Deterioro Cognitivo: ¿Cómo nos enfrentarnos al  diagnóstico de demencia?

Autor: Dr. Alfredo Rodríguez N.  Residente Medicina Familiar UC.Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Departamento Medicina Familiar UC.

IntroducciónDeterioro cognitivo se define como la alteración significativa de las funciones cognoscitivas o la memoria, que representa un cambio en relación con el nivel previo de actividad(1). Este concepto abarca tanto al deterioro cognitivo mínimo y la demencia. A su vez,  demencia es definido como aquel trastorno cerebral adquirido, crónico y progresivo, que afecta el intelecto y la conducta, y que es de magnitud suficiente para comprometer las actividades habituales de la vida del paciente(2). La definición más aceptada universalmente es la propuesta por DSM –IV(3)

Pérdida de la memoria y al menos una de las otras funciones cognitivas. Deterioro  claro en el nivel de funcionamiento social u ocupacional. Este déficit no ocurre exclusivamente durante el curso de un delirium. Debe haber ausencia de enfermedad orgánica no neurológica que explique los síntomas.

¿Por qué es importante este tema?Se estima que la prevalencia de demencia en mayores de 65 años es de 5 – 8%, la cual se duplica cada 5 años a partir de los 60 años, llegando a un 30 – 40% en mayores de 85 años(4). En Chile, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010, estimó una prevalencia nacional de 4.5%(5). En la tabla 1 se detallan las prevalencias por tipo de demencia.

Tabla 1. Prevalencia de los distintos tipos de demencia (1,6)

Tipo de demencia Prevalencia

Enfermedad de Alzheimer 50-60%

Demencia Vascular 15-20%

Demencia Mixta 10-15%

Demencia por Cuerpos de Lewy 10%

Demencia Fronto Temporal 5%

Demencia potencialmente reversible <10%

A pesar de su prevalencia, el diagnóstico puede ser difícil en las etapas iniciales. Estudios actuales han concluido que al menos el 50% de los pacientes con demencia franca no son diagnosticados en la atención primaria de salud(7). En las tablas 2 y 3 se detallan clasificación y caracteristicas clínicas de los tipos de demencia.

Tabla 2: Tipos de demencia según causa(2).

Degenerativas No degenerativas Reversibles

Enfermedad de AlzheimerDemencia por cuerpos de LewyDemencia asociada a ParkinsonDemencia FrontotemporalParálisis supranuclear progresivaDegeneración corticobasalEnfermedad de Huntington

Demencia VascularInfecciosa (SIDA, Sífilis, enfermedad por priones)Post TraumáticaDesmielinizante

Depresión NutricionalesHidrocéfalo NormotensivoHematoma SubduralTumoresTóxica metabólicasEndocrinológicas

Tabla 3: Características clínicas orientadoras según tipos de demencia más frecuentes (1,2)

  Alzheimer Vascular Cuerpos de Lewy Fronto temporal

Evolución Progresiva, en añosInicio subagudo, progresión escalonada.

Progresiva, curso fluctuante

Inicio gradual, curso progresivo

Ex Físico NormalFocalización y espasticidad

Parkinsonismo (principalmente rigidez)

Deterioro de higiene.

Alteración Cognitiva

Memoria, luego lenguaje y visuoespacial

Funciones ejecutivasFunciones  ejecutiva, atención y visuoespacial

Funciones ejecutivasAlteración de lenguajeMemoria se altera al final

Síntomas

Indiferencia, falta de autocrítica.Trastornos conductuales.

ApatíaTrastorno de la marchaIncontinencia urinaria

Trastorno del sueñoAlucinaciones visualesEmpeora con el uso de neurolépticos.

Trastorno de la personalidad. Luego apatía y desinhibición.Alteración Social.

Comorbili-dades -

Trastorno depresivoTrastorno metabólico

HTA- AVE o TIA- Arritmias

Enfermedad de Parkinson

Diagnóstico diferencial con depresión, manía

Diagnósticos diferenciales

o psicosis.

Síndrome demencial ¿cómo nos enfrentamos clínicamente?En nuestra práctica clínica frecuentemente evaluamos pacientes con sospecha de un síndrome demencial, frente a lo cual lo primero que se debería realizar es una historia clínica y examen físico  lo más completo posible. Además, es fundamental considerar las observaciones entregadas por los familiares o cuidadores del paciente, ya que es característico que los pacientes tiendan a minimizar o negar sus síntomas. Si luego de realizar lo anterior, tenemos una alta sospecha de demencia tipo Alzheimer,  ¿es necesario buscar una causa potencialmente reversible de demencia? 

