO, STERNIN, CAMINO, MONTIBELLER: 2006 (7)ENDES: 2000 (8)MENDOZA: 2004 (9)GUEVARA: 2007 9-REFERENCIAS: Encuesta Nacional de Salud Familiar. INEI-ENDES. Lima, 2000. Encuesta Nacional sobre Niveles de Vida. Instituto Cuanto. Lima, 2000. El Estado Mundial de la Inseguridad Alimentaria. FAO. Roma, 2001. Elementos para una salud desde la cultura. Guevara, Willy. Lima, 2007. Desviacin Positiva. Talleres Hogareos. Una gua de recursos para la rehabilitacin sostenible de nias(os) desnutridas(os). Washington DC. Diciembre, 2002. Designing a Community-Based Nutrition Program using the hearth model and the positive deviance approach-A field guide. Sternin M. Sternin J. Marsh D. Save the Children. 1998. Child care practices associated with positive and negative outcomes for children in Bangladesh: A descriptive analysis. Range S, Naved R y Bhattarai S. Discussion paper N 24. 1997. Grupo de Colaboradores y Recursos para la Supervivencia Infantil. CORE.2003. Hearth Nutrition Model:aplications in Haiti, Vitenam and Bangladesh. BASICS Projet,Arlington.V.A. Wollinka O. Keeley E. Burkhalter B. Bashir N. (1997).

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Incorporacin del programa Factores Protectores en el Primer Nivel de Atencin, para la disminucin sostenible de la desnutricin. Bado Ricardo, Camino Lupe, Motibeller Moraima, Sternin Jerry .Lima, Octubre, 2006. La desnutricin como causa de Mortalidad Infantil en el Per. Mendoza W. Ponencia presentada en el I Congreso Internacional y VII Congreso Peruano de Nutricin, Sociedad Peruana de Nutricin. Lima, 2004. Mapa de vulnerabilidad a la desnutricin crnica. Programa Mundial de Alimentos. PMA. Lima, 2003. Positive deviance approach workshop. Save the Children. Bamako Mali, 21-24 Noviembre 2000. Save the Children Mal. Positive deviance in Child nutrition-with emphasis on psychosocial and Behavioral aspects and Implications for development. Zeitlin M, Ghassemi H. y Mansour M. (1990). Tokyo: The United Nations University. Rapid sustained childhood malnutrition alleviation through a PositiveDeviance Approach in rural Vietnam:Preliminary Findings.En Hearth Nutrition Model:Applications in Haiti, Vietnam and Bangladesh, Captulo 5,SCF. Sternin(1997). Sternin M, Sternin J Marsh D.(1997). Reduccin de la desnutricin crnica en el Per: propuesta para una estrategia nacional. Rodgers B.L. et al .Tufts University . Octubre, 2001. _______________________________________________________________

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