Deterioro global cognitivo, funcional, incluyendo alteraciones de la memoria, debidas a cambios en...

Deterioro global cognitivo, funcional, incluyendo alteraciones de la memoria, debidas a cambios en la estructura o funcionamiento del cerebro y que es suficiente para interferir con las actividades de la vida diaria.

Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

Afecta 8% a 10%de mayores de 65 años y hasta el 40% de los mayores de 85 años.

Implica costos de $80 a $100 billiones de dll/año

Condiciona Sx de “burnout” en cuidadores

Causa común de institucionalización de adultos mayores


Mini-Mental State Examination (MMSE)

General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG)

Abbreviated Mental Test (AMT)

Prueba de Dibujo del Reloj

Mini-cog, dibujo del reloj con 3 palabras para recordar


Criterios NINCDS-ADRDA• Demencia establecida a por

clínica y por exámenes objetivos (ej MMSE).

• Deficiencia en 2 o más áreas cognitivas.

• Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas.

• No alteración del nivel de conciencia.

• Comienzo entre los 40 y los 90 años.

• Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funciones cognitivas.

Más común (55%-75%)

Dx Exclusión

Dx clínico 90% Dx Histopatológico 100%

Apoyo imágenes• TAC, RMN, PET

Genética• Presenilin 1• ApoE 4ε


Segunda más frecuente (13-16%)

Trastorno cognitivo como resultado de una lesión isquémica o hemorrágica cerebral o por lesión anoxo-isquémica

Criterios

• Diagnóstico de demencia

• EVC definido por la presencia de signos focales al exámen neurológico y evidencia en imágen.

• Relación entre los dos criterios previos con inicio de la demencia hasta 3 meses después del EVC, con deterioro cognitivo abrupto o fluctuante


Presencia de inclusiones citoplasmáticas similares a las encontradas en la sustancia nigra en Parkinson, pero en toda la corteza.

Autopsias de casos de Demencia15% a 25%

Criterios principales• Fluctuación en la función

cognitiva, atención y estado de alerta

• Alucinaciones visuales• Signos motores de

parkinsonismo

Criterios que apoyan• Caídas repetidas, síncope,

perdida transitoria de la conciencia

• Sensibilidad a neurolépticos (antipsicóticos)

• Delirio o alucinaciones sistematizadas

Sensibilidad <25% Especificidad >90%

- Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.- David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.

David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.

Criterios por consenso• Inicio incidioso

• Progresión gradual

• Deterioro temprano de conducta social

• Alteración de la regulación de la conducta

• Etapificación de emociones

• Pérdida de peso

Criterios que apoyan• Alteración del

comportamiento (mala higiene, rigidez mental, distraidos, hiperoralidad, cambios dietéticos)

• Comportamiento estereotipado

• Anormalidades del lenguaje (ecolalia, mutismo)

• Reflejos primitivos• Incontinencia• Acinesia• Rigidez y temblor• Presión arterial lábil o baja


Hidrocefalia normotensa

Deficiencia vitamínica

Hipotiroidismo

Neurosífilis

VIH


Ningún Tx altera la progresión histopatológica de EA

Control de DM, HTA, dislipidemia intentan retrasar progresión

Espectativa de vida 4 – 6 años

ESTIMULACION COGNITIVA

FARMACOS

TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO


Ejercicios mentales

Estimulación intelectual

Intentan mantener la calidad de vida

Mantener ciclo del sueño

No se deberá forzar a los pacientes


Inhibidores de Acetilcolinesterasa

• Mejoran MMSE• Para EA y demencia

vascular Leve a Moderado (MMSE 10 o más)

• Tacrine (hepatotóxico)• Donepecilo• Rivastigmina• Galantamina

Antagonista del receptor de N-methyl-D-aspartato

• Aprobado para EA moderado a severo (MMSE ≤ 10)

• No aprobado para casos leves (MMSE > 17)

• Memantina


Depresión• Prevalencia 20%• Presentación atípica

(pobre comunicación)• Anorexia• Aislamiento• Insomnio• Agitación

• Primera elección: Inhibidores de la Recaptura de Serotonina

Psicosis• Delirio, alucinaciones• Descartar delirium• Descartar problemas del

ojo• No confundir

alucinaciones con confabulación

• Valorar necesidad de Tx• Se prefiere risperidona,

olanzapina, quetiapine, ziprasidone y aripiprazole

• Efecto anticolinérgico


Disfunción ejecutiva• Demencia por enfermedad

de Huntington o HIV

• Sx de Disfunción Vagabundeo Gritos Arraigamiento Arrebatos explosivos

• Se recomienda ACIs, SSRIs, anfetamines, y agentes dopaminérgicos como amantadina.

Agitación

• Termino ambiguo• Gritar• Golpear• Vagabundear• No cooperativo• Irritable• Combativo

• Muchas opciones Tx: antidepresivos, neurolépticos, anticonvulsivos, benzodiazepinas, Bbloqueadores, anfetaminas, dopaminérgicos.

• La sedación como última opción


El médico debe mostrarse siempre optimista.

Explicar que incurable no significa intratable.

Si bien la demencia no es curable, tiene consecuencias tratables como la depresión.

Explicar el diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y las espectativas.


Numerosos estudios demuestran el aumento en la prevalencia en este grupo de edad

20% en caucásicos mayores de 75 años La mitad de ellos ignora el diagnóstico Mayor prevalencia en negros, hispanos,

indios nativos y de la micronesia.

Anhedonia: Es la incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades.

Apatía: Es la falta de emoción, motivación o entusiasmo.