Clásicamente se ha determinado que aproximadamente un 10% de los síndromes demenciales corresponden a causas potencialmente reversibles. Una revisión sistemática de 7 estudios longitudinales, mostró que un 17% de los pacientes presentaban una demencia potencialmente reversible, pero que sólo un 1.5% realmente la presentaba(8). Asimismo, en una cohorte de pacientes con sospecha de demencia,  un 11.5% presentaba una causa potencialmente reversible, pero sólo el 3.7% mostró una reversión de los síntomas, siendo depresión la principal causa(9). A continuación revisaremos algunas causas reversibles de demencia:

Depresión: Trastorno de ánimo que puede cursar con severas alteraciones cognitivas, caracterizándose por dificultad en recuperar la información, a diferencia de la demencia, en la cual hay un déficit de almacenamiento y mantención de la información. Se estima que ambas patologías coexisten en un 30% de los pacientes con síndrome demencial, y en general correspondería a un 3 a 5 % de las causas de demencia en centros especializados.(2) 

Hipotiroidismo: patología que puede manifestarse como deterioro de las funciones cognitivas,  similar a un deterioro cognitivo real. En general las guías clínicas, tanto chilenas(10) como internacionales(11), incluyen solicitar TSH en el estudio de pacientes con síndrome demencial. 

Una revisión sistemática publicada en el año 2008 concluye que el tratamiento de las  alteraciones  tiroideas no mejora los síntomas cognitivos en forma completa, pero que debe solicitarse por la alta prevalencia de esta enfermedad en la población adulto mayor(12). Dos estudios evaluaron la prevalencia de TSH alterada en pacientes con sospecha de demencia, encontrando un examen alterado en el 25%(13)  y 14.4%(14)  de los pacientes estudiados. Así también, en una cohorte de pacientes en estudio de demencia, sólo el 1.5% de ellos presentó mejoría completa luego del tratamiento del hipotiroidismo(15).

Déficit de Vitamina B 12: la prevalencia a nivel mundial de déficit de vitamina B12 en adultos mayores es de un 10%. En Chile la ENS estimó una prevalencia en ≥ 65 años de un 8.5%. Un estudio comparó los niveles de vitamina B12 entre personas con diagnóstico clínico de Alzheimer y personas sanas, sin encontrar una diferencia significativa entre los valores de ambos grupos(16). En la actualidad, una revisión sistemática  evaluó el efecto de la suplementación con vitamina B12 en la función cognitiva, al compararla con placebo, sin encontrar diferencias significativas en ambos grupos al cabo de 4 semanas y 3 y 5 meses de seguimiento(17).

Tumores Cerebrales – Hematoma Subdural - Hidrocéfalo Normotensivo: Se ha estimado que del total de causas de demencia, estas tres patologías corresponderían al 1 -2 %. Actualmente existe controversia si solicitar de forma rutinaria estudios de neuroimagen a todos los pacientes en estudio de demencia. Es así como el Consenso Canadiense para Evaluación de Demencias (CCCA)8, establece los siguientes criterios clínicos para solicitar una neuroimagen: pacientes menores de 60 años, rápido o atípico deterioro cognitivo, trauma reciente, focalización neurológica, incontinencia urinaria, alteración en marcha, convulsiones o historia de cáncer. Si ninguno de estos criterios está presente,  nos permitiría excluir la presencia de una alteración estructural cerebral  con una sensibilidad de un 83.3 % y una especificidad de 63.2%.(18)

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 Conclusión y ResumenEs importante conocer los concepto de deterioro cognitivo y demencia, ya que este último no sólo implica una capacidad cognitiva disminuida, sino también una disminución de  la autonomía del paciente.  Para lograr

llegar a un buen diagnóstico, es fundamental considerar tanto la información del paciente como de los familiares, ya que son estos últimos quienes llevaran al paciente a consultar. Así mismo, no hay que olvidar que el tipo de demencia más frecuente es la de tipo Alzheimer, seguida por las de origen vascular, y que en general los distintos tipos de demencia presentan características que nos permitirán orientarnos en el proceso diagnóstico. 

En general se ha demostrado una baja frecuencia de causas reversibles de demencia, por lo cual en aquellos pacientes en que sospechemos una demencia tipo Alzheimer, la evaluación de ánimo y solicitud de TSH se realiza por la coexistencia de estas patologías, más que como causa reversible de demencia. Así mismo, la evidencia no muestra utilidad en  suplementar con vitamina  B12 de rutina a estos pacientes, y, aunque en esto aún no hay consenso,  el uso de neuro-imágenes podría solicitarse  sólo cuando se cumpla al menos 1 de los parámetros clínicos expuestos anteriormente.