Deterioro agudo del estado de conciencia2

Deterioro Agudo del Estado de

Conciencia

Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez

Neurólogo Pediatra

Jefe de Neuropediatría del Hospital Materno Infantil SSNL.

Maestro de Cátedra de Neuropediatría

HSJ-ITESM, Monterrey.

www.neurologopediatra.com

Las alteraciones del nivel de conciencia representan una urgencia con riesgo vital y la necesidad de manejo temprano en urgencias e ingreso a UCIP para la monitorización constante.

La valoración inicial de urgencias debe contemplar el nivel de Glasgow y escalas modificadas. Así como: Permeabilidad de vía aérea. Patrón respiratorio. Función hemodinámica. Signos de sufrimiento cerebral. Focalización neurológica.

Jiménez-García R, Nieto-Moro M, García-Teresa MA. Coma en la infancia. En García-Peñas JJ, González Gutiérrez-Solana L, Ruiz-Falcó Rojas ML, eds. Manual de urgencias en neurología infantil. Madrid: Glaxo Smith & Kline; 2005. p. 157-84. Wong CP, Forsyth RJ, Kelly TP, Eyre JA. Incidence, aetiology, and outcome of non-traumatic coma: a population based study. Arch Dis

Child 2001; 84: 193-9. Burton BK. Inborn errors of metabolism in infancy: a guide to diagnosis. Pediatrics 1998; 102: E69.

Introducción


Introducción


48%

0.45%

41%

5.5%


Estudio prospectivo realizado en el Reino Unido durante 1 año.

Edades 1 mes a 16 años.

Coma= Glasgow menor a 12 por más de 6 horas.

Etiología no traumática.

Incidencia de 30.8 por 100,000.

Mortalidad de 3 a 84% dependiendo directamente de etiología

Introducción


Introducción


Introducción

La etiología más frecuente del

coma no traumático fueron las infecciones con

38%.

Las infecciones produjeron el 48% de muertes

Prehospitalarias y 35% Intrahospitalarias (p<o.1

Test de Fisher).

Las causas congénitas más frecuentes en

lactantes y las intoxicaciones en adolescentes.


Semiología neurológica


Stupor and Coma: Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th ed. 2008.


DEFINICIONES:

Conciencia: Estado de darse cuenta de sí mismo y del medio ambiente.

Alerta: Perfecto estado de vigilia o despierto.

Contenido: Función cognitiva y afectiva.

Sueño: Actividad cíclica de disminución fisiológica del estado de conciencia.

Delirium: Disminución del estado de conciencia y atención al ambiente.

Incluye 2 o más de: a) Trastornos percepetuales. b) Lenguaje

incoherente. c) Alteración del ciclo sueño-vigilia. e) Aumento o

disminución de la actividad psicomotríz.


Pediatr Integral 2011; XV. Alteración aguda de la conciencia. M. Fonte, J.A. Iglesias-Vázquez*

Servicio de Pediatría. Centro Hospitalar de Trás-os- Montes e Alto Douro, Vila Real.



Respuesta al dolor en coma.





Fred Plum, Jerome Posner. Diagnosis of Stupor and Coma. New York. Oxford Press. 2007*



Pupilas en estado de coma.




Pruebas oculovestibulares en estado de coma.





Test oculovestibular de agua fría


COWS

C old

O pposite

W arm

S ame



Patrones respiratorios en coma.





Patrón respiratorio y lesión estructural en

coma.




Postura de decorticación (A) y descerebración

(B).





Respuesta motora al dolor en coma.




Signos de alarma en estado de coma.





Deterioro rostro caudal en estado de coma.




Causas de coma según semiología neurológica.

1) Simétrico No Estructural.

1) Metabólico, tóxico, infeccioso, medicamentos y drogas, postinfeccioso,

postictal, psiquiátrico.

2) Simétrico Estructural.

1) Supratentorial (vasculares oclusivos bilaterales).

2) Infratentorial (vascular oclusivo de tallo).

3) Hemorragia subaracnoidea, traumatismos, hidrocefalia.

3) Asimétrico Estructural.

1) Supratentorial (ACV trombótico, CID, tumores, ACV hemorrágico,

ACV isquémico, absceso, vasculitis, ADEM, EM, ACV de tallo).




Causas del coma en población pediátrica.

1) Anoxia.

2) Infección.

3) Hipertensión endocraneal.

4) Encefalopatía hipertensiva.

5) Isquemia.

6) Hipercapnia.

7) Púrpura.

8) Neoplasia.

9) Drogas y toxinas.

10) Hipoglucemia.