Abulia: Es la alteración de la actividad voluntaria, y más concretamente de su fase preliminar, donde aparece perturbado el deseo o la decisión de llevar a cabo una acción

Disforia: Se caracteriza generalmente como un emoción desagradable o molesta, como la tristeza (estado de ánimo depresivo), ansiedad, irritabilidad o inquietud.

Entre los trastornos del humor la depresión es la causa mas frecuente de sufrimiento emocional en los adultos mayores.

-Disminuye la calidad de vida -Incrementa el déficit funcional -Disminuye la esperanza de vida.

Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders

El trastorno depresivo mayor es altamente prevalente en los adultos mayores.

Entre el 1-4% presentan trastorno depresivo mayor.

La prevalencia se incrementa entre el 6 -32% en las casas de reposo.

En la mayoría de las personas la edad de inicio es a los 20 años, aunque el primer episodio es común a los 40 años.

Am J Psychiatry 162:4, April 2005

Cerca del 40% de los casos de depresión en el adulto mayor, presenta episodios depresivos recurrentes.

30% representa el inicio de depresión tardía

Es difícil diferenciar en la mayoría de los casos entre depresión recurrente Vs de inicio tardío.


La frecuencia de trastorno bipolar en el adulto mayor es baja de 0.5%

El trastorno distímico y la depresión menor tienen una frecuencia de 4-6% y 4% respectivamente.


Factores de riesgo: -Antecedente de depresión -Sexo femenino (2:1) -Soltería o viudez -Abuso de alcohol y drogas -Falta de red de apoyo -Perdidas recientes u hospitalizaciones -EVC, coronariopatías, cáncer, Parkinson, Alzheimer, enf. terminal


La depresión en el adulto mayor, se asocia por lo general con comorbilidades.

Cardiovasculares Neurológicas Oncológicas Endocrinas Metabólicas Hematológicas Hipovitaminosis


Criterios diagnósticos: DSM IV TR

-Animo deprimido y/o perdida del interés y placer ( > 2 semanas)

Además de 4 de los siguientes:

-Perdida o ganancia de peso-Insomnio o hipersomnia-Agitación o retraso psicomotor-Fatiga o perdida de energía-Minusvalía o culpa ( poco frecuente)-Dificultad para concentrarse-Ideación de muerte o suicida

El trastorno depresivo mayor recurrente y de inicio tardío , es asociado con perdida de volumen del hipocampo.

Lo que sugiere que los episodios depresivos recurrentes puede llevar ha alteraciones neuronales persistentes a nivel del hipocampo.


El trastorno depresivo de inicio tardío (> 60 años)

-Se caracteriza por inicio temprano en:

Desordenes de la personalidad Antecedente familiar de

enfermedades psiquiátricas. Historia de problemas con el empleo


Hay evidencia que sugiere que la enfermedad cerebrovascular (ACV pequeños vasos)

Es un factor en la patogénesis en la depresión mayor de inicio tardío en el paciente geriátrico.

Se evidenciaron áreas de hiperintensidad en la substancia blanca, la cual ocasionaba cambios a nivel de lóbulos frontales.

Este subgrupo de pacientes ha sido nombrada como depresión vascular.


La depresión vascular ha sido asociada con:

-Perdida de interés o motivación -Deterioro cognitivo -Atencion -Funciones ejecutivas

Consistente con disfunción del lóbulo frontal.


La depresión vascular debe ser diagnosticada solo con la asistencia de imágenes cerebrales.


El deterioro de la memoria es asociado con disminución del volumen del lóbulo temporal es adultos mayores con depresión.

En otros estudios sugieren que la depresión puede causar déficit principalmente en la memoria episódica. ( Afección del lóbulo temporal medial)

El deterioro cognitivo a mostrado ser persistente en pacientes mayores deprimidos, incluso después del uso de antidepresivos.


El deterioro cognitivo ha sido propuesto como una de las causas potenciales de depresión en adultos mayores.

Tensión crónica es muy común en el adulto mayor

Influencia genética esta presente en el 20% de los casos.

Disminución en la actividad de serotonina

Aumento en la secreción de cortisol -Inhibe la neurogenesis -Disminución del volumen

hipocampo

Depresión psicótica:

Es mas común el los adultos mayores Se presenta entre el 20 al 45% de

los adultos mayores deprimidos que son hospitalizados

Se acompaña de delirios o alucinaciones

Agitación psicomotriz


Trastorno Bipolar: Es poco frecuente en el adulto mayor Los síntomas no son típicos Hiperactividad Trastornos del sueño Hipersexualidad Pueden presentar manía con el

síntoma predominante de la paranoia y la fragmentación de ideas, la ira o irritabilidad


Los adultos mayores con depresión discuten poco sobre los riesgos de suicidio.

Usan métodos mas violentos

Son mas propensos a completar el suicidio

Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429

El abuso de sustancias en el adulto mayor por lo general no es reconocido.

Afecta directa o indirectamente afectar la prevalencia y severidad de la depresión.

- Nicotina - Hipnóticos sedantes - Alcohol


Antidepresivos Triciclicos. Se ha observado respuesta favorable.

Se debe de toma en cuenta sus efectos adversos.

Nuevos antidepresivos, muestran eficacia muy similar, menos efectos adversos.


En la depresión de inicio tardío se recomienda iniciar tratamiento con ISRS.

Las benzodiacepinas son útiles para tratar los síntomas de ansiedad.

Lorazepam, oxazepam, temazepam. -Sedación, agitación, caídas,

deterioro cognitivo y depresión.


Sigue siendo el tratamiento de elección de la depresión psicótica en el adulto mayor.

Pacientes que no toleran los antidepresivos Para en los que la terapia antidepresiva ha

fallado. - Es segura y efectiva con una cifra de

remisión en adultos mayores del 80 al 90%.


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