11) Anormalidad de lectrolitos.

MD CONSULT : Ferri Clinical Advisor 2011*



Valoración en Urgencias


Evaluación ABC+D

A= Vía aérea permeable.

B= Oxigenación y ventilación.

C= Circulación eficaz.

D= Neurológica (AVDN).



Indicaciones para intubación endotraqueal. Incapacidad para mantener la vía aérea permeable.

Hipoxemia y/o hipoventilación.

Escala de Glasgow <9.

Ausencia de reflejos nauseoso, faríngeo y tusígeno.

Signos de herniación cerebral inminente.



Evaluación Neurológica (AVDN)

A= Alerta.

V= Responde a Verbalización.

D= Responde a Dolor.

N= No respuestas.





Caso clínico

SEXO: FEMENINO

EDAD: 2a2m

FECHA DE INGRESO: 27/05/06

MÓTIVO DE CONSULTA:

Somnolencia, alteración de la marcha y disatria.

EVOLUCION: 5 días previos al ingreso presenta rinorrea, tos húmeda, malestar general y febrícula.

4 días previos se agrega fiebre de 38oC acude a pediatría con dx de otitis media aguda y prescribe Cefotaxima.

2 días previos presenta macha tambaleante.

5 horas previos apatía, somnolencia, ataxia y disartria.

Causas de Deterioro Agudo de la

Conciencia


Caso clínico

EXPLORACION EN URGENCIAS:

SV. FC:136x´, FR: 32x´, To: 36oC, Peso: 10.3Kgs (P-3), Talla: 84.5cm (P 25-50) , SC: 0.48

Somnolienta, decúbito dorsal, indiferente

Palidez de tegumentos (+)

Adecuado estado de hidratación

Membrana timpánica derecha hiperemica y abombada

Sin compromiso cardíaco o respiratorio

Abdomen sin visceromegalias

NEUROLOGICO:

Glasgow modificado 13/15

Funciones cerebrales superiores: Somnolencia

Lenguaje verbal expresivo: Disartria

Pares craneales. Normales. Pupilas normales. FO: Normal.

Sistema motor: Masa, tono y fuerza normal . Reflejos osteotendinosos ++/+++

Sistema sensitivo: Normal.

Signos meníngeos: Negativos

Sistema cerebeloso: Ataxia de tronco y extremidades, disartria atáxica.


Conciencia


Caso clínico

DIAGNOSTICO SINDROMATICO:

1) S. Infeccioso.

2) S. Cerebeloso

3) S. Encefálico.

4) S. Deterioro de conciencia simétrico no estructural.

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO:

1) SNC Cerebelo y vías del tallo. Encéfalo difuso.

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:

1) Infeccioso vs post infeccioso.

2) Encefalocerebelitis.

3) Descartar patología estructural de fosa posterior.


Conciencia


Caso clínico 1

Estudios Laboratorio: 1BH. LEUCOS 17200 LCR: Claro, goteo a presión normal.

LINFOCITOS 61% Células: 85 Neu: 7% Linfos: 93% GR: 10 Glu: 55 Prot: 23 Cl: 115.

NEUTRÓFILOS 31% Frotis, coaglutinaciones y cultivos : Negativos.

PLAQUETAS 539MIL

HB 12.5gr/dl

HTC 37.1%

GLUCOSA 84mg/dl

PCR 1.11

VSG 37

HEMOCULTIVO NEGATIVO

CULTIVO DE LCR NEGATIVO

Estudios de Imágen: 1) RMN cerebro: NORMAL.

DIAGNOSTICO FINAL: Encefalocerebelitis viral.


Conciencia


Vía aérea inestable?

Signos vitales anormales?

NO

TCE?

TAC

Hematoma, hemorragia, contusión,

edema, infarto, tumor, absceso.

Conmoción cerebral, Infarto

reciente.

CONVULSIONES?

Epilepsia conocida

Estado postcrítico.

Toxicidad de AE

Niveles.

Crisis generalizada 1a

vez.

T. Metabólicos

Tóxicos.

Idiopática.

Crisis focal de 1a vez.

TAC

Tumor, vascular, absceso.

FIEBRE?

LCR

Meningitis

Encefalitis

SI

Hipoxia, hipercabia, hipotensión,

hipertensión, fiebre, hipotermia, sépsis.

UCIP



MUCHAS GRACIAS

Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez

Neurólogo Pediatra

Jefe de Neuropediatría del Hospital Materno Infantil SSNL.

Maestro de Cátedra de Neuropediatría

HSJ-ITESM, Monterrey.


